Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Особенности хронического воспаления при ХОБЛ 12
1.2. Обострения как фактор прогрессирования ХОБЛ 24
1.3. Подходы к лечению обострений ХОБЛ „ 28
Глава 2 Клинические группы и методы исследования 33
2.1 Характеристика обследованных групп 33
2.2 Методы исследования ' 35
Глава 3 Результаты собственных исследований 52
3.1 Динамика клинико-функциональных показателей на фоне терапии в зависимости от стадии заболевания и типа обострения процесса. Клинико-функциональные критерии эффективности терапии 52
3.2 Цитологический состав индуцированной мокроты при обострении ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания, типа обострения, динамика цитологических показателей на фоне проведенной терапии 59
3.3 Динамика биологических маркеров воспаления на фоне терапии обострения ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания, типа обострения процесса и клинической эффективности терапии 63
3.4 Взаимосвязи между клинико-функциональными критериями эффективности терапии и биологическими маркерами воспаления в зависимости от стадии заболевания, типа обострения и клинической эффективности терапии 94
Глава 4 Обсуждение результатов 117
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Особенности хронического воспаления при ХОБЛ
- Подходы к лечению обострений ХОБЛ
- Цитологический состав индуцированной мокроты при обострении ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания, типа обострения, динамика цитологических показателей на фоне проведенной терапии
- Динамика биологических маркеров воспаления на фоне терапии обострения ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания, типа обострения процесса и клинической эффективности терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В XXI век человечество входит с новой проблемой - имеет место резкое увеличение числа больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В условиях ухудшающейся экологии, распространенности табакокурения возрастает не только численность больных ХОБЛ, но и смертность от этого заболевания [65, 66, 79, 178]. ХОБЛ занимает 4 место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45 лет [65, 66] и является единственной болезнью, смертность от которой растет быстрее смертности от других причин, за исключением СПИДа. По данным исследования, проведенного ВОЗ и Мировым банком, к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в структуре смертности среди всех болезней [63, 64, 65, 66, 178]. Отмечается также утяжеление течения этого заболевания [18].
По официальным данным МЗРФ в стране насчитывается 1 млн. больных ХОБЛ, в то время как согласно эпидемиологическим исследованиям их должно быть более 11 млн. [2, 66].
Хроническая обструктивная болезнь легких приводит к инвалидизации в среднем через 10 лет после установления диагноза и более чем в половине случаев это лица моложе 50 лет [66].
Пациенты с ХОБЛ имеют повышенный риск заболевания раком легкого, в первую очередь за счет развития пневмофиброза.
В GOLD (2003) [18] приводится следующая формулировка, определяющая сущность этого заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких — заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
Основой прогрессирования заболевания является активизация хронического воспаления в дыхательных путях при обострении хронической об-структивной болезни легких, что приводит к формированию основных морфологических проявлений болезни [65, 66, 144].
Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких можно осознать в достаточно полной мере, если обратиться к результатам известных эпидемиологических исследований, проведенных в странах Западной Европы и Северной Америки (к сожалению, в Российской Федерации подобного рода исследования не проводились). Так, в частности, установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболеваний в течение года, что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн. эпизодов обострения в течение календарного года [113]. Внутригоспитальная летальность пациентов, поступивших в стационар по поводу обострения ХОБЛ, по результатам различных работ колеблется от 10 до 29% [89, 196]. А отдаленные результаты лечения являются неблагоприятными. После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1 года и 2 лет составляет 43 и 49%, соответственно [96], а у больных старше 65 лет она даже выше (до 59%) [172].
В связи с этим, целями эффективного лечения обострений должно быть облегчение симптомов, улучшение толерантности к физической нагрузке, предупреждение и лечение осложнений, предупреждение прогрессирования болезни, снижение уровня смертности [18]. На эффективность терапии обострения может влиять большое количество факторов: возраст пациента, стаж заболевания, степень тяжести процесса, частота и тяжесть обострений ХОБЛ, причина обострения заболевания, наличие осложнений ХОБЛ, наличие или отсутствие инфекционного компонента, степень бактериальной нагрузки, предшествующая терапия ХОБЛ, тяжесть сопутствующей патологии, общее состояние здоровья.
Диагностика и оценка степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких основывается на выраженности клинической
7 симптоматики [2, 66, 73, 82, 196], что может свидетельствовать о наличии взаимосвязей между клиническими проявлениями болезни и воспалением в дыхательных путях. Однако в настоящее время не существует научных работ, позволяющих достоверно подтвердить данное предположение.
Исходя из предположения о наличии взаимосвязей между клиническими проявлениями болезни и воспалением в дыхательных путях, нам представляется, что на эффективность лечения обострения ХОБЛ оказывают влияние особенности течения воспаления в бронхиальном пространстве у конкретного индивида. Однако, в доступной литературе, в настоящее время, мы не встретили работ, где бы проводились комплексное, системное изучение биомаркеров воспаления и оценка влияния их на эффективность терапии обострения хронической обструктивной болезни легких.
Цель исследования
Определение клинико-функциональных критериев эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких, их взаимосвязи с цито-биохимическими маркерами системного и регионального (в бронхиальном пространстве) воспаления; изучение возможности использования маркеров воспаления в прогнозировании эффективности терапии обострений хронической обструктивной болезни легких.
Задачи исследования
Оценить клинические и функциональные критерии эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких.
Изучить цито-биохимические маркеры воспаления в крови, индуцированной мокроте, очаге асептического воспаления при обострении хронической обструктивной болезни легких в зависимости от стадии заболевания, типа обострения, их динамику на фоне медикаментозной терапии.
Провести анализ взаимосвязей между клинико-функциональными критериями эффективности терапии и биологическими маркерами воспаления у
8 пациентов с различным ответом на проводимую терапию, а также в зависимости от стадии заболевания, типа обострения процесса.
4. Оценить значение биологических маркеров воспаления в прогнозировании эффективности терапии обострений хронической обструктивной болезни легких.
Научная новизна
Впервые определены клинико-функциональные критерии эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких.
Впервые представлена комплексная оценка воспалительного процесса по данным исследования системы миелопероксидазы, катионного протеина нейтрофилов крови, мокроты, показателей протеиназ/антипротеиназной, ок-сидант/антиоксидантной систем мокроты, а также по данным цитологического исследования мокроты при обострении хронической обструктивной болезни легких.
Впервые одновременно представлена динамика биологических маркеров воспаления в мокроте, крови, регионе асептического воспаления в процессе терапии обострения хронической обструктивной болезни легких.
Впервые изучены особенности воспаления у больных на различных стадиях хронической обструктивной болезни легких и при разных типах обострения заболевания.
Впервые установлены взаимосвязи между клиническими и функциональными критериями эффективности терапии и биологическими маркерами индуцированной мокроты, крови, региона асептического воспаления при обострении хронической обструктивной болезни легких и показана значимость биомаркеров воспаления в прогнозировании эффективности проводимой терапии.
9 Практическая значимость работы
Результаты, полученные в данной работе, свидетельствующие о наличии взаимосвязей клинических характеристик обострения ХОБЛ с биомаркерами воспаления различных регионов и влиянии маркеров воспаления на эффективность терапии обострения, расширяют наши представления о патогенезе заболевания и позволяют прогнозировать ответ конкретного пациента на проводимую терапию.
Полученные данные позволяют использовать метод индуцированной мокроты и метод «кожного окна» для оценки эффективности медикаментозной терапии обострения ХОБЛ и прогнозирования эффекта лечения.
Проведение 6MWD-TecTa у пациентов с обострением ХОБЛ может служить дополнительным простым и надежным критерием для контроля эффективности медикаментозной терапии.
Положения, выносимые на защиту
Наиболее информативными клинико-функциональными критериями эффективности медикаментозной терапии обострения хронической обструк-тивной болезни легких являются клинический индекс, его динамика в процессе лечения и динамика дистанции, пройденной в тесте 6-минутной ходьбы.
Существуют особенности системного и регионального (в бронхиальном пространстве) воспаления, влияющие на клиническую эффективность терапии обострения хронической обструктивной болезни легких и изменяющиеся в процессе проводимого лечения. Воспаление приобретает некоторые характерные черты в зависимости от стадии заболевания и типа обострения хронической обструктивной болезни легких.
3. Биологические маркеры воспаления мокроты, крови, очага асептического воспаления являются критериями для прогнозирования эффективности медикаментозной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 7-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Москва, 2006), VII-VIII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2006, 2007), практической конференции для врачей ОГУЗ «Областная клиническая больница» (2006), клинических семинарах кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины. Материалы работы представлены на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005). Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины (май, 2007).
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины СибГМУ, в лечебном процессе пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Томска.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 статьи в журналах из «Перечня ...» ВАК РФ. Получены два патента на изобретения (№2298183, №2298184 от 27 апреля 2007г.; Бюллетень изобретений №12, 2007г).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, 9 рисунков и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья глава), обсуждения результатов (четвертая глава), выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Библиографический указатель содержит 205 источников литературы, из которых 68 на русском языке, 137 на английском языке.
Особенности хронического воспаления при ХОБЛ
Современная трактовка понятия хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) постулирует воспалительную природу заболевания. ХОБЛ -хроническое, экологически - опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы, с преимущественным поражением периферических отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности, возникающее в результате патогенного ингаляционного воздействия частиц или газов [65].
Хроническое воспаление при ХОБЛ является ключевым элементом прогрессирования заболевания. Однако характер воспаления при ХОБЛ еще не до конца установлен. Ясно, что это не аллергическое воспаление. В тоже время отнести его к разряду обычных хронических воспалительных процессов невозможно из-за его неуклонного прогрессирования и экологической опосредованности. Поэтому в GOLD для обозначения этого воспаления избран термин «abnormal inflammatory response» -патологический воспалительный ответ на факторы экологической агрессии. С одной стороны хроническое воспаление — универсальная реакция на воздействие всех известных и предполагаемых факторов риска. С другой стороны, хроническое воспаление - главная причина всех функциональных и морфологических проявлений ХОБЛ.
ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания выявляется повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Развивается 13 катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиальное эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется гиперплазией бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией подслизи-стых желез, с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее воспаление.
Воспаление в бронхах характеризуется реструктуризацией составляющих элементов стенки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладко-мышечных клеток. Патологический процесс приводит к развитию ригидности стенки бронхиолы, сужению ее просвета, увеличению внутрибронхиаль-ного сопротивления, то есть к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, уменьшение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных перегородок. Это характеризует развитие центролобулярной, панацинарной, иногда иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а по мере прогрессирования процесса— все отделы легочной ткани.
Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет также оксида-тивный стресс.
Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензии с пролиферацией на начальных этапах интимы, а в последующем и гипертрофией мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки 14 сосудов и уменьшению их просвета. По мере прогрессирования ХОБЛ накопление большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки. Изменения в сосудистой стенке, а также гипертензивное влияние некоторых гуморальных веществ и метаболитов, в частности, серотонина, приводят к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, усилению работы правого желудочка, гипертрофии миокарда, то есть развитию «легочного сердца» [65].
Суть хронического воспаления при ХОБЛ составляют процессы повреждения и репарации, регулируемые громадным количеством экзогенных и эндогенных провоспалительных и противовоспалительных медиаторов, проявляющиеся на всех уровнях респираторной системы: защитной слизи, эпителиальных клеток и интерстициальной ткани [63].
Интенсивность, клеточные и молекулярные характеристики воспаления различаются по мере прогрессирования болезни [18].
До последнего времени природа и выраженность воспаления в дыхательных путях оценивалась путем проведения бронхоскопии с забором материала для исследования при помощи бронхиальных смывов, бронхоальвео-лярного лаважа, браш-биопсии, эндотрахеальной и транстрахеальной биопсии. Однако эти процедуры не рекомендуются у больных при обострении заболевания, при тяжелых функциональных нарушениях (выраженная бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность), могут спровоцировать обострение заболевания и не могут повторяться многократно [1]. В таких случаях альтернативой данным методам может служить неинвазивныи метод индуцированной мокроты (ИМ).
При помощи солевой индукции 3-5 % гипертонического раствора хлорида натрия удается получить мокроту в 76-100 % случаев, в том числе даже у здоровых лиц.
14 Метод индуцированной мокроты впервые был предложен для диагностики рака легких и туберкулеза легких, а в 80-ые годы получил широкое применение для диагностики инфекции Pneumocystis carinii. В последние годы данная методика была несколько усовершенствована и унифицирована. В настоящее время метод широко используется для диагностики рака легкого, туберкулеза, пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, аспергиллеза, криптококкоза, а также для диагностики банальных бронхолегочных инфекций [1].
Кроме выявления инфекционных агентов, индуцированная мокрота может быть использования для изучения клеточных и неклеточных факторов воспаления (маркеров воспаления), содержащихся в дыхательных путях, и служить для оценки интенсивности воспаления при острых и хронических заболеваниях легких, их активности, тяжести и эффективности терапии. Использовать индуцированную мокроту с этой целью предложил Pin J. и коллеги в 1992 г. [1].
Механизм повышения продукции мокроты после ингаляции гипертонического раствора не вполне ясен. Возможной причиной являются осмотический эффект - повышение притока жидкости в просвет дыхательных путей вследствие осмотического градиента, повышения сосудистой проницаемости, стимуляции секреторной активности слизистых желез, стимуляция мукоци-лиарного клиренса.
Клеточный состав ИМ у здоровых отличает высокое содержание макрофагов, довольно высокое - нейтрофилов и низкое, менее чем по одному проценту эозинофилов и лимфоцитов [114, 118, 119, 85, 129, 130, 145]. Вначале высокую нейтрофилию связывали с самой процедурой индуцирования, однако в исследовании Moodiey Y. и авторов показано отсутствие ее влияния на состав ИМ [142]. Ряд авторов указывает на естественное преобладание нейтрофилов в верхних дыхательных путях с постепенным уменьшением их содержания к периферическим бронхам, что может служить доказательством происхождения мокроты, преимущественно из крупных бронхов [80, 130].
Подходы к лечению обострений ХОБЛ
При обострении ХОБЛ, независимо от его причины, изменяется значимость различных патогенетических механизмов в формировании симптомо-комплекса болезни. Возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца. Одним из основных принципов ведения больных с обострением ХОБЛ является обязательная коррекция бронхолитической терапии, ее интенсификация [18].
Интенсификация бронходилатирующей терапии достигается как увеличением доз, так и модификацией способов доставки препаратов: использование спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции и внутривенное введение лекарственных препаратов. Во всех случаях обострения ХОБЛ не 28 зависимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема [18, 65]. В отличие от бронходилататоров, которые применяются всегда при обострении ХОБЛ, антибиотики и глюкокортикостероиды назначаются в соответствии с конкретными показаниями [73, 100, 146].
По данным ряда рандомизированных клинических исследований внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5-му дню терапии и снижают риск "неудач" терапии [100, 146]. Эксперты GOLD (2003) рекомендуют при обострениях ХОБЛ применять внутрь преднизолон в суточной дозе 40 мг в течение 10 дней. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и величиной ОФВ! 50% от должной [18].
Показанием к назначению антибиотиков является наличие обострения ХОБЛ I типа по Anthonisen N.K. (1987), то есть, протекающее не только с увеличение одышки и усилением кашля, но и сопровождающееся отделением повышенного количества гнойной мокроты. [73]. Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию).
Экспертами GOLD изложены ключевые положения, касающиеся подходов к лечению при обострении ХОБЛ:
Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.
Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (В) .
В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (А). зо
Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) (В).
Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газовый состав крови, уменьшает внутрибольничную смертность, потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения (В).
Прим. Здесь и далее приводятся критерии оценки данных (уровни достоверности), разработанные National Heart, Lung and Blood Institute, США.
В тоже время показано, что ни одно из лекарств, применяемых при лечении обострений ХОБЛ, в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни. Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений [18].
Поскольку ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, рекомендации по фармакологическому лечению отражают следующие основные принципы:
-Лечение должно строиться по принципу ступенчатого усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания (принцип «ступень вниз», который используется при лечении бронхиальной астмы, при ХОБЛ не применяется).
-Регулярное лечение должно проводиться на одном и том же уровне длительное время, если не появляются значительные признаки побочных эффектов и не ухудшается течение болезни.
-Ответ конкретного больного на терапию варьирует, за чем должно вестись тщательное наблюдение и производиться быстрое изменение лечения.
На эффективность терапии обострения может влиять большое количество факторов: возраст пациента, стаж заболевания, степень тяжести процесса, частота и тяжесть обострений ХОБЛ, причина обострения заболевания, 31 наличие осложнений ХОБЛ, наличие или отсутствие инфекционного компонента, степень бактериальной нагрузки, предшествующая терапия ХОБЛ, тяжесть сопутствующей патологии, общее состояние здоровья. Нам представляется, что на эффективность лечения обострения ХОБЛ оказывают влияние особенности течения воспаления в бронхиальном пространстве у конкретного индивидуума. Однако, в доступной литературе, в настоящее время, мы не встретили работ, где бы проводились комплексное, системное изучение биомаркеров воспаления и оценка влияния их на эффективность терапии обострения хронической обструктивной болезни легких.
Обсуждая фармакотерапию ХОБЛ, следует подчеркнуть, что наряду с применением лекарственных средств для лечения этого заболевания применяется целый ряд немедикаментозных методик (терапия табачной зависимости, реабилитация, кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких, хирургическое лечение), что следует учитывать, планируя лечение конкретного больного.
В ближайшие годы следует ожидать появления на рынке целого ряда новых лекарственных препаратов, разработанных специально для терапии ХОБЛ. С учетом накопленных знаний в области клеточных и молекулярных механизмов патогенеза хронической обструктивной болезни легких существует большое количество потенциально новых терапевтических подходов к лечению заболевания: антиоксиданты (аналоги глютатиона), антагонисты специфических медиаторов, таких как лейкотриен В4 и цитокинов, таких как ИЛ-8, ингибиторы ФНО-а, ингибиторы протеиназ, катепсинов, матричных металлопротеиназ. Многообещающей группой препаратов являются селективные ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа.
В этой связи уместно привести цитату из GOLD (2003) : «Требуется разработка суррогатных маркеров воспаления, с помощью которых можно будет предсказать клиническую пользу новых методов лечения и профилактики ХОБЛ; такие маркеры, возможно, будут базироваться на анализе мок 31 роты (клетки, медиаторы, энзимы) или конденсата выдыхаемого воздуха (ли-пидные медиаторы, реактивные формы кислорода, цитокины)».
В связи с вышесказанным, проблема изучения цито-биохимических маркеров воспаления при обострении хронической обструктивной болезни легких является крайне актуальной ввиду высокой распространенности и медико-социального значения данного заболевания.
Цитологический состав индуцированной мокроты при обострении ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания, типа обострения, динамика цитологических показателей на фоне проведенной терапии
Клеточный состав индуцированной мокроты имеет существенные различия по сравнению со здоровыми курильщиками. Из клеточных элементов отличия касаются в основном количества макрофагов и нейтрофилов в индуцированной мокроте и наблюдаются при всех стадиях процесса и всех типах обострения заболевания. У больных ХОБЛ, также как и у здоровых курильщиков, в индуцированной мокроте превалируют нейтрофилы, однако количество их при ХОБЛ достоверно выше, чем в группе контроля (90 / 80:94 и 68/ 53:76 % соответственно, р=0,00001) , причем достоверно высокая разница между группами наблюдается при всех стадиях и типах обострения заболевания, у пациентов с различной клинической эффективностью терапии. У пациентов с ХОБЛ, независимо от стадии и типа обострения заболевания, в индуцированной мокроте значимо снижено количество макрофагов по сравнению с группой контроля (4 /2:8 и 30,5 / 5:66 % соответственно, р=0,00001) . Описанные отличия в составе индуцированной мокроты между группой пациентов с ХОБЛ и здоровыми добровольцами сохраняются и после проведенной терапии. -данные до лечения Исходное количество эозинофилов и лимфоцитов достоверно не отличается от контрольной группы в общей группе больных (р 0,05). Однако после курса терапии в индуцированной мокроте пациентов со II стадией процесса достоверно ниже оказывается количество лимфоцитов (1,0 /0:2 и 2 /1:4 соответственно, р = 0,02), в группе пациентов с динамикой КИ 1 значимо снижено содержание эозинофилов (1,0 /0:3,5 и 2 /1:10 соответственно, р = 0,02), а в группе пациентов с I типом обострения содержание эозинофилов в ИМ достоверно ниже при поступлении (1 /0:2 и 2 /1:10 соответственно, р = 0,02).
При анализе других характеристик индуцированной мокроты достоверные отличия между группой пациентов с обострением ХОБЛ и здоровых курильщиков обнаружены в отношении плотности нейтрофилов в мазке (2,04 / 1:3 и 1,5 / 1:2 соответственно, р = 0,002 до лечения и после лечения) и количества бациллярной флоры в ИМ, причем достоверно высокая разница наблюдается при всех стадиях и типах обострения заболевания и у пациентов с различной клинической эффективностью терапии.
У пациентов со II стадией процесса исходно нет достоверной динамики в отношении плотности нейтрофилов в сравнении со здоровыми лицами (р 0,05). Исходно в группе больных с I типом обострения, при котором имеются симптомы бактериальной инфекции, достоверно выше процентное содержание фагоцитирующих нейтрофилов в сравнении со здоровыми лицами (12,5 /6,5:26,5 и 6 / 4:12 соответственно, р = 0,02).
При сравнении цитологических характеристик индуцированной мокроты у пациентов с различными стадиями заболевания достоверной разницы между процентным содержанием клеток не обнаружено (р 0,05). Выявлено, что после проведенной терапии имеется достоверная разница в степени выраженности плоскоклеточной метаплазии у пациентов со II и III - IV стадиями (0,16 / 0:0 - 2 стадия и 0,5 / 0:1 - 3,4 стадия; р=0,03). После курса терапии обнаружены достоверные отличия между процентом фагоцитирующих клеток у пациентов с III и IV стадиями (4 / 2:11% и 11/ 3: 26 % соответственно, p = 0,03), а у пациентов со II - III стадиями ХОБЛ степень дегенерации клеток оказывается значимо ниже, чем в группе больных с IV стадией заболевания (1/0:1; 1,03 /0:2 и 1,5 / 1:2, соответственно, р = 0,03).
При анализе клеточного состава индуцированной мокроты в зависимости от типа обострения выявлено, что существуют различия между исходным процентным содержанием нейтрофилов у пациентов с I и II типом обострения: 91 /89:97 % и 88 / 79:92 % соответственно, р = 0,04, что может быть связано с наличием бактериальной инфекции в дыхательных путях у пациентов с I типом обострения.
Исследование цитологических характеристик индуцированной мокроты при поступлении у пациентов с различной клинической эффективностью обнаружила достоверную разницу лишь по содержанию слизи (1,5 / 1:2 -для группы с динамикой клинического индекса 1 и 1,13 / 1:2 -для группы с динамикой клинического индекса 1, р = 0,04), в отношении других показателей отличий между двумя группами не обнаружено.
Сравнение показателей между группами пациентов с наличием и отсутствием клинической динамики не выявило достоверной разницы между цитологическими характеристиками индуцированной мокроты ни по одному из показателей (р 0,05).
Цитологические показатели индуцированной мокроты после проведенного лечения в общей группе больных достоверно не изменяются (р 0,05).
При II - III стадии заболевания достоверной динамики показателей не отмечено, у пациентов с IV стадией ХОБЛ на фоне проведенной терапии возрастает процент апоптотических нейтрофилов в индуцированной мокроте (4/ 1:7 и 7/4:10 соответственно, р = 0,03).
На 14-16 день терапии в индуцированной мокроте больных с I типом обострения заболевания достоверно уменьшается процентное содержание нейтрофилов с 91/89:97% до 87/81:93% (р = 0,03). Ни в одной из двух групп с различной клинической эффективностью не обнаружено статистически значимой
Динамика биологических маркеров воспаления на фоне терапии обострения ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания, типа обострения процесса и клинической эффективности терапии
Проводился анализ ряда биологических маркеров в различных регионах, как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с обострением ХОБЛ. Маркеры исследовались непосредственно в регионе воспаления путем анализа индуцированной мокроты, в периферической крови и на модели, отражающей состояние клеточного иммунитета организма, осуществляемой методом « кожного окна» с формированием региона асептического воспаления. В качестве биомаркеров воспаления выбраны клетки и их ферментативные системы, имеющие наибольшее значение в патогенезе хронической обструк-тивной болезни легких. Одновременно проводились цитометрия нейтрофилов.
а) Система миелопероксидазы (МПО)
При анализе системы миелопероксидазы в нейтрофилах периферической крови и индуцированной мокроты исследовались следующие показатели: площадь нейтрофила, в котором содержится МПО, площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами МПО в нейтрофиле, количество МПО в нейтрофиле. Обнаружено, что у пациентов с обострением ХОБЛ стабильно меньшая величина нейтрофилов, как периферической крови, так и индуцированной мокроты в сравнении со здоровыми лицами (р = 0,02). Площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами МПО в нейтрофилах крови у пациентов с ХОБЛ достоверно выше, чем у здоровых лиц, как до, так и после терапии (р=0,01 до лечения, р=0,001 после лечения). Однако количество миелопероксидазы в нейтрофилах крови у пациентов с ХОБЛ и здоровых добровольцев достоверно не отличаются (р 0,05). Результаты представлены в таблице 11. Исследование миелопероксидазы в нейтрофилах индуцированной мокроты обнаруживает несколько иные результаты. У пациентов с обострением ХОБЛ как при поступлении, так и при выписке, площадь нейтрофилов индуцированной мокроты достоверно ниже, в сравнении со здоровыми лицами (р = 0,0001 при поступлении и после терапии), отмечена и достоверно меньшая площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами МПО в нейтрофилах мокроты больных ХОБЛ в сравнении со здоровыми (р=0,0001 при поступлении и после терапии). Количество МПО в нейтрофилах индуцированной мокроты также достоверно ниже в группе пациентов с обострением ХОБЛ (р=0,03 до и после терапии).
При сравнении цитометрических показателей нейтрофилов в зависимости от стадии болезни выявлены достоверные отличия количества миелопероксидазы в нейтрофилах крови при поступлении у пациентов при III и IV стадии: количество миелопероксидазы достоверно ниже при IV стадии процесса (102,2/74,84:133 ед. опт. пл. и 82,84/ 44,02:119,5 ед. опт. пл., соответственно, р= 0,03). После курса терапии количество миелопероксидазы в нейтрофилах крови достоверно различаются у пациентов со II и IV стадиями заболевания: количество миелопероксидазы значимо ниже при IV стадии процесса (122,95/ 97,34:143 ед. опт. пл. и 97,47/ 63,47:119 ед. опт. пл. соответственно, р= 0,04). По остальным показателям достоверных различий между стадиями не выявлено (р 0,05).
При анализе показателей в крови и индуцированной мокроте на фоне курса терапии обострения ни при одной стадии заболевания не обнаружено достоверно значимых изменений показателей в сравнении с исходными данными (р 0,05).
Исследование системы МПО у пациентов с различными типами обострения показало, что на фоне медикаментозной терапии значимо изменяется количество МПО в нейтрофилах мокроты при III типе обострения (р = 0,009): при поступлении количество МПО- 83/67,2:97, ед. опт. пл., на 14-16 день терапии количество ее увеличивается до 99,7/ 80:118,6. По остальным показателям, ни в крови, ни в мокроте достоверной динамики на фоне терапии не выявлено (р 0,05). При сравнении показателей между различными типами обострения обнаружены достоверные отличия между содержанием МПО в нейтрофилах индуцированной мокроты после лечения у пациентов с I - III типом обострения (82,47/ 59,71:104,2 и 99,75/ 80:118,61 соответственно, р = 0,04), по другим показателям отличий между типами не обнаружено. При анализе показателей системы МПО в группах пациентов с различной клинической динамикой достоверных изменений показателей в процессе лечения не выявлено (р 0,05).
Сравнение показателей между группами с различной клинической динамикой не выявило достоверных отличий ни по одному из показателей (р 0,05). Исследование показателей системы МПО у пациентов без клинического улучшения в сравнении с группой больных с наличием эффекта терапии показало, что во второй группе, в отличие от первой, в процессе лечения достоверно увеличивается площадь гранул МПО в цитоплазме нейтрофилов крови (87,19/70,09:10,091 до лечения и 98,53/78,93:12,308 после лечения, р=0,04). Обнаружено, что у пациентов без клинического улучшения значимо ниже площадь нейтрофилов крови после терапии в сравнении со второй группой (143,99/117,87:169,35 и 163,22/151,76:171,96, соответственно, р=0,04).
b) Система катионного протеина (КП)
При анализе системы катионного протеина в нейтрофилах периферической крови и индуцированной мокроты исследовались следующие показатели: площадь нейтрофила, в котором содержится катионный протеин, площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами катионного протеина в нейтрофи-ле, количество КП в нейтрофиле.
Обнаружено, что как при поступлении, так и после лечения, площадь нейтрофилов периферической крови и индуцированной мокроты достоверно меньше у пациентов с обострением ХОБЛ в сравнении со здоровыми лицами (р=0,004 при поступлении, р = 0,001 после лечения для крови; р=0,001 при поступлении, р = 0,003 после лечения для мокроты). Площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами катионного протеина, также оказалась достоверно ниже в группе пациентов с ХОБЛ и при поступлении и на 14-16 день терапии (р=0,00001 до и после лечения для крови; р=0,00001 до лечения, р=0,00008 после лечения для мокроты). В тоже время количество катионного протеина в нейтрофилах крови у пациентов с ХОБЛ и здоровых добровольцев досто 67 верно не отличаются (р 0,05). Однако, в нейтрофилах индуцированной мокроты у пациентов с ХОБЛ содержание катионного белка значимо ниже в сравнении со здоровыми лицами как исходно, так и на 14-16 день терапии (р=0,01).
