Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенез и факторы риска атеросклероза, (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1.1 Лица, включаемые в исследование. 50
2.1.2 Методы клинико-лабораторного обследования больных. 51
2.2 Методика измерения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии. 52
2.3 Лабораторные исследования. 54
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 55
Глава 3. Результаты исследования. 56
3.1 Клиническая характеристика лиц, включенных в исследование. 56
3.2 Определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. 60
3.3 Изучение связи толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и возраста . 62
3.4 Изучение влияния гипертонической болезни на толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии. 64
3.5 Изучение связи толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и уровня липидов в крови. 66
3.6 Исследование связи индекса массы тела и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии. 67
3.7 Изучение влияния сахарного диабета на толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии . 70
3.8 Изучение связи клинических проявлений ишемической болезни сердца и толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии. 73
3.8.1 Сравнение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных ИБС с острыми коронарными синдромами и без острых коронарных синдромов. 73
3.8.2 Изучение связи между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и функциональным классом стенокардии. 75
3.9 Результаты изучения толщины комплекса интимы-медии общей сонной артерии у больных, перенесших острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. 79
3.10 Изучение связи между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и уровнями маркеров воспаления. 82
3.10.1 Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и уровнем С-реактивного белка в плазме крови . 82
3.10.2 Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и содержанием в плазме крови ИЛ-6. 84
3.10.3 Изучение связи толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и содержания в плазме крови фибриногена. 85
3.10.4 Изучение связи толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и содержания в плазме крови неоптерина. 88
3.10.5 Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и содержанием в плазме крови sVCAM-1. 89
3.10.6 Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и содержанием в плазме крови IgG антител к кардиолипину . 91
3.11 Изучение связи содержания маркеров воспаления с факторами риска и клиническими проявлениями ИБС 93
3.11.1 Изучение связи маркеров воспаления с «традиционными» факторами риска ИБС 93
3.11.2 Изучение влияние острых коронарных синдромов на уровни маркеров воспаления в крови. 98
3.11.3 Изучение связи уровней острофазных белков и функционального класса стенокардии. 100
3.12 Уровни маркеров воспаления у больных, перенесших острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. 103
Обсуждение результатов 105
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Изучение связи толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и возраста
- Изучение влияния сахарного диабета на толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии
- Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и уровнем С-реактивного белка в плазме крови
- Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и содержанием в плазме крови IgG антител к кардиолипину
Введение к работе
ИБС остается наиболее частой причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в большинстве стран мира. Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. В последние годы было установлено, что развитие острых форм ИБС - нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда (являющегося главной причиной высокой смертности при этом заболевании), - является повреждение атеросклеротической бляшки с образованием тромба на её поверхности. Установлено, что повреждение атеросклеротической бляшки происходит при определенных морфологических изменениях её строения: уменьшении толщины фиброзной покрышки, снижении плотности липидного ядра, формирования ремоделирования сосудистой стенки. Эти недавно установленные положения позволили сформировать концепцию о «легкоранимой атеросклеротической бляшке», объясняющую патогенетические механизмы, лежащие в основе её повреждения. Наличие легкоранимой бляшки является основным прямым указанием на возможность её повреждения и развитие острого коронарного синдрома в ближайшее время.
Выявление признаков легкоранимости атеросклеротической бляшки -нерешенная проблема кардиологии на современном этапе. Клинические признаки легкоранимости атеросклеротических бляшек отсутствуют. Наиболее характерной чертой ишемической болезни сердца является клиническая непредсказуемость развития осложнений.
В последние годы было показано, что в основе процесса перехода стабильной атеросклеротической бляшки в легкоранимую лежит активация воспалительного процесса. Высокая активность воспаления характеризуется тем, что в атеросклеротическую бляшку усиленно мигрируют клетки моноцитарно-макрофагальной системы, которые скапливаются в фиброзной покрышке атеросклеротической бляшки и у её основания. Активная протеолитическая деятельность макрофагов приводит к коллагенолизу фиброзной покрышки, в результате чего она истончается и теряет прочность.
Выделяемые макрофагами провоспалительные цитокины ИЛ-6, ФНО-а и др. вызывают системную воспалительную реакцию. В частности, в клетках печени усиливается образование С-реактивного белка, фибриногена, сывороточного амилоида А. уровень С-реактивного белка в крови стал рассматриваться в качестве одного из наиболее прогностически значимых факторов ИБС.
Активация воспаления при атеросклерозе проявляется как локально, в отдельной атеросклеротической бляшке, в результате чего одна из бляшек становится наиболее ранимой, так и системно, вовлекая в данный процесс большое количество атеросклеротических бляшек. Это позволило сформулировать ещё одну концепцию - «мультифокальная ранимость атеросклеротических бляшек». Согласно этой концепции, активность воспаления при атеросклерозе имеет волнообразный характер. Высокая степень активности сменяется снижением, «затуханием» активности воспаления. Активность воспаления усиливается одновременно во всех атеросклеротических бляшках, однако в некоторых из них процесс разрушения структур бляшки, вызванный воспалением, может быть наиболее выраженным, что ведет к её повреждению. Таким образом, оценивая характер структурных изменений в атеросклеротических бляшках, расположенных в местах, доступных для визуализации с помощью ультразвукового метода исследования, вероятно можно было бы оценить степень системного воспаления при атеросклерозе.
Важной характеристикой системных изменений при атеросклерозе является увеличение толщины комплекса интима-медиа крупных периферических, и в частности - сонных артерий, и эти изменения можно определить при помощи ультразвукового исследования.
Цель исследования.
Изучить диагностическую значимость сочетанного определения изменений структуры стенки общей сонной артерии и уровня маркеров сосудистого воспаления в крови для оценки степени активности системного воспаления у больных ИБС.
Задачи исследования:
1. Оценить толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии и изучить её связь с «традиционными» факторами риска ишемической болезни сердца (возраст, индекс массы тела, содержание липидов, сахарный диабет и гипертоническая болезнь) у исследуемых лиц.
2. Изучить зависимость между толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и клиническими проявлениями ишемической болезни сердца.
3. Выявить связь между перенесенными осложнениями сердечнососудистых заболеваний - острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий.
4. Выявить связь толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии с уровнями маркеров воспаления - фибриногена, С-реактивного протеина, церулоплазмина, IgG антител к кардиолипину, sVCAM-1, неоптерина и интерлейкина-6.
5. Изучить концентрацию маркеров воспаления - фибриногена, С-реактивного протеина, церулоплазмина, IgG антител к кардиолипину, sVCAM-1, неоптерина и интерлейкина-6 у больных разными формами ИБС и практически здоровых лиц и оценить связь этих параметров с факторами риска и клиническими проявлениями ИБС.
Научная новизна исследования.
В результате проведенного исследования показано, что толщина комплекса интима-медиа является интегральным показателем многих патологических процессов, в том числе находится в зависимости от активности системных факторов сосудистого воспаления. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии с одной стороны является показателем, отражающим системные атеросклеротические изменения, действие факторов риска, с другой - действие факторов, напрямую не связанных с атеросклерозом, но косвенно влияющих на сердечно-сосудистые заболевания.
Выявлена связь толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии с возрастом, наличием сахарного диабета, функциональным классом стенокардии, перенесенными острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. В отличие от ряда публикаций, не выявлено связи этого показателя с наличием гипертонической болезни у больных, принимающих антигипертензивные препараты.
Впервые была изучена связь толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии с уровнями интерлейкина-6, С-реактивного белка, неоптерина фибриногена, sVCAM-1 и антител к кардиолипину и были получены данные о связи этого показателя с уровнями С-реактивного белка, неоптерина и sVCAM-1.
Впервые выявлена связь маркера активации макрофагов - неоптерина с функциональным классом стенокардии напряжения. Подтверждены данные зарубежных исследований о связи функционального класса стенокардии напряжения с уровнем С-реактивного белка в плазме крови. Выявлено, что при острых коронарных синдромах достоверно повышены уровни фибриногена, С-реактивного белка, sVCAM-І, неоптерина и интерлейкина-6, а после перенесенных острого инфаркта миокарда и/или острого нарушения мозгового кровообращения повышены толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, уровни интерлейкина-6, фибриногена, IgG антител к кардиолипину и неоптерина в плазме крови. Сделан вывод о том, что о том, что в патогенезе атеросклероза большая роль может принадлежать не неспецифическому воспалению, а определенным провоспалительным цитокинам.
Показано, что уровни воспалительных маркеров - интерлейкина-6, С-реактивного белка, неоптерина, сосудистых молекул клеточной адгезии sVCAM-І, фибриногена и антител к кардиолипину не связаны с «традиционными» факторами риска ИБС - возрастом, уровнями липидов, индексом массы тела, наличием гипертонической болезни или сахарного диабета.
Практическая значимость.
Изучена роль толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и маркеров воспаления показателей, характеризующих активность системного атеросклеротического процесса. Измерение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и определение уровней С-реактивного белка, неоптерина и сосудистых молекул клеточной адгезии sVCAM-1 рекомендовано для использования в клинической практике с целью выявления больных с более высоким риском осложнений ИБС.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику Клинической больницы управления делами президента РФ г. Москвы и Клинической медико-санитарной части ОАО «НЛМК» г. Липецка.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции Кафедры кардиологии ФУВ РГМУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» 22 апреля 2004 года, на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» во время Круглого стола «Предвестники острых коронарных событий» 23 апреля 2004 года.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих характеристику больных и методов исследования, описание результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, содержащего 69 отечественных и ПО зарубежных источников. Работа изложена на 143 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками.
Изучение связи толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и возраста
Разработка методов, позволяющих точно и самое главное достоверно обнаружить ранние проявления атеросклероза, является стратегическим направлением профилактической медицины. Традиционно для диагностики атеросклероза коронарных артерий (КА) используется рентгенконтрастная коронарография, считающаяся «золотым стандартом». Однако этот метод не может быть применен при небольших изменениях в коронарных артериях 72. Так, по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий, у 30% больных с типичными для синдрома стенокардии жалобами и практически неизмененными коронарными артериями (по данным рентгеноконтрастной коронароангиографии), были обнаружены атеросклеротические бляшки. Эта во многом еще доклиническая стадия характеризуется появлением признаков локальной дисфункции эндотелия КА. К методам неинвазивной оценки состояния эндотелия можно отнести их изучение с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако это очень дорогостоящие исследования, которые не могут быть рекомендованы для широкой клинической практики. Косвенным маркером для выявления коронарного атеросклероза может служить изучение толщины интима-медиа в общей сонной артерии (ОСА). Разработаны неинвазивные методы выявления дисфункции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения из. Методика определения состояния эндотелия предложена в 1992 г. Celermajer D.S. и соавторами 131. Ультразвуковой тест основан на изучении реакции эндотелия на фармакологические и физиологические стимулы, которая главным образом зависит от его способности вырабатывать NO. Исследование с помощью УЗВР является неинвазивным достоверным методом. Основной недостаток - невозможность непосредственной визуализации КА, в связи с чем для исследования обычно используют плечевую или общую сонную артерии. Связь атеросклеротического поражения ПА и коронарного атеросклероза изучали Sorensen К.Е. и соавторы 116 142. Они исследовали сегменты плечевых, сонных и коронарных артерий, взятых во время аутопсии у 52 пациентов. Для всех трех исследуемых видов артерий было характерно прогрессирование изменений с возрастом пациентов. Авторы делают вывод, что поражение плечевых артерий тесно коррелирует с аналогичными изменениями в общих сонных и коронарных артериях, особенно у лиц моложе 50 лет. Известно, что больные ИБС часто страдают от острых нарушений мозгового кровообращения, тогда как больные с ишемическим инсультом более часто умирают от инфаркта миокарда 2 56. Исследования Uehara Т. и соавторов 107, 108 показали, что среди белого населения имеется корреляция между распространенным коронарным атеросклерозом и экстракраниальным каротидным атеросклерозом. ИБС является ведущим фактором риска формирования экстракраниального каротидного атеросклероза. Каротидныи и коронарный атеросклероз имеет одни и те же факторы риска, поэтому, чем распространеннее поражение коронарных артерий, тем более вероятно наличие патологии сосудов, питающих кровью головной мозг177. Сочетание коронарной патологии и повышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНЛ) у больных с экстракраниальным атеросклерозом предсказывает с точностью до 88%, будет ли у больного прогрессировать каротидный стеноз. Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) имеет в сыворотке крови отрицательную корреляционную связь с риском развития болезни коронарных артерий, а уровень основного аполипопротеина ЛПВП - апо-А1 -обратную корреляционную связь с риском развития болезни коронарных артерий.
В проведенном исследовании у 81.1% из 47 больных атеросклеротическим стенозом ВСА была диагностирована ИБС, а у 78% из 28 больных с подтвержденным коронарографически коронарным атеросклерозом выявлены атеросклеротические бляшки в ВСА, что соответствует данным литературы о сочетанности этих патологии .
Стенозирующий процесс в экстракраниальном отделе ВСА, по мнению некоторых авторов, является маркером выраженности атеросклеротического поражения сосудов другой локализации. Данные проспективных исследований позволили предположить, что атеросклеротическое поражение сонных артерий указывает на повышенный риск развития тяжелой коронарной патологии.
Развитие ультразвуковых технологий высокого разрешения в последние годы позволили с высокой степенью достоверности изучать структурные особенности сосудистой стенки и изменения на различных этапах атерогенеза. ДС (Дуплексное сканирование) дает возможность проследить все стадии формирования атеромы - от начальных изменений интимы до появления плоской бляшки, ее кальцификации, тромботических отложений и окклюзии. Ранее это удавалось сделать только на материале больших патоморфологических исследований.
Изучение влияния сахарного диабета на толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии
Увеличение толщины интимы, вероятно, можно рассматривать как реактивный процесс сосудистой стенки, возникающий в ответ на различные воздействия. Этот процесс может быть проявлением адаптивной реакцией сосуда на возросшее напряжение, оказываемое кровью на сосуд, в т. ч. и при повышении артериального давления. В этом случае гиперплазии интимы может предшествовать начальным атеросклеротическим изменениям сосуда, выполняя функцию своеобразной ловушки ЛИП, обеспечивая их захват, связывание и удержание. Поскольку в основе гиперплазии интимы лежит секретирующая функция гладкомышечных клеток, которые отделены от интимы достаточно прочным образованием в виде базальной мембраны, предполагается, что первичное утолщение интимы до появления атеросклеротической бляшки возникает в результате усиленной секретирующей функции гладкомышечных клеток, с рождения, находящихся в интиме сосуда. Деструкция коллагенового остова и устранение разделительного препятствия для миграции гладкомышечных клеток из медиального слоя в интиму - важнейшая особенность атеросклеротической бляшки. Считается, что гладкомышечные клетки, находящиеся в медии и эти же клетки, мигрировавшие в интиму принципиально различающиеся между собой клетки. Можно предположить, что существует несколько различающихся между собой начальных стимулов, запускающих реактивную гиперплазию интимы, однако, бесспорно общим для них является нарушение функции или структуры эндотелиальных клеток. Эндотелиальная дисфункция - начальный этап в цепи патологических изменений, приводящих к формированию атеросклеротической бляшки. Вслед за дисфункцией изменяется функция гладком ышечных клеток, усиливающих синтез коллагена и увеличивающих количество межклеточного матрикса, что сопровождается увеличением толщины интимы. Помимо эндотелиальных и гладкомышечных клеток интимы в процесс ее утолщения включаются тромбоциты. Ross R. И Glomset (1973) сформулировали концепцию атерогенеза, получившую название "ответ на повреждение". Эта концепция в течение 20 лет, с середины семидесятых до середины девяностых, рассматривалась как главный механизм начальных изменений, запускающих атеросклеротический процесс. Адгезия тромбоцитов, возникающая на поверхности поврежденного эндотелия, сопровождается секрецией тромботического фактора роста гладкомышечных клеток. Гладкомышечные клетки выделяют свой собственный митогенный фактор, после чего реакция приобретает выраженный пролиферативный характер. В настоящее время имеются убедительные доказательства, что модифицированные липопротеиды низкой плотности в интиме сосуда существенно усиливают функциональную активность гладкомышечных клеток, которые выделяют факторы роста и целый ряд различных цитокинов. Гладкомышечные клетки сосудов под воздействием определенных стимулов способны: пролиферировать мигрировать из среднего слоя в субэндотелиальное пространство синтезировать и разрушать внеклеточный матрикс84. Важным механизмом изменения толщины комплекса интима-медия артерий человека является избыточное накопление гладкомышечных клеток, причиной которого может быть нарушение механизмов апоптоза (запрограммированной гибели клеток) под действием цитокинов, различных факторов, выделяемых клетками иммунной защиты, активных радикалов кислорода, что характерно для атеросклероза. Действующие системно стимулы (артериальное давление и особенности кровотока),- также могут значительно изменять соотношение между пролиферацией и апоптозом 89 ш. Таким образом, толщина комплекса интима-медиа артерий определяется соотношением следующих процессов: 1) Пролиферация/апоптоз гладкомышечных клеток 2) Синтез/деградация межклеточного матрикса 158 163 165 Гладкомышечные клетки, подвергающиеся апоптозу, могут выделять как митогены (bFGF), так и провоспалительные цитокины, приводящие к миграции и скоплению моноцитов и макрофагов 1?6. Макрофаги вырабатывают металлопротеазы, разрушающие межклеточный матрикс и тем самым способствующие гибели гладкомышечных клеток. Макрофаги могут способствовать апоптозу гладкомышечных клеток как путем непосредственного межклеточного взаимодействия 128, так и посредством выработки цитокинов. Экспрессия специфических клеточных рецепторов, способствующих апоптозу развивается в результате комплексного действия таких цитокинов, как ИЛ-1 138, интерферон гамма и ФНО-а146.
Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и уровнем С-реактивного белка в плазме крови
Анализ зависимости толщины комплекса интима-медиа ОСА от возраста показал, что линия регрессии может быть представлена в виде: Y=0.0I3±0.002)X+0.21±0.12, где значения Y и X соответствуют толщине комплекса интима-медиа ОСА и возрасту больных. Иными словами, в группе изучаемых лиц толщина комплекса интима-медиа сонных артерий возрастает на 0.013±0.002 мм в год.
Среди исследуемых лиц были выявлены статистически достоверные зависимости между возрастом и наличием сахарного диабета, наличием и стадиями гипертонической болезни, а также ранее перенесенными острыми инфарктами миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Так, у лиц сахарным диабетом 2-го типа средний возраст составил 67.8±10.6 лет, а у лиц без сахарного диабета - 60.6±13.3 лет (р=0.025). Средние возрасты лиц без гипертонической болезни и больных гипертонической болезнью в 1-й, 2-й и 3-й стадии составили соответственно 44.4±17.37 лет, 54.0±6.8 лет, 63.1 ±10.8 лет и 66.8±10.5 лет. Лица без гипертонической болезни были достоверно моложе, чем больные гипертонической болезнью (р 0.0001), больные гипертонической болезнью 1-й стадии были достоверно моложе больных гипертонической болезнью 2-й и 3-й стадии (р 0.01), различия в возрасте больных гипертонической болезнью 2-й и 3-й стадий не достигли уровня статистической значимости и носили характер тенденции. Средний возраст больных, перенесших ранее острый инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровообращения, был достоверно выше, чем у лиц не переносивших их (66.8±10.5 против 60.1±13.4 лет, р=0.004).
Возраст коррелировал с индексом массы тела (г=0.35, р=0.01), уровнями общего холестерина (г=0.19, р=0.015), холестерина липопротеинов низкой плотности (г=0.13, р О.ОП), холестерина липопротеинов высокой плотности (i=0.17, р=0.035).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о наличии прямой статистически достоверной зависимости ТИМ ОСА от возраста исследуемых лиц. Помимо этого, выявлена связь между возрастом и «традиционными» факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний.
Среди лиц, включенных в исследование, гипертоническая болезнь была диагносцирована у 152 (89%) больных, среди которых у 6 больных была 1-я стадия, у 107- 2-я стадия и у 39 - 3-я стадия заболевания. Все больные гипертонической болезнью получали лекарственные препараты, позволявшие поддерживать уровень артериального давления, не выше 140/85 мм рт.ст. Сравнение групп лиц, страдающих гипертонической болезнью и лиц без гипертонической болезни показало, что у первых отмечается достоверно большие средняя величина комплекса интима-медиа сонных артерий (1.01 ±0.14 против 0.57±0.55 мм, рО.0001), средний возраст (63.5±10.8 против 46.4±18.9 лет, рО.0001), индекс массы тела (27.7±5.0 против 24.1 ±3.7 кг/м2, р=0.003), уровень общего холестерина (6.7±1.3 против 4.6±2.7 ммоль/л, р 0.0001), холестерина липопротеинов низкой плотности (4.1±1.3 против 2.7±1.6 ммоль/л, рО.0001) и триглицеридов (2.2±1.1 против 1.3±0.4 ммоль/л, р=0.002).
Оказалось, что в группе лиц без гипертонической болезни, 9 человек имеет возраст до 40 лет. Принимая во внимание выявленную зависимость ТИМ ОСА от возраста, эти лица были исключены из последующего анализа. При сравнении лиц без гипертонической болезни в возрасте старше 40 лет и больных гипертонической болезнью, достоверных различий в изучаемых параметрах, за исключением уровней триглицеридов, выявлено не было. Уровни триглицеридов оказались достоверно выше в группе больных гипертонической болезнью (2.2±1.1 против 1.4±0.4 ммоль/л, р=0.047). Причиной этого различия, по всей вероятности, является преобладание больных сахарным диабетом среди лиц с гипертонической болезнью (таблица 2).
Соотношение между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и содержанием в плазме крови IgG антител к кардиолипину
При атеросклерозе поражается стенка артерий, и клинические проявления этого заболевания, обусловленные нарушением кровоснабжения жизненно важных органов, проявляются на достаточно поздней стадии заболевания. Особую опасность представляют острые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и инсульт мозга являются самыми частыми причинами смерти и потери трудоспособности среди населения нашей страны 60 61. Одной из важных задач, стоящей перед врачами является стратификация риска - оценка вероятности развития клинически значимого атеросклероза у лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятности развития нежелательных событий у больных. Выявление лиц с повышенным риском позволит более эффективно и рационально применять необходимые методы профилактики и лечения. Выявление факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза важно как у лиц без явных признаков заболевания, так и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями62.
Эксперты ВОЗ характеризовали атеросклероз как изменение интимы артерий, очаговое накопление липидов, сложных углеводов и развитие соединительной ткани. Предполагается, что атеросклероз является системным поражением, проявлением системной липидной инфильтрации, это патологический процесс, который развивается в связи с биохимическими и биофизическими нарушениями в стенке сосудов, изменениями обмена липопротеидов (ЛП) 1,2 s. Диагностика, лечение и профилактика атеросклероза остается важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт и другими сердечно-сосудистыми осложнениями. Крупные эпидемиологические исследования, проведенные в 60-80-х годах, позволили выявить целый ряд факторов риска атеросклероза и развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний: Нарушения липидного обмена Артериальная гипертония Курение Избыточная масса тела Отягощенная наследственность Нарушение толерантности к углеводам Мужской пол, состояние после менопаузы Борьба с традиционными факторами риска ИБС, такими как гиперлипидемия, ожирение, курение, атериальная гипертония имеет очень большое значение в лечении больных. Однако, элиминация этих факторов не позволяет полностью подавить прогрессирование атеросклероза и развитие осложнений ИБС. Так, например, в США, около половины инфарктов миокарда развиваются у лиц с отсутствием значительных нарушений метаболизма липидов.
В последние годы, в свете новых данных об активном участии воспаления в атеросклеротическом процессе, стало возможным по-новому взглянуть на концепцию патогенеза атеросклероза. По крайне мере, развитие этого заболевания уже не объясняют пассивным пропитыванием интимы артерий холестерином и липидами. Получено большое количество доказательств активного участия в атерогенезе различных клеток, и в первую очередь иммунокомпетентных клеток крови, что придает болезни характер хронического воспалительного заболевания. К настоящему времени стало очевидно, что воспаление играет ведущую роль на всех этапах патологического процесса -инициирует начальные изменения, способствует прогрессированию и развитию осложнений28,38 67.
Атеросклероз является сложным и многофакторным гистопатологическим процессом 39 и лежит в основе патогенеза заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами, потери трудоспособности и смертности. В последние годы стало ясно, что кроме традиционных факторов риска, атеросклероз может быть обусловлен инфекционными, воспалительными и аутоиммунными факторами41 42. Атеросклероз удовлетворяет всем четырем критериям, определенным Витебским и Роузом для аутоиммунных заболеваний, и все компоненты иммунной системы (иммунные клетки, аутоантигены и аутоантитела) принимают участие в развитии заболевания. Одним из важнейших аспектов этой проблемы является вопрос о том, каким именно -гуморальным или клеточным аутоиммунным заболеванием в большей части является атеросклероз.
К концу XX столетия окончательно сложилось представление об атеросклерозе как о хроническом вялотекущем воспалительном заболевании, поражающем интиму артерий определенных сосудистых областей1 2 8 61"63,68.
Локализация процесса в коронарных артериях встречается наиболее часто. В настоящее время очевидно, что воспаление присутствует на всех стадиях атерогенеза, от момента формирования начальных изменений, при прогрессировании поражения и развитии осложнений.
