Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние вопроса по данным литературы . 13
1.1. Эпидемиология ИБС. 13
1.2. История развития эндоваскулярных методов лечения ИБС. 15
1.3. Современные эндоваскулярные методы лечения ИБС . 17
1.4. Рестеноз внутри стента. Механизмы рестенозирования после ЭВП. Факторы, влияющие на развитие in-stent стеноза. 19
1.5. Характеристика различных типов стентов (голометаллические и стентов с лекарственным покрытием) и их сравнение. 24
1.6. Исследования стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием эверолимус- Xience V. 29
1.7. Осложнения применения стентов с антипролефиративным лекарственным покрытием. 32
1.8. Заключение. 36
ГЛАВА 2 - Материалы и методы исследования. 37
2.1 Критерии включения в исследование. 37
2.1.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов. 3 7
2.1.2 Результаты суточного мониторирования ЭКГ до эндоваскулярного лечения пациентов . 42
2.1.3 Результаты нагрузочных проб до эндоваскулярного
лечения пациентов. 43
2.1.4. Ангиографическая характеристика пациентов. 44
2.1.5. Состояние коронарного русла до эндоваскулярного лечения.
2.1.6. Особенности процедуры стентирования в изучаемых группах. 52
2.2. Методы исследования. 55
2.2.1. Электрокардиографическое исследование. 55
2.2.2. Суточное мониторирование элетрокардиография. 56
2.2.3. Эхокардиографическое исследование в покое (Эхо-КГ). 56
2.2.4. Велоэргометрия (ВЭМ). 56
2.2.5. Методика проведения селективной коронарографии и левой вентрикулографии. 57
2.2.6. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование . 61
2.2.7. Оптическая когерентная томография (ОКТ). 66
2.3. Статистический анализ. 69
ГЛАВА 3 - Результаты исследования. 70
3.1. Ближайшие результаты ЭВП пациентов. 70
3.2. Средне-отдаленные ( до года) результаты ЭВП. 75
3.2.1 Функциональная способность миокарда левого желудочка. 76
3.2.2. Средне - отдаленные результаты суточного Мониторирования ЭКГ пациентов исследуемых групп. 78
3.2.3. Средне - отдаленные результат нагрузочной пробы и толерантность к физической нагрузке пациентов исследуемых групп . 78
3.2.4. Средне-отдаленные клинические результаты. 80
3.2.5. Средне-отдаленные ангиографические результаты. 83
3.3 Клинические примеры. 105
ГЛАВА 4 - Обсуждение результатов. 126
Выводы. 138
Практические рекомендации. 140
Список литературы. 141
- Современные эндоваскулярные методы лечения ИБС
- Результаты суточного мониторирования ЭКГ до эндоваскулярного лечения пациентов
- Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование
- Средне - отдаленные результат нагрузочной пробы и толерантность к физической нагрузке пациентов исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на значительное развитие кардиологии, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается на первом месте в структуре инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах. Пик смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в цивилизованных странах пришелся на период 1964 – 1965 гг.. С этого момента наблюдается постепенный спад этого показателя, который замедлился к 1990 году. Опыт наиболее развитых стран с максимальной активностью в лечении ИБС позволяет прогнозировать дальнейшее уменьшение случаев смерти и увеличение продолжительности жизни больных ИБС. Вклад в это вносит как повсеместная профилактика развития ИБС и борьба с факторами риска, так и развитие новых методов лечения. Среди них, наряду с аортокоронарным шунтированием, все чаще применяются эндоваскулярные вмешательства.
С 2000г. по настоящее время в Российской Федерации идет положительная динамика развития рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения как по росту количества эндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательств, так и по созданию центров рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.
Как известно, имплантация стентов в коронарные артерии на сегодняшний день является наиболее часто применяемым способом реваскуляризации миокарда. Однако имплантация стента зачастую вызывает рестеноз внутри стента из-за повреждения эндотелия сосуда и последующей гиперплазии неоинтимы, которая происходит преимущественно в первые 6 месяцев после вмешательства. Применение дезагрегантов улучшает «текучие» свойства крови и препятствует налипанию тромбоцитов на стент до тех пор, пока последний не покроется эндотелиальными клетками. До появления оптической когерентной томографии не существовало метода, позволяющего непосредственно наблюдать за этим процессом, за исключением секционных исследований материалов паталогоанатомических исследований.
Применение стентов с лекарственным покрытием (Drug Eluting Stents — DES) снизило частоту рестеноза до 3-5%, поскольку антипролиферативное лекарство, покрывающее стент, значительно замедляло прорастание эндотелиальных клеток вокруг металлического каркаса, но в то же время увеличивало продолжительность контакта крови непосредственно с металлом и удлиняло опасный для образования тромбов период. В связи с этим более чем утроилась продолжительность обязательной дезагрегантной терапии, необходимой для безопасного покрытия стентов слоем эндотелиальных клеток. Стенты с покрытием первого поколения стали первыми массовыми устройствами нового поколения, за которыми последовали и другие стенты с аналогичными и принципиально иными покрытиями.
Как показало долгосрочное наблюдение за результатами стентирования и крупные широкомасштабные клинические исследования: SPIRIT, Lesson I, Leaders и Essence-diabetes, стент Хience V c лекарственным покрытием Everolimus, превосходит стенты с покрытием сиролимусом и стенты с паклитакселем. Несмотря на то, что исследования были проведены на достаточно большом материале, некоторые вопросы остались неизученными: частота неудовлетворительного ангиографического и клинического результата у больных с одним и более факторами риска, влияние локализации протезов и их ангиометрических характеристик с различной морфологией атеросклеротического поражения на результат Эндоваскулярной процедуры (ЭВП).
Цель Исследования: изучить безопасность и эффективность стентов Xience V в коронарных артериях у пациентов с различными формами ИБС.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные клинические и ангиографические результаты применения стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием эверолимус (Xience V), сиролимус (Cypher) и голометаллического стента (Multi Link Vision) у пациентов с различными формами ИБС.
-
Изучить средне - отдаленные клинические и ангиографические результаты применения стентов c лекарственным покрытием II-ого поколения (Xience V), голометаллических стентов (Multi Link Vision с одинаковой платформой) и стентов с лекарственным покрытием I-ого поколения (Cypher).
-
Выяснить факторы риска, влияющие на возникновение неудовлетворительного результата (тромбоза и рестеноза) после стентирования стентами с идентичной платформой: с антипролиферативным лекарственным покрытием эверолимус (Xience V), голометаллических стентов (Multi Link Vision) и стентов с лекарственным покрытием сиролимус (Cypher) в средне – отдаленном периоде.
-
Изучить степень эндотелизации балок стентов Xience V в разных сроках наблюдения через 3-4, 4-6 и 6-9 месяцев после ЭВП по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) .
-
Разработать лечебную тактику при неудовлетворительных результатах стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием (Xience V, Cypher) и голометаллическими стентами (Multi Link Vision) в средне – отдаленном периоде.
Научная новизна
Впервые на большом материале изучены клинические и ангиографические результаты ЭВП у пациентов с голометаллическими (Multi Link Vision), эверолимус покрытыми (Xience Vс одинаковой платформой) с сиролимус покрытыми стентами (Cypher) при различных факторах риска, при разной локализации протезов и разной ангиометрической характеристике, с различной морфологией атеросклеротического поражения. Доказана безопасность и высокая эффективность применения стентов с лекарственным покрытием эверолимус, а также выявлены причины, влияющие на неудовлетворительный результат, как в ближайшем, так и в средне - отдаленном периодах. Изучена степень эндотелизации стентов Xience V в разные сроки (от 3 до 8 месяцев) средне-отдаленного периода.
Практическая значимость
Проведенный на большом материале научный анализ позволяет оптимизировать алгоритм и подход к лечению пациентов с ИБС, с сопутствующими факторами риска, влияющими на успех эндоваскулярных процедур. С целью снижения частоты возникновения рестеноза в средне - отдаленном периоде и необходимости повторного проведения эндоваскулярных процедур реваскуляризации миокарда, можно рекомендовать широкое клиническое применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием эверолимус, особенно со сложной морфологией и хронической окклюзией коронарных артерий, а также с различными факторами риска, в том числе с сахарным диабетом.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертационной работы внедрены, и используются в работе Научно-Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии и ГКБ № 7 города Москвы.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 10.04.2013г. на заседании учёного совета ГБУЗ “Научно-Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии ДЗМ”. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Структура и объем работы
Современные эндоваскулярные методы лечения ИБС
По мере накопления опыта в течение последних десятилетий, выявлен ряд недостатков применения метода баллонной ангиопластики (АП), которые существенно влияют на клиническое течение основного заболевания [105].
Имплантация стентов устранила ряд серьезных осложнений, свойственных АП: выраженные диссекции, острые окклюзии КА [1,25,74,107].
Главным же преимуществом стентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой оказалось то, что стенты значительно сократили частоту рестеноза - повторного сужения просвета сосуда [21,101].
Впервые снижение рестеноза на 10-15% при имплантации стента по сравнению с баллонной ангиопластикой было доказано в 1993-1994 гг. в исследованиях STRESS [102] и BENESTENT [105], в которых сравнивались результаты стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий. По заключению исследователей, в случае имплантации коронарного стента отмечалось значительно большее увеличение диаметра сосуда по сравнению с ТЛАП, а в отдаленном периоде стентированные коронарные артерии продолжали сохранять больший внутренний просвет, что сопровождалось меньшим рестенозированием (31,6% против 42,1%, р=0,046 - в исследовании Fishman et al. и 26% против 35,4% р=0,02 - в исследовании Serruys et al) [47,95,102,103]. Похожие результаты были получены Rodriguez et al., [97]; Versaci et al. [125] и Antoniocci et al. [27]. Авторы продемонстрировали уменьшение случаев рестеноза в отдаленном периоде в группе стентирования, что в свою очередь значительно снизило необходимость в проведении повторных эндоваскулярных вмешательств.
Имплантации стента ранее, как правило, предшествовала баллонная ангиопластика (предварительное расширение). Это увеличивало продолжительность и стоимость процедуры.
Стенты нового поколения с улучшенным дизайном позволяют выполнять прямое стентирование без предварительного расширения артерии. Непосредственные результаты прямого стентирования коронарной артерии доказали высокую эффективность и безопасность метода, особенно в случае экстренной реваскуляризации миокарада [13].
Стенты с покрытием первого поколения из сиролимуса и плакситокселя стали первыми массовыми устройствами нового поколения, за которыми последовали и другие с аналогичными и принципиально иными покрытиями.
Появление таких устройств, вполне можно считать эволюционной закономерностью в инвазивнои кардиологии, уменьшение риска рестеноза может означать начало новой эры реваскуляризации. Безусловно, значимое уменьшение частоты рестенозирования и повторных реваскуляризации (TLR) при применении СЛП (в сравнении с МС) было доказано многочисленными исследованиями, что является главным преимуществом этих стентов, широкомасштабные и многоцентровые исследования SPIRIT, исследования: Lesson I, Leaders и Essence-diabetes.
Однако, яркий представитель II поколения покрытых стентов, Xience V с лекарственным покрытием Everolimus (как показало долгосрочное наблюдение за результатами стентирования и крупные широкомасштабные клинические исследования) превосходит как стенты с сиролимусом так и стенты с паклитакселем. Прогресс не стоит на месте, разработан и успешно применяется СЛП третьего поколения - с биодеградируемым полимером на основе молочной кислоты (PLA), который утвердил свою безопасность и эффективность как в ближайших так и в отдаленных периодах [123].
Однако, инновацией в данной области стало начало использования новых стентов которые помещаются в закупоренные сосуды, а затем растворяются в течение примерно 2 лет, оставляя пациентов с излеченным сосудом, свободным от постоянного металлического импланта [135,137]. Компанией Abbott, одной из крупнейших фармацевтических компаний, которая разрабатывает, производит и занимается продвижением лекарственных средств и изделий медицинского назначения, и внедряет инновационные и высокотехнологичные методы диагностики и лечения, было получено одобрение в Европе для использования первого в мире лекарствовыделяющего биоразлагаемого сосудистого стента / bioresorbable vascular scaffold (BVS) для лечения ишемической болезни сердца под названием "ABSORB." [33]. Тем не менее, в настоящее время Xience V является наиболее известным и утвержденным стентом. 1.4. Рестеноз внутри стента. Механизмы рестенозирования после ЭВП. Факторы, влияющие на развитие in-stent стеноза
Совершенствование технологий и накопление непосредственного опыта интервенционных кардиологов позволило, в подавляющем большинстве случаев, добиться непосредственного успеха при проведении стентирования у пациентов с хроническими формами ИБС (до 99%).
Однако в последнее время стали появляться работы о рестенозе внутри стента из-за повреждения эндотелия сосуда и последующей гиперплазии неоинтимы, что происходит преимущественно в первые 6 месяцев после имплантации [62]. По заключению большинства авторов за гемо динамически значимый принято считать рестеноз, при котором сужение просвета сосуда в месте его дилатации превышает 50% от должного диаметра или 75% от его площади [29, 32,102,124].
Считается, что рестеноз происходит из-за совокупности ряда факторов - эластического сужения сосудов, тромбоза, гиперплазии неоинтимы и негативного ремоделирования сосудов [39]. Эластическое сужение сосудов (re-coil) является следствием естественных эластических свойств кровеносных сосудов, проявляющихся в ответ на растяжение. Оно происходит непосредственно после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Тромбоз является следствием повреждения эндотелия, разрыва интимы и повреждения среднего слоя сосуда. Данные повреждения ведут к агрегации тромбоцитов и образованию тромба. Скопившиеся тромбоциты представляют собой источник аттрактантов и митогенов для гладкомышечных клеток (ГМК).
Кроме того, в качестве основного фактора способствующего миграции ГМК рассматривается фактор роста тромбоцитов (ФРТ), выделяемый клетками эндотелия и макрофагами. Воспаление играет важную роль в развитии рестеноза, поскольку лейкоциты обнаруживаются в месте повреждения сосуда рано и в большом количестве [39]. По данным Hofma et al. [63], воспалительный процесс играет более весомую роль в процессе заживления стенки артерии после стентирования, что объясняется присутствием инородного тела (стента) в просвете артерии [120]. Существенную роль играет и гиперплазия неоинтимы. В поврежденном сосуде ГМК вступают в фазу пролиферации и перемещаются в интиму через поврежденную внутреннюю эластичную мембрану. В данном процессе другую важную роль играют металл опротеиназы. ГМК продолжают делиться, и синтезировать внеклеточный матрикс (ВКМ), который составляет в конечном итоге основу рестенотического поражения. Составляющие ВКМ - гиалоронан, фибронектин, остеопонтин и витрониктин - также способствуют миграции ГМК. Более того, реорганизация ВКМ, а также замещение неоинтимы коллагеном может привести к сокращению стенки сосуда. Кроме ГМК, адвентициальные миофибробласты также делятся, перемещаются в неоинтиме, и снабжают интимальный слой пролиферационными клеточными элементами.
Результаты суточного мониторирования ЭКГ до эндоваскулярного лечения пациентов
В исследование в ретроспективном порядке включено 636 пациентов, которым были имплантированы 765 стентов. В зависимости от типа имплантированных стентов, пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 210 пациентов с 260 стентами Xience V с антипролиферативным покрытием - «Everolimus», во вторую группу вошли 237 пациентов с 287 голометалическими стентами Multi Link Vision и в третью группу (контрольную) вошли 189 пациентов с 218 стентами с лекарственным покрытием Cypher.
Средний возраст в первой группе составил 60 + 9,9 лет, во второй - 59 + 9,1 года и в третьей группе 61 + 7,3. Во всех группах пациенты мужского пола встречались чаще. Из 210 пациентов первой группы, 173 (82,4 %) были мужского пола. Во второй группе 193 (81,4 %) пациентов были мужского пола и в третьей группе 157 (83,1%) (диаграмма № 1). Диаграмма №
Таким образом при сравнительном анализе частоты встречаемости факторов риска, встречаемость гипертонической болезни достоверно чаще у пациентов второй группы (р 0,05), а табакокурение чаще у пациентов третей группы. Встречаемость сахарного диабета, семейного анамнеза, ожирения и дислипидемия между исследуемыми группами статистически не различалась.
Пациенты исследуемых групп на момент проведения эндоваскулярного лечения имели различные формы стенокардии (цитируется по Крюкову): в первой группе стабильная стенокардия напряжения - у 147 (70,0%) пациентов. Из них СН I функционального класса выявлялась у 29 (13,8%), СН II ф.к. у 79 (37,6 %), СН III - у 37 (17,6 %) больных, СН IV ф.к - у 2 (0,95%) пациентов. Нестабильная стенокардия наблюдалась у 35 (16,6%) пациентов. В остром периоде инфаркта миокарда стентирование проведено у 28 (13,3% ) пациентов, в течение 6-й часов после возникновения ИМ, эндоваскулярное лечение (ЭВЛ) проводилось 24 (85,7%) пациенту, а остальным пациентам 4 (14,3%) ЭВЛ проводилось в течении 5-6 дней; Q-образущий ИМ перенисли 18 (64,3%) пациентов и 10 (35,7%) больных перенисли Q-не образующий. Передний ИМ у 11 (39,3%)), задний у 17 (60,7%).
Во второй группе общее число пациентов с СН было 162 (68,3 %). При этом СН I ф.к. наблюдалась у 30 (12,7 %), СН II ф.к. - у 78 (32,9 %), СН III ф.к. - у 50 (21,1 %) , СН IV ф.к - у 4 (1,7 %) пациентов. Нестабильная стенокардия наблюдалась у 28 (11,8%) пациентов. В остром периоде инфаркта миокарда стентирование проведено у 47 (19,8%), в течение 6-й часов после возникновения ИМ, эндоваскулярное лечение (ЭВЛ) проводилось 40 (85,1%) пациенту, а остальным пациентам 7 (14,9%о) ЭВЛ проводилось в течении 5-6 дней; Q-образущий ИМ перенисли 39 (83,0%)) пациентов и 8 (17%) больных перенисли Q-не образующий. Передний ИМ у 27= 57,4%, задний у 20 (42,6%).
А в третей группе общее число больных со СН составило 133 (70,4%), СН I ф.к. наблюдалась у 15 (7,9 %), СН II ф.к. - у 64 (33,9 %), СН III ф.к. - у 52 (27,5 %) , СН IV ф.к - у 2 (1,1 %) пациентов. Нестабильная стенокардия наблюдалась у 23 (12,2% ) пациентов. В остром периоде инфаркта миокарда стентирование проведено у 33 (17,5%), в течение 6-й часов после возникновения ИМ, эндоваскулярное лечение (ЭВЛ) проводилось 28 (84,85%) пациенту, а остальным 5 (15,15%) пациентам ЭВЛ проводилось в течении 5-6 дней; Q-образущий ИМ перенисли 24 (72,7% ) пациентов и 9 (27,3%)больных перенисли Q-не образующий. Передний ИМ у 20(60,6%), задний у 13 (39,4%). Исходя из этого по функциональному классу стенокардии все группы пациентов в высокой степени были однородны, при статистической обработке достоверных различий не выявлено (диаграмма №2).
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование
При изучении ближайших результатов были отдельно изучены ангиографические и клинические результаты стентирования. Ангиографические результаты. Количество имплантированных стентов -759 стентов. Все 759 стентов были правильно имплантированы, случаев деформации или дислокации стента во время его проведения к месту поражения и/или позиционирования отмечено не было.
Ближайший ангиографический результат: в первой группе (п=260 стентов Xience V), был отмечен хороший ангиографический результат в 259 (99,62%) случаях. Т.е. в 259 случаях удалось добиться оптимального ангиографического результата ЭВП. В 1 (0,38 %) случае был отмечен острый тромбоз в стенте непосредственно после его имплантации.
Клинический пример острого тромбоза в стенте; Больной П. 61г., поступил в плановом порядке в НПЦИК 06.11.2008г. с диагнозом: ИБС, СН III ФК, ПИКС, инфаркт в анамнезе от 06.07.08г, Г.Б. 3 ст. Жалобы на ангинозные боли при незначительной физичеческой нагрузке, подтверждено данными (ЭКГ, ЭКГ-холтер и ЭХО-КГ). При диагностической КАТ от 07.11.2008 выявлено гемодинамически значимое стенозирования ОВ в проксимальном и среднем сегментах. Выполнена ТЛАП и стентирование проксимального и среднего сегментов ОВ, с последующим острым тромбозом в стенте среднего сегмента ОВ. Выполнена механическая реканализация и ТЛАП в стенте с хорошим результатом: повреждение миокарда не возникло. На контрольной КАТ, выполненной на следующий день, выявлен хороший результат стентирования, антеградный кровоток TIMI3. Непосредственный ангиографический успех во второй группе п= 287 . стентов Multi Link Vision, в 285 (99,30%) случаях. В 1 (0,35 %) случае отмечен острый тромбоз в стенте в первые сутки после ЭВП, и в 1 (0,35 %) случае возник подострый тромбоз в стенте на шестые сутки после ЭВП.
Клинический пример острого тромбоза в стенте; Пациент П. 55л., поступил в экстренном порядке В НПЦИК 27.03.2010г. с диагнозом: острый Q-образующий задне-диафрагмальный инфаркт миокарда (7 часовой). Жалоб активно не предъявлял, не большой дискомфорт в области груди. На ЭКГ полная резолция сегмента S в V2-V3 отведениях. 29.03.2010 г. у пациента появились интенсивные ангинозные боли, с отрицательной динамикой на ЭКГ а также возник эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ. В экстренном порядке выполнена КАГ, при которой выявлена острая окклюзия ПКА: выполнена механическая реканализация, ТЛАП и стентирование ср/3 ПКА (Multi Link Vision 3,5x18мм). 12.06.2010 пациент умер, смерть наступила от острой сердечной недостаточности вследствие разрыва межжелудочковой перегородки. Патологанатамическое вскрытие не проводилось.
Клинический пример подострого тромбоза в стенте: пациентка Г. 48л. Поступила в плановом порядке в НПЦИК 26.07.2010 с диагнозом: ИБС, СН 3 ф.к., ПИКС. Жалобы на давящие боли загудиной при незначительной физичеческой нагрузке, подтверждено данными (ЭКГ, ЭКГ-холтер и ЭХО-КГ). По результатам КАГ, 03.08.2010 выполнены механическая реканализация, ТЛАП и стентирование проксимального сегмента ПМЖВ и стентирование проксимального сегмента ПКА, с хорошим ангиографическим результатом. Через 6 дней (09.08.2010г.) пациентка поступила в НПЦИК с диагнозом: острый повторный передний инфаркт миокарда в зоне рубца (3-час). При КАГ (09.08.2010г.), выявлена окклюзия в стенте в проксимальном сегменте ПМЖВ. Выполнена механическая реканализация, ТЛАП в стенте с хорошим клиническим и ангиографическим результатом. В третьей группе (п=218) хороший ангиогафический результат был отмечен в 217 (99,54%), в 217 случаях удалось добиться оптимального ангиографического результата ЭВП. В 1 (0,46 %) случае был отмечен подострый тромбоз в стенте на седмые сутки после ЭВП.
Клинический пример подострого тромбоза в стенте, пациент Р. 57 л., в плановом порядке поступил в НПЦИК 09.08.2008г. с диагнозом: ИБС, СН II ФК, ПИКС, Г.Б. 3 ст. Язвенная болезнь 12 п/к, ремиссия. Жалобы на ангинозные боли при незначительной физичеческой нагрузке, подтверждено данными (ЭКГ, ЭКГ-холтер и ЭХО-КГ). При диагностической КАГ от 11.08.2008 выявлено гемодинамически значимое стенозирования ПКА в проксимальном и дистальном сегментах. Выполнена прямое стентирование проксимального сегмента стентом "ВХ Sonic" 4 х 18 мм и ТЛАП и стентирование дисатльного сегмента, стентом "Cypher" 3,5 х 33 мм, с хорошим ангиографическим результатом. Через 7 дней (18.08.2008г.) больная поступила в НПЦИК с диагнозом: нестабильная стенокардия. ПИКС. Состояние после стентирования проке. 1/3 ПКА; ТЛАП и стентирования ср. 1/3 ПКА (стенты "ВХ Sonic" 4 х 18 и "Cypher" 3,5 х 33 мм соответственно) от 11.08.2008г. Гипертоническая болезнь 3 ст. Язвенная болезнь 12 п/к, ремиссия. При КАГ (18.08.2008г.), выявлена окклюзия в стенте в дистальном сегменте ПКА. Выполнена механическая реканализация, ТЛАП в стенте с хорошим клиническим и ангиографическим результатом.
Таким образом, острый и подострый тромбоз в стенте был отмечен в 0,38% случаев при имплантации стентов Xience V, в 0,70% при голометаллических стентов Multi Link Vision и в 0,46%) при имплантации стентов Cypher, разница статистически недостоверна (pl-2.pl-3 и р2-3 0,05).
Клинические результаты были изучены у всех 636 пациентов. Клинический успех был отмечен в 1-ой группе (п= 210) у 207 (98,57%) больных. Рецидив стенокардии, потребовавший экстренную ЭВП, развился у 1 (0,47%) больного с тромбозом стента (описано выше). У 2 (0,95%) пациентов связи с непольной реваскуляризацией сохранились приступы стенкардии на уровне I- ого Ф.К. Летальных исходов в этой группе больных не было.
Во П-ой группе (п=237) клинический успех отмечен в 212 (89,45%) случаях Рецидив стенокардии, потребовавший экстренную ЭВП наблюдался у 2 (0,84 %) больных, из них развился у 1 (0,42 %) больного с тромбозом стента (описано выше), 1(0,42%) больного подострый трмбоз в стенте (описано выше) и у 23 (9,70%) пациентов, в связи с непольной реваскуляризацией сохранились приступы стенкардии на уровне I-II ого Ф.К. летальный исход был отмечен в 1 (0,42%) случае.
В III- ей группе (п= 189), клинический успех отмечен в 185 (97,88%) случаях, Рецидив стенокардии, потребовавший экстренную ЭВП, развился у 1 (0,53 %) больного с подосрым тромбозом стента (описано выше). У 3 (1,59%) пациентов связи с непольной реваскуляризацией сохранились приступы стенокардии на уровне I- ого Ф.К. Летальных исходов в этой группе больных не было.
Средне - отдаленные результат нагрузочной пробы и толерантность к физической нагрузке пациентов исследуемых групп
Клинический пример 2. Пациент М., 46 лет, поступил в Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии 28.03.2011 г. с диагнозом - ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (Q-необр. нижний от 19.01.11г.) Гипертоническая болезнь III ст. Гиперлипидемия II А. Подагра, подагрический полиартрит.
При поступлении предьявлял жалобы на давящие, жгучие загрудинные боли без иррадиациии, возникающие при нагрузках (ходьба до 100 м), купируемые сублингвальным приемом нитроглицерина или прекращением нагрузки.
Из анамнеза известно, что длительное повышение АД, макс цифры до 180/100 , адаптирован 130/80. В январе 2011г. перенёс ОИМ Q-необр. нижний, лечение в стационаре. После лечения сохраняются боли за грудиной при умеренном физ. напряжении , проходят в покое , после НТГ. Принимает эгилок, тромбоасс, статины, энап .
Нагрузочный тест в НПЦИК от 12.03.11г. положительный по клиническим критериям, толерантность низкая. На ХМ-ЭКГ 2 эпизода депрессии сегмента ST до 1 мм. Госпитализируется для КАГ.
Состояние при поступлении: удовлетворительное. Положение: не вынужденное. Конституц. особенности: без особенностей. Кожные покровы, слизистые: обычной окраски и влажности. Подкожн. клетчатка: хорошо выражена. Костносуставная сист.: боли в правом коленном суставе, плюсневые. Щитовидная железа: не увеличена. Отеки: нет. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Грудная клетка: правильной формы. ЧД: 16. Перкуторно звук: легочный. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во всех отд. Хрипов нет. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Пальпация: в норме. Патологическая пульсация: нет. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. Аускультативно: Тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС: 56 в/мин. АД: 120/80 мм рт ст. Шумов в проекции сонных артерий не выслушивается. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит, глотание: не нарушены. Язык: влажный, не обложен. Живот: мягкий, б/б. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Мочеиспускание: свободное. С-м Пастернацкого: отрицателен с обеих сторон. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Сознание: ясное. Память: сохранена. Слух: сохранен. Зрение: сохранено. Очаговая симптоматика: не выявляется. Менингиальная симптоматика: нет.
На ЭКГ : ритм синусовый, частота сердечных сокращений 56 уд. в мин. ЭОС отклонена влево, гипертрофия левого желудочка по типу систолической перегрузки, рубцовая стадия инфаркта миокарда Q - необразующий заднє -диафрагмальной области левого желудочка.
Пациент для дальнейшего динамического наблюдения госпитализирован в кардиологическое отделение для лечения больных острым инфарктом миокарда, где состояние пациента оставалось стабильным, ангинозные приступы не рецедивировали, ЭКГ без динамики. Проводилась терапия: антиагрегантная: Кардиомагнил, антиангинальная Бисопролол, кардикет и антигипертензивная терапия: эналаприл.
Пациент был обследован: По данным эхокардиографии (01.2011) - АО=34, ЛП=36, КДР = 52, ФВ = 60%, МЖП=12, зон гипокинеза не отмечено . При проведении нагрузочной пробы от 12.03.2011 выявлена: горизонтальная депрессия сегмента S в V3-V6 отведениях на 2 мм. Болевые ощущения появились при нагрузке. Проба положительная по ЭКГ и клиническим критериям, толерантность к нагрузке низкая (1-5 ME). По данным суточного мониторирования ЭКГ:характер ритма синусовый в течение всего периода наблюдения, зарегистрировано: 2-эпизода горизонтальной депрессии сегмента ST- по 1 -ому каналу до = 1 мм ( соответствуют, жалобам на болевые ощущения).
Мочевина : 9,1 ( ммоль/л ), Креатинин : 113 ( мкмоль/л ), общий холестерин : 5,7 ( ммоль/л ), триглицериды : 1,08 ( ммоль/л ), Билирубин общий : 7,5 ( мкмоль/л ), калий : 4,33 ( ммоль/л ), натрий : 140,6 ( ммоль/л ), люкоза : 8,2 ( ммоль/л ), АЛТ: 27,2 ( ед/л ), ACT: 36,6 ( ед/л ), КФК: 74 ( ед/л ), КФК-МБ : 18,8 ( ед/л ), ЛДГ: 373 ( ед/л ).
Анализ мочи Цвет : Желтый Мутная Относит.плотность: 1025 ( г/смЗ )Р/я рН: 5 Белок : 0,1 ( г/л ), глюкоза: 0 ( ммоль/л ) Р/я на кровь: + Лейкоциты: 2 -3 в п/зр. эритроциты: 1-3 в п/зр.Эпителий: Плоский: Немного Переходный : 1 - 2 в п/зр.Цилиндры :Гиалиновые : 1 - 2 в п/зр.Слизь : Немного MHO(INR): 1,04, Фибриноген: 3,9 ( г/л ), АЧТВ: 33,7 ( сек )
Медикаментозная терапия пациента осталась прежней. Учитывая нестабильность клинического состояния, признаки ишемии миокарда, документированные по результатам пробы с нагрузкой и холтеровского мониторирования, пациент был направлен на проведение диагностической коронарографии для оценки объема поражения коронарного русла и при необходимости проведения интервенционных методов лечения.
При проведении диагностической коронарографии от 30.03.2011г. выявленло: тип коронарного кровообращения правый. Ствол ЛКА обычно развит, с неровными контурами. Передняя межжелудочковая ветвь без гемодинамически значимого стенозирования. Промежуточная ветвь хорошо развита, стенозирована в ср/3 до 75%. Огибающая ветвь слабо развита, без гемодинамически значимого стенозирования. ПКА в проксимальном сегменте стенозирована до 75%, в среднем сегменте - окклюзирована. Антеградный кровоток TIMI 0. Коллатеральное заполнение дистального русла хорошее. Оценка поражения по шкале syntax = 17,5 (рис 21,22).
