Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении лимфедемы (обзор литературы) 11
1.1. Некоторые особенности физиологии лимфатической системы 11
1.2. Патогенез лимфедемы конечностей как модель адаптивных свойств лимфатической системы 16
1.3. Современные методы инструментальной диагностики периферической гемо- и лимфодинамики 23
1.4. Коррекция адаптивных возможностей лимфатической системы -современные технологии в лечении лимфедемы конечностей 28
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика проведенного исследования 36
2.2. Методы инструментальной диагностики 42
2.3. Лабораторная диагностика 45
2.4. Оценка качества жизни 46
2.5. Комплексная физикальная терапия при лимфедеме. Методы терапевтического лечения (программа комплексного лечения лимфостаза) 47
2.6. Статистическая обработка результатов 58
ГЛАВА 3. Адаптивные изменения лимфатической системы при коррекционных мероприятиях (Результаты исследования)... 59
3.1. Динамика заболевания при лимфедеме двух нижних конечностей 59
3.2. Динамика заболевания при лимфедеме одной нижней конечности 70
3.3. Динамика заболевания при лимфедеме верхних конечностей 75
3.4. Динамика заболевания при патологии венозной и лимфатической систем 78
3.5. Исследование лабораторных показателей 80
3.6. Лимфосцинтиграфия и ульразвуковые исследования сосудов 86
ГЛАВА 4. Адаптивные реакции лимфатической системы и их коррекция (Обсуждение результатов) 92
Заключение (Взгляд на лечебно-диагностические проблемы) 104
Выводы. 111
Практические рекомендации 113
Список использованной литературы 114
Приложения 129
- Патогенез лимфедемы конечностей как модель адаптивных свойств лимфатической системы
- Коррекция адаптивных возможностей лимфатической системы -современные технологии в лечении лимфедемы конечностей
- Комплексная физикальная терапия при лимфедеме. Методы терапевтического лечения (программа комплексного лечения лимфостаза)
- Динамика заболевания при лимфедеме двух нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность работы. Лимфатическая система с физиологических позиций многие века оставалась одной из самых малоизученных систем организма. Не менее загадочными являются и механизмы патогенеза заболеваний лимфатической системы. Среди них самой распространенной формой оставалась и остается лимфедема конечности или отечный синдром.
По данным М. Фелди [139] в мире «лимфатической слоновостью» страдают не менее 100 млн. человек. Большинство из них живут в странах Африки и Азии. Эта форма слоновости рассматривается как эндемическая, развивающаяся вследствие укуса особого вида комара - мансония. В странах с умеренным климатом этот вид слоновости конечностей и наружных половых органов не наблюдается. По другим данным [46] лимфедемой страдают 10 % населения земного шара.
Значение проблемы лечения и реабилитации больных с различными формами хронического лимфатического отёка определяется следующими обстоятельствами. С одной стороны - распространённость заболевания - в общей структуре сосудистой патологии лимфатические отеки занимают до 9 % [1, 3]. С другой стороны следует учитывать разнообразие и многогранность целого комплекса медико-социальных мероприятий [54, 95].
Количество пациентов с лимфедемой неуклонно растет как в нашей стране, так и других [1, 3, 95]. При этом растет количество пациентов как с первичной лимфедемой, так и с вторичной формой, главным образом, за счет пациентов с онкологической патологией, перенесших радикальное оперативное или оперативно-лучевое лечение злокачественных новообразований [50]. Увеличилось количество пациентов с вторичной формой лимфедемы верхней конечности или постмастэктомической лимфедемой (ПМЭЛ). По различным данным, лимфатический отек верхней конечности возникает после радикальной мастэктомии в 10-46,1 % случаев,
а при ее сочетании с лучевой терапией - в 58,9-87,5 %, причем в 15,0-17,1 % случаев встречается лимфатический отек тяжелой степени [50].
Лимфедема конечностей представляет собой актуальную медико-социальную проблему [1, 3, 95]. Поскольку лимфатические отеки возникают в раннем и зрелом возрасте, это приводит к снижению трудоспособности, ухудшает качество жизни, приводит к психологической дезадаптации [127, 139]. Слоновость наружных половых органов мужчин занимает второе место, и нередко сочетается с лимфедемой нижних конечностей [46]. Являясь прогрессирующим заболеванием, лимфедема часто вызывает раннюю инвалидизацию. «Самостоятельное» возвращение к труду без специальных лечебных мероприятий, возможно, не более чем для 53,2 % больных [1, 3, 46, 95]. Зачастую заболевание полностью излечить невозможно. По этой причине пациентам необходимо пожизненное лечение и психосоциальная реабилитация [95].
Анализируя мировой опыт поиска одномоментного решения задачи лечения лимфатических отеков оперативным путём [1, 3, 8, 24, 61, 74], необходимо отметить, что все попытки преодолеть эту проблему лишь с помощью создания новых и усовершенствования старых методик не дали желаемого результата. Объясняется это тем, что в патологический процесс при лимфатическом отеке вовлечен не отдельный орган, а целая система, выполняющая важную роль поддержания гомеостаза в тканях.
Нарушение функции лимфатической системы влечёт за собой целый ряд серьёзных патофизиологических изменений в тканях, что, в конечном итоге, приводит к необратимым, фиброзно-индуративным изменениям и хроническим рожистым воспалениям [3, 61, 95]. Особенности подходов к диагностике и лечению лимфатических отеков заключаются в уникальности строения лимфатической системы, что резко осложняет и ограничивает круг проводимых исследований [15, 95].
В последние годы на одно из первых мест выдвинулась проблема реабилитации таких больных [33, 62, 86]. Десятилетия в нашей стране акцент
6 ставился на оперативные методы лечения. В то время как во многих развитых странах в подавляющем большинстве использовались консервативные методы лечения лимфедемы конечностей, и, в частности, физиотерапевтическое воздействие [55, 127, 139, 192].
Роль консервативной терапии в общей структуре лечения лимфатических отеков до последнего времени была неоправданно занижена, что не могло отразиться на отдаленных результатах. Скептическое отношение к консервативному лечению в период бурного развития микрохирургических методов сменилось дифференцированным отбором больных для использования терапевтических мероприятий, осмыслением значимости этого направления лечения лимфедемы [86].
Радикального метода лечения лимфедемы на сегодняшний день не существует [3, 95]. Дальнейшее развитие клинической лимфологии ставит перед исследователями задачи, важнейшими из которых выступают методы исследования лимфатического русла, а также разработка и внедрение в клиническую практику новых методов оперативного и консервативного лечения.
Таким образом, вышеизложенное позволяет считать дальнейшую разработку и усовершенствование модели консервативной физикальной терапии лимфедемы конечностей своевременной, является обоснованием актуальности выбранной темы, а также предопределяет цель и задачи исследования. Ее разработка должна привести к существенным функциональным, косметическим улучшениям конечности, ускорить сроки реабилитации, уменьшить или исключить инвалидизацию пациентов, избежать наступления осложнений лимфедемы, избежать хирургических методов лечения, и, связанных с ними потенциальных осложнений.
На основании вышесказанного целью настоящего исследования явилось изучение адаптивных возможностей лимфатической системы с применением современного лечебно-диагностического комплекса в зависимости от вовлеченности ее в патологический процесс.
7 .
Для достижения поставленной цели предполагалось решение следующих задач:
Проанализировать современные представления об этиопатогенезе лимфатических отеков конечностей.
Оценить валидность и алгоритм современного диагностического комплекса при патологии лимфатической системы.
Изучить патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей в зависимости от степени развития патологического процесса.
Научная новизна:
Предложен диагностический алгоритм для оценки адаптивных возможностей лимфатической системы, состоящий из лимфосцинтиграфии, ультразвукового исследования сосудов, данных протромботических факторов, динамики показателей свертывания крови, а также исследования качества жизни. Установлено, что патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей определяются локализацией, степенью развития и качественной характеристикой отека. Редукция отека под действием перемежающейся пневмокомпрессии и базовой терапии находится в обратной зависимости от степени тяжести - чем тяжелее патологический процесс, тем больше потеря жидкости.
Практическая значимость:
Определены роль и значение специальных методов исследования -лимфосцинтиграфии, плетизмографии, ультразвуковой допплерографии,
дуплексного сканирования в диагностике адаптивных возможностей лимфатической системы при различной локализации и степени тяжести лимфатических отеков в целях создания индивидуальных программ консервативной терапии. Рассчитана динамика качества жизни в зависимости от тяжести и локализации патологического процесса. Разработан диагностический алгоритм при лимфедеме. Сформированы оптимальные схемы комплексного терапевтического лечения и последовательность выполнения отдельных его этапов.
Положения, выносимые на защиту: 1. Лимфедема является прогрессирующим, сложным, системным заболеванием с комплексом патогенетических механизмов. Звенья патогенеза сведены к формированию высокобелкового отека, обусловленного снижением транспортной емкости лимфатических сосудов и протеолиза в тканях. Болезнь развивается вследствие взаимодействия полиэтиологических и полипатогенетических факторов врожденного, конституционального и приобретенного характера, приводящих к нарушениям тканевого белкового обмена, и, вызывающих перманентно нарастающее развитие грубоковолокнистой соединительной ткани.
2. Диагностический алгоритм для оценки адаптивных возможностей лимфатической системы основывается на лимфосцинтиграфии, которая является ведущим методом диагностики лимфатических отеков, показывающим изменения кожного обратного оттока, радиоизотопного оттока лимфатическими сосудами, а также радиоизотопного оттока/накопления в лимфатических узлах после консервативной физикальной терапии. Состояние клапанных структур при ультразвуковом исследовании позволяет судить о степени их несостоятельности. Оценка протромботических факторов, динамика показателей свертывания крови связаны с давлением и содержанием лимфы в сосудах и межуточном пространстве, с
тканевой гипоксией, воспалительными реакциями, реологией крови и лимфы. Оценка качества жизни имеет диагностическое и медико-социальное значение.
3. Патогенетические механизмы коррекции лимфатических отеков конечностей определяются локализацией, степенью развития и качественной характеристикой отека. Современная комплексная этапная физикальная терапия лимфедемы конечностей для достижения оптимального результата должна следовать следующим принципам - комплексность, последовательность, обязательность, невысокое давление при выполнении мануального лимфодренажа. Перемежающая пневмокомпрессия в добавлении к основному лечению обеспечивает дальнейшую редукцию отека, которая находится в обратной зависимости от степени тяжести - чем тяжелее патологический процесс, тем больше потеря жидкости.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в
осуществлении аналитического обзора данных отечественной и зарубежной
литературы по изучаемой проблеме, а также в составлении программы
исследования (доля участия 85 %). Разработаны карты обработки параметров
крови, комплекса психологического тестирования, математического
измерения объема конечности (личное участие 100%). Автор
непосредственно участвовал в обследовании испытуемых исследуемых групп, в сборе материала и составлении базы данных, а также полностью выполнил статистическое исследование полученного материала в рамках описательной статистики и многофакторной статистической обработки. В целом вклад автора в исследование превысил 90 %.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные результаты исследований доложены на 1-м съезде лимфологов России (Москва, Россия, май 2003), на И-м съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, Россия, май 2005), на VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, Россия, май 2006), на V Международной ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы»
(Санкт-Петербург, Россия, июнь 2008), на XXI Международном конгрессе лимфологии. (Шанхай, Китай, июнь 2007).
Основные теоретические и практические результаты исследования внедрены:
- в учебном процессе и научных исследованиях на кафедрах нормальной физиологии, лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля СПбГПМА и клинике Центр Флебологии.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ. Из них 1 опубликована в публикациях, рекомендованных ВАК. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержит 27 рисунка и 27 таблиц.
В работе приведены ссылки на 105 отечественных и 98 иностранных литературных источников.
Патогенез лимфедемы конечностей как модель адаптивных свойств лимфатической системы
В литературе нет единого названия отека вызванного патологией лимфатической системы, это и лимфостаз, и лимфедема, и слоновость (elephantiasis), а зачастую и другие новые термины.
По мнению многих хирургов [1, 25, 74, 86, 95, 125-127] термин «лимфедема» является наиболее удачным и вполне отражает патогенетические механизмы и историческую данность. Термин «лимфатический отек», по мнению других авторов [95, 107, 143] более полно отражает суть патологии. В настоящее время существует много различных классификаций этого заболевания. Полиэтиологичность слоновости затрудняет создание универсальной классификации, которая бы облегчила диагностику заболевания и позволила бы выбрать наиболее рациональный метод лечения. Многие зарубежные и отечественные авторы придерживаются упрощенной классификации, признавая лишь первичную и вторичную формы лимфедемы [2, 19,42,55,81, 174, 192]. Первичная (идиопатическая) лимфедема или первичные отеки, как правило, это врожденные пороки развития лимфатической системы [1, 95] характеризуется гиперкератозом кожи, фиброзом подкожной клетчатки, лимфорреей, рецидивирующими рожистыми воспалениями, которые возникают без видимой причины. Вторичная лимфедема или вторичные отеки возникают вследствие травмы, воспаления [139, 192]. Наиболее частая причина возникновения вторичных лимфатических отеков, это последствия комбинированного лечения онкологических заболеваний [12, 21, 32, 46, 50]. По современным представлениям М. Foldi [104, 139] лимфедема - это хроническое, прогрессирующее заболевание, обусловленAное лимфатической недостаточностью с низким выбросом лимфы. Основные звенья патогенеза сводятся к формированию высокобелкового отека, обусловленного снижением, как транспортной емкости лимфатических сосудов, так и протеолиза в тканях. При этом нагрузка на лимфатические пути не повышена. О лимфедеме следует говорить, когда отек обусловлен недостаточностью лимфатического дренажа, а капиллярная фильтрация остается нормальной [186]. С точки зрения патофизиологии, говоря о клинике, можно отметить, это упорное, неуклонно прогрессирующее заболевание, проявляющееся в увеличении конечности в объеме за счет лимфатического отека, а в дальнейшем фиброзных изменений кожи и подкожной клетчатки. Болезнь развивается вследствие взаимодействия различных по этиологии и патогенезу факторов врожденного, конституционального и приобретенного характера, которые, приводя к нарушению главным образом белкового обмена в тканях, вызывают перманентно нарастающее развитие грубоковолокнистой соединительной ткани. Первичные формы лимфедемы. Идиопатическая форма слоновости встречается часто и имеет разные названия: ранняя или преждевременная слоновость - Lymphoedema praecox [НО, 192], эссенциальная или идиопатическая [152, 155], генуинная или молодежная [166, 179]. Развитие этого вида заболевания связывается с тем обстоятельством, что в период роста организма возникает функциональная недостаточность лимфатических сосудов, главным образом, нижних конечностей, в которых отток лимфы происходит в невыгодных условиях. Имеются представления, что развитие идиопатических форм слоновости связано с врожденными изменениями стенок лимфатических сосудов, склонных в силу этого к расширению [179]. Расшифровка истинной причины врожденных форм слоновости стала возможной после введения в практику метода прямой лимфангиоаденографии. Он позволил установить анатомическую и функциональную недостаточность лимфатических сосудов [95], чаще их гипоплазию, гиперплазию, недостаточность клапанов, варикозное расширение, блокаду лимфооттока на различных уровнях лимфатических путей (коллекторов лимфатических узлов паховой области, таза, забрюшинного пространства). При сравнении лимфографических исследований у больных с врожденной и приобретенной слоновостью [29, 95], установлено, что в тех случаях, когда деформация лимфатических сосудов резко выражена, отеки наблюдались от момента рождения, т.е. при слоновости главной причиной является недостаточная функция лимфатических сосудов.
Имеются наблюдения 156 больных [95], где идиопатическая форма слоновости занимала второе место по частоте и встречалась в 37,6 % случаев. Болеют чаще женщины в возрасте от 10 до 40 лет, мужчины - значительно реже (11 %). Преобладание заболевания среди женщин молодого возраста, нарастание отеков во время менструаций наводят на мысль о влиянии эндокринного фактора. Несмотря на это убедительных данных о нарушении гормонального баланса как основы болезни не представлено. Однако полностью исключить некоторые частные звенья гормональных нарушений в сложном патогенезе слоновости не представляется возможным. Например, определенный патогенетический интерес представляют преимущественная заболеваемость женщин молодого, физически активного возраста, нередкая связь обострения болезни с началом менструаций. Исследования функции коры надпочечников у больных с первичной формой слоновости [95] по определению содержания 11-ОКС в плазме периферической крови с нагрузкой АКТГ показали резкое снижение уровня суммарных 11 -ОКС по сравнению с уровнем 11 -ОКС у здоровых людей. Таким образом, на основании данных литературы можно утверждать, что в этиологии и патогенезе идиопатических форм слоновости большую роль играют конституционально-наследственные аномалии лимфатических путей, приводящие к нарушению лимфодинамики и развитию болезни.
Причиной вторичной слоновости являются различные факторы воспалительного и невоспалительного характера. Чаще лимфедема является осложнением воспалительного процесса - рожистого воспаления, лимфангита, лимфоаденита, фурункулеза, пиодермии, туберкулезного лимфоаденита. Вторичные формы возникают в основном [46] после рожистого воспаления (20 % от общего количества всех больных слоновостью и 44 % - от больных с вторичными формами). Еще в конце 19 века был сделан вывод, что главным виновником всех изменений лимфатической системы является рецидивирующая рожа [95].
Таким образом, элефантиаз развивается после рожистого воспаления скорее там, где уже в нормальном состоянии более всего затруднена циркуляция лимфы и в силу тех или других обстоятельств существуют какие-либо изменения в деятельности лимфатических сосудов. Рожистое воспаление является патогенетическим фактором развития как первичной, так и вторичной форм слоновости. Застой лимфатической жидкости и связанные с этим нарушения обменных процессов, главным образом белкового, создают, по-видимому, благоприятные условия для рецидивирования рожистых воспалений. К патогенетической цепочке подключается новый фактор, который усугубляет развитие заболевания [23, 95].
Коррекция адаптивных возможностей лимфатической системы -современные технологии в лечении лимфедемы конечностей
Традиционно различают два основным метода лечения любой патологии: консервативный и оперативный [11, 50, 55, 95, 130, 133, 161, 192, 198]. Определение четкой границы между показаниями к тому или другому методу лечения является важной задачей, от которой зависит тактика и результаты лечения.
Исторический опыт использования оперативных вмешательств для лечения лимфедемы обширен (от ампутации конечности до экстирпации паращитовидных желез). Однако постепенно из всего многообразия методов хирургического лечения лимфедемы сформировались две группы вмешательств: 1. Иссекающие (резекционные) операции, позволяющие уменьшить объем конечности посредством удаления патологически измененной кожи, подкожной клетчатки и фасции. 2. Операции, выполняющиеся с целью дренажа лимфы в венозную систему (наложение лимфовенозных анастомозов).
Выполнение резекционных операций началось на рубеже 20-30-х годов прошлого века. Однако, несмотря на современное развитие медицины и множество современных модификаций, эти операции по-прежнему остаются достаточно травматичными. Они не могут обеспечить полной симметрии конечности и сопровождаются неизбежными для любого типа вмешательств некрозами кожных лоскутов, а также развитием келлоидных рубцов, травматических невритов, лимфореей и дальнейшего прогрессирования, вплоть до образования больших размеров, нежели чем до операции [2, 24, 37, 57, 80, 89, 95]. Впервые операция с целью дренажа лимфы в венозную систему (наложение лимфовенозных анастомозов), была выполнена в середине прошлого столетия [1,2, 95]. В 70-х годах прошлого века в связи с внедрением в клиническую хирургию микрохирургической техники появилась надежда на радикальное решение этой проблемы. С появлением отдаленных результатов в литературе формируется более сдержанное отношение к оперативным методикам, начался дифференцированный отбор пациентов, сужение показаний к оперативному методу. Появились высказывания, что наложение лимфовенозных анастомозов далеко не всегда приносит результат, а дает лишь временный эффект. Нет возможности прогнозировать долговременность ожидаемого эффекта, поэтому выполнение таких операций нецелесообразно. Подобные суждения относятся к различным видам лимфедемы, но, прежде всего к первичной ее форме. Поскольку она составляет 70-80 % всех пациентов, то показания к такому роду операций весьма ограничено [86, 95].
Кроме того, в зарубежной литературе стал подниматься вопрос о том, что все пациенты после оперативного лечения должны пожизненно получать консервативную терапию, что поставило под сомнение вообще выполнение оперативных методах терапии пациентов с лимфедемой конечности [88, 95, 127, 192].
Несмотря на то, что прошло более ста лет как были опубликованы первые результаты лечения пациентов с лимфедемой бинтами и мануальным лимфодренажем, термин «комплексная физикальная терапия» (КФТ) (Complex Physical Therapy) был введен лишь в 90-е годы 20 века М. Folldi [139]. В настоящее время КФТ широко используется специалистами большинства стран. Она представлена множеством вариантов, но базисом их являются мануальный лимфодренаж, перемежающая пневматическая компрессия, бандажирование и использование компрессионного трикотажа. КФТ на сегодняшний день является самостоятельным и основным способом лечения лимфедемы конечности согласно патофизиологическим особенностям этого заболевания. Эта методика лечения лимфедемы широко применяемая во многих станах, в нашей стране стала использоваться в последние годы [75,76].
КФТ может также применяться с паллиативной целью при лимфедеме, обусловленной злокачественными новообразованиями. В этом случае физиотерапия проводится одновременно с химиотерапией. Изредка в литературе встречаются сообщения о том, что лимфодренажный массаж повышает риск диссеминации опухолей. По-видимому, механическое воздействие может способствовать метастазированию только при наличии большого числа опухолевых эмболов в лимфатических сосудах [88].
Первое упоминание о специальной технике массажа при лимфедеме конечности относится к 1932 году, когда впервые были опубликованы результаты применения этой методики [127]. Мануальный лимфодренаж (МЛД) является формой терапии, которая в последнее время приобретает популярность среди методов лечения, что подтверждается многочисленными публикациями в научно-медицинских изданиях.
Одним из основных правил является невысокое давление при выполнении МЛД, чтобы не повредить лимфатические сосуды. Убедительно доказали в своей работе Eliska О., Eliskova М. [135], что во-первых, усиленный массаж приводил к эффекту вытягивания в линию эндотелиоцитов в первичных лимфатических сосудах. Во-вторых, жидкость при выполнении массажа с использование высокого давления перемещалась из интерстициального пространства в просвет лимфатических сосудов способом открытого слияния и искусственных свищей, что приводило к повреждению стенок лимфатических сосудов. Вместе с тем о высоком терапевтическом эффекте МЛД пишет целый ряд зарубежных авторов [38, 44,45,53].
Комплексная физикальная терапия при лимфедеме. Методы терапевтического лечения (программа комплексного лечения лимфостаза)
Среди лабораторных методов исследования использовали данные общего анализа крови и мочи, а также биохимические и гематологические методики. Применение общепринятых лабораторных тестов направлено на исключение причин в развитии отеков и соответствующей клинической картины не лимфатической этиологии.
Таким образом, наиболее информативными мы считаем клинический анализ крови для исключения сопутствующей анемии и признаков воспалительного процесса, общий анализ мочи для исключения признаков заболеваний мочевыделительной системы, биохимический анализ крови (белок и его фракции, азотистые показатели и пр.), исследование функции почек (пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга). В определенных случаях проводили специальные гормональные (например, при подозрении на микседему) и иммунологические исследования.
Следует отметить, что указанные лабораторные исследования не являются обязательными для каждого пациента. Поэтому они применялись и проводились по определенным показаниям на основании анамнеза и объективного исследования каждого конкретного пациента.
Кроме того, поскольку нарушение микроциркуляции в лимфатическом русле негативно сказывается на микроциркуляции в кровеносном русле, что, в конечном счете, приводит к нарушению реологических свойств и свертывающей системы крови, всем пациентам проводилось исследование свертывающей системы крови. До и после лечения проведено исследование крови в лаборатории свертывающей системы крови в ФГУ Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Анализировали индекс АПТВ, уровень фактора VIII, фактор Виллебрандаа, протромбиновый тест по Квику, концентрацию фибриногена, антитромбин III, уровень гомоцистеина плазмы, внутрисосудистую активация тромбоцитов (по методу А.С. Шитиковой, 1991). Кроме того, пациентам 4-ой группы было выполнено молекулярно-генетическое тестирование на предмет выявления тромбофилии (мутация в гене V (FV Leiden, мутация 20210 G-A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G-5G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм 455G-A в гене фибриногена, полиморфизм 1565 Т-С (A1YA2) в гене гликопротеина GP III а (НРА-1), полиморфизм 434 Т-С (2AY2B) в гене гликопротеина GP lb (НРА-2), полиморфизм 807 С-Т (2А\2В) в гене гликопротеина Gpla, полиморфизм 807 С-Т (2А\2В) в гене гликопротеина Gpla, полиморфизм 677 С-Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR).
Исследование качества жизни было проведено путем оценки «Q-данных» [9,10,72,82,84,90,91], полученных путем применения опросников и ряда самооценочных методов. При определении качества жизни пациентов с лимфедемой верхней конечности до и после лечения использовали шкалу качества жизни, предложенную французскими авторами R. Launois, F. АШо (2000) [200, 201]. Опросник содержит 27 вопросов, позволяющих оценить физический (14 вопросов), психологический (7 вопросов) и социальный (6 вопросов) статус пациента (Приложение 1). Оценивали состояние по 5-ти бальной системе. Далее оценку факторов, образующих интегральный показатель качества жизни, вычисляли по следующей формуле: где Х-индекс качества жизни; а- реальная сумма баллов; Ь- теоретически минимальная сумма баллов; с- теоретически максимальная сумма баллов. Для определения качества жизни пациентов с лимфедемой нижних конечностей использовали опросник CIVIQ в модификации A.Cavezzi (2001) [127]. (Приложение 2). Вопросник отражает влияние заболевания на повседневную жизнь пациента по болевому, психологическому и социальному факторам. Опросник содержит 20 вопросов. Характеристика жалоб пациента оценивалась по 5-й бальной системе. Далее, как и при лимфедеме верхней конечности, оценку факторов, образующих общий показатель качества жизни, вычисляли по формуле с использованием относительных величин: X=(a-b) / (c-b) х 100. 2.5. Комплексная физикальная терапия при лимфедеме. Методы терапевтического лечения (программа комплексного лечения лимфостаза) Комплексная физикальная терапия (КФТ) проводилась ежедневно или через день амбулаторно. Первоначально проводили мануальный лимфодренаж в течение 30-60 мин., после чего сеанс перемежающей пневмокомпрессии, и, далее на конечность (или обе конечности) накладывали многослойный бандаж. Мануальный лимфодренаж (МЛД) существенно отличается от традиционного массажа. Он основывается на других правилах, неукоснительное соблюдение которых приводит к положительному терапевтическому эффекту. Как уже указывалось выше, существует многообразие особенностей МЛД. Мы в своей работе придерживались следующей технологии: - МЛД выполняется в отдельном кабинете с температурой окружающей среды 18-21 С специально обученным персоналом; - МЛД предшествует процедуре перемежающей пневмокомпрессии и бандажированию и длится 30-60 мин.; - Процедуры выполняются в горизонтальном положении ежедневно или через день. Кроме того, при выполнении лимфодренажа мы руководствовались следующими принципами (рис. 7, 8): 1. Давление на сегменты при выполнении МЛД должно быть существенно меньше, чем при обычном массаже. Это объясняется тем, что лимфатические сосуды, на которые происходит воздействие, расположены поверхностно, поэтому нет необходимости воздействия на глубокие слои. Давление в лимфатических сосудах небольшое, поэтому давление на них снаружи при выполнении дренажа должно быть не больше чем 30-40 мм.рт.ст.
Динамика заболевания при лимфедеме двух нижних конечностей
И, в-третьих, основным методом инструментальной диагностики лимфатических отеков является лимфосцинтиграфия. Однако даже использование этого метода зачастую показывает признаки лимфостаза как до лечения, так и после, несмотря на значительное уменьшение отека конечности. Как правило, эти факты и врачом и пациентом трактуются как положительный результат. [101, 121]. На этом основании определение качества жизни в данной ситуации остается и является одним из важных методов исследования результатов лечения.
Понятие «качество жизни» появилось относительно недавно. Распространенными способами изучения качества жизни являются опросники. Наиболее известными сегодня являются следующие опросники -Нотингемский профиль здоровья (МНР), Euro-QoL, SF-36, CLAU-S [90]. В настоящее время применяются три принципиально различных метода получения информации о личности - «L-данные» (life record data), «Q-данные» (questionniare data) и «Т-данные» (objective test data). [90]. «L-данные» - это результаты регистрации поведения человека в повседневной жизни с помощью формализации оценок экспертов, наблюдающих поведение испытуемого в определенных ситуациях в течение некоторого периода времени. Но поскольку метод зависит от эксперта, то по субъективным причинам такие данные не отличаются высокой достоверностью и их нельзя использовать для оценок других методик. «Т-данные» — это результаты объективных тестов с контролируемой экспериментальной ситуацией. «Q-данные» - это данные, полученные путем применения вопросников и других методов самооценок. Они не требуют привлечения экспертов, дешевы в применении и благодаря своей объективности достоверны. В настоящее время для исследования качества жизни широко используются в лимфологии. Для пациентов с лимфедемой нижних конечностей используется CIVIQ в различной модификации [127, 192]. Оценка качества жизни пациентов с лимфедемой верхней конечности осуществляется, главным образом, при помощи опросника «Upper limb lymphoedema quality of life questionnaire» (ULL-QoL)[158]. Одним из ведущих патофизиологических механизмов при лимфедеме являются изменения реологических свойств жидкостей организма и, в частности, плазмы крови. В силу чего оценка таких параметров является чрезвычайно важной для диагностики и планирования программы лечения. В литературе имеются сведения, что изменения в сыворотке крови у больных с лимфедемой [95] выражаются умеренной гипоальбуминемией с одновременной альфа-глобулинемией. При этом, гипопротеинемия, как правило, не выявляется. Уровень белка в лимфе находится в пределах 1,8 - 4,7 г/л. В среднем концентрация общего белка превышает 2,5 г/л и наблюдается у больных с длительным сроком заболевания. По сравнению с сывороткой крови относительное содержание альбуминов в лимфе увеличено (до 7-8 %). Одновременно повышается А/Г коэффициент, а содержание альфа-фракций резко уменьшается. Отмечается также умеренное снижение бета-глобулиновой фракции и значительное повышение гамма-глобулинов (до 38 % пациентов). Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови может косвенно влиять на патологический процесс. В лимфатических сосудах при воспалении образуются фибриноидные тромбы, что влечет за собой нарушение транспортировки белков и жидкости. У больных слоновостью на тромбоэластограммах наблюдается удлинение времени реакции и времени образования сгустка, увеличение максимальной амплитуды, отмечается понижение толерантности плазмы к гепарину, повышение количества фибриногена, снижение фибринолитической активности. Для больных с первичной формой слоновости характерны укорочение времени реакции и образования сгустка, увеличение максимальной амплитуды на тромбоэластограмме, понижение толерантности плазмы к гепарину при нормальном количестве фибриногена и нормальной фибринолитической активности крови [127] На поздних стадиях болезни (фибредемы) у большинства больных наблюдается увеличение времени реакции и времени образования сгустка, максимальной амплитуды, понижение толерантности плазмы к гепарину, повышение количества фибриногена, понижение фибринолитической активности, в том числе у 16 из 20 больных она равнялась 0. Для больных с вторичной формой слоновости воспалительного происхождения характерным является повышение свертываемости крови (тромбоэластограмма), выражающееся в укорочении времени (Мер = 7,1 мм), К (Мф = 364 мм) и увеличении Ма (Мер = 67,0 мм), повышении количества фибриногена (в среднем 438,83 мг %), и, понижении фибринолитической активности. Кроме того, у всех больных слоновостью независимо от формы и стадии болезни наблюдаются значительное снижение 11-оксикортикостероидов в плазме периферической крови, снижение резервных возможностей коры надпочечников, что можно рассматривать как одно из звеньев в патогенезе элефантиаза, главным образом вторичных форм воспалительного происхождения. В наших исследованиях отмечается улучшение показателей коагулограммы. Особенно обращает внимание уменьшение содержания фактора Виллебранда (vWF) на 15 %. Возможно, это объясняется тем, что фактор Виллебранда образуется в эндотелиоцитах и является маркером нарушения функции последних. Лимфостаз приводит к гипоксии эндотелиоцитов лимфатической системы. Сдавление кровеносных сосудов вследствие застоя лимфы приводит к повреждению эндотелиоцитов. При дисфункции эндотелиоцитов происходит выброс различных факторов, в том числе и vWF, которые усиливают адгезию и агрегацию тромбоцитов, приводящих в свою очередь к тромбообразованию.
Нами сделан вывод, что пациенты с сочетанной патологией лимфатической и венозной патологией нижних конечностей имеют большее содержание протромботических факторов.
В свою очередь, эти факты можно объяснить рядом обстоятельств. Во-первых, пациенты с лимфостазом и хронической венозной недостаточностью имеют все те же механизмы гипоксии и альтерации эндотелиоцитов, что приводит к повышенному тромбообразованию. Кроме того, имеется значительное увеличение протромботических факторов, содержание которых возможно было и до тромбоза вен нижних конечностей, что и могло быть причиной острого воспаления вен нижних конечностей. Как и в первых трех группах в группе IV происходит улучшение показателей коагулограммы. Концентрация фибриногена уменьшается на 5,5 %, фактор VIII уменьшается на 23 %, а также концентрация фактора Виллибранда редуцируется на 12 %. Объясняется это несколькими причинами, основные из которых - снижение давления и избыточного содержания лимфы, как в сосудах, так и в межуточном пространстве, уменьшение гипоксии тканей, уменьшение воспалительной реакции, улучшение реологии крови и лимфы.
![Коррекция патогенетических механизмов болезни Паркинсона в комплексной терапии с применением фитоадаптогена (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/185481.png "Коррекция патогенетических механизмов болезни Паркинсона в комплексной терапии с применением фитоадаптогена (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бочаров Евгений Валериянович")
