Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность нсфронатий среди дегей в последние десятилетия неуклонно возрастает (Логвинова И>И, 1990; Наумова ПВ, 1991; Вялкова Л А, 2000, Игнатова М.С., 2004; Коровина НА, 2002; Маковецкая ГА, 2005) Данные по обращаемости вчрослого населения свидетельствуют о том же (Томилина Н А, 2005) В рачличньгх реї ионах России распространенность варьирует довольно широко, что может существенно влиять на медицинское обеспечение больных. Недостаточно исследований, посвященных изучению динамики распространенности, заболеваемости у детей и подростков, что затрудняет определение медицинского мониторинга патологии мочевой системы п регионах и, следовательно, затрудняет оценку эффективности медицинского обеспечения Отсюда вытекает актуальность эпидемиологических исследований в различных регионах России, желательно с определением параметров прогнозирования, а также разработка методических принципов медицинского обеспечения с учетом местных условий и особенностей
Не вызывает сомнения, что мної ие заболевания почек, начавшись латентно в детском возрасте, окачьгоаются причиной инвалидюации подростков и взрослых в наиболее трудоспособном и творчески активном периоде жизни в свя^и с развишем хронической почечной недостаточности (ХІІН) (Наумова В. И , 1991; Kamoun A., Zakhana R., 1996; Deleau J. Et al.. 1994; Молчанова ЕЛ., 2003, 2004; Вереснева Е А, 2004; Томилина Н.А , 2004, 2005) При этом значительно ухудшается качество жизни больных, как детей, так и взрослых (Зсмченков А.Ю., 1999, Петрова НН, 2002; Гендлин ГЕ с соавт, 2005 и др.) Исследования качества жизни больных становится все более актуальным в последние годы, в том числе и в педиатрии (Лукьянова Е М., 2002, Гончарова О.Л , 2003; Баранов А А, 2005) Доказано снижение качества жизни взрослых со многими соматическими заболеваниями, но в педиатрии работы но оценке качества жизни единичны Отсутствуют исследования качества жизни больных детей гломерулонефритом и пиелонефритом на стадии сохранной функции почек При оценке параметров качества жизни остяктгед не учтеипьши показатели физического развития больных нефропатиям [.
її >*.** м
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПс
3 * 9»
Возрастной аспект иефропатий вообще является актуальной проблемой, но до настоящего времени в педиатрической нефрологии внимание уделялось лишь младшей возрастной группе пациентов (Савенкова Н.Д., 1999; Таболин В.А. с соавт., 2000; Папаян А В., 2002) - детям первого года или первых трех лет жиши. Нам хотелось бы расшифровать изучение возрастных особенностей иефропатий у детей. Диагностика, течение, исход и прогноз основных нефропашй, встречающихся в детском возрасте (гломерулонефрит, инфекции мочевой системы), постоянно обсуждаются в литературе, так как актуальными являются вопросы прогрессирования иефропатий (Сері'еева Т.В., Цыган АН, Чумакова О В., 2000; Коровина Н А., Захарова И Н , 2001) и торможения развития Х1ТН у детей (Картамышева Н.Н., Чумакова О В., Сергеева ТВ, 2003) Возрастному аспекту больных при этом не уделялось достаточного внимания, работы в этом направлении немногочисленны (Сергеева КМ., 1997; Сафина А.И, 2004; Раздолькина Т И. и соавт., 2005). Мало освещены в литературе и параметры" физического развития детей с нефропатиями, а они могут влиять на течение патологического процесса и даже на выживаемость больных с ХПН.
Выбор лечебно-диагностических мероприятий как в стационаре в целом, так и в любом из его подразделений, предполагает разработку протоколов (стандартов) обследования и лечения у детей, четко ограничивающих категории пациентов, которым показан данный вид медицинской помощи. Особое внимание при этом уделяется доказанной эффективности используемых препаратов и эффективности затрат при использовании традиционной и предлагаемой терапии, что невозможно без использования принципов «медицины, основанной на доказательствах» и методов фармакоэкономического анализа (Рудакова А.В, 2001). Внедрение данных технологий в лечебно-диагностический процесс позволит не только сэкономить финансовые средства, но и обеспечить повышение качества оказываемой медицинской помощи (Кучеренко В 3., Вялков А.И , Воробьев П.А., 2000).
Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что изучение возрастного аспекта заболеваний мочевой системы у детей и подростков является актуальной и недостаточно изученной проблемой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить возрастные особенности нефропатий и обосновать медицинское обеспечение, влияющее на течение, исход заболевания.
-
Определить эпидемиологические особенности нефропатий у детей Воронежского региона в динамике.
-
Установить возрастные особенности пиелонефрита.
3 Установит}» возрастные особенности гломерулопефрита с учетом дебюта, течения, исхода заболевания, морфологических и морфометрических параметров ткани почки
-
Установить возрастные особенности и выживаемость больных при хронической почечной недостаточности.
-
Оценить особенности физического развития детей различного возраста с нефропатиями.
-
Разработать и внедрить в комплекс обследования детей с нефропатиями оценку их качества жизни.
-
Определить технологию оценки эффективности медицинского обеспечения детей с нефропатиями с использованием данных эпидемиологии, новых диагностических, прогностических критериев, оценки физического развития, качества жизни больных и методов фармакоэкономического анализа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые была изучена эволюция и проведено исследование прогноза заболеваний мочевой системы у детей и подростков Воронежского региона Разработана картограмма, отражающая классификацию районов по уровню патологии, как у детей, так и подростков
Установлены различия в клинических симптомах при пиечонефрите (ПИ) у
детей раїшего (до 3-х леї) и старшего возраста Часіота и сгеиснь протеинурии
нарастает с возрастом и максимальна в подростковом периоде, также как и
снижение функции концентрирования. Лейкоцитурия при пиелонефрите у детей
може'і иметь лимфоцитарный характер (лимфоцитов более 10%), в большей
степени ">то касается детей первых 2-х лет жизни '
Впервые проведен 15-летний микробиологический мониторинг флоры мочи и определена ее структура Выявлено, что с возрастом ребенка увеличивается частота высеваемости Е. coli и уменьшается выделение других возбудителей - Klebsiella pneumoniae, Proteus spp . Enlerobacter spp , Pseudonionae aeruginosa.
Определено прогностическое значение уропротеиноірамм (УНТ) у детей при ПН При тубулярном и смешанном типе У1ІГ течение заболевания более тяжелое В подростковом периоде повышение базового клиренса очищения креатинина (КОК) символизирует снижение или отсутствие функционального почечного резерва, при 'ггом чаще всего выявлен тубулярпый и смешанный тип протеинурии Определены возрастные особенности УПГ при гломерулонефрите с нефротическим синдромом' у детей старшего возраста (9-15 лет) чаще выявляются белки с молекулярной массой 10-20 МкДа и высокомолекулярные белки (> 150-300 МкДа)
Сформулироваш.1 возрастные диагностические критерии
гломерулонефрите (ГН) на основании клинико-лабораторных показателей в сравнительном анализе с морфологическими и морфометрическими изменениями биопсированной почечной ткани Представлены особенности дебюта и течения І 'Н в зависимости от возраста больных
При наличии нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей до 7 леї увеличение диаметра гломерул в нефробионтаге может служить критерием гормональной резистентности
Получены некоторые уравнения реірессии, позволяющие оценить диаметр гломерул нефрона при ГН с учетом значений протеиігурии, лейкоцитурии, диастолического артериачыюго давления, клиренса очищения креатипина
Впервые у детей с хроническими нефропатиями на стадии сохранной функции почек определены особенное ги физического развития и их отклонения от региональных стандартов в зависимости от возраста
Установлено максимальное увеличение линейного роста у больных первых 8 лет жизни, что предполагает риск рази и гая боле шей почек у высоких детей этого возрастного периода
Показано, что при частых обострениях ПН меньше нормативных показателей, особенно в возрастной группе от 5 до 10 лет У больных при пузырио-мочеточниковом рефлюкес (ІІМР) с пиелонефритом уменьшение роста больше выражено в 10, 11, 12 лет
Отклонения массы тела от нормативных показателей при хронических нефропатиях вьювляются реже, чем линейного роста Больные имеют массу тела выше 75 центиля чаще, чем ниже 25 центиля
Увеличение индекса массы тела (ИМТ) установлено чаще в 8 и 13 лет. Впервые установлено, что больные ПН с I IMP при наличии ИМТ в пределах 90-97 центильного коридора имекгг высокий клиренс эндогенного креатипина и сниженный функциональный почечный резерв, чго может определять прогрессирующее течение заболевания.
При хронических нефропатиях впервые определено дисгармоничное и резко дисгармоничное развития у четверти больных, преимущественно за счет преобладания длины над массой.
Впервые установлены возрастные особенности динамики
распространенности, этиологии, клинических и лабораторных показателей при ХИН, выживаемости больных без заместительной терапии
Определено, что ХПЛ чаще наблюдается среди больных старше 10 лет, у которых в клинической картине преобладает артериальная гипертензия, высокие
показатели протеинурии, холестерина, р-липопротеидов, определяется более низкая выживаемость больных.
Впервые изучены показатели качества жизни больных ГН, ПН с использованием адаптированного опросника SF-36 у подростков и их родителей в сравнении со здоровыми сверстниками, определены параметры отклонений в зависимости от физического развития, тяжести заболевания и терапии.
Впервые представлена технология оценки медицинского обеспечения больных нефропатиями детей и подростков с учетом распространенности заболеваемости, диспансеризации, фармакдакономического анализа, а также с использованием различных диагностических и прогностических методов, включая исследования качественной и количественной оценки протеинурии, зритроцитурии, качественной и количественной оценки нефробиошата, функционального почечного резерва, оценку физического развития и качества жизни, микробиологический мониторинг посевов мочи, вирусурию
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные эпидемиологические исследования нефронатий у детей, подростков представляют ценную информацию для принятия клинических и организационно-методических решений. Изучение в динамике уровня распространенности и заболеваемости мочевой системы позволило определить последовательность лечебно-профилактических мероприятий в каждом районе Воронежской области. Установлена новая технология оценки состояния нефрологической службы в каждом районе области
Лимфоцитурия у детей, особенно в возрасте до 2-х лет, не противоречит диагнозу «Пиелонефрит» и имеет прогностическое значение
На основании данных микробиологического мониторинга за флорой мочи и ее антибиотикорезистентностыо разработан протокол эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита у детей раннего и старшего возрастов. Факторы, способствующие прогрессироваишо ПН в различные возрастные периоды у детей: начало заболевания до года, постоянная протеинурия, ПМР ЛІГУ степени; при начале ГШ после года - «необычная» флора мочи, тубулярная
или сметанная протеинурия У подростков іфи увеличении КОК и ИМТ можно предполагать снижение функционального резерва почек (ФРП).
Выявлено, что количественная и качественная (УПГ) оценка протеинурии при нефропатиях позволяет оценить степень поражения нефроиа у детей различного возраста Клинико-морфологичсские сопоставления при Г1І позволяют установить возрастные варианты заболевания и их прогноз. Исследования спектра морфологических изменений эритроцитов мочи улучшает диагностику гломерулярных заболеваний
Анализ ХПН у детей различного возраста позволил определить методы консервативного лечения в додиализный период и рационально обеспечить регион методами почечной заместительной терапии.
Установленные особенности качества жизни (ЮК) у подростков с
патологией мочевой системы позволили научно обосновать и реализовать
программу индивидуальной и групповой работы с больными психолога, врача,
медицинского персонала Разработанные психолого-педагогические
рекомендации помогают родителям, педагогам, психологам более эффективно организовывать обучение и воспитание подростков.
Использование методов фармакоэкоиомического анализа позволило оценить эффективность (рункционирования существующей системы оказания медицинской помощи и предложить пути ее совершенствования.
По основным нозологиям разработаны протоколы и стандарты обследования и лечения, конкретизирована лекарственная терапия
Изучены вопросы оценки эффективности функционирования разработанной системы лекарственного обеспечения. Разработаны критерии обновления формулярного списка, обеспечения медикаментами пациентов но индивидуальным назначениям, проведен анализ применения лекарственных средств.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» (ОДКБ № 1), работу центральных районных больниц
Воронежской области, детские поликлиники г Воронежа, г Куртка Материал диссертации внедрен в учебный процесс для студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО «ВГМЛ им Н Н Бурденко Росздрава», Смоленской государственной медицинской академии и используется при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов Получено удостоверение на изобретение «Дифференциальная диагностика нефронатий у детей», 2002 г В 2005 г изданы методические протокол диагностики и лечения «болеваний мочевой системы у детей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, съездах, конференциях и совещаниях: П, ПТ, IX, X Российский Конгресс «Человек и лекарство» (г Москва, 1995, 1996, 2003, 2004 гг), П, Ш, IX, X Российский Конгресс «Человек и лекарство», (г Москва, 1995, 1996, 2004, 2004 it); II, ПІ, IX, X Российский Конгресс «Человек и лекарство» (г. Москва, 1995, 1996, 2003, 2004 гг); V Всероссийский съезд" анестезиологов и реаниматологов (г Москва, 1996 г), Международная школа по детской нефрологии (г Воронеж, 1998 г), VIII съезд педиатров-нефрологов России (г Москва, 1998 г ); УШ съезд педиатров-нефрологов России (г Москва, 1998 г); VDJ съезд педиатров-нефрологов России (г. Москва, 1998 г); XI Областная научно-практическая конференция «День науки» (г Липецк, 1999 г.), V Конгресс педиатров России (г Москва, 1999 г.); Конференция детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского края (г Сочи, 2000 г ), П съезд педиатров-нефрологов России (г. Москва, 2000 г), Конференция, посвященная памяти профессора Мануева AM (г Воронеж, 2000 г); Конференция, посвященная 25-летию Областной клинической больницы (г Воронеж, 2001 г); Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нефрологии (г Оренбург, 2001 г), ХП Международный конгресс детских нефрологов (г Сиэтл, 2001 г ); Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва,2002 г); Всероссийская научно-практическая конференция «Детская больница XXI века» (г Казань, 2002 г); Межрегиональная практическая конференция (г Липецк, 2002, 2003 гг), Конференция,
посвященная 70-летию педиатрическою факультета ВГМЛ им II Н Бурденко (г. Воронеж,2003 г), ГО Кошресс педиатров-нсфролоюи России (г Сашп-Петербург,2003 г), Всемирный Кошресс нефрологов (і. Берлин,2003 г.), Российское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (г. Ульяновск, 2004 г ).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на 261 странице текста и состоит из введения, обзора литерагуры, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация включает 74 таблицы, иллюстрирована 96 рисунками Указатель литературы содержит 199 отечественных и 103 иностранных источников.
