Введение к работе
Актуальность проблемы
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в частности экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, активно внедрены в клиническую практику в течение последних двух десятилетий [В.И.Кулаков, Б.В.Леонов 2000]. Большое значение в связи с этим приобретают исследования, посвященные оценке состояния ребенка в раннем неонатальном периоде с последующим прогнозом его дальнейшего развития, состояния здоровья и отсроченных результатов [В.И.Кулаков и др., 1995; В.О. Бахтиярова, 1993 г; В.М. Здановский, И.И. Витязева, 2000].
Значительная доля (от 20 до 30%) беременностей, наступивших в результате применения ВРТ, многоплодные. В связи с этим, современные исследователи проводят раздельный анализ исходов одноплодных и многоплодных беременностей [Frans M. Helmerhorst, Denise A. M. Perquin и др., 2004].
Течение многоплодной беременности характеризуется более частыми осложнениями, задержкой внутриутробного развития плодов, малым сроком гестации, низкой оценкой по шкале Апгар при рождении, что обуславливает принципиально другую структуру заболеваемости и частоту перинатальных повреждений ЦНС у детей, родившихся от многоплодной беременности (Чуловский Ю.И., Рудакова Е.Б., и др. 2003 г.). Если ориентироваться на существующие многочисленные сообщения, в которых идет речь о существенном отличии показателей здоровья детей из одноплодных, двуплодных и трехплодных беременностей, то становится очевидным, что существует проблема более частых перинатальных повреждений ЦНС у детей из многоплодных беременностей. Однако при раздельном анализе исходов одноплодных и многоплодных беременностей отдаленные (до 2-7 лет) многоцентровые исследования детей из двоен, зачатых с применением ВРТ, показывают, что риск неврологических осложнений и церебрального паралича у них не выше, чем в контрольной группе детей из двоен соответствующего пола и возраста [Pinborg, Loft, 2004].
Особенно актуально изучение состояния ЦНС у описанной категории детей в раннем неонатальном периоде. Отсутствие золотого стандарта диагностики перинатальных поражений ЦНС в раннем неонатальном периоде вынуждает неонатологов и невропатологов использовать комплекс методов диагностики (НСГ, МРТ, компьютерная томография, ЭЭГ и др.), которые не всегда дают возможность получить исчерпывающую информацию, необходимую для оценки степени тяжести повреждения ЦНС новорожденных. Перспективными для прижизненной оценки состояния ЦНС являются биохимические и иммунохимические методы, позволяющие анализировать некоторые изменения метаболизма в ткани мозга, сопровождающиеся появлением в сыворотке крови специфических для мозга веществ.
Нейроспецифические белки (НСБ) являются структурными компонентами клеток нервной ткани, выполняя специфические для ЦНС функции (ферментные, рецепторные, регуляторные, транспортные, модуляторные и др.). Вследствие того, что НСБ синтезируются клетками нервной ткани, не контактирующими с иммунокомпетентными клетками, они иммунотолерантны и отсутствуют в крови в иммуногенных концентрациях в норме. В то же время хорошо известны заболевания, при которых из-за нарушения резистентности ГЭБ НСБ могут элиминироваться в кровь, порой в высоких концентрациях. Ряд НСБ широко применяется в диагностических целях как маркеры проницаемости ГЭБ [Aurell A. 1991; Blennow M. 1995; 1996; Dotevall L. 1996; Eng L. 2000, Hermann M. 2000; Чехонин В.П. 2001; Van Geel W. J. 2002 Herrmann 2003; Jauch E. 2000; Kristjansdottir R. 2001; Sporer B. 2004; Petzold A. 2004]. Среди них наиболее эффективны - основной белок миелина (ОБМ) - один из белков, входящих в состав миелиновой оболочки [А.П.Хохлов, Ю.Н.Савченко, 1990, Deber C.M., Reynolds C.J. 1991, Чехонин В.П. и соавт. 2000, Семенова А.В. 2002, Harauz A. 2004, Tzakos A.G. 2005] и нейроспецифическая енолаза (НСЕ) – белок дифференцированных нейронов, катализирующий превращение 2-фосфоглитерата в фосфоенолпируват [Kaiser E. at al.1989, Чехонин В.П и соавт. 2000, Ingebrigsten T. еt al. 2003, Lamers K.J.еt al. 2003, Herrmann M.2003, Pineda J.A. 2004, Begaz T.2006.].
Этиологически различные повреждения нервной ткани (гипоксия-ишемия, травма, инфекции) вызывают сложные нарушения в виде изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера с элиминацией в кровь нейроспецифических белков, обладающих высокой антигенностью [О.И.Гурина, 2005]. Воздействие широкого спектра факторов «перинатального риска», таких как гипоксия-ишемия, родовая травма, неонатальные кардиореспираторные и метаболические дисфункции, врожденные инфекции и ряд других, вызывает нарушение мембранных функций астроцитов и эндотелиоцитов церебральных капилляров, формирующих гематоэнцефалический барьер [В.П.Чехонин, С.О.Рогаткин, и др. 2003]. Контакт НСБ с иммунокомпетентными клетками крови может приводить к различному по мощности иммунному ответу, специфичному по отношению к соответствующему белку, приводя к появлению в крови соответствующих аутоантител. Антитела к нейроспецифическим белкам, в свою очередь, могут проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер и связываться с соответствующими антигенами в ткани мозга, где при посредничестве факторов комплемента происходит запуск неспецифичных острофазовых реакций, приводящих к аутоиммунному воспалению и цитотоксическому отеку [В.П.Чехонин, И.А.Рябухин, О.И.Гурина и др., 1997].
В доступной литературе отсутствуют публикации, касающиеся сравнительного анализа уровней ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке крови новорожденных детей из двоен различного гестационного возраста, рожденных с применением вспомогательных репродуктивных технологий и естественным путем. Иммуноферментный анализ пуповинной крови дает возможность получить представление о пренатальных и интранатальных воздействиях, которые и являются решающими для инициации перинатального поражения ЦНС у новорожденного и позволяет избежать венепункции и ятрогенной анемизации, что особенно актуально у детей ОНМТ и ЭНМТ. Поиск путей решения данной проблемы ведется многими исследователями (Володин Н.Н. 2000-2007, Dammann O, Leviton A. 2007; Rennie JM 2007, Wyatt JS. 2007, Hossain MA.2008, Katidou M, 2008, Dammann O.2008, Taniguchi H.2008, Chen W,2009).
В частности, показана значимость определения уровня нейроспецифической енолазы околоплодных вод (Гурина О.И. 1996, Rosengren L.1998-2009, Гащенко О.В.2005] или нейроспецифической енолазы пуповинной крови [Гончарова О.В. и др, 2005 ] в качестве диагностического критерия перинатальных гипоксических поражений ЦНС.
Цель исследования
На основании клинических и иммунохимических показателей оценить состояние здоровья, частоту поражений центральной нервной системы, состояние гематоэнцефалического барьера у новорожденных из двоен гестационного возраста от 32 до 39 недель, родившихся в результате применения экстракорпорального оплодотворения, по сравнению с детьми из двоен, родившихся от беременностей, наступивших естественным путем.
Задачи исследования
1. Сравнить состояние здоровья новорожденных детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и от беременностей, наступивших естественным путем.
2. Оценить частоту поражений головного мозга на основании применения нейросонографического метода у новорожденных детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и от беременностей, наступивших естественно.
3. Определить диагностическое значение уровней ОБМ и НСЕ и антител к ОБМ и НСЕ в сыворотке пуповинной крови для оценки состояния ЦНС новорожденных из двоен групп сравнения.
4. Провести анализ влияния различных пренатальных и перинатальных факторов (в том числе применения ВРТ) на уровни ОБМ и НСЕ и аутоантител к ним в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен групп сравнения.
Научная новизна работы
Впервые выявлено, что группы детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, сформированные на основании сходного срока гестации от 32 до 39 недель, оказались сходны по массо-ростовым показателям (p >0.1), по заболеваемости ЗВУР, тяжелыми респираторными расстройствами, перинатальными поражениями ЦНС, обменными нарушениями, по потребности в переводе на второй этап выхаживания. Показано отсутствие влияния фактора применения ВРТ на заболеваемость в раннем неонатальном периоде, частоту перинатального поражения ЦНС.
Дети в обследованных группах имели следующие варианты нейросонографической картины: норма, незрелость и перинатальное поражение (последствия перинатальной гипоксии-ишемии, антенатально перенесенной инфекции и ВЖК). Впервые прослежена взаимосвязь между вариантами нейросонографической картины и уровнями ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке крови у детей из двоен. Клинические и\или нейросонографические признаки перинатального поражения ЦНС выявлены в равных долях в группах ВРТ (18%) и БНЕ (17%). Все дети из этих подгрупп внутриутробно подвергались действию неблагоприятных факторов течения беременности. Эти дети имели достоверные иммунохимические отличия от подгрупп «нормы» и «незрелости» в виде повышения уровней ОБМ (p<0. 01) и НСЕ (p<0. 01) и в ряде случаев появления антител к этим НСБ. В то же время, при сравнении подгрупп ВРТ и БНЕ с «гипоксически-ишемическими изменениями» уровни как НСЕ (p >0.1), так и ОБМ (p >0.1) в подгруппах не отличались.
Продемонстрированное отсутствие достоверных различий в концентрациях как основного белка миелина, так и нейроспецифической енолазы и антител к ним в сыворотке пуповинной крови новорожденных сходного гестационного возраста из двоен, родившихся от наступивших естественно беременностей и с применением вспомогательных репродуктивных технологий, позволило говорить об отсутствии влияния фактора применения ВРТ на состояние гематоэнцефалического барьера и частоту перинатальных поражений ЦНС.
Практическая значимость
1. Для благоприятного исхода многоплодной беременности в виде «take home baby» фактор многоплодия намного более важен, чем фактор применения ВРТ. Применение ВРТ имеет связь с отягощенным бесплодием анамнезом матерей, и оказывает влияние на течение и исход многоплодной беременности в основном в качестве причины многоплодия.
2. Обследованные дети из двоен, рожденных, от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, при одинаковом сроке гестации от 32 до 39 недель сходны по массо-ростовым показателям, течению раннего неонатального периода и заболеваемости. На основании нашей работы можно говорить об отсутствии влияния ВРТ на состояние здоровья в раннем неонатальном периоде и частоту перинатальных поражений ЦНС детей из двоен.
3. Определение концентрации ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке пуповинной крови целесообразно использовать для ранней диагностики перинатальных повреждений ЦНС у детей из двоен различного гестационного возраста.
4. Для раннего выявления поражения структур мозга целесообразно проведение НСГ и/или иммунохимического анализа ОБМ и НСЕ и антител к ним всем детям из двоен, независимо от применения ВРТ, как новорожденным группы высокого риска внутриутробного и перинатального повреждения ЦНС.
5. Неинвазивный метод забора пуповинной крови для проведения иммуноферментного анализа ОБМ, НСЕ и антител к этим белкам в сыворотке пуповинной крови позволяет избежать болезненной процедуры венепункции и может быть использован для диагностики перинатального поражения ЦНС у новорожденного.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА.
Основные положения работы были представлены в периодической печати, на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005). Работа была апробирована на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ и отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского 28.06.2007 года.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения патологии новорожденных ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, научно-исследовательскую работу и учебный процесс отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (зав. отделом – академик РАМН, проф. В.П. Чехонин) и кафедры детских болезней №2 (зав. кафедрой - проф. Ю.Г. Мухина) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 – в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на _ страницах машинописного текста, иллюстрирована _ рисунками, содержит _ таблиц. Список литературы включает ___источников, из них _ отечественных и _ зарубежных.
