Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ЇЇРОБЛЕШ. Современны»? требования, предъявляемые : оценке инфекционных заболевании болезней почек у детей пое-усматривают комплексный подход, позволяющий охарактеризовать с^ окупность данных о микробном возбудителе и особенностях защитных «акций в различны* возрастные периоды ( М. Я Стуленикин с соавт. , 975, а И. Наумова с соавт.. 1991. Л. Т. ТеОло^ва с соавт.. 1992. Ю.Игнатова с соавт.. 1989. Н. А. Коровина 19?0. Orskov et al. . 986. Arakava et al. . 1991. Ishikava et al. , 1991).
Успехи микробиологии и иммунологии позволили расширить гтектр исследований ь клинической практике, на основании которых ралинионнне представления о макро- и микроорганизме как соетаь-ь;х патологического процесса претерпели значительные изменения 3. U. Михайлова с соавт.. 1986. В. 3. Еотвиньева с соавт., 19S6. I В. Стефани с соазт. , 1991. Gaiebera: et al. . 1939. Yari et al. . 990). Были получены новы* данные, позволяющие пересмотреть КЯР-;инальные этапы колонизации микроорганизмов і В. М. Бондаренко с оавт. , 1989. 1990).
Стало очевидным, что исход ИлФициїоьалИг: предопределен на іачальном этапе за счет наличия или отсутствия адгезивной аотив-:ости у возбудителя. Синтез Ферментов агрессии наряду с оргакот-юпностыо определяет тот необходимый "набор" Факторов патоген-сети, без которых возбудители не представляется ВОЗМОЖНЫМ ПРЄ0-;олеть защитное дейтвие фагоцитоза, комплементарного бактесиоли-а, система специфических и неспецифических антител и других им-іунодогических механизмов. Кгогом реализации любого инфекционного ;роиесса. в том числе, протекающего в мочевьшелительной системе, вляется выработка микробом энло- и экзотоксинов,- определяющих амничеекую картину и симптоматику воспаления с присущей ей тем-іературной. местной и другими реакциями. Выявление их является
боле-?, если не абсолютно вероятным признаком жизнедеятельности микроорганизма. Следовательно, основные этапы инфицирования., которые предусматривают колонизацию, пеиетрацкю. размножение микробов, выработку ими токсинов представляет собой кеотъемдиму» часті б оценке Сактериурии.
Известно, что самими частыми возбудителями пиелонефрита йе-дяется представители семейтва Enterobakteriaciae, соедк котооьо приоритетное значение принадлежит Е. сої і (ПК.Яцьк с соазт.. 1S39. Yacobcon et al. , 1SS5). Помимо присутствия специальных і-ак-торов колонизации (Р-йимбрии) в инициации инфекционного процесс; большое значение имеют и реиептогч, расположенные на уроалителйі и клеттах почек (Limb^rg el al. , 1986). Kx идентификаций, а так» определение характера рецепторних взаимодействий возбудителя ; организма ребенка являются основанием для раскрытия механи&чо:
ДЛИТеЛЬНОЙ ПЄРСИСТЄНЦИЙ УРОИНТ^КЦИИ. ЯО КаСТОЯЩеГО ВРеШНіЗ МаЛ'
изучен процесс тракслэкации уропатогенных микроорганизмов из ка-гзс-чкика у детей с пиелонефритом при Формировании гисбактескоаа.
Оценка неОоитогенноети кмкробного возбудителя наряду с бко логическими хар&ктеристикамк предусматривает изучение ' кеспешСи ческой и специфической ответной реакции и, в первую очерель. га намики антителообрагования (Hahn 1984, Cross et al.. 1989). Сложность антигенной структуры, а также большое разнообразие в бйдо вом составе уропатогенных бактерий определяет методические труд ности при выявлении антител. Экспериментальными работами послед них лет было установлено, что достаточно полную информацию, отра мающую гуморальный иммунный ответ дают исследования с использова ниєм в качестве антигена липида А, который является структурно основой энтеробактерий (Guilleumo et al., 1989). Однако, это по ложэние не было реализовано в практике клинической иммунологии.
вязи с тем. что синтез поотивомнкробных антител является конеч-ым результатом иммунных реакций, в осуществлении которых прини-авт участие различные иммуннокомпетентные клетки, то представится актуальным раскрытие механизмов формирования ответа клеточ-ого типа, актителоэависимой цитоксичности и т. д. Мобилизация еспецифических Факторов гащиты при продукции эндотоксина энтеро-актеркями по-видимому, подчинена общим закономерностям адаптаци-нного синдрома, однако, их характеристика пои пиелонефрите сета-тся неполной, до настоящего времени отсутствуют доказательства частия отдельных звеньев иммунитета при инфицировании стрепто-окком у детей с первичным гломерулонефритом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определить клинико-биологические парамет-ы нефритогенности микроорганизмов, их этиологическую значимость развитии болезней почек у детей.
1. Определить последовательность формирования микробиоценоза
гуморального иммунитета у новорожденных детей и детей 1 года
иэни в зависимости от состояния здоровья их матерей.
2. Расшифровать современную этиологическую структуру сепсиса
локальных Форм микробно-воспалительных заболеваний плода и но-
орохщенного.
-
Оценить диагностическую и прогностическую информативность иологичеких свойств микроорганизмов, выделенных из шчи у детей ри пиелонефрите и цистите.
-
Изучить микрофлору кишечника в сопоставлении с хаоаіяе-истиками мочевых иэолятов у детей с бактериальными инфекциями очевой системы в различные возрастные периода детства.
-
Оценить состояние иммунологической реактивности и особен-остей реагирования иммушокомпетёнтных клеток. Факторов спеїпіфи-
ческой и неспецифической запиты у детей с пиелонефритом « циститом.
-
Сопоставить значения В-2-микроглобулина в сыворотке крові и в моче для характеристики почечных дисфункций у детей с бактериальными инфекциями мочевой системы,
-
Установить акачение колонизационной резистентности и особенностей гуморального иммунитета при стрептококковых инфекциях : детей о перзичным гломерулонефритом.
-
Выявить предрасположенность к заболеванию гломерулонефритом и пиелонефритом у детей по наличию у «их различных эритроци-тарных антигенов.
-
СОосновать эффективность этиопатогенетичеекой терапии j детей с пиелонефритом и циститом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые с помощью клинических, микробиологических и иммунологических методов оценена нефритогенность микроорганизмов при болезнях почек у детей.
Установлена онтогенетическая последовательность формировали* микробиоценоза и Факторов гуморального иммунитета у новоролщенню детей в вависимости от состояния здоровья их матерей. При поэтапном заселении организма новороадеиного грамотрицательной микрофлорой и пои наличии у него неповоедлинных защитных реакций характер микробиоценоза не выходит за пределы нормы, несмотря на контакт с микрофлорой родильницы и штаммами, циркулирующим 6 родильном доме. Доказано, что ведущая роль в современной этиологической структуре сепсиса принадлежит бактериям семействе EnterohsfCteriaciae, локальных Форм шкробно-воспалительных заболеваний новорожденного - грамположительной микрофлоре.
Вперше уетада&Юн транзиторный характер Оактериурии у новорожденных Детей, что подтверждается отсутствием единовременного
- 5 -вделения Р-Фимбрий бактерий и Р-антигенов эритроцитов крови, отражающих кооперацию макро- и микроорганизма. Колонизация уропато-енными бактериями мочевой системы новорожденных детей происхо-[ит. в основном, за счет маннозочувствительных адгезинов в ре-іультате восходящего пути инфицирования. У недоношенных детей вы-івлено бактерионосительство. Реализация воспалительного процесса
I МОЧевОЙ Системе У НОВОООЖДеННЫХ Детей ОСУЩеСТВЛЯеТСЯ nd _Фоне
цстивации антител к липиду А и секреторных иммуноглобулинов в сопрофильтратах, на Фоне дисбаланса в системе комплемента и синения микробипидной активности нейтрофилов. Повышенная экскреция Ь2-микроглобулина в моче подтверждает наличие тобуляркых (ИсФункций.
Маркёрами нефритогенносги бактерий, выделенных иэ мочи у де-'ей с пиелонефритом и циститом, маннозочувотвителыше (ПИЛИ I т ilia) . маннозореэкстентные (Р-фимбрий) адгезины, ферменты агрессия ДНК-аза. фосфатаза, гемолизин), окисление конго-красного, проекция эндотоксина. Наиболее патогенные свойства проявляют :. coli, выделенные у детей с первичным пиелонефритом. При гндро-іефрозе, уретерогидронефрозе, цистите развитие пиелонефрита может >ыть вызвано бактериями с меньшей адгезивной активностью и другії-ai патогенными свойствами, чем у детей с пуэырно-мочеточниковым >ефлкксом. Доказана идентичность Е.coli преимущептвенно 01-025 іерогрупп, выделенных из мочи и кишечника, что рассматривается ак источник транслокации их из пищевого тракта в мочевую сиете-(У.
Установлено, что иммунный ответ при пиелонефрите определен іиологическими свойствами возбудителя: его митогениостью, способ-гостью стимулировать специфические и неспеци<*чческие факторы за-щты, вызывать развитие гиперчкотвителыюсти замедленного типа.
Выявлена высокая степень иифяцироваиности гешлитичееки* стрептококком группы А больных глокерулоиефритом, гемагглюгширу-ющие и адгезивные свойства возбудетеля являются маркёрами нефри-тогенности. Отмечено наличие связи неэкрадарованных антигенных детерминант А-полисахарида стрептококка ь составе ЦИК и активности специфического иммунного ответа, что является доказательством его эгиопатогенетического значения при гекатурической и смешанной Формах гломерулонефрит При нефротической Форме особая роль принадлежит атонии. Формирование колонизационной резистентности к стрептококку происходит на Фоне недостаточности микроби-шдной активности нейтроФилов, г"">и изменении местного И»Є.{УНКТЄТ рогоглоточного секрета, повышении концентрацій гсштоглюбша \ снижении содержания трансФерина. Установлена повышенная »аболева-эмость пиелонефритом н гломерулонефритом детей с Оэльвей встречаемостью м и N антигенов эритроцитов крови и рєкй обнавуюшавмої Р-антигене.
Выявленные этиопатогенетические механизм развития бактериальных инфекций мочевой системы у детей является научиш обооно-ванием применения антибактериальной терапии.' Сактеркофагоа, био-. фиго- препаратов, а также препаратов преиыудаствзнко иымунова-местителького и иммунношдулирувдэго действия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Выявленные из м- -ния шодуииого статуса матери и ребенка наряду с патологической колонизаш&й мякро-организмами при Формировании микробиоценоза новорожденных поа»о-ляет выделить этих детей в группу риска по развитию воспалительных заболеваний. Установленная этиологическая структура сеиеаеа і локальных Форм мккробно-воспалительиых заболеваний новорожденного, включая врожденный токсоплазмоз, дает возможность оптимизировать антибактериальную терапию с учётом полученных аятибиотиког-рамм, нефротоксичносги и характера воздействия препаратов на мик-рофлору кишечника.
Показана необходимость определения адгезивных, Ферментагив-*ых свойств мочевых иэоллтов и возможности продукции ими эндотоксина для разграничения Зактерионосительства и болезни у но: хэкденных детей различного гестационного возраста, у детей о >бструкти8кым пиелонефритом до и после реконструктивно-пласти-«еских операций, при циститах. Анализ микробиологических и имму-юлогических поэателей позволяет пчэгкоэировать течение хсони-!еского, в том числе, обструктивного пиелонефрита, развитие >сложн<гний в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Разработан набор микробиологических и иммунологических ?естоэ для диагностики стрептококковой ИНййКЦИИ у сольных с пео~ шчным гломерулонефритом.
Созданы схемы консервативной терапии для лечения бактериальных ин4»?кций мочевой системы у новорожденных детей, у больных о ссюническим ooci руктивным пиелонефритом до и после реконструктивні-пластических операций.
ВНЕДРЕНИЕ в ПРАКТИКУ: Определение микробиологических и иммунологических критериев для оценки нсФритог-'-нности микроорганизмов ' детей с различной патологией моче,выделительной системы, для определения тяжести эабол-вания. прогноза и назначения адекватного іечени* ьнедрены в отделении усюлогии, в неврологическом отделами, в отделении новорожденных и кедоноівешшх детей КИИ педиатрии 'АМН; в отделе неонатологии Туркменского НИИ охраны матери и ре-іенка; г< детском отделении родильного дома Н 25 г. Москвы; s іетской поликлиннике М 127 Ко&сногваодейского иайена г. москш; в іетском отделении НИИ усюлогии МЗ Республики Казахстан-, в детской сллническо? больнице N 38 г. Шсквы.
Микробиологические к иммунологические методы для определения нефритогенкости возбудителя внедрены в лаборатории микробиологии НИИ периагрии РАЖ Метод, дифференциации энтеробактеркй с помощью микроплатг "Bacterial identification cartiges" грибков - "Gest identification cartiges" на иммуноФерментком анализаторе "Quantum Abbot Diagnostic USA" внедрен в клинико-диагностической лаборатории Московского областного НИИ акушерства и гинекологии и в Центре санитарно-эпидемиологического надзора Юго-Западного округа г. Москвы.
Экспресс-метод иденті ікации гемолитического стрептококка группы А с помощью китов "Test pack Strept A Abbot IJSA" в иааке из зева внедрен в проб,*. моЛ научно-исследовательской лаборатории по изучению стрептококковых инфекции Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.'
В Уфимском УШ вакцин к сывороток им. Мечникова при приготовлении бактериофага Klebsiella pneumoniae и поливалентного бактериофага использовались иташы продуценты, выделенные у больных. находившихся на лечении в ГОЯ педиатрии РАМН.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов кафедры детской хирургии N 1 Самаркандского медицинского института.
Фрагменты диссертации еадщщены тремы авторскими свидетельствам; 1) "Способ діагностики пиелонефрита у детей" (N 1624326 от 1.10.1990 г. в соавт.); 2) "Способ определения плазматических им-муноглобулинпродуцируюіїих клеток" (N 1600908 от 15.04.198S г. в соавт. );3) "Способ лечения циститов", положительное решение о выдаче авторского свидетельства по ваявке N 4923743 (ог 18.03.1992 г. в соавт ).
Материалы диссертации обсувдены на советско-шведском симпозиуме (1985, г.Москва), на IV Симпозиуме педиатров-нефрологов со-
- 9 -пианистических стран (1986. г. Москва). на заседаниях секции дет-oix нефрологов Юсковского общества детских врачей (1989, 1990), ^а III Республиканской конференции по сепсису (1987. г.Тбилиси), ш П Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинФекциокной клинике" (1988, г.Барнаул), н об-меетве детских врачей (1991), на Всесоюзной конференции "Н-'-'+іро.ти-деский синдром" (1990. г. Винница), на У пленуме проблемной комиссии "Нефрология" (1990. г.Фрунзе), на Всесоюзной конференция 'Гломерулонефрит" (1990, г.Донецк), на Всесоюзном семинаре "Коло-шзационная резистентность и химиотерапевгические препараты
1988. г. Москва), на Учредительной конференции нефрологов России
1992, г. Москва).
Комплекс методов клинического, микробиологического, нммуно-югического обследования, рекомендованные способы консервативкого іечения бактериальных инфекций мочевой системи у детей могут быть шедрены в специализированных урологических, нефрологических, не-шатологических отделениях больниц, в детских поликлинниках, в юдильных домах, а также в бактериологических, иммунологических и >азличных клинико-диагностических лабораториях.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 3<траницах іашинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, прак-
