Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор 16
1.1. История изучения и анализа заболеваемости кэ на современном этапе 16
1.2. Клиника, диагностика, лечение острых форм и исходы кэ у детей 21
1.3. Особенности иммунитета при развитии кэ и меры профилактики 25
Глава 2. CLASS Общая характеристика больных, материалы и методы исследования CLASS 32
2.1. Общая характеристика материала 32
2.2.Методы исследования 34
2.2.1. Лабораторные методы исследования и характеристика диагностических препаратов 34
2.2.2. Эпидемиологичские методы исследования 36
2.3. Сравнительная характеристика иммуноглобулина и вакцин 41
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 42
Глава 3. Клинические особенности кэ у детей в период начала вакцинации и в период массовой иммунизации 43
3.1. Клинические особенности кэ в период начала вакцинации и в период массовой иммунизации детского населения против кэ 43
3.2. Анализ данных анамнеза у детей, госпитализированных с клиническими проявлениями кэ 47
3.3. Общая клиническая картина течения кэ и структура клинчиеских форм у детей 50
3.3.1. Структура клинических форм кэ и клиническая картина заболевания у детей, получивших прививки 52
3.3.2. Структура клинических форм кэ и клиническая картина заболевания у непривитых детей 56
3.3.3.сравнительная характеристика структуры клинических форм кэ и клиническая картина заболевания у больных детей, получивших активную специфическую профилактику и непривитых 69
3.4. Сравнительная характеристика длительности клинических
Симптомов кэ у детей, получивших прививки и непривитых 75
Глава 4. Динамика титра антигемагглютининов у больных кэ детей, в группах не получивших и получивших активную и пассивную специфическую про-филактику
4.1.Общая характеристика 84
4.2. Динамика уровня аск при различных клинических формах кэ у больных детей, не получавших специфическую профилактику 85
4.3. Динамика уровня аск при различных клинических формах кэ у больных детей, ранее получивших активную специфическую профилактику 85
4.4. Динамика уровня аск при различных клинических формах кэ у больных детей, ранее получивших пассивную специфическую профилактику 86
4.5. Сравнительная характеристика динамики уровня аск в изучаемых группах больных при различных клинических формах 87 глава 5. Динамика формирования иммунитета у детей, получивших прививки против кэ 95
5.1. Характеристика популяционного иммунитета к вирусу кэ у детей в период проведения активной иммунизации 95
5.2. Динамика формирования специфического иммунитета к вирусу кэ у детей, с учетом кратности полученных доз вакцины 97
5.3. Сравнительная характеристика формирования иммунитета к вирусу кэ у детей, получивших прививки вакцинами фсме-иммун инжект, «энцепур» и московской вакциной 99
5.4. Характеристика прививочных реакций и осложнений после иммунизации вакцинами против кэ 102
Глава 6. Экономическая эффективность активной иммунопрофилактики и предотвращенный экономический ущерб, обусловленный заболеваемостью кэ и последующей инвалидностью у детей свердловской области
6.1. Расчет стоимости ежегодных экономических затрат, связанных с лечением и содержанием детей, получивших инвалидность после перенесенного кэ 109
6.2 фактические затраты, связанные с лечением, реабилитацией И содержанием одного ребенка после перенесенного заболевания 114
6.3 экономический ущерб 116
6.3.1. Расчет экономических затрат на одного ребенка в год, связанных с заболеваемостью и инвалидностью вследствие перенесенного кэ за период с 1994 по 2004 гг 116
6.3.2. Расчет экономических затрат на лечение, реабилитацию и содержание детей, признанных впервые и повторно инвалидами вследствие перенесенного кэ, в допрививоч-ный период 117
6.4. Расчет фактической меры ущерба от кэ 118
6.4.1.характеристика показателя "потерянные годы потенциальной жизни" (ппж) 118
6.4.2. Расчет среднего валового продукта 119
6.5. Оценка экономической эффективности целевой программы "вакцинопрофилактика кэ" 120
6.5.1.средняя стоимость затрат на иммунизацию одного человека - 120
6.5.2.количество доз вакцины, необходимое на вакцинацию Одного ребенка 121
6.5.3. Расчет ежегодгой стоимости программы "вакцинопро Филактика кэ" 121
6.6. Расчет эффективности инвестиций в детскую программу "вакцинопрофилактика кэ" 122
6.7. Сравнительная характеристика затрат на финансирование детской программы 'вакцинопрофилактика лечение, реабилитацию и содержание инвалидов
Учетом предотвращенных ппж заключение 126
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список использованной литературы 145
- История изучения и анализа заболеваемости кэ на современном этапе
- Клинические особенности кэ в период начала вакцинации и в период массовой иммунизации детского населения против кэ
- Динамика уровня аск при различных клинических формах кэ у больных детей, не получавших специфическую профилактику
- Расчет стоимости ежегодных экономических затрат, связанных с лечением и содержанием детей, получивших инвалидность после перенесенного кэ
Введение к работе
Актуальность проблемы. С начала изучения КЭ прошло более семидесяти лет. За этот период достаточно полно изучены и представлены в литературе вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники заболевания, разработана стратегия лечения. Российским ученым принадлежит приоритет в изучении КЭ. Работы Д.Г.Шефера, 1948, С.С. Магазанник, 1962 и их последователей [Г.Г. Ванеева, 1969; Н.Н. Боднянская и соавторы, 1972; Э.П. Харитонова, 1977; Э.А. Квет-кова, 1984, В.В. Погодина и соавторы, 1986; К.Г. Уманский и соавторы, 1990; Л.В.Боброва, 1991; С.Е.Гуляева и соавторы, 1991] заложили основы верификации этиологии и механизмов инфицирования при КЭ, клинических форм заболевания, разработки методов лечения, профилактики и прогноза.
На фоне резкого сокращения массовых акарицидных мероприятий, по мнению исследователей, восстановилась численность переносчиков КЭ, образовались новые и активизировались существующие антропургические очаги. Территории Урала, Сибири, Дальнего Востока традиционно считаются высоко эндемичными по КЭ. Уровень заболевания в этих территориях в 10-15 раз превышает средние показатели по Российской Федерации. Свердловская область остается постоянно действующим очагом КЭ, где показатели заболеваемости в 2-2,5 раза превышают таковые по Российской Федерации, в том числе среди детей до 14 лет в 1,5-2 раза. Продолжают регистрироваться тяжелые формы заболевания, высок риск развития хронических форм и формирования инвалидности после перенесенной болезни.
Приоритеты по предупреждению заболевания, его осложнений и летальных исходов отданы активной специфической профилактике, которая с 1998 г. включена в областные долгосрочные программы «Вакцинопрофилактика». Свердловская область - единственная территория в Российской Федерации, где охват населения прививками против КЭ достигает 70%.
Существует мнение, что КЭ относится к группе заболеваний, ликвидация которых в принципе невозможна методами иммунопрофилактики [В.К. Тато-
9 ченко и соавторы, 2001]. Тем не менее, резкое снижение заболеваемости до спорадических случаев, уменьшение тяжести клинических симптомов КЭ -достаточно весомая компенсация усилий и затрат программ по вакцинопрофи-лактике этого заболевания.
Научный интерес к проблеме КЭ по-прежнему не снижается. Новые сведения, накопленные по отдельным дисциплинам, требуют сопоставления, обобщения и осмысления. Реализация различных механизмов и путей передачи КЭ является основанием для совершенствования тактики всего комплекса проведения профилактических мероприятий.
Разноречивы мнения в литературе по тактике и стратегии проведения активной и пассивной профилактики заболевания; оптимальности используемых схем и сроков введения иммунологических препаратов против КЭ; по выбору вакцин с высокой протективной активностью и низкой реактогенностью; по эффективности используемых лекарственных средств и курсовых доз препаратов, адаптированных к детскому возрасту.
Сегодня наступил новый этап в изучении КЭ, который сопряжен с массовой иммунизацией населения против этой инфекции. Однако на фоне широкого использования вакцинальных препаратов не сокращаются объемы применения иммуноглобулина, как метода пассивной профилактики КЭ. Несмотря на успехи, обусловленные вакцинопрофилактикой КЭ, еще недостаточно сведений об особенностях эпидемического процесса, изменении структуры клинических форм заболевания, его течения и исходов. Отсутствуют сведения об экономической целесообразности вакцинации по предотвращению причиняемого ущерба, вызванного заболеваемостью КЭ, инвалидностью и смертностью. Изучению этих вопросов и посвящена наша работа.
Цель работы: оценить эффективность и обоснованность применения методов специфической профилактики КЭ у детей в период массовой иммунизации на основе совокупности индикаторных показателей.
10 Задачи исследования:
Представить структуру клинических форм и выявить особенности КЭ у детей в период начала вакцинации (1992-1995гг.) и в период проведения массовой иммунизации (2002-2005 гг.).
Оценить клиническую картину заболевания и динамику специфического иммунитета у больных КЭ при различных методах активной и пассивной профилактики.
Выявить особенности формирования специфического иммунитета у не болевших КЭ детей на этапах иммунизации.
Провести сравнительную оценку нарастания специфических антител к вирусу КЭ при использовании "Московской" вакцины, "ФСМЕ-ИММУН Ин-жект", "Энцепур" и определить их безопасность.
Проанализировать инвалидность у детей, перенесших КЭ, в зависимости от возраста.
Предложить дополнительные индикаторные показатели для оценки эффективности методов специфической профилактики на примере КЭ.
Научная новизна исследования.
В результате проведенных исследований впервые обобщен многолетний опыт использования активной и пассивной специфической массовой иммунизации детей с целью профилактики КЭ на эндемичной территории. Показано, что проведение вакцинации способствовало сокращению в 3 раза общего числа заболевших, существенным образом повлияло на клиническую картину КЭ, сократив в 5 раз число тяжелых очаговых форм КЭ, приводящих к инвалидности.
В работе установлено, что вакцинация существенно влияет на длительность ведущих клинических симптомов КЭ у детей, а именно: у получивших ранее прививки по сравнению с непривитыми сокращается период лихорадки, длительность менингеального синдрома и симптомов церебральной гипертен-зии (р<0,05).
Проведенными исследованиями доказано, что непривитые дети переносят КЭ, как и прежде, в виде острой нейроинфекции с высоким риском формирования хронической формы болезни. При развитии КЭ у детей, ранее получивших прививки, в остром периоде регистрируется более высокий уровень специфических антигемагглютининов в сыворотке крови (р<0,05), по сравнению с непривитыми детьми и детьми, получившими иммуноглобулин с профилактической целью. Очевидно, высокий стартовый уровень антител предполагает более благоприятный вариант течения КЭ, сокращая длительность и уменьшая число тяжелых форм, протекающих с поражением ЦНС (р<0,05).
В отличие от ранее проведенных исследований нами выделена особая группа детей, получивших неполный курс иммунизации или курс иммунизации с нарушением схемы, которым при установлении факта присасывания клеща, дополнительно назначали иммуноглобулин. Введение иммуноглобулина привитым детям оказывает супрессивное влияние на динамику специфических антител, снижая их уровень в 2 раза в периоде реконвалесценции КЭ.
Анализ реакций и осложнений, зарегистрированный после проведения прививок против КЭ показал, что современные вакцины обладают низкой ре-актогенностью и обеспечивают 100% сероконверсию после введения трех доз вакцин. Данная кратность иммунизации повышает уровень антигемагглютининов сыворотки крови в 25 раз по сравнению с исследованиями, проведенными до иммунизации, в отличие от метода пассивной иммунизации, снижающего уровень специфических антител. Практическая значимость.
В Свердловской области за 15 лет реализации долгосрочных программ "Вакцинопрофилактика" с целью предупреждения КЭ детям сделано около одного миллиона профилактических прививок. Проведение иммунизации доказало отчетливую эпидемиологическую, клиническую, иммунологическую и экономическую эффективность.
Преимущество активной специфической профилактики КЭ по сравнению с пассивной доказывается тем, что число заболевших КЭ в группе детей, получивших прививки, в 8 раз меньше, чем среди детей, получивших иммуноглобулин. Данные об отсутствии поствакцинальных реакций и осложнений при использовании современных вакцин придадут уверенность педиатрам при назначении детям активной иммунизации, начиная с раннего возраста.
Нами доказано, что за период наблюдения изменилась клиническая картина КЭ. В случае возникновения заболевания КЭ у детей, получивших прививки, болезнь всегда протекает более гладко, при этом регистрация лихорадочных форм по сравнению с непривитыми сократилась в 4,4 раза, форм с поражением ЦНС - в 7,5 раз, из них менингеальных - в 10,7 раза, очаговых - в 4,4 раза. В результате чего в 3 раза сократилось число заболевших КЭ детей и впервые признанных инвалидами, нуждающихся в стационарном лечении, что позволит организаторам здравоохранения оптимизировать объемы медицинской помощи и коечного фонда, а так же доказывает преимущество профилактического направления здравоохранения.
Сведения анамнеза о наличии активной или пассивной иммунизации против КЭ, определение стартового уровня специфических антигемагглютининов сыворотки крови к вирусу КЭ в начале острого периода, позволяют врачам прогнозировать развитие клинической картины заболевания и его исход.
Впервые в практике здравоохранения проведены расчеты, позволяющие оценить затраты, направленные на профилактику КЭ. Экономическую эффективность подтверждает показатель ППЖ - "Потерянные годы потенциальной жизни" от КЭ, который рассчитан в качестве фактической меры ущерба и составил -464,4 года. Эффективность инвестиций в детскую программу "Вакци-нопрофилактика КЭ" составляет 390 %.
Представленные материалы дают возможность врачам всех специальностей доказать, что иммунизация детей против КЭ, является наиболее эффективным мероприятием, предупреждающим тяжелые формы болезни и развитие ин-
13 валидности, а так же убедительным аргументом для сокращения числа медицинских отводов и возрастных ограничений.
По итогам исследования разработана система индикаторных показателей для оценки эффективности программ «Вакцинопрофилактика», которая наряду с традиционными показателями (заболеваемость, инвалидность, смертность), включает иммунологические данные (показатель напряженности популяцион-ного иммунитета), расчет показателя «Потерянные годы потенциальной жизни» и экономические расчеты. Система индикаторных показателей может быть использована для оценки эффективности программ «Вакцинопрофилактика» при любом инфекционном заболевании.
Основные положения, выносимые на защиту:
КЭ - инфекция, управляемая средствами активной специфической профилактики. Проведение массовой иммунизации детей способствует снижению заболеваемости, предупреждению тяжелых форм болезни и сокращению показателей инвалидности.
КЭ, как в период начала вакцинации, так и в период проведения массовой иммунизации, у непривитых детей, остается по-прежнему тяжелой формой нейроинфекции, приводящей у каждого четвертого ребенка к формированию инвалидности.
Иммуноглобулин, используемый в качестве пассивной иммунизации детям, пострадавшим от нападения клещей, оказывает несущественное влияние на предупреждение развития заболевания и снижение тяжести клинических симптомов КЭ. Применение иммуноглобулина в качестве дополнительного профилактического мероприятия у получивших прививки и имеющих неполный курс иммунизации или нарушение сроков вакцинации, необоснованно.
Для объективной оценки эффективности вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний необходимо использовать систему индикаторных показателей, включающих показатели заболеваемости, инвалидности, смертности,
14 напряженности популяционного иммунитета, «Потерянные годы потенциальной жизни» и экономические расчеты.
Внедрение результатов исследования.
По результатам исследования подготовлены методические рекомендации по иммунизации детей в разные календарные сроки с использованием комбинированных схем иммунизации, включающих как импортные, так и отечественные вакцины. В адрес Министерства здравоохранения Свердловской области подготовлено рекомендательное письмо, с обоснованием включения в областную программу вакцинацию детей против КЭ на эндемичной территории, начиная с возраста одного года. Материалы диссертации используются в обучающих программах кафедры неврологии детского возраста и неонатологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Полученные результаты работы используются в практике здравоохранения Свердловской области. Сравнительные результаты сероконверсии и реактоген-ности вакцин учитываются при ежегодном закупе иммунобиологических препаратов для иммунизации населения Свердловской области, в том числе детей.
Публикации: материалы диссертации опубликованы в семи научных работах, одна из которых - в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация диссертационной работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедры детских инфекционных заболеваний и клинической иммунологии, совместно проведенной с кафедрой неврологии детского возраста и неонатологии. Материалы работы доложены на региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики КЭ"(2008) и на Первом Конгрессе педиатров Урала (2008).
Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО УГМА 19 декабря 2007 года.
15 Весь материал, представленный в диссертации, обработан, проанализирован и изложен автором лично.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 39 таблицами. Список использованной литературы включает 390 изданий (365) отечественных и (25) зарубежных источников.
История изучения и анализа заболеваемости кэ на современном этапе
С начала изучения КЭ прошло более семи десятилетий. За этот период достаточно полно изучены и представлены в литературе вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники заболевания, разработана стратегия лечения. [44, 140, 159, 216, 248 и др.]. Впервые этиология КЭ была установлена в 1937 г. на Дальнем Востоке по итогам работы экспедиции Наркомнадзора СССР, возглавляемой Л.А. Зильбером. Приоритет в открытии вируса и описании заболевания как новой нозологической формы принадлежит советским ученым (А.Г.Панов, Л.А. Зильбер, М.П.Чумаков, А.К. Шубладзе, А.Н.Шаповал, М.Г. Полыковский) [220, 236,332,336,357 и др.].
Заболевание КЭ представляет серьезную проблему для России, а так же для ряда европейских стран (Чехия, Словакия, Польша) [312], Монголии [273]. Ежегодно в России регистрируется до 6000 случаев КЭ [43], до 100 заболевших КЭ умирает [217]. Летальность достигает в отдельные годы от 7-8 %[275] до 23-27,6% [71,276].
Эпидемические очаги заболевания зарегистрированы в Сибири, на Урале, Дальнем Востоке [118,275,312], на европейской территории России [126], в республике Алтай [348]. С целью ликвидации природных очагов КЭ с 1958 по 1975 г. проводились широкомасштабные авиаобработки таежных массивов против клещей. В результате акарицидных обработок численность переносчиков значительно снизилась и заболеваемость КЭ регистрировалась на низком уровне - 3,0 на 100 тыс. населения. В 1978 г. был введен запрет на применение противоклещевых препаратов, резко сократились площади обрабатываемых территорий [60,348,242]. Пик подъема заболеваемости КЭ начался через пять лет после завершения проведения массовых акарицидных обработок [201]. К середине 70-х годов увеличилась численность клещей, расширился ареол их обитания. Заболеваемость КЭ стала неуклонно расти [5,20,160,214,361]. С 1994 по 1999 годы показатель увеличился с 0,9 до 6,8 - 7,2 на 100 тыс. населения, т.е. более чем в 7 раз [65, 89, 90,156,276], а на отдельных территориях в десятки раз -от 19,7 до 42,7 [121, 339].
В настоящее время природные очаги КЭ рассматриваются как сочетанные очаги вирусных (КЭ), бактериальных (КБ), риккетсиозных (эрлихиоз и КР) инфекций, что объясняет существование микст-инфекций и у людей [55, 89, 122, 273,136].
В России и Казахстане выявлено 10 видов клещевых инфекций, ряд из них с неизвестной патогенностью [6] и 30 новых арбовирусов [164,166, 168, 335, 347]. Клещевые инфекции являются классическим примером новых и возвращающихся инфекций, требующих всестороннего изучения с использованием комплекса эпидемиологических, клинических, экологических и лабораторных подходов [6]. Наличие микст-форм обнаружено у 6-13 % больных [24,183]. Поэтому проблема КЭ продолжает оставаться актуальной до настоящего времени [6,121,339].
Возбудитель КЭ относится к арбовирусам, семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, группе Arbovirus. К настоящему времени накоплены разнообразные теоретические данные о строении возбудителя КЭ, антигенных свойствах и функциях его белков, их химической структуре и молекулярной организации [49, 109,219, 229, 234]. Вирус хорошо сохраняется в 50 % глицерине, быстро погибает под действием эфира, формалина, лизола, спирта, при низких значениях рН, мало устойчив к высоким температурам, погибает при кипячении через 2 мин., разрушается под действием УФО, однако при замораживании и высушивании он сохраняет свои патогенные свойства в течение нескольких лет [124,312].
В последние годы вирус выделен от больных через десятки лет после перенесенной инфекции [124].
Основными переносчиками и долговременными хранителями вируса являются два вида иксодовых клещей: таежный клещ (Ixodes persulcatus) и лесной клещ (Ixodes ricinus) [5,192,312]. В горных районах Алтая активными переносчиками являются пастбищные клещи - рода Dermacentor [339].
Вирус КЭ пожизненно сохраняется во всех фазах развития клещей и передается трансвариально от одной фазы развития к другой [55,141,312]. Пополнение генерации инфицированных клещей осуществляется за счет их заражения при питании на позвоночных животных, которые представляют собой мощный канал передачи возбудителя. В процессе питания на животном клещи выделяют большое количество экскрементов, состоящих главным образом из переваренной крови хозяина. В них создаются благоприятные условия для длительного сохранения различных вирусов и бактерий. Из фекалий зараженных клещей удалось выделить вирус КЭ [55]. Благодаря способности эктопаразитов грызунов к рассеиванию возбудителей с экстрементами в местах массового скопления грызунов в период активности иксодовых клещей становится реальным осуществление передачи инфекции алиментарным и аспирационным путем [55,136,157]. Кроме того, антитела к вирусу КЭ выделены из крови диких птиц водного и околоводного комплекса обитания, а так же из комаров [133,147,227,282,266,]. Сочетание зональных, региональных и местных факторов определяет особенности природных очагов КЭ [37, 215,216,241,299].
Для эпизоотического процесса характерны цикличность и сезонность, обусловленные периодом активности клещей [312]. Заболеваемость регистрируется со второй декады апреля по сентябрь [312, 360]. Длительность эпидемического сезона при КЭ обусловлена погодными условиями и варьирует в различных зонах России в пределах от 42 до 230 дней [317, 224,339].
Клинические особенности кэ в период начала вакцинации и в период массовой иммунизации детского населения против кэ
В возрастной структуре больных КЭ детей школьники 7-14 лет составили 69,0 % (100 чел.), дошкольников было в 2,6 раза меньше - 26,9% (39 чел.), на детей первых двух лет жизни пришлось 4,1 % (6 чел). Мальчиков заболело 99 чел. (68,3%) - в 2,2 раза больше, чем девочек - 46 чел. (31,7 %). Среди городских жителей зарегистрировано 102 чел. (70,3%), сельских в 2,8 раза меньше - 36 (24,8%). Отсутствовали данные о месте проживания у 7 чел. (4,8%).
Среди заболевших детей трансмиссивный путь инфицирования КЭ оказался доминирующим и установлен у 62,7% пациентов (91 чел.)., из них только у 2 чел. (1,4%) отмечен еще и факт употребления молока. Профилактические прививки против КЭ получили 20 детей (13,6 %), из них 7 чел. (4,8%) покусанных клещами и 5 чел. (8,3%) из числа отрицающих факт укуса. К моменту заболевания эти дети получили от одной до четырех прививок вакцинами против КЭ.
Получили прививку и иммуноглобулин 3 чел. (2,1 %, пок.20,7).
В группе не привитых оказалось 119 чел. (82,0%). На второй-третий день от момента обнаружения факта присасывания клеща (2,3±0,3 дня) 59 непривитых детей (40,7%, пок. 406,8) получили иммуноглобулин с профилактической целью. Иммуноглобулин с титрами 1:20 получил 1 чел. (1,7%), 1:40 - И чел. (18,6 %), 1:80 - 4 чел. (6,8 %), 1:160 - 1 чел. (1,7 %), 1:320 - 2 чел. (3,4%), 1:160 и 1:320 - 1 чел. (1,7 %). У 38 детей (64,4%) титр введенного иммуноглобулина не был указан. Не получили иммуноглобулин 60 чел. (41,4 %, пок. 413,8), из них факт присасывания клеща отмечен у 23 человек (15,9%, пок. 158,6), 37 чел. (25,5%, пок. 255,2) - отрицали факт присасывания клеща.
Отсутствуют данные о полученной специфической профилактике у 3 чел. (2,1 % пок.20,7).
Данные о специфической профилактике, полученной заболевшими КЭ детьми в группах покусанных клещами и отрицающих факт укуса клеща в пок. на 1000 представлены в табл.3 и на рис.8.
Сравнение, проведенное среди больных КЭ детей, получивших прививки (в пересчете на 1000), в группах имеющих трансмиссивный путь передачи (пок.48,3) и отрицающих его (пок.82,8), показало, что факт присасывания клеща не оказывает существенного влияния на развитие заболевания КЭ, р 0,05.
У непривитых детей, покусанных клещами и получивших иммуноглобулин, показатель (пок.406,9) в 1,6 раза выше показателей у детей, отрицающих факт укуса (пок. 255,2), р 0,05, это может свидетельствовать о том, что введение иммуноглобулина не оказывает существенного влияния в качестве профилактического мероприятия в данной группе детей.
Рис 8. Удельный вес детей, заболевших КЭ, получивших и не получивших специфическую профилактику КЭ (в пок. на 1000) Показатель у покусанных клещами непривитых детей, получивших иммуноглобулин (пок.406,9) в 4,9 раз выше показателя у детей, отрицающих факт укуса клеща, но ранее получивших прививки (пок.82,8) р 0,05, это еще раз подтверждает, что иммунизация является более эффективным методом для профилактики заболевания.
Из таблицы 4 видно, что факта присасывания клеща не отмечали 50 детей, заболевших КЭ (34,5%). Среди детей, отрицающих факт укуса клеща, на употребление молока указало 9 чел. (6,2%), контакт с клещами без факта присасывания - 8 чел. (5,5 %), факт присасывания клеща и употребление молока - 1 чел. (0,7 %) посещение леса, реки - 11 чел. (7,5 %), посещение леса и употребление молока - 4 чел. (2,8%). Не указан путь передачи - у 16 чел. (11,0%).
Таким образом, среди детей, отрицающих факт присасывания клеща алиментарный путь заражения можно предположить у 15 детей (10,3 %), (пок. на 1000 - 103,5); испытали действие лесного фактора - 15 чел. (10,3 %), причем действие двух факторов указано у 4,1 % детей (6 чел.).
Динамика уровня аск при различных клинических формах кэ у больных детей, не получавших специфическую профилактику
У 137 пациентов в возрасте от 6 мес. до 14 лет, больных КЭ, находящихся в остром периоде заболевания в стационаре и имеющих данные о полученной до заболевания специфической профилактике КЭ, была изучена динамика уровня антигемагглютининов сыворотки крови (АСК) в реакции торможения гемагглютинации (РТГА). В течение первого месяца со дня обращения исследования проводили один, два или три раза, затем через 2, 3 и более месяцев с момента установления факта присасывания клеща (табл. 21).
Пациентов разделили на три клинические группы. Первая группа - дети, больные КЭ, не получившие специфическую профилактику (непривитые против КЭ и не получившие иммуноглобулин) -составила 60 чел. Вторая группа - дети, больные КЭ, получившие активную специфическую профилактику (ранее получившие прививки против КЭ) - составила 18 чел. Третья группа - (непривитые против КЭ и получившие иммуноглобулин после факта присасывания клеща) - составила 59 чел. 4.2. Динамика уровня АСК при различных клинических формах КЭ у больных детей, не получавших специфическую профилактику
В группе детей, больных КЭ и не получивших специфическую профилактику, проведено 179 исследований АСК в разные сроки.
В первую декаду обследовано 41 чел., из них серопозитивных - 29 чел. (70,7%), серонегативных - 12 чел. (29,3 %). Стартовый уровень СГТА сыворотки крови составил 2,4±0,3 log2. Во вторую декаду обследовано 46 чел., из них серопозитивных - 43 чел. (93,5 %), серонегативных - 3 чел.(6,5 %), СГТА сыворотки крови - 3,6±0,3 log2. В третью декаду - 36 чел., все серопозитивные, СГТА сыворотки крови - 4,3±0,3 log2.
В течение второго месяца из данной группы обследовано 32 чел. Серопозитивных - 31 чел. (96,9 %), один оказался серонегативным (3,1%). СГТА сыворотки крови - 3,9±0,7 log2. В течение третьего месяца и более обследовано 17 чел., все серопозитивные. СГТА сыворотки крови - 3,9±0,4 log2. У больных КЭ детей, не получивших специфическую профилактику наблюдается "классический вариант" нарастания специфического иммунитета к вирусу КЭ от стартового уровня 2,4±0,3 log2 до максимальной величины 4,3±0,3 log2 через три месяца и более. Наибольший прирост СГТА отмечен у детей с менингеальной формой заболевания. Уровень СТГА у больных очаговыми формами достигает максимальной величины 4,4±0,5 log2 в третьей декаде заболевания и снижается до уровня 3,0±1,2 log2 в третьем месяце наблюдения. 4.3. Динамика уровня АСК при различных клинических формах КЭ у больных детей, ранее получивших активную специфическую профилактику
В группе детей, больных КЭ, ранее получивших активную специфическую профилактику, проведено 39 исследований АСК.
В первую декаду обследовано 16 чел., из них серопозитивных - 15 (93,8 %) серонегативных - 1 чел. (6,2 %). Стартовый уровень СГТА сыворотки крови - 4,0±0,5 log2. Во вторую декаду - 13 чел., все серопозитивные. СГТА сыворотки крови - 4,8±1,3 log2. В третью декаду - 6 чел., все серопозитивные, СГТА сыворотки крови - 5,5±2,5 log2.
В течение второго месяца из данной группы обследовано 3 чел. Серопозитивных - 2 чел. (66,6 %), серонегативных - 1 (33,3%). СГТА сыворотки крови - 4,3 ±2,7 log2. В течение третьего месяца из данной группы обследовано 2 чел. Серопозитивных - 1 чел. (50,0 %), серонегативных - 1 чел.(50,0%). СГТА сыворотки крови составил 2,5±2,0 log2.
У детей, больных КЭ, ранее получивших активную специфическую профилактику, характер изменения СГТА имеет "супрессивный вариант". Нарастание специфического иммунитета к вирусу КЭ от стартового уровня 4,0±0,5 log2 до максимальной величины 5,5±2,5 log2 происходит в третью декаду заболевания, а затем постепенно снижается до уровня 2,5±2,0 log2 через три месяца. Наибольшие значения СГТА сыворотки крови отмечены при менингеальной форме заболевания во все три декады первого месяца наблюдения (5,2±2,4 log2, 5,5±3,2 log2, 6,0±0 log2) и во втором месяце - 6,5±0,7 l0g2.
В группе детей, больных КЭ, получивших пассивную специфическую профилактику, проведено 148 исследования АСК в те же сроки.
В первую декаду обследовано 45 чел., из них серопозитивных - 16 чел. (35,5%), серонегативных - 29 чел. (64,5 %). Стартовый уровень СГТА сыворотки крови - 1,5±0,3 log2. Во вторую декаду обследовано 48 чел., из них серопозитивных - 39 чел. (81,3 %), серонегативных - 9 чел (18,8 %). СГТА сыворотки крови - 3,1±0,5 log2. В третью декаду обследовано 31 чел., из них серопозитивных - 26 чел. (83,9 %), серонегативных - 5 чел. (16,1 %). СГТА сыворотки крови - 3,0±0,3 log2. В течение второго месяца из данной группы обследовано 12 чел. Серопозитивных - 9 чел. (75,0 %), серонегативных - 3 (25,0%). СГТА сыворотки крови составил 2,6±0,8 log2. В течение третьего месяца из данной группы обследовано 11 чел., серопозитивных - 9 чел. (81,8 %)., серонегативных - 2 чел (18,2 %), СГТА сыворотки крови составила 3,5±0,7 log2.
Расчет стоимости ежегодных экономических затрат, связанных с лечением и содержанием детей, получивших инвалидность после перенесенного кэ
По материалам, предоставленным ФГУ "Главное бюро Медико-социальной экспертизы по Свердловской области" за период 2000-2004 гг. (5 лет) состоят на учете по инвалидности, вследствие перенесенного заболевания КЭ 102 ребенка в возрасте до 17 лет и признаются инвалидами впервые или повторно (табл. 32, 33, 34, 35, 36, 37).
Ежегодно получают инвалидность вследствие перенесенного заболевания 20±5,8 детей, из них впервые - 6,8±5,4 детей, повторно - 13,6±2,1. Максимальный удельный вес детей, получивших инвалидность после перенесенного КЭ, зарегистрирован в 2000 г.- 28,4 %, в последующие годы он снижается, и составил: в 2001 г.- 17,7 %, в 2002 г.- 22,5%, в 2003 г. - 17,7 %, в 2004 г. - 13,7%.В этой возрастной группе средний годовой показатель впервые установленной инвалидности на 1000 заболевших КЭ составил 128,8 (34 чел., 33,3%)., причем его максимальный уровень зарегистрирован в 2000 г. - 231,9. В последующие годы он постепенно снижается: в 2001 г.-139,5, в 2002 г.- 133,3, в 2004 г.- 69,0., т.е. со снижением показателей заболеваемости снижаются и показатели впервые установленной инвалидности. Наибольший удельный вес детей из числа впервые признанных инвалидами отмечен в возрасте 15-17 лет и составил 41,2 % (14 ел.). В младших возрастных группах он снижается пропорционально возрасту - в 7-14 лет - 29,4 % (10 ел.), в 3-6 лет - 20,6% (7 ел.). У детей до 2 лет жизни зарегистрирован минимальный удельный вес впервые признанных инвалидами - 8,8 % (3 ел.). При этом, среди детей, впервые признанных инвалидами, самый высокий показатель инвалидности (200 на 1000 заболевших) зарегистрирован у детей в возрасте до 2 лет. В более старших возрастных группах он снижается: с 3 до 6 лет - до 122,8, с 7 до 14 лет — до 56,8. У детей до 14 лет средний годовой показатель впервые установленной инвалидности — 82,0. Т.о. дети дошкольного возраста, и в первую очередь дети в возрасте до двух лет жизни, среди которых не проводится массовая иммунизация, являются сегодня группой риска по КЭ.
В возрасте до 17 лет средний годовой показатель повторно установленной инвалидности на 1000 заболевших КЭ составил 300,7. Минимальный показатель зарегистрирован в 2000 г. - 188,4, затем он постепенно увеличивается в 2001 г.- до 279,1, и составил в 2002 г.- 377,8, в 2003 г. - 245,6 в 2004 г.- 413,8.
Число детей, повторно признанных инвалидами - 68 чел. (66,7%). Наибольший удельный вес детей повторно признанных инвалидами так же отмечался в возрасте 15-17 лет и составил 41,8 % (28 ел.), в 7-14 лет - 31,3% (21 ел.), в 3-6 лет - 26,9% (18 ел.). В возрасте до 2 года зарегистрирован минимальный удельный вес детей, повторно признанных инвалидами, - 1,4 % (1 ел.). Среди детей, повторно признанных инвалидами наиболее высокий показатель инвалидности зарегистрирован в возрасте с 3 до 6 лет - 315,8 на 1000 заболевших. В возрастной группе до 2 лет он составил 100,0, с 7 до 112 лет - 118,6. У детей до 14 лет средний годовой показатель повторно установленной инвалидности - 163,9.
Соотношение показателей впервые и повторно установленной инвалидности составило 1:2. До 14 лет заболело КЭ 244 чел., них впервые признанно инвалидами вследствие перенесенного заболевания КЭ 20 детей, что составило 9,8 % от числа заболевших. В среднем в год в этой возрастной группе впервые признаются инвалидами из числа заболевших 4 чел. (25 %). Повторно признанно инвалидами - группе 40 чел. (19,6%). В среднем в год повторно признаются инвалидами 8 чел. (20 %). Таким образом, в отличие от общей тенденции снижения инвалидности наблюдается рост числа инвалидов, признанных повторно. Это свидетельствует о том, что группу детей с повторно установленной инвалидностью пополняют дети, заболевание которых протекало в легкой, лихорадочной форме и носит прогредиентное течение. 6.2 Фактические затраты, связанные с лечением, реабилитацией и содержанием одного ребенка после перенесенного заболевания
Затраты на лечение, реабилитацию и содержание одного ребенка заболевшего КЭ складываются из затрат, проведенных на лечение и реабилитацию оказываемых на трех этапах медицинской помощи и затрат, связанных с содержанием детей инвалидов и приведены в табл.37.
В дальнейшем для проведения расчетов нами использованы средние значения затрат, связанных с лечением реабилитацией и содержанием детей, заболевших КЭ в ценах 2006 г. Средняя стоимость лечения острого периода КЭ по МЭС Свердловской области составляет 7408,00 руб. Средняя стоимость реабилитации одного случая КЭ составляет 11637,00 руб. Средняя стоимость курортно-санаторного лечения по данным Курортного управления на курс в течение 21 дня составляет 28350,00 руб. Пенсия по инвалидности до 16 лет + ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ) составляет 2857,71 руб.
