Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Основные свойства женского молока 14
1.1.1. Состав женского молока. 16
Небелковый азот 19
Липиды 21
Углеводы 23
Витамины 24
Минеральные вещества 27
Микроэлементы 29
Особенности состава молозива и переходного молока 33
Биологически активные и защитные факторы молока. 34
1.2. Актуальные проблемы грудного вскармливания 43
1.2.1. Биологические и психологические аспекты проблемы грудного вскармливания 44
1.2.2. Факторы, влияющие на распространенность и продолжительность грудного вскармливания 50
1.2.3. Современные представления об оптимальной продолжительности грудного вскармливания 68
1.3. Питание в период беременности и лактации 71
1.4. Основные пути профилактики пищевой сенсибилизации у детей, находящихся на Грудном вскармливании 78
Результаты собственных наблюдений 86
Глава 2. Материалы и методы исследования 86
Глава 3. Факторы, влияющие на становление и продолжительность Грудного вскармливания российских женщин ". 98
3.1. Особенности организации грудного вскармливания в некоторых регионах российской федерации 98
3.2. Анализ факторов, влияющих на продолжительность грудного вскармливания... 108 глава 4. Роль грудного вскармливания в обеспечении гармоничного развития ребенка 118
4.1 сравнительное изучение фактических объемов потребляемого грудного молока (смеси) и фактического потребления белка в зависимости от вида вскармливания 118
4.2 среднесуточное потребление белка детьми второго полугодия жизни 122
4.3 сравнение сроков введения прикорма у детей в зависимости от длительности грудного вскармливания 125
4.4 сравнительное изучение физического развития детей в 129
Зависимости от вида вскармливания 129
Глава 5 . Разработка системы подцержки грудного вскармливания .135
5.1. Роль доминанты лактации в увеличении продолжительности грудного Вскармливания 135
5.2. Разработка новых подходов к рационализации питания беременных женщин 145
5.2.1. Разработка базисного и вариативных рационов питания беременных женщин 145
5.2.2. Оценка эффективности алиментарной коррекции дефицита микроэлементов у беременных женщин 158
5.3. Рационализация питания кормящих матерей как один из способов стимуляции лактации 176
5.3.1. Разработка подходов к рационачизации питания кормящих матерей 176
5.3.2. Влияние питьевого режима кормящих матерей на становление лактации в зависимости от режима вскармливания новорожденных 183
5.4. Использование специализированных продуктов для питания беременных и кормящих женщин как один из подходов к рационализации их питания 187
5.4.1.классификация и показания к использованию продуктов для беременных женщин и
Кормящих матерей 187
5.4.2. Поддержка и стимуляция лактации путем коррекции рационов кормящих матерей Продуктами, стимулирующими лактацию 209
5.5. Алиментарная коррекция рационов кормящих матерей при пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании 223
5.5.1. Клинические проявления пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании 223
5.5.2 разработка и оценка эффективности коррекции рационов кормящих матерей при
Пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскар.мливании 226
5.5.3. Оценка суммарной антигенности молочных продуктов 235
Глава 6. Обоснование оптимальной продолжительности грудного вскармливания 245
6.1. Некоторые особенности продолжающегося грудного вскармливания 245
6.2. Оптимальная длительность грудного вскармливания 248
6.3. Методика прекращения длительной лактации : 252
Глава 7. Заключение 259
Выводы 284
- Основные свойства женского молока
- Биологические и психологические аспекты проблемы грудного вскармливания
- Особенности организации грудного вскармливания в некоторых регионах российской федерации
- Роль доминанты лактации в увеличении продолжительности грудного Вскармливания
Введение к работе
Грудное вскармливание является естественной формой питания новорожденного, сформированной в ходе биологической эволюции В связи с этим оно должно рассматриваться как физиологически адекватное питание новорожденного и грудного ребенка [Сперанский 1926,1960, Воронцов И М , Фатеева Е М 1993,1997, КоньИЯ, 1998, Fomon S J, 1993, Kent J С ,2007). Лак-тогрофное питание (грудное вскармливание) является постнатальным эквивалентом гемотрофпого питания плода После рождения ребенка происходит трансформация системы «мать-плацента-плод» в ее постнатальный аналог «мать-молочная железа - нативное молоко - ребенок» с сохранением генетической связи, сформировавшейся в период внутриутробного развития [Воронцов И М, Фатеева Е М ,1996, Румянцев А Г ,2006] Грудное молоко имеет сложный и многокомпонентный химический состав, в том числе включающий широкий спектр минорных компонентов, многие из которых идентифицированы, тогда как роль других пока неизвестна [Тутельян В А, Конь И Я 2004, Braga LP et al, 2007] Большое разнообразие биологически активных и защитных факторов женского молока, многие из которых являются видоспеци-фичньши, обеспечивает формирование адаптационного потенциала ребенка, минимизирующего неблагоприятное воздействие разнообразных факторов внешней среды на организм В процессе длительного и тесного физического и эмоционального контакта при кормлении грудью продолжают формироваться новые виды связи матери и ребенка, истоком которой является беременность [Винникот Д В 1998, Фатеева Е М 2005]
Грудное вскармливание является важным фактором формирования здоровья, оказывает многостороннее влияние на физическое и психическое развитие детей, формирование их поведения, интеллектуальное развитие [Коровина НА и др ,2000, Булатова Е М ,2005, Williams A F ,1994, Lucas A et al ,1998, Dee D L et al, 2007, Pivik R T et al ,2007]. Результаты исследований,
показавших уникальные свойства грудного молока, получили в последние де-
сятилетия XX века широкий общественный резонанс В значительной мере в связи с этим с 80-х годов XX века на Западе отмечается резкое увеличение распространенности грудного вскармливания Вместе с тем в этот же период времени в России, напротив, отмечалось снижение данного показателя, который в 1985г в среднем по стране составил 50 %, а к 1999г достиг критической отметки 27,6 % среди детей 6-12 месяцев [Абольян ЛВ, Геппе НА, Бузуруков А Д, 2007] Причиной этого явились социально-экономические и политические потрясения, происходившие в России конца 80-х годов XX века - начала XXI века, которые привели к резкому снижению рождаемости в стране и не могли не отразиться на распространенности грудного вскармливания У 30% юношей и девушек выявляется задержка полового развития, 40% юношей и девушек имеют болезни, которые могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции [Баранов А А ,2005] Урбанизация, ускорение темпов жизни, занятость на работе, неправильные оценки общества и средств массовой информации, формирующие экономические приоритеты, которые не позволяют сконцентрироваться на кормлении и воспитании ребенка и вынуждают женщину уклониться в сторону карьерного роста, приводят к отказу от грудного вскармливания, сопряженному с увеличением заболеваемости младенцев [Фатеева Е М , Абольян Л В , 2006] Как известно, повторные роды и большое число детей в семье являются факторами, способствующими большей распространенности грудного вскармливания Вместе с тем, за период между 1990 и 2002 г в России в 1,5 раза сократился удельный вес семей, имеющих два ребенка и более [Володин Н Н ,2005]
В России грудное вскармливание матерью или кормилицей на первом году жизни являлось традицией Современные "Десять принципов успешного грудного вскармливания", рекомендуемые ВОЗ и ЮНИСЕФ, которые внедряются в России с начала 90-х годов, согласуются с результатами научных исследований российских ученых, выполненных еще в 30-50 годы прошлого века [Сперанский Г Н , 1927,1934, Аршавский И А , 1952, Тур А Ф, 1957] и
продолженных в работах Студеникина МЯ, Ладодо КС, 1981, Воронцова
И М , Фатеевой Е М , 1993, 1998, Коня И Я , 1998 Согласно данным исследований, проведенных в Республиках Калмыкия, Коми, Башкирии и Вопгоград-ской области, внедрение новых организационных принципов поддержки грудного вскармливания в России позволяет увеличить показатели грудного вскармливания в 1,5-2 раза и существенно улучшить состояние здоровья детей [Ломовских BE и др , 2003, Абольян Л В и др , 2007] Однако, несмотря на достигнутые успехи, распространенность грудного вскармливания в целом по России, остается низкой Так, распространенность грудного вскармливания среди детей 6-12 мес в РФ в 2005г составляла 35,9% [Абольян Л В и др, 2007] В связи с этим, необходимость решения вопросов, связанных с увеличением распространенности грудного вскармливания, очевидна На основании изложенных данных можно выделить следующие наиболее актуальные аспекты проблемы грудного вскармливания
детальная расшифровка свойств женского молока и определение значения каждого компонента,
изучение физиологии лактации и механизмов ее реализации,
изучение факторов, влияющих на лактацию,
разработка образовательных программ для медицинского персонала и родителей,
социально-экономическая поддержка грудного вскармливания
С учетом многообразия указанных проблем очевидна актуальность формирования в РФ комплексной системы мероприятий, направленных на увеличение распространенности и продолжительности грудного вскармливания Разработка такой системы требует в первую очередь изучения с помощью унифицированного метода практики грудного вскармливания детей в различных регионах РФ и анализа основных причин раннего прекращения грудного вскармливания С этой целью представляется целесообразным проведение мультицентровых исследований в 6 Федеральных округах Российской Федерации На основании полученных данных и установления факторов,
влияющих на продолжительность грудного вскармливания, должны быть
обоснованы различные подходы к увеличению распространенности грудного вскармливания Среди различных подходов, направленных на увеличение распространенности грудного вскармливания, важное место принадлежит рациональному питанию беременных и кормящих женщин По данным отечественных и зарубежных исследователей питание в период беременности оказывает большое влияние на течение беременности, развитие плода и состояние здоровья новорожденного [Шалина Р И и др, 2002, Мурашко Л Е и др , 2003, Конь И Я, 2004, Raiten D J et al, 2007] Однако этой проблеме уделяется недостаточное внимание В связи с этим очевидна необходимость разработки принципов рационализации питания беременных и кормящих женщин, среднесуточных наборов продуктов питания и их ассортимента в соответствии с действующими в РФ нормами физиологической потребности с использованием специализированных продуктов для данного контингента женщин с целью коррекции состава пищевых рационов по основным пищевым веществам (макро - и микронутриентам)
При рационализации питания кормящих матерей важное место занимает их питьевой режим в период становления лактации Однако вопрос о питьевом режиме родильниц и, в частности, необходимости ограничения количества жидкости в период становления лактации остается спорным В связи с этим представляется важным изучить возможность влияния питьевого режима на становление лактации при свободном вскармливании новорожденного и вскармливании по часам
Одной из причин раннего прекращения грудного вскармливания является развитие у детей пищевой непереносимости Причиной развития пищевой непереносимости у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, являются продукты питания, потребляемые кормящей матерью [Фатеева ЕМ и др, 1991, Боровик ТЭ , 1994, Haschke F et al, 1990, Jarvinen КM et al, 1999, Palmer D J et al, 2005] В связи с этим разработка подходов к профилактике и лечению пищевой непереносимости у детей, находящихся на
грудном вскармливании, путем коррекции питания кормящих матерей, явля-
ется одним из важных факторов, обеспечивающих возможность продолжения грудного вскармливания
Грудное вскармливание имеет не только нутритивное, но и психологическое значение, обусловленное контактом матери и ребенка, включая телесный контакт При раннем прекращении грудного вскармливания возникает опасность ослабления взаимосвязи с матерью, если при этом прекращается телесный контакт С другой стороны, при слишком длительном кормлении грудью возникает возможность развития аффективной привязанности к матери Однако научно обоснованные подходы к оценке оптимальной длительности кормления грудью в настоящее время отсутствуют В связи с этим необходимо объективное изучение этой проблемы и разработка способов прекращения длительной лактации, не оказывающих психотравмирующего действия на мать и ребенка
Целью настоящего исследования является разработка системы поддержки грудного вскармливания в Российской Федерации и оценка ее эффективности
Задачи исследования:
/. Эпидемиологическая оценка особенностей вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.
Изучить распространенность и особенности организации грудного вскармливания в Федеральных округах Российской Федерации и основные причины прекращения лактации
Изучить и систематизировать факторы, способствующие обеспечению полноценной лактации
//. Разработка образовательных программ для беременных и кормящих женщин, направленных на увеличение распространенности грудного вскармливания.
1 Провести сравнительную оценку физического развития детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания, в качестве одного из важных
подходов к обоснованию необходимости грудного вскармливания
2 Исследовать влияние доминанты лактации на продолжительность грудного вскармливания и разработать образовательные программы для беременных женщин, направленные на ее формирование
///. Разработка методов поддержки грудного вскармливания
Разработать оптимальную систему питания беременных и кормящих женщин, в том числе с использованием специализированных продуктов для их питания как одного из факторов, способствующих полноценной лактации
Изучить влияние питьевого режима родильниц на становление лактации при свободном вскармливании новорожденного и вскармливании по часам
Разработать принципы алиментарной профилактики и лечения пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании, путем коррекции питания кормящих матерей
4 Обосновать оптимальную продолжительность грудного вскармливания и разработать способы прекращения длительной лактации, не оказывающие психотравмирующего действия на мать и ребенка Научная новизна исследования
С помощью унифицированного метода изучена распространенность грудного вскармливания и организация работы по его поддержке в 6 Федеральных округах РФ
Получены сравнительные репрезентативные данные о физическом развитии наблюдавшихся детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании
Доказано, что среди факторов, способствующих поддержке грудного вскармливания, ведущая роль принадлежит доминанте лактации Разработаны способы и пути формирования доминанты лактации как составной части доминанты материнства
Разработаны основные принципы оптимизации питания беременных и
кормящих женщин, включая питьевой режим в период становления лакта-
ции, ассортимент и среднесуточные наборы продуктов питания для данной категории женщин, в том числе для лечения и профилактики пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании На основании клинико-психологических исследований обоснована оптимальная длительность грудного вскармливания, которая носит индивидуальный характер и находится в пределах 18 мес
Практическая значимость Разработаны функциональные обязанности медицинского персонала всех звеньев лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства (женская консультация - родильный дом - детская поликлиника) по поддержке грудного вскармливания Созданы и внедрены в практику образовательные программы для беременных женщин, направленные на выработку доминанты материнства и лактации, что способствует повышению распространенности и продолжительности грудного вскармливания Разработанные среднесуточные наборы продуктов питания и ассортимент продуктов питания для здоровых беременных и кормящих женщин, а также женщин из групп риска по пищевой сенсибилизации младенцев способствуют индивидуализации их питания и обеспечению адекватной лактации Предложены способы прекращения длительной лактации, не оказывающие психотравмирующего действия на мать и ребенка
Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований по обоснованию путей поддержки грудного вскармливания и рационализации питания беременных и кормящих женщин отражены в 6 методических рекомендациях и информационных письмах, утвержденных Департаментом здравоохранения г Москвы и методических указаниях № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», утвержденных МЗ РФ
Разработанные наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей и детей до 3-х лет, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здраво-
охранения и социального развития Российской Федерации 15 05 2006 №15-3/691-04, и рекомендованы для внедрения в ЛПУ родовспоможения и детства Результаты диссертационной работы использованы при формировании Национальной научно-практической программы «Питание детей грудного возраста» (2007-201 Опт)
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ряда ЛПУ РФ (женской консультации при поликлинике № 54 ЮАО г Москвы, детской поликлиники № 66 ЮАО г Москвы, в консультативно-диагностической поликлинике ДКБ № 9 им Г Н Сперанского г Москвы, МУЗ Химкинской детской городской поликлиники, в клиническом отделении соматического и психического здоровья детей ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН) Основные положения работы включены в программу подготовки врачей на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственной Красноярской медицинской академии Разработанные методические рекомендации по оптимизации работы и функциональным обязанностям медицинского персонала в ЛПУ родовспоможения и детства в отношении поддержки грудного вскармливания, по питанию беременных и кормящих женщин и стимуляции лактации внедрены и используются Научно-практическим центром по пропаганде, поддержке грудного вскармливания Минздравсоцразвития РФ в 43 субъектах Российской Федерации для подготовки информационно-методических материалов, обучения медицинского персонала
Предложенный метод сохранения контакта матери и ребенка путем совместной предметной деятельности безопасными красками внедрен и используется при прекращении длительного грудного вскармливания в 12 детских дошкольных учреждениях г Москвы и г Набережные Челны
Апробация диссертации
Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на VIII, IX ,Х съездах педиатров России (М 1998, 2001,2006) , Всероссийских научно-практических конференциях «Аллергические болезни у де-
тей»( М, 1996, 1998), III, V , VII, VIII, X Конгрессах педиатров России
(M, 1998,1999,2002,2003,2005), II, 111,1V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М ,2002,2003,2005), ИДИ Всероссийских форумах «Мать и дитя» (М, 2000,2001); Всероссийском конгрессе с международным участием «Питание детей XXI века » М ,2000, Всероссийской конференции «Здоровье, питание, воспитание, образование, реклама» М, 2001, 9-ом Симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Санкт-Петербург,2002, VII Всероссийском конгрессе «Здоровое питание населения России» М, 2003, 6-ом,7-ом, 9-ом Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург Гастро» Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург,2004,2005,2007), I, II Всероссийских форумах «Здоровье нации - основа процветания России» М ,2005,2007, VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» М , 2005, Первом, втором Международных Форумах по детскому и школьному питанию М, 2006,2007, II Всероссийском форуме «Здоровое питание с рождения медицина, образование, пищевые технологии Санкт-Петербург-2007», II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В А Таболина «Новые технологии в перина-тологии» М, 2007, IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» М , 2007, на секции детского питания Московского городского отделения Союза педиатров России (Москва, 2001-2007)
Всего по теме диссертации опубликовано 76 работ в научных изданиях, в том числе 24 статьи - в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Основные положения, выносимые на защиту: 1 Средняя распространенность грудного вскармливания практически здоровых детей в 6 Федеральных округах снижается от 88% в 1 месяц до 17,7% в 12 месяцев Основной причиной прекращения грудного вскармливания является гипогалактия, во многих случаях не подтвержденная объективно
Дети, получавшие грудное молоко на протяжении 12 месяцев жизни, развиваются более гармонично, чем рано переведенные на искусственное вскармливание
Ведущим фактором, способствующим сохранению длительной лактации, является домината лактации
Оптимизация питания беременных и кормящих женщин может проводиться путем коррекции их пищевых рационов, с помощью специализированных продуктов, обогащенных макро - и микронутриентами Объем лактации у родильниц зависит не от объема потребляемой жидкости, а от режима вскармливания новорожденного
Основу профилактики и лечения пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании, составляет элиминационная диетотерапия, которая предусматривает исключение потребления высокоаллергенных продуктов, в том числе коровьего молока и его замену на кисломолочные продукты
Оптимальным сроком вскармливания грудью является 18 месяцев жизни ребенка
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 325 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, четыре главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения Диссертация иллюстрирована 110 таблицами и 24 рисунками Список цитируемой литературы содержит 360 источников, в том числе 181 источник на русском и 179 на иностранных языках
Основные свойства женского молока
Еще в период внутриутробного развития организм ребенка адаптируется к эффективному усвоению пищи. Это подтверждают данные о развитии у плода ферментных систем, ответственных за усвоение углеводных компонентов пищи, а к периоду рождения - систем переваривания белков и жиров женского молока [40,98,108]. Так, сахараза, мальтаза, изомальтаза начинают вырабатываться на 10 неделе беременности, амилаза слюны - на 20 неделе, панкреатическая амилаза — на 22 неделе, лактаза - на 24 неделе и глюкоамилаза - на 24- 28 неделе беременности. Функциональная система, обеспечивающая процессы пищеварения в онтогенезе, в последующем трансформируется в молозивно-лактотофный тип питания [38]. Гематотрофное питание сопровождает весь внутриутробный период плода. Плацента (placenta) - особая эндокринная железа беременности у млекопитающих, продуцирующая в больших количествах ряд гормонов, способствующих развитию беременности. Плацента позволяет осуществлять перенос материала между циркуляционными системами плода и матери. У приматов - гемохориальный тип плаценты. При таком типе плаценты осуществляется тесная связь сосудов плода и матери. Ворсинки хориона прободают эндотелий кровеносных сосудов матки и погружаются в кровяные лакуны, заполненные кровью матери. Кровь плода отделена от крови матери лишь тонкой наружной оболочкой хориона и стенками капиллярных сосудов самого зародыша [22]. Плацента служит разделом между плодом и матерью и играет решающую роль в протекании беременности, обеспечивая функции защиты от внешних воздействий, трофическую, выделительную, барьерную. Трансформация взаимосвязи матери - плода и новорожденного в ходе индивидуального развития представлена на рис. 1.1.
После рождения ребенка связь мать-плод, осуществляемая через пуповину, обрывается. Ребенок попадает в среду, отличающуюся от среды обитания во внутриутробный период. Водная среда меняется на воздушную среду и отлича ется температурой, влажностью, освещённостью, концентрацией свободного кислорода, микробной и антигенной нагрузкой, наличием прямого сенсорного воздействия. На ребенка действует сила тяжести. Тактильные, зрительные, слуховые ощущения становятся для него непривычно интенсивными.
Постнатальным эквивалентом плаценты является грудное вскармливание. Грудное молоко содержит не только все пищевые вещества, необходимые для нормального развития детей первого года жизни, но и более 100 известных в настоящее время минорных компонентов, необходимых для роста и развития организма, включая факторы адаптации и защиты от неблагоприятных воздей ствий внешней среды [40]. Основными их функциями являются стимуляция созревания нервной системы и желудочно-кишечного тракта, стимуляция энергетического обмена, усиление реутилизации белка. Грудное вскармливание также оказывает влияние на формирование пищевых привычек у детей. Таким образом, грудное вскармливание является необходимым компонентом, обеспечивающим адаптацию ребёнка к условиям его обитания. В связи с этим первый раздел обзора литературы будет посвящен составу женского молока.
Содержание белка в женском молоке составляет 0,9 - 1,0 г/100 мл [238]. Авторы ранних работ считали, что содержание белка в женском молоке несколько выше, от 1,1 до 1,3 г/100 мл, однако это было рассчитано путем умножения данных анализа общего азота по Кьельдалю на обычно используемый фактор пересчета 6,25. Однако около 25% общего азота женского молока представлено небелковым азотом. Эта величина значительно выше, чем аналогичная для коровьего молока, в котором только 5% общего азота является небелковым.
Несмотря на невысокий уровень белка в женском молоке, он полностью обеспечивает физиологические потребности ребенка первых месяцев жизни в этом нутриенте. Высокая биологическая ценность и усвояемость белков женского молока обусловлена преобладанием сывороточных белков над казеинами. Это существенно отличает женское молоко от коровьего молока, в котором преобладают казенны. Казенны - это группа гликопротеинов, осаждаемая при рН 4,6 и при t 20С. Эта белковая фракция характеризуется наличием в ней эфирносвязанных фосфатов, отсутствующих в сывороточных белках. При этом казенны коровьего молока содержат больше фосфора, чем казенны женского молока, что сказывается на соотношении минералов кальций/фосфор и их усвоении в организме ребенка. Казеин женского молока представлен главным образом (3-казеином, тогда как в коровьем молоке содержится также и а- казеин (asl и as2 -фракции). Соотношение сывороточных белков к казеину в зрелом женском молоке составляет не менее 55:45, а в коровьем - 20:80 [238,262,288]. В результате гидролиза белков молока образуются биологически активные вещества, в т.ч. регуляторные пептиды [284] . В результате ферментативной деградации Р- фракции казеинов молока образуются (3- казоморфины, обладающие высокой опиоидной активностью [203,346]. Предполагается, что в результате протеолиза белков молока эти пептиды могут образовываться в пищеварительном тракте ребенка и всасываться, оказывая воздействие на опиоидные рецепторы ЦНС [94], хотя это предположение и требует дополнительной проверки.
Биологические и психологические аспекты проблемы грудного вскармливания
Более 90 % женщин в развивающихся странах и 50 - 90 % женщин в про-мышленно развитых странах начинают кормление грудью. Несмотря на то, что продолжительность грудного вскармливания за последние 25 лет увеличилась, менее 35 % младенцев во всем мире находятся на исключительно грудном вскармливании в возрасте 4 месяцев. В связи с этим, изучение вопросов, связанных с распространенностью и продолжительностью грудного вскармливания является важным и своевременным [251].
В России грудное вскармливание матерью или кормилицей на первом году жизни являлось традицией [9]. Вопросы грудного вскармливания всегда привлекали внимание отечественных ученых-педиатров, поэтому можно говорить о созданной еще в XIX веке Российской национальной школе по вопросам грудного вскармливания [9]. По данным Г.Н.Сперанского [133] распространенность грудного вскармливания в России в 20-х годах XX века была высокой и лишь 2 % детей переводились на искусственное вскармливание. В 1985 г. в среднем по России распространенность естественного вскармливания до 3-х мес. составила 50%. К 1995 г. этот показатель в России составил 35%, к 1999 г. он достиг критической отметки- 27 % [7]. Наряду с влиянием социально-экономических факторов, значительно изменилась мотивация женщин. По данным психологов, занимающихся проблемами материнства [161], молодые женщины нередко мотивированы на карьеру, а не на материнство. На первом месте для женщины стал карьерный рост, а ребенок - в лучшем случае на втором. Стала исчезать «культура материнства», семья перестает быть основой общества. Мужчина перестает быть опорой для женщины, и женщина начинает надеяться на себя. Итогом является снижение рождаемости и снижение распространенности грудного вскармливания. Таким образом, экономические и социальные причины, вероятно, явились «пусковым фактором» снижения данных показателей. Вместе с тем, очевидно, что наряду с социально-экономическими факторами решающая роль в снижении распространенности грудного вскарм ливания принадлежит и другим факторам, которые относятся к сфере деятельности медработников.
Инициатива ВОЗЛОНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" начала внедряться в Российской Федерации с 1993 года [1,3] На 1 января 2006 года 214 родильных домов (отделений) в 41 субъекте федерации удостоены звания БДР. Количество родов, ежегодно принимаемых в этих родильных домах (отделениях) колеблется в широких пределах от 100 в сельских районах до 5000 родов в крупных индустриальных городах. В целом по Российской Федерации на долю БДР приходится около 17,4% от общего числа родов [10].
В настоящее время по Российской Федерации наметилась тенденция к улучшению показателей официальной статистики по грудному вскармливанию: увеличилась доля детей, получавших молоко матери в возрасте 6-12 месяцев с 28,0% в 1999 г. до 35,0% в 2004 г. [7] и к 2005 году достигла 35,9%.
Анализ основных факторов, влияющих на распространенность и продолжительность грудного вскармливания, а также различные аспекты грудного вскармливания будут представлены в следующих разделах.
Проблемы грудного вскармливания находятся на стыке нескольких дисциплин: педиатрии, акушерства, психологии, перинатологии, педагогики. Много работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено неоспоримым преимуществам грудного вскармливания и его влиянию на физическое развитие ребёнка, состояние его здоровья и нервно-психическое, речевое и когнитивное развитие [7,9,27,35,64,73,97,130,133,154,181,204,219,250,291,298,319, 320,348].
Грудное вскармливание имеет не только нутритивное, но и большое психологическое значение, оказывает влияние на развитие материнско-детских отношений в дальнейшие возрастные периоды [50,103,109,141,150]. Английский психолог Винникот Д.В. [32 ] рассматривает грудное вскармливание как способ общения матери и ребенка. В процессе грудного вскармливания продолжает формироваться контакт матери и ребенка, истоком которого является беременность.
Целью данного раздела является рассмотрение некоторых аспектов биологических и психологических проблем грудного вскармливания.
Человек относится к классу млекопитающих, а значит ему свойственно вскармливание молоком матери, что характеризует этот класс. Следует учитывать, что для человеческого детеныша характерно удлинение периода детства по сравнению с большинством млекопитающих [23]. Эта тенденция намечается у приматов, а у человека получает окончательное развитие. Продолжительное детство дает человеку ряд преимуществ, важнейшим из которых являются более длительный период роста мозга, и как следствие, больше времени, которое ребенок получает для социализации, игры. По мнению биологов [23], небольшие размеры тела и подчеркнутая «детскость», выражающаяся, прежде всего в соотношениях мозгового и лицевого черепа, могли служить своеобразным стимулятором родительских чувств со стороны взрослых членов сообщества. Известно, что у человека увеличивается срок беременности по сравнению с другими приматами. Так, у шимпанзе беременность длится 8 месяцев, а у человека - 9. Однако для полного созревания мозга этот период оказывается недостаточным. Среди всех приматов человек отличается наибольшей степенью беспомощности новорожденных. Для достижения степени зрелости новорожденного человека такой же, как у других приматов, беременность человека должна была бы длиться 21 месяц. Однако в этой «незрелости» есть свои преимущества. Развитие мозга новорожденного ребенка находится в таком состоянии, когда воздействие на него факторов внешней среды существенно влияет на последующее становление личности. Можно предположить, что в этом смысле незрелость новорожденного человека имеет адаптивный характер. Формирование структур его мозга связано с контактом ребенка с биологической матерью (кормление грудью, сенсорное и вербальное воздействие, зрительный и кожный контакт) [23]. Именно благодаря продолжительному контакту с матерью формируются специфические «человеческие» черты поведения ребенка. Поэтому период раннего детства является наиболее благоприятным для развития «сапи-ентных» свойств личности, которые обеспечивают развитие эмоциональной сферы [23]. Имеются данные, что от того, сколько времени проводит ребенок в контакте с матерью после родов и в первые дни жизни, а также от качества этого контакта зависит частота его плача в первые два года, привязанность к матери и некоторые психологические проблемы в старшем возрасте [161]. Следует подчеркнуть, что телесный контакт, ласка новорожденного детеныша присущ только млекопитающим. В последние годы большое внимание психологи и педиатры уделяют контакту «кожа к коже» [3,4,34,156,303]. Он действительно необходим, но не только новорожденному, айв дальнейшие возрастные периоды. Таким образом, гармоничное развитие ребенка связано с продолжением контакта с матерью, постоянным наличием телесного контакта, который реализуется в первые месяцы жизни посредством грудного вскармливания [156]. Согласно новым технологиям по поддержке грудного вскармливания первый контакт матери и ребенка должен продолжаться более 30 минут. При этом ребенка не следует сразу прикладывать к соску матери. Ребенка следует выложить на живот матери, после чего у него проявляется поисковый рефлекс: новорожденный находит сосок, начинает сосать и дает старт лактации [156,159].
Животным присущ импринтинг - врожденный (генетически обусловленный) инстинкт поведения: следование за матерью, за которую детеныш принимает первый движущийся объект, который он видит после рождения. К.Лоренц разработал основы научной концепции импринтинга в 30-х годах XX века, уделяя основное внимание поведению птиц. Импринтинг означает запечатление, формирование в раннем периоде развития особи устойчивой индивидуальной избирательности к внешним стимулам [23]. Именно в этом смысле данный термин употреблял К.Лоренц. По нашему мнению, использование этого биологического термина применительно к новорожденному ребенку не корректно.
Особенности организации грудного вскармливания в некоторых регионах российской федерации
В последние годы широкая педиатрическая общественность активно обсуждает вопросы оптимизации питания детей первого года жизни, играющего ключевую роль в обеспечении гармоничного роста и развития. Среди наиболее острых проблем при этом дискутируются вопросы низкой распространенности и длительности грудного вскармливания, оптимизации состава заменителей женского молока, организации прикорма и др. [6,7,26,27,36,63,73,78,84,97]. Совершенно очевидно, что для разработки стратегии организации питания младенцев необходимо иметь в качестве отправных точек объективные данные о состоянии питания детей в РФ и его региональных особенностях. В связи с этим проведено изучение особенностей вскармливания и физического развития практически здоровых детей первого года жизни, родившиеся от матерей с не 99 отягощенным акушерским анамнезом. Основные критерии отбора детей представлены в разделе «Материалы и методы исследования». Исследование было проведено в 7 регионах 6 федеральных округов РФ. Объем проведенной работы представлен в таблице 2.3. Данные об основных показателях грудного вскармливания в некоторых регионах РФ представлена в табл. 3.1. В среднем по всем регионам раннее прикладывание к груди имело место у 58% респондентов. Этот показатель широко варьирует: от 39% в г. Иркутске до 83% в г. Екатеринбурге. Совместное пребывание в родильном доме в среднем по регионам имело место у 70% респондентов и варьирует от 57% в г. Иркутске до 96% в г. Астрахани. Вскармливание по требованию в среднем по регионам установлено у 72% респондентов и варьирует от 55%) в Московской области до 100% в г. Астрахани. Таким образом, в целом по всем регионам для 30-40%) родильниц и их новорожденным детям не были созданы благоприятные условия для старта лактации, причем со стороны матери и ребенка отсутствовали противопоказания к раннему прикладыванию к груди. Более 30% женщин не была оказана помощь в поддержке грудного вскармливания, причем после выписки из роддома число таких женщин увеличивается до 45%. Данные о распространенности грудного и исключительно грудного вскармливания по отдельным регионам представлены в таблице 3.2, а обобщенные данные по всем регионам — в таблице 3.3. Следует отметить высокую (50,5%) распространенность исключительно грудного вскармливания до 3 месяцев. Однако эти данные не согласуются с данными об отсутствии допаивания. По полученным данным, допаивание водой имело место в среднем по всем регионам у 34% детей, находящихся на грудном вскармливании. При этом 286 респондентов вовсе не ответили на данный вопрос. В связи с этим можно предположить, что имеется некоторое недопонимание респондентами термина «исключительно грудное вскармливание», под которым подразумевают отсутствие в рационе ребенка не только до-корма, но и любого питья. Поэтому более правильным было бы говорить о преимущественно грудном вскармливании, при котором ребенок получает грудное молоко и допаивается водой.
Средняя длительность исключительно (преимущественно) грудного вскармливания представлена в табл. 3.4. Как видно из представленных данных, этот показатель колеблется от 2,5 мес. (Московская область) до 4,5 мес. (Красноярск). Важно подчеркнуть, что анализ полученных данных выявил достоверную зависимость между продолжительностью исключительно (преимущественно) грудного вскармливания и общей продолжительностью лактации (табл. 3.5), т.е. чем дольше продолжительность исключительно (преимущественно) грудного вскармливания, тем больше была и общая проКак видно из таблицы, с момента рождения заменители женского молока получают 4 % детей, причем на полностью искусственном вскармливании с рождения находится 2,5% детей. Полученные данные согласуются с современными представлениями о распространенности первичной гипогалактии [157].
В возрасте 1-ого месяца на искусственном вскармливании находятся 11,6% детей, т.е. распространенность искусственного вскармливания увеличивается на 9,1%. С 3-го по 4-й месяц число детей, переведенных на искусственное вскармливание, увеличивается на 5,8%; с 4-ого по 5-ый мес. на 5,6%; с 5-ого по 6-ой месяц - на 8,5%. В итоге, в 6 месяцев 46%) детей, в среднем по всем регионам, находились на искусственном вскармливании.
Заслуживает особого внимания тот факт, что докармливать ребенка заменителями грудного молока в 53% случаев (в среднем по всем регионам) рекомендует педиатр. Другая же часть матерей (47%) вводят докорм самостоятельно без совета врача. Данные по отдельным регионам представлены на рис. 3.1. должительность грудного вскармливания, что, вероятно, отражает психологический настрой матери на длительную лактацию.
Роль доминанты лактации в увеличении продолжительности грудного Вскармливания
Известно, что в становлении и поддержании длительной лактации большую роль играет положительная психологическая установка женщины и окружающих её лиц на грудное вскармливание [14,32,170]. В связи с этим нами была изучена роль «доминанты лактации», которая является составной частью доминанты материнства в становлении и обеспечении длительной лактации. Под этим термином мы понимаем стойкую убежденность женщины в неоспоримых преимуществах грудного вскармливания перед искусственным вскармливанием, а также в том, что, несмотря на различные трудности, она сможет кормить ребенка грудью. В качестве исследуемого фактора формирования доминанты лактации использовали занятия с беременными женщинами в школе молодых матерей, которые проводили на базе женской консультации при поликлинике № 54 ЮАО г. Москвы, а катамнестические наблюдения за диадой мать-ребенок осуществлялись в детской поликлинике № 66 ЮАО г. Москвы.
Нами совместно с заведующей женской консультацией Фандеевой Т.А., разработана специальная программа занятий в школе молодых матерей, включавшая следующие разделы: I -подготовка к родам; II - подготовка к грудному вскармливанию; III. Рациональное питание беременных и кормящих женщин; IV. Подготовка к рождению ребенка (проводили совместно с педагогом И.Н.Воробьевой). Темы занятий представлены ниже. I. Подготовка к родам (цикл занятий проводил акушер - гинеколог). II. Подготовка к грудному вскармливанию. 1. Состав женского молока. 2. Преимущества естественного вскармливания. 3. Техника грудного вскармливания. 4. Преимущество свободного вскармливания в первые месяцы лактации. 5. Основные признаки гипогалактии и способы её профилактики. 6. Методы стимуляции лактации. 7. Психологическая подготовка к длительной лактации. III. Рациональное питание беременных и кормящих женщин. IV. Подготовка к рождению ребенка. 1. Общение с не родившимся ребенком (дородовая педагогика). 2. Что приготовить к рождению ребенка. 3.Физиологические особенности новорожденного ребенка. Уход за новорожденным. 4. Особенности нервно-психического развития ребенка на первом году жизни; как и чем, заниматься с ребенком на первом году жизни (занятия проводились совместно с педагогом, специализирующимся на работе с детьми раннего возраста).
Занятия в школе молодых матерей проводили один раз в неделю. Беременность у всех женщин протекала без тяжелых осложнений.
На основании оценки их отношения к занятиям и регулярности их посещения, женщины были разделены на группы. Женщины 1-й группы(121), настроенные на рождение здорового ребенка и грудное вскармливание на первом году жизни, максимально серьезно относились к занятиям. Они прошли полный курс занятий, посещали их регулярно, активно участвовали в обсуждении тем занятий, задавали вопросы; в 80% случаев занятия посещали семейные пары. Все это свидетельствует о наличии у них изначально доминанты материнства. Женщины 2-й группы (87) посещали не все занятия, на занятиях вели себя пассивно, задавали мало вопросов. Женщины 3-й группы (80) посетили полный курс занятий, но за очень короткий срок, что снизило усвояемость материала. 4-ю группу (контроль) составили 30 женщин, не посещавших занятий. При оценке результатов исследования мы исходили из того, что желание кормить ребенка грудью является одним из проявлений материнства [32]. Отношение матери к занятиям может рассматриваться как маркер сознательного родительства. Опрос беременных женщин всех групп после завершения занятий позволил заключить, что женщины 1-й группы были твердо настроены на предстоящее кормление грудью, они хорошо усвоили технику и практику грудного вскармливания, основные принципы ухода и воспитания ребенка первого года жизни. Исходя из полученных результатов, мы заключили, что у женщин 1 -и группы была выработана стойкая доминанта материнства и грудного вскармливания, тогда как у женщин 2-й и 3-й групп такая стойкая психологическая мотивация не была в достаточной степени сформирована. У женщин 4-ой группы (контрольной), не посещавших занятия, доминанта лактации не была сформирована.
Оценка эффективности занятий проводилась на основе анализа продолжительности грудного вскармливания. Как видно из таблицы 5.1., максимальная распространенность и наибольшая продолжительность грудного вскармливания отмечались в 1-й группе, то есть у женщин со сформированной доминантой лактации, тогда как в 4-й (контрольной) группе распространенность и продолжительность грудного вскармливания были наименьшими. У женщин 2-й и 3-й групп распространенность грудного вскармливания достоверно не отличалась от женщин 4-й группы, но была достоверно ниже, чем у женщин 1-й группы.
![Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием.](/i/i/4229/374191.png "Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием. Корнеева Екатерина Викторовна")
![Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4712/177373.png "Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза [Электронный ресурс] Шевченко Анна Александровна")
![Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/197675.png "Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс] Доронина Вера Николаевна")
![Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4381/202408.png "Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс] Пучкова Анна Александровна")