Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эхографические методы обследования головного мозга (обзор
литературы) 11
1.1. Исторические аспекты использования ультразвука в диагностических целях 12
1.2. Ультразвуковые методы антенатального обследования головного мозга у плода 14
1.3. Ультразвуковые методы обследования головного мозга новорожденных детей 17
1.4. Ультразвуковые методы обследования вентрикулярной системы головного мозга новорожденных детей 24
Глава 2. Общая характеристика материалов и методов исследования 30
2.1. Общая характеристика новорожденных 30
2.1.1. Особенности материнского анамнеза у новорожденных
обследуемых групп 41
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Общие принципы исследований 53
3.2. Исследование высоты тел боковых желудочков 55
3.3. Исследование ширины лобного рога боковых желудочков 60
3.4. Исследование высоты затылочных рогов боковых желудочков . 65
3.5. Исследование высоты височных рогов боковых желудочков 70
3.6. Исследование ширины III желудочков 75
3.7. Исследование передне- заднего размера IV желудочка 79
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Исторические аспекты использования ультразвука в диагностических целях
- Общая характеристика новорожденных
- Исследование высоты тел боковых желудочков
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Среди проблем, имеющих государственное медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема охраны материнства и детства. Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. К ним относятся снижение показателей перинатальной и ранней! неонатальной смертности, забота о здоровье детей на разных этапах их жизни, предупреждение врожденных и наследственных заболеваний, врожденных инфекции и др.
Недоношенные дети являются главным объектом перинатальной неврологии, так как в значительной мере определяют перинатальную раннюю неонатальную смертность, перинатальные заболевания и церебральную патологию у новорожденных [8, 71, 72]. За последние три года в РФ отмечается рост общей заболеваемости новорожденных: в 2000 году - 276,0; в 2001 году -282,7; в 2002 году 301,3.
В тоже время рост заболеваемости недоношенных новорожденных наблюдался только до 2001 года, а в 2002 году наметилась тенденция к снижению этого показателя - 978,2 по сравнению 2001 годом - 986,1 [35]. Это можно объяснить улучшением диагностики и своевременной коррекцией нарушений адаптации недоношенных новорожденных с использованием современной диагностической аппаратуры.
В Приказе МЗ РФ № 506/ 92 от декабря 2003 года об утверждении программы «О мерах по улучшению состояния здоровья детей Российской Федерации на 2004 - 2010 годы» одним из основных пунктов программы рассматривается массовое обследование новорожденных детей [55]. Использование для этого современных методик позволит значительно снизить процент заболеваемости и инвалидизации в раннем детском возрасте.
Патология неонатального возраста в последние годы в основном, представлена патологическими состояниями, возникшими в перинатальный период. В 2000 году она составляла 7,5%; а в 2001 году 8,1%. Частота преждевременных родов весьма вариабельна, однако, в большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей [8]. По данным Ветлищева Ю.Е. [13] в структуре детской инвалидности примерно 50% занимают поражения нервной системы, 70-80% из которых обусловлены перинатальными факторами [8]. Таким образом, 35-40 % детей — инвалидов, это инвалиды в результате перинатального поражения ЦНС. Кроме того, некоторые патологические состояния, не приводящие к инвалидизации ребенка, но определяющие его социальную дезадаптацию, связаны с перинатальным поражением мозга.
Отсроченная клиническая манифестация патологических процессов в вентрикулярной системе головного мозга у недоношенных детей делает необходимым обследование вентрикулярной системы у детей уже в первые сутки.
Новые технологии, используемые в последнее время в неонатологии, позволяют получать ценную информацию о макроструктуре мозга.
На практике имеет место позднее распознавание и несвоевременное лечение патологии мозга детей. Отмечается также наличие гипердиагностики, что связано с отсутствием четких критериев эхографической анатомии головного мозга, особенно у детей с пограничным гестационным возрастом, а это приводит к проведению необоснованной терапии.
В литературе, посвященной вопросам ультразвуковой диагностики в неонатологии, крайне недостаточно материалов о возрастных особенностях головного мозга детей, отсутствует четкая характеристика параметров вентрикулярной системы у новорожденных детей. Существующий разброс в значениях параметров желудочков мозга связан с применением различных методик исследования, уровнем технического оснащения. Отсутствие четких данных об особенностях нормальной эхографической анатомии вентрикулярной системы существенно затрудняет интерпретацию данных ультразвукового исследования новорожденных, в том числе родившихся раньше срока на 2-3 недели.
Влияние любых неблагоприятных факторов на головной мозг плода всегда ведет к нарушению структуры и функции данной жизненно важной системы [57]. Анализируя литературный материал по проблемам ультразвуковой диагностики в неонатологии, обращает на себя внимание тот факт, что крайне мало информации о нормальной анатомии вентрикулярной системы у новорожденных.
Учитывая анатомическую незрелость головного мозга у недоношенных детей, разноречивые данные литературы, отсутствие нормативов для новорожденных, разработка параметров эхографической нормальной анатомии вентрикулярной системы чрезвычайно актуальны.
Цель исследования.
Совершенствование методов ультразвукового обследования головного мозга новорожденных детей для конкретизации эхографических параметров вентрикулярной системы у новорожденных детей и ранней диагностики патологии вентрикулярной системы.
Задачи исследования.
Исследовать состояние вентрикулярной системы головного мозга у здоровых доношенных новорожденных детей с гестационным возрастом 38 недель.
Исследовать состояние вентрикулярной системы головного мозга у здоровых недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом 35 и 36 - 37 недель.
Разработать качественные и количественные эхографические критерии, характеризующие вентрикулярную систему головного мозга у новорожденных детей различного гестационного возраста.
Научная новизна.
На основе комплексной оценки всех отделов вентрикулярной системы головного мозга с помощью ультразвукового сканирования впервые установлены закономерности в формировании височных и затылочных рогов боковых желудочков у детей с гестационным возрастом 35 - 38 недель. Впервые описаны возрастные особенности величины тел и лобных рогов боковых желудочков, размеров III и IV желудочков у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 35 недель, с пограничным возрастом 36 - 37 недель и у доношенных новорожденных. Выявлены и описаны качественные и количественные критерии всех параметров вентрикулярной системы головного мозга у новорожденных детей в первые и пятые сутки жизни путем использования современной цифровой ультразвуковой аппаратуры.
Использование полученных эхографических параметров желудочков мозга у новорожденных уже в первые сутки жизни значительно облегчит дифференциальную диагностику морфологической незрелости этих мозговых структур от ее патологической трансформации при инфекционных, травматических, гипоксических поражениях, при аномалиях развития. Учет возрастных особенностей развивающегося мозга детей позволит снизить количество необоснованных заключений о патологическом процессе в неонатальном периоде. Доказана необходимость динамического и комплексного обследования вентрикулярной системы головного мозга у новорожденных
Основные положения, выносимые на защиту.
Использование современного ультразвукового оборудования позволило выполнить обследования всех отделов головного мозга новорожденного ребенка, включая ранее не описанные височные и затылочные рога боковых желудочков у детей различного гестационного возраста.
Разработаны возрастные эхографические параметры вентрикулярнои системы для недоношенных и доношенных детей, позволяющие оценить состояние вентрикулярнои системы у детей с различным гестационным возрастом, что возможно только при комплексной оценке всех ее параметров
Учет выявленных возрастных особенностей всех отделов вентрикулярнои системы у доношенных и недоношенных детей является необходимым условием для ранней дифференциальной диагностики патологической трансформации ее уже в первые пять суток жизни.
Практическая значимость.
С помощью современной ультразвуковой диагностической аппаратуры разработаны эхографические нормативы для височных и затылочных рогов вентрикулярнои системы у здоровых новорожденных детей. Описаны возрастные особенности этих отделов вентрикулярнои системы в зависимости от гестационного возраста.
Дана количественная и качественная характеристика основным параметрам вентрикулярнои системы головного мозга: высота тел и ширина лобных рогов боковых желудочков, ширина III желудочка и передне-задний размер IV желудочка. Установлена зависимость размеров вентрикулярнои системы головного мозга новорожденных от гестационного возраста. Описаны особенности всех отделов вентрикулярнои системы в первые и пятые сутки жизни.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность кафедры детских нервных болезней ГОУВПО ЧГМА МЗ РФ, кафедр неотложной педиатрии с курсом неонатологии, педиатрии и детских инфекционных болезней ГОУДО УГМАДО МЗ РФ, Челябинского областного перинатального центра, отделения патологии новорожденных детей ЧГКБ № 1, МУЗ ДП города Челябинска № 1; 2; 3; 4; 5; 7; 8; а также детских поликлиник Челябинской области.
Публикации по теме диссертации.
Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах, издано одно учебное пособие. По материалам диссертации получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, введения, четырех глав (включая обзор литературы, методов и материалов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов) выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полный объем диссертации 116 страниц печатного текста, в том числе 29 таблицы, 35 рисунков. Список литературы включает 150 литературных источников, из них 73 отечественных и 77 зарубежных.
class1 Эхографические методы обследования головного мозга (обзор
литературы) class1
Исторические аспекты использования ультразвука в диагностических целях
Значительная часть заболеваний нервной системы у детей возникает на разных стадиях внутриутробного развития, и реализуются в перинатальном периоде. Этот период жизни рассматривается особо еще и потому, что клинические проявления церебральных расстройств и их объективная диагностика имеют свою специфику и требуют использования целого ряда современных диагностических средств.
Одной из самых известных и самых древних методик обследования головного мозга ребенка является диафаноскопия (синоним -трансиллюминация) [3]. Диафаноскопия - это просвечивание головы обычной лампой накаливания мощностью 100 Вт. Этот метод, предложенный в 1740 году лейпцигским врачом Krautermann Dietze и затем поддержанный Strasburger Urban в своих работах в 1910 году и нашедший широкое применение в отечественной неврологии в 1962 - 65 годах. Информативность данного метода на сегодняшний день крайне низкая так, как в процессе обследования головки ребенка, по интенсивности просвечивания разных отделов черепа, можно весьма приблизительно судить о степени расширения вентрикулярной системы и субарахноидального пространства. Начальные этапы патологических процессов в головном мозге ребенка для данной методики недоступны [3, 59].
О существовании звуковых волн, неслышимых человеческим ухом было известно уже давно. В 1794 году итальянский ученый Lazzaro Spallansani приводит теоретическое предположение о звуковых вибрациях. В 1880 году братья Pierre и Jacque Curie открыли и описали пьезоэлектрическое явление, которое позже, в 1881 году, Lippmann G. теоретически обосновал [116].
Так была создана основа для разработки аппаратов, которыми генерируются ультразвуковые волны высокой частоты. Первым начал подробно изучать возможности ультразвуковой диагностики в клинических условиях венский невропатолог Dussik К.Т. в 1942 году. После пяти лет работы он опубликовал сообщение о непрерывном прозвучивании головы гиперфонографии. Этот метод предназначался первоначально для получения изображения желудочков мозга [45, 70].
Несмотря на первые успехи при гиперфонографии, описанные Dussik К.Т. в 1948 году [70], Ballantine Н.Е. в 1950 году, Hutter T.F. и Bolt R.H. в 1951 году [70], Guttner W. и соавторы в 1952 году [103] подвергли данный метод критике, ввиду невозможности точно интерпретировать результаты и постепенно отказались от данного метода. Поэтому уже в 1956 году появились приборы для выполнения одномерного сканирования (А-метод), с помощью которого в 1954 - 1961 годах Edler I. [99, 100], и Leksell L. [93, 94, 113] разработали основы эхоэнцефалографии.. Leksell L. в 1955 году продемонстрировал возможность получения на экране структур головного мозга у детей в возрасте от 16 месяцев до 16 лет и доказал значение эхоэнцефалографии для неврологической диагностики [112].
Последние: 20 лет можно охарактеризовать как эру широкого и повсеместного внедрения в клиническую практику ультразвуковой диагностики.
Общая характеристика новорожденных
Для выполнения поставленных задач было обследовано 211 здоровых новорожденных.
Гестационный возраст новорожденных был установлен при ультразвуковой фетометрии по общепринятой в нашей стране методике, регламентированной приказом МЗ РФ № 457 от 28.12.2000 года.
При ультразвуковом исследовании применялись стандартные сечения и ориентиры для измерения биометрических параметров:
бипариетальный размер и окружность головы измерялись при поперечном сканировании головки в месте четкой визуализации М-эхо на уровне четверохолмия и полости прозрачной перегородки;
средний диаметр живота определялся при его поперечном сечении на уровне желудка и бифуркации главной портальной вены. При этом производили измерения передне-заднего и поперечного размеров с последующим вычислением средней величины;
длина бедренной кости измерялась от большого вертела до бокового мыщелка при расположении плоскости сканирования.
В 1-ю группу вошло 60 детей с гестационным возрастом 38 недель (по данным антенатальной фетометрии, бипариетальный размер головы 95 ± 1,1 мм, средний диаметр живота 107 ± 2,1 мм, длина бедренной кости 77 ± 0,9 мм).
Во 2-ю группу вошло 120 детей, чей гестационный возраст соответствовал 36-37 неделям (по данным антенатальной фетометрии бипариетальный размер головы 92 ± 1,2 мм, средний диаметр живота 100 ± 2,2 мм, средняя длина бедренной кости 73 ± 1,6 мм).
В 3-ю группу вошел 31 ребенок с гестационным возрастом 35 недель (по данным антенатальной фетометрии бипариетальный размер головы 90 мм ±1,3 мм, средний диаметр живота 96 ± 1,7 мм, длина бедренной кости 70 ± 0,7 мм).
Основным критерием отбора в группы было отсутствие клинических и ультразвуковых признаков поражения центральной нервной системы.
Все дети родились от самопроизвольных родов. В родильном зале приложены к груди в первые 2 часа после рождения. В 1-й группе мальчиков 35 (58,3%) и девочек 25 (41,6%), во 2-й группе мальчиков 65 (54,16%) и девочек 55 (45,83%), в 3-й группе мальчиков 17 (54,8%) и девочек 14 (45,1%).
Исследование высоты тел боковых желудочков
Воеводин СМ. [18] указывает, что абсолютные размеры ВТ после 27 недель гестации являются постоянной величиной и не превышают 5 мм. В результате выполненных исследований было установлено, что средние размеры ВТ боковых желудочков у наших пациентов во всех трех группах зависят от гестационного возраста до 36 недель.
Из таблицы 3.1 видно, что размер высоты тела бокового желудочка в первые сутки у детей с гестационным возрастом 36-37 недель практически не отличаются от доношенных детей. Имеются достоверные отличия значений этого параметра между 1-й и 2-й группой и 3-й группой соответственно.
Высота тела бокового желудочка у детей в возрасте 36-37 недель гестации соответствует величине у доношенного новорожденного.
Размеры высоты тел боковых желудочков в пятые сутки превосходили величину этого параметра в первые сутки, что объясняется физиологической гидрофильностью перивентрикулярной паренхимы мозга. Они имели достоверные отличия как и в первые сутки между 1-й и 2-й группами и 3-й группой соответственно.
Таким образом, величина данного параметра боковых желудочков при динамическом обследовании в первые и пятые сутки жизни имела тенденцию к увеличению во всех группах, что может служить обоснованием для выполнения обязательного динамического обследования новорожденных в первые и пятые сутки.
Обсуждение полученных результатов
Следующим параметром для изучения вентрикулярной системы выделен передне-задний размер IV желудочка (ПЗР IV). Измерение его проводилось в стандартном сагиттальном СІ скане (рисунок 3.21)
Примечание: # - наличие достоверного различия (Р 0,05) значений параметра в 1, 2, 3 группах; - наличие недостоверного различия (Р 0,05) значении параметра в 1, 2, 3 группах.
Максимальные значения данного параметра установлены у недоношенных детей с гестационным возрастом 35 недель, значения параметра у детей с гестационным возрастом 36-37 и 38 недель были меньше и практически не отличались между собой (Р 0,05).
Примечание: # - наличие достоверного различия (Р 0,05) значений параметра в 1, 2, 3 группах; - наличие недостоверного различия (Р 0,05) значении параметра в 1,2,3 группах
Значения данного параметра в первые сутки достоверно отличались от значений в пятые сутки (Р 0,05)
