Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные данные о психосоматических нарушениях у детей (обзор литературы). 12
Глава 2. Методы и обьем исследовании. 53
2.1 Общая характеристика обследованных детей 53
2.2. Методики измерения и расчета показателей артериального давления . 58
2.3. Статистический анализ данных 62
Глава 3. Показатели артериального давления у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы . 63
3.1. Результаты анализа 48-часовых профилей артериального давления по «традиционной» методике . 63
3.2. Ритмометрический анализ 48-часовых профилей показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений. 79
3.3. Взаимосвязь ритмометрических характеристик показателей АД у детей в периоде новорожденности и в школьном возрасте. 92
Глава 4. Последствия перинатальных поражении центральной нервной системы у детей . 100
4.1. Ранние проявления перинатальных поражений центральной нервной системы у детей . 100
4.2. Отдаленные наблюдения детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы. 103
Глава 5. Результаты клинических исследовании детей с психосоматической патологией . 107
5.1.Частота психосоматических болезней у детей с головными болями напряжения. 107
5.2.Частота психосоматических болезней у детей с ночным недержанием мочи. 108
5.3. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью . 109
5.4. Навязчивые движения. 119
5.5. Головные боли напряжения. 121
5.6. Длительный субфебрилитет неинфекционного генеза. 128
5.7. Ночное недержание мочи. 139
Глава 6. Обоснование дифференцированного лечения психосоматических болезней у детей . 148
6.1. Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. 148
6.2 Лечение детей с головными болями напряжения. 150
6.3. Лечение детей с ночным недержанием мочи 153
Глава 7. Обсуждение результатов исследований. 161
Выводы. 188
Практические рекомендации. 191
Список литературы 193
- Методики измерения и расчета показателей артериального давления
- Результаты анализа 48-часовых профилей артериального давления по «традиционной» методике
- Ранние проявления перинатальных поражений центральной нервной системы у детей
- Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Психосоматические расстройства и заболевания являются одними из наиболее распространенных нарушений не только среди взрослых, но и у детей и подростков [19].
Общая распространенность этих заболеваний, по данным литературы, составляет до 90%. Наиболее часто среди них встречается длительный субфебрилитет неинфекционного генеза, ночное недержание мочи, первичная артериальная гипертензия и артериальная гипотензия, цефалгии напряжения, дефицит внимания с гиперактивностью.
Формирование и характер психосоматических нарушений зависят от врожденной, в том числе и генетической, предрасположенности, от особенностей личности ребенка. Важную роль могут играть перинатальные поражения нервной системы, особенно ее вегетативных отделов.
Важность изучения психосоматических заболеваний определяется не только их распространенностью, но и возможными последствиями. Задолго до появления психосоматических расстройств у детей обнаруживаются отдельные признаки эмоционального напряжения и состояния хронической тревожности в результате воздействия острых и хронических стрессовых ситуаций в быту, в школе. Итогом могут быть разнообразные расстройства со стороны внутренних органов и систем, которые вначале носят функциональный характер, а затем могут становиться органическими, необратимыми [19].
Одним из современных методов изучения регуляции физиологических функций является биоритмологический подход. Проведенные ранее исследования показали, что структура ритмов показателей гемодинамики и кислородного снабжения организма у новорожденных детей несет информацию не только о клиническом состоянии самого ребенка, но и о течении беременности и родов у матери, отягощенности семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям [99].
Изучение биологических ритмов гемодинамических показателей у детей с психосоматическими заболеваниями, перенесших перинатальные поражения мозга, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Соотношение этих ритмов может являться маркером биоритмологического типа ребенка - утреннего, вечернего или аритмичного. Из литературы известно, что у лиц с утренним биоритмологическим типом высокая физиологическая активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способствует соматизации высокого уровня тревоги. Напротив, вечерняя биоритмологическая группа характеризуется низким уровнем негативных реакций в силу характерологически обусловленной склонности избегать фрустрирующих факторов [44].
Частая неэффективность традиционного подхода к лечению психосоматических заболеваний обусловила необходимость изучать психологические особенности страдающих ими детей с целью разработки комплексной терапии с учетом отношений «психики» и «соматики».
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить отдаленные последствия перинатальных поражений центральной нервной системы и обосновать тактику дифференцированного лечения развившихся психосоматических болезней детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1. Изучить роль перинатальных поражений центральной нервной системы в развитии психосоматической патологии у детей.
2. Провести исследование артериального давления на протяжении суток у детей школьного возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы. Определить клиническую информативность методов оценки суточных профилей артериального давления.
3. Изучить динамику показателей артериального давления у детей в периоде новорожденности и в школьном возрасте.
4. Изучить связь между биоритмологическими типами организма и развитием психосоматических болезней у детей.
5. Изучить психологические особенности при формировании различных психосоматических болезней у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.
6. Обосновать комплексные методы дифференцированного лечения психосоматических болезней у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В данной работе впервые выявлена нозологическая структура заболеваемости психосоматическими заболеваниями у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы. Показано, что разные нозологические формы психосоматических заболеваний тесно связаны друг с другом; у большинства больных детей наблюдается целый комплекс заболеваний (2-5 нозологии), что указывает на системный характер психосоматической патологии.
Установлено, что перинатальные поражения центральной нервной системы играют ведущую роль в формировании психосоматических заболеваний у детей школьного возраста.
Впервые проведено сопоставление показателей суточного профиля артериального давления у детей с психосоматическими заболеваниями с имеющейся клинической картиной, что дало возможность придать клинический смысл приводимым в литературе статистическим показателям "нормы" артериального давления.
Впервые показано, что у детей с психосоматическими заболеваниями стойкое повышение или снижение показателей артериального давления наблюдается преимущественно в период бодрствования, что указывает на большую роль психо-эмоционального состояния детей в регуляции артериального давления. Обнаружено, что повышение касается, в основном, систолического давления, а снижение - диастолического. Артериальная гипотензия у детей с психосоматическими заболеваниями отмечается в 1,5 раза чаще, чем гипертензия.
Впервые показано, что совокупности клинических и анамнестических данных, определяющие среднесуточный уровень показателей артериального давления и размах их суточных колебаний (амплитуду), существенно различаются. Выявлено, что среднесуточные уровни зависят от наследственных факторов, осложненного течения беременности, состояния ребенка при рождении, а также от массы тела детей при проведении мониторинга артериального давления. Напротив, величины амплитуд суточных ритмов не зависят от этих показателей, а определяются наличием у ребенка психосоматических болезней. Это указывает на разный генез стойкой артериальной гипертензии и относительно кратковременных, но закономерно повторяющихся подъемов в течение дня (амплитудной гипертензии) - в первом случае велико влияние наследственной предрасположенности, во втором основное значение имеет состояние центральной нервной системы ребенка, его высокая лабильность.
Значимость для сердечно-сосудистой системы ребенка повышения как среднего уровня, так и амплитуды суточного ритма артериального давления подтверждается наличием зависимости между каждым из этих параметров ритма и показателями, характеризующими массу левого желудочка сердца. Это свидетельствует о том, что организм «откликается» на повышенную нагрузку давлением в обоих случаях - и при стойком повышении, и при относительно кратковременных, но систематически повторяющихся эпизодах повышения артериального давления.
Проведение ритмометрического анализа позволило впервые документировать признаки десинхроноза у большинства детей (62%) с психосоматическими заболеваниями.
Доказана высокая эффективность комплексного подхода к лечению психосоматических болезней, где наряду с педиатром участвуют психолог и психотерапевт.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Показано, что соотношение суточных ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений и их отдельных параметров является маркером биоритмологического типа ребенка - утреннего, вечернего или аритмичного. Установлено, что наличие утреннего или аритмичного типов является фактором риска развития психосоматических заболеваний.
Изменение нормальной структуры биоритмов (десинхроноз) служит одним из первых признаков заболевания, а иногда и его предвестником.
Результаты хронобиологического анализа (определение среднесуточных значений и амплитуд суточных ритмов показателей артериального давления) позволили четко различить влияние на артериальное давление у детей и подростков врожденных факторов, с одной стороны, и неблагоприятных внешнесредовых факторов - с другой, что определяет различный подход к профилактике и лечению повышенного артериального давления у детей.
Обнаружено, что принадлежность ребенка к аритмичному биоритмологическому типу связана с повышением «загруженности диагнозами» психосоматических заболеваний, а также с наличием у него отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистой патологии и более высокой частотой осложненного течения беременности у матери.
Доказана эффективность психолого-психотерапевтической программы лечения ночного недержания мочи, цефалгии напряжения и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
Внедрение полученных результатов в практику. Длительное мониторирование и хронобиологический анализ показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений используется в отделении функциональной патологии и в отделении для недоношенных и маловесных детей Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей Российской академии медицинских наук, а также в московской городской клинической больнице N 60.
В отделении функциональной патологии Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей Российской академии медицинских наук применяется комплексный подход в лечении цефалгии напряжения, ночного недержания мочи, дефицита внимания с гиперактивностью.
В школе N 1200 г. Москвы применяется метод диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по DSM-IV и аутогенная тренировка, как один из методов лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего школьного возраста.
Предложенные методы диагностики и лечения могут быть использованы в отделениях, специализирующихся по данной патологии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на третьей Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии «Психотерапия: от теории к практике» (1998); Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии (2000); Международном Конгрессе "Здравница-2001"; 1-м Всероссийском симпозиуме "Фундаментальные основы остеопатии" (2002); международной научно- практической конференции «Здоровье в XX веке» (2002); на всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (2002); на VIII съезде педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии"(2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии (2004), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья учащейся молодежи в современной технологической среде» (2004).
Методики измерения и расчета показателей артериального давления
При опросе мы выявили разнообразные жалобы: головные боли, быстрая утомляемость, плохая переносимость транспорта и душных помещений, рецидивирующие боли в животе, боли в области сердца, тики и навязчивые движения, частые респираторные заболевания, длительная беспричинная субфебрильная температура, ночное недержание мочи.
На быструю утомляемость, частые головные боли жаловались 66,4% детей (30,8% мальчиков, 35,6% девочек). Головные боли у большинства детей начинались в дошкольном возрасте или с началом обучения в школе. Боли часто были связаны с переутомлением, сменой погоды, конфликтными ситуациями. У большинства детей головные боли наблюдались 2-3 раза в неделю, давящего характера, по типу обруча, чаще во второй половине дня.
Длительная субфебрильная температура без катаральных явлений выявлена у 14,4% детей (10,4% девочек, 4% мальчиков). Субфебрилитет сохранялся после перенесенных острых респираторных инфекций. По продолжительности субфебрилитет наблюдался от нескольких месяцев до нескольких лет. У большинства детей при тщательном сборе анамнеза выявлялась стрессовая ситуация «вокруг болезни» - смена школы, гибель любимого животного, близкого родственника, развод родителей и т.д.
У 14,4% детей наблюдались тики и навязчивые движения психогенного характера в течение нескольких лет. Чаще это наблюдалось у детей из неблагополучных семей, в которых детей часто наказывали, уделяли мало внимания. Ночным недержанием мочи страдали 27,2% детей (7,2% девочек и 20% мальчиков). Неврозоподобная форма была у 97% из этих детей. Семейный анамнез был отягощен у 38,2% детей. Два мальчика страдали невротической формой, проявления которой начались после явной стрессовой ситуации. На периодические боли и тяжесть в области эпигастрия жаловались 57,6% детей. Чаще всего, боли и тяжесть возникали после конфликтных ситуаций, при нерегулярном питании, погрешностях в еде. По поводу бронхиальной астмы средней тяжести наблюдались 3,6% детей; 10% детей наблюдались по поводу атопического дерматита; аллергический ринит наблюдался у 19% детей. Пищевая аллергия отмечена у 29% детей. В основном дети не переносили такие продукты, как цитрусовые, шоколад. Лекарственная аллергия в анамнезе была у 2,4% детей. Частыми простудными заболеваниями (до 4х и более раз в год) болели 4% детей. Черепно-мозговые травмы легкой и средней тяжести были в анамнезе у 13,6% детей. При осмотре у 3,6% детей выявлены проявления атопического дерматита в неполной клинической ремиссии. У 62% детей обнаружено нарушение осанки, которое выражалось неправильным стоянием плеч, лопаток, сутулостью, разностью треугольников талии. Крыловидное стояние лопаток выявлено у 63,2% детей. У 4,4% детей отмечалась разница длины нижних конечностей до 1,5-1,8 см. Детям с подозрением на искривление позвоночника проводилась рентгенография соответствующего отдела, с последующей консультацией специалиста ЛФК для выработки тактики дальнейшего лечения. Болезненность при пальпации шейных мышц выявлена у 75,2% детей, болезненность при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника - у 42,4% детей, болезненность при пальпации плечевых мышц - у 68% детей. У 54% детей пальпация живота выявила болезненность в правом подреберье, что является одним из признаков заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. У 18,8% детей отмечалась болезненность при пальпации в области эпигастрия. Склонность к запорам отмечена у 8,8% детей. Границы сердца у детей не выходили за рамки возрастных норм. При аускультации сердца систолический шум выслушивался у 50,8% детей. Со стороны легочной системы патологии не выявлено. По данным ультразвукового исследования, у 61,6% детей выявлены изменения в желчном пузыре в виде увеличения и перегиба пузыря; у 5,6% детей найдено уплотнение стенок желчного пузыря. Увеличение хвоста поджелудочной железы и уплотнение сосудов поджелудочной железы были выявлены у 22% детей. Врожденные пороки сердца в виде открытого овального окна обнаружены у 2% детей; проляпс митрального клапана выявлен у 20,4% детей. По данным ЭКГ повышение электрической активности миокарда левого желудочка выявлено у 16%) детей. Все дети были осмотрены специалистом ЛФК. Нарушение осанки выявлено у 62% детей, пострахитическая деформация грудной клетки - у 12,8% детей. У 4,4% детей найдена разница длины нижних конечностей до 1,5 - 1,8 см. При проведении плантографии комбинированное плоскостопие 1-й степени обнаружено у 28,8% детей. Каждому ребенку индивидуально подбирался комплекс упражнений в зависимости от степени деформации позвоночного столба, грудной клетки и состояния мышечного тонуса и проводились занятия под присмотром инструктора. По показаниям дети направлялись на протезное предприятие для приобретения реклинаторов, мягких воротников, подпятников. Родители и дети получали полную информацию относительно выше перечисленных приспособлений. Также родители получали информацию относительно комплекса массажа (продолжительность сеанса, число процедур на курс, частота курсов). При осмотре окулиста у 10,4% детей выявлена ангиопатия сетчатки легкой степени. Все дети были осмотрены психоневрологом. Оценивался мышечный тонус, сухожильные рефлексы и их симметричность. В неврологическом статусе большинства детей выявлялась микросимптоматика резидуально-органического характера. У 3 детей отмечалась легкая форма ДЦП (гемипарез). Эти дети находились под постоянным наблюдением психоневролога. Детей с патологией желудочно-кишечного тракта осматривал гастроэнтеролог. В зависимости от патологии назначалась соответствующая диета и лекарственные препараты. Детей с подозрением на эндокринные нарушения осматривал эндокринолог. У 3,6% детей отмечено незначительное увеличение щитовидной железы (по данным ультразвукового исследования). Гормональный профиль этих детей был в пределах возрастной нормы. У всех 97 детей, вызванных для катамнестического обследования, проводили мониторирование АД на протяжении 2 суток с помощью аппаратов АВРМ-630 (Colin, Япония) и BR-102 (Schiller, Швейцария). У 3 детей проведено повторное мониторирование через 1-1,5 мес. Дети были разделены на 3 возрастные группы: 6-8 лет (в среднем 7,7±0,8 лет) - 23 ребенка; 9-Ю лет (10,1+0,5 лет) - 50 детей и 11-13 лет (11,9±0,9 лет) - 24 ребенка. Измерение АД осуществлялось с интервалом 30 мин в период бодрствования (примерно с 7 до 22 ) и с интервалом 60 мин в остальное время суток двумя методами: осциллометрическим и аускультативным (по Н.С.Короткову). Мониторирование проводили в течение 2-х суток. Манжету подбирали в соответствии с длиной окружности плеча ребенка [80], измерение АД проводили на левой руке. В период мониторирования дети соблюдали обычный режим дня, отмечая в дневнике состояние физической активности (играли, гуляли, отдыхали и т.д.), проведение диагностических и лечебных процедур, время подъема и отхода ко сну; ни в одном случае антигипертензивные средства не применялись. Результаты мониторирования обрабатывали по «традиционной» методике [80, 85], а также с помощью косинор-анализа [159,160].
Результаты анализа 48-часовых профилей артериального давления по «традиционной» методике
По разным данным, артериальная гипертензия отмечается у 4,8-14,3% всех детей, причем у половины из них она имеет бессимптомное течение, что затрудняет ее выявление и своевременное лечение [3, 253].
В последние годы суточное мониторирование АД и ЧСС все шире внедряется в клиническую практику. Существуют 2 типа подходов к анализу получаемых данных, т.е. суточного профиля АД, один из которых можно условно назвать «традиционным» [2, 60, 80, 82, 85, 199, 237]; второй основан на методах биоритмометрии [57, 136, 137, 161, 162]. Подробное описание методов приведено в главе 2. При проведении настоящего исследования мы ставили задачу не только изучить состояние АД у детей с психосоматическими заболеваниями и исследовать влияние на него отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям, но и сравнить информативность показателей суточного профиля АД, полученных «традиционным» методом анализа (средних по времени значений, индексов нагрузки давлением, суточных индексов и краткосрочной вариабельности), и информативность ритмометрических показателей (амплитуды суточного ритма и его гармоник, соответствующих акрофаз и мезора) у детей с психосоматическими функциональными заболеваниями.
Средние уровни САД в дневное и ночное время, измеренные аускультативным (КМ) и осциллометрическим (ОМ) методами, практически совпадали, средние уровни ДАД были достоверно выше при измерении по методу Н.С. Короткова (Таблица 3-1). Поскольку осциллометрический метод показал значительно большую надежность и обеспечил успешное мониторирование всех детей (тогда как аускультативный - только 41 ребенка и с большим количеством неудачных измерений, т.е. пропусков), описанные ниже результаты получены в основном осциллометрическим методом. Использованные нормативы [80, 237] также были получены осциллометрическим методом. Несовпадение результатов ОМ и КМ при выделении групп (норма, группа риска, патология) отмечается особо. Таким образом, у этих детей имело место стойкое повышение АД, которое можно расценить как мягкую форму артериальной гипертензии, преимущественно систолической. Привлекает внимание тот факт, что повышенное АД чаще отмечалось в период активности - это указывает на большую роль психо-эмоциональных (нейрогенных) факторов в развитии АГ у детей и подростков.
Превышение 90-го перцентиля отмечено у 15 детей для САД и у 4 детей для ДАД (таблица 3-2), т.е., стойкое «высокое нормальное АД» (по терминологии [80]) наблюдалось в 19 случаях.
Таким образом, стойкое повышение показателей АД (т.е. случаи, когда был повышен средний уровень АД), отмечено у 38 детей (38,8%). Как правило, повышенным было систолическое давление; превышение норматива наблюдалось, в основном, в период бодрствования. Следует отметить высокий процент детей с повышенным уровнем АД в возрастной группе 6-8 лет (55%).
Стойкое снижение САД (средний уровень менее 10-го перцентиля) отмечалось в дневное время у 14 детей (в среднем на 4,5 ± 2,9 мм рт.ст.), в ночное время - у 15 детей (на 4,3 + 3,0 мм рт.ст.); стойкое снижение ДАД - у 38 и 22 детей, соответственно (на 4,0 + 2,9 и 2,5 ± 2,2 мм рт.ст.) - таблица 3-2. Снижение обоих показателей (САД и ДАД) наблюдалось у 20 детей, причем у 4 из них показатели АД были ниже нормы и днем, и ночью. Таким образом, стойкое снижение АД у исследованных детей отмечалось несколько чаще, чем повышение; оно в большей мере касалось ДАД, чем САД и также наблюдалось чаще в период активности, чем в период покоя, как было отмечено и для повышения АД. Процент детей со стойким снижением АД был приблизительно одинаковым во всех возрастных группах (45-57%). Результаты выделения групп детей со стойким повышением и снижением АД на основании измерений осциллометрическим и аускультативным методом практически совпадали, за исключением случаев, в которых не удалось провести мониторирование методом Н.С. Короткова. Нормальный средний уровень АД (ниже 90-го, но выше 10-го перцентиля) был отмечен только у 12 детей - у 2-х в возрасте 6-8 лет, у 4-х в возрасте 9-10 лет и у 6 в возрасте 11-13 лет.
У 6 детей можно было отметить стойкое снижение АД (ниже 10 перцентиля) в период покоя и стойкое повышение АД (выше 90-го или даже 95-го перцентиля) в период активности. Высокий процент случаев стойкого повышения АД в дневное и ночное время у детей младших возрастных групп привел к тому, что средние уровни АД у детей разного возраста не отличались (таблицы 3-3, 3-4). Индексы времени гипертензии (ИВгипер) и «гипертензивные» индексы площади (ИПГИпер) для периодов активности и покоя, характеризующие долю времени, в течение которого значения АД-Д и АД-Н превышали 95-й перцентиль для данного возраста, пола и роста (или площади под соответствующей частью кривой АД) и отражающие гипертоническую нагрузку на сердечно-сосудистую систему ребенка, приведены в таблице 3-5. Индексы времени гипертензии у разных детей колебались от 0 (отсутствие даже единичных, одномоментных превышений 95-го перцентиля) до 88% (что указывает на продолжительную «гипертоническую нагрузку» на сердечно-сосудистую систему детей). Аналогичным образом изменялись и ИПГИПер (рис.3-1). Как видно из рис.3-1, распределение индексов гипертензии было практически одинаковым у мальчиков и девочек. Наиболее часто наблюдались относительно кратковременные и небольшие выходы за верхнюю границу нормы, что соответствует оценке детей как имеющих мягкую форму артериальной гипертензии. Лишь в единичных случаях отмечено длительное превышение 95-го перцентиля и соответствующее ему значение ИПгипер.
Ранние проявления перинатальных поражений центральной нервной системы у детей
В отделение для недоношенных детей НЦЗД РАМН дети поступали из родильных домов в возрасте от нескольких часов до 10 суток.
Все 97 детей имели перинатальные поражения ЦНС различной степени тяжести. При оценке состояния детей учитывались данные о состоянии здоровья матерей, течении данной беременности и родов, состоянии детей сразу после рождения, а также наличие внутриутробной гипотрофии, выраженность и длительность сохранения неврологических нарушений. Физическое развитие детей оценивались по антропометрическим показателям и перцентильным кривым, разработанным Г.М.Дементьевой [42]. Оценка клинического состояния детей проводилась в динамике неонатального развития с использованием параклинических методов (КОС и газы крови, эхоэнцефалография, осмотр глазного дна). У всех детей проводилось мониторирование АД и частоты сердечных сокращений на протяжении 2-15 суток, в ряде случаев повторно.
Перинатальные поражения ЦНС легкой степени отмечены у 29 детей (группа 1), поражения средней тяжести - у 49 детей (группа 2) и тяжелые перинатальные поражения ЦНС - у 19 детей (группа 3).
В группу 1 вошли 14 девочек и 15 мальчиков. В этой группе 20 матерей были практически здоровы, 5 матерей страдали хроническим тонзиллитом, 2 хроническим пиелонефритом, 2 хроническим гастродуаденитом. У 5 матерей беременность осложнилась угрозой выкидыша второй половины беременности, у 3 протекала на фоне анемии, две женщины перенесли ОРВИ на 25-27 неделях беременности. Без особенностей роды протекали у 19 женщин. В 4 случаях родоразрешение производилось оперативным путем, в 2 случаях после стимуляции. Быстрые роды отмечены в 3 случаях. Оценка по шкале Апгар у детей этой группы составила на 1-й мин. 7,0±0,7 баллов, на 5-й мин. оценка повысилась до 7,7+0,6 баллов. У 22 детей состояние при рождении расценивалось как удовлетворительное, у 6 -средней тяжести. Гестационный возраст детей составлял от 32 до 37 недель, масса при рождении - от 1950 г до 2650 г. Гипотрофия первой степени наблюдалась у 12 детей, второй степени - у 5 детей. Синдром повышенной возбудимости отмечался у 16 детей. Основными его проявлениями были: усиление спонтанной двигательной активности, беспокойный, поверхностный сон, удлинение периодов бодрствования, немотивированный плач, оживление врожденных и сухожильных рефлексов, частый тремор подбородка и конечностей. У 12 детей имело место угнетение ЦНС, которое выражалось вялой реакцией на болевое раздражение, снижением мышечного тонуса, угнетением рефлексов новорожденного. При эхоЭГ головного мозга у трех детей этой группы выявлено расширение передних рогов боковых желудочков, у четырех перивентрикулярное уплотнение паренхимы. Коньюгационная желтуха I степени отмечалась у 12 детей, II степени -у 10 детей. Катаральный омфалит был у 7 детей, гнойный омфалит - у 2 детей. Все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра и невропатолога. В группу 2 (с признаками перинатального поражения ЦНС средней тяжести) вошли 49 детей (27 девочек и 22 мальчика). Гинекологическими заболеваниями болели 5 женщин, у 20 матерей настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания, у 3 женщин отмечен токсикоз II половины беременности, у 10 во время беременности присоединились острые респираторно-вирусные инфекции. Повышение артериального давления во время беременности отмечено у 14 женщин, гипотония у 4 женщин. Пять родов были оперативными. В ягодичном предлежании родились 5 детей. В 10 случаях имело место обвитие пуповины вокруг шеи. От 27 до 31 недели родились 4 ребенка, 13 детей родились на 32-34 нед., 32 ребенка - на 35-37 неделях. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. 102 составляла 6,7+0,8 баллов, на 5-й мин. 7,5+0,7 баллов. Масса тела при рождении составляла от 1500г до 2000г у 15 детей, от 2001г до 2500г - у 25 детей, от 2501 г до ЗОООг у 9 детей. Гипотрофия I степени отмечена у 22 детей, II степени - у 9 детей. У 23 детей отмечались признаки возбуждения ЦНС, которые проявлялись беспокойством, тремором конечностей и подбородка, повышенной двигательной активностью. У 26 детей данной группы отмечены признаки угнетения ЦНС, которые выражались снижением двигательной активности, мышечной гипотонией, гипорефлексией, отсутствием или снижением сосательного рефлекса. При эхоЭГ головного мозга выявлены перивентрикулярные уплотнения паренхимы различной локализации - у четырех детей, расширение передних рогов боковых желудочков - у пяти детей. Коньюгационная желтуха I степени отмечена у 28 детей, II степени у 15, III степени у 3 детей. Явления катарального омфалита были у 20 детей, у 3-х детей - катаральный отит, гнойный омфалит у 3 детей. Восстановление массы тела при рождении до 15 дня жизни произошло у 37 новорожденных; оно затянулось до 20-26 дней у 11 детей. Группу 3 (с признаками тяжелого перинатального поражения ЦНС) составили 19 детей (9 девочек и 10 мальчиков). Из данной группы у 5 женщин имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, 6 женщин страдали различными хроническими заболеваниями (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит). Течение беременности было осложнено у 14 женщин: анемия отмечалась у 2 женщин, гипертонией страдали 5 женщин, гипотонией - 2, токсикоз II половины беременности отмечался у 5 женщин. В 3 случаях проводилось кесарево сечение, в 3 случаях зарегистрированы быстрые роды. Гестационный возраст детей колебался от 30 до 37 недель, масса тела при рождении - от 1350 до 2700 г. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. составляла 6,4±1,5, на 5-й 7,0±1,2 баллов. После рождения состояние всех детей было расценено как тяжелое. У 9 детей данной группы отмечались признаки возбуждения ЦНС, которые выражались тремором подбородка, конечностей, повышенным тонусом мышц, непостоянным симтомом Грефе. У 10 детей данной группы отмечались признаки угнетения ЦНС, которые выражались в отсутствии или снижении рефлексов новорожденных, пониженной двигательной активности, мышечной гипотонии, отсутствии или снижении сосательного рефлекса. На эхоЭГ у 3 детей обнаружены внутричерепные кровоизлияния различной локализации, у 4 детей перивентрикулярные уплотнения. Все дети данной группы имели инфекционные очаги в виде омфалита. У 3 из них диагностирован пупочный сепсис. Лечение детей проводилось с учетом ведущего клинико-неврологического синдрома, оценки состояния ребенка, учетом сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний, степени зрелости ребенка, индивидуальных конституционально-генетических характеристик. Особая роль в восстановительном лечении отдавалось физическим методам реабилитации: массаж, упражнения в воде, кинезиотерапия проф. Войты. Занятия начинались с 10-14 дня при отсутствии противопоказаний. В дальнейшем дети выписывались под наблюдение участковых педиатров и невропатологов.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
Результаты теста Р. Кеттела несколько разные у девочек и у мальчиков, хотя для 5 обследованных девочек выводы надо делать осторожно. Для девочек характерна высокая тревожность (фактор О), чрезвычайная активность с повышенной возбудимостью (фактор D) и недоверчивость, чрезмерная обидчивость, негативизм (фактор А).
Среди обследованных этим тестом мальчиков 81,8% имеют очень высокие значения факторов О и Q4, что говорит о выраженной тревожности мальчиков и о преобладании в их поведении нервного напряжения. У 51,5% мальчиков высокие значения факторов D и Е, что характеризует их как чрезвычайно подвижных и возбудимых, с выраженной склонностью к самоутверждению, что в этом возрасте нередко сопровождается поведенческими проблемами, наличием агрессии.
Более половины мальчиков имеют значения фактора Н ниже нормы, что характеризует их как робких, застенчивых, чувствительных к угрозе во взаимоотношениях со взрослыми. Однако у четверти мальчиков значения этого фактора выше нормы (т.е. они легко вступают в контакт со взрослыми). Наиболее же противоречивыми являются результаты теста по факторам G (эта шкала отражает то, как ребенок воспринимает и выполняет правила и нормы поведения, предъявляемые взрослыми) и I (разные полюса этого фактора характеризуют ребенка как реалистичного, практичного либо как чувствительного и зависимого от других).
Таким образом, для всех обследованных опросником Р. Кеттела детей ведущими являются две особенности. Во-первых, наличие высокой тревожности, то есть эти дети полны предчувствия неудач, легко выводятся из душевного равновесия, часто имеют пониженное настроение. Во-вторых, повышенная возбудимость или сверхреактивность на слабые провоцирующие стимулы, которая обусловливает моторное беспокойство, отвлекаемость, недостаточную концентрацию внимания. Нам представляется, что другие отклоняющиеся от нормы особенности этих детей (связанные, в основном, со взаимоотношениями с другими людьми) являются следствием указанных Двух.
Результаты опросника на качество жизни свидетельствуют о том, что дети воспринимают свою жизненную ситуацию в целом благоприятно. Только 13,1% обследованных указали на то, что «качество» их жизни «хорошее», у остальных оно «высокое», у 23,7% - очень высокое.
И у мальчиков, и у девочек лидирующее положение из 10 жизненных проявлений занимает пункт «моя физическая активность». Дети отмечают также, что в последнее время для них характерно хорошее настроение и отсутствие тревожности и раздражительности (что противоречит данным предыдущих тестов, но, возможно, связано с сезонными особенностями настроения - ведь обследование проводилось весной).
Что касается тех жизненных проявлений, где у детей больше всего проблем и трудностей, то у мальчиков и девочек результаты теста различны. Так, девочки отмечают, что у них не всегда хорошие отношения с родителями и друзьями. Мальчиков же более всего беспокоит успеваемость и занятия в школе. Такое расхождение, на наш взгляд, объясняется различием социального положения полов и, соответственно, социальных ожиданий от мальчиков и девочек, ведь у любого ребенка с СДВГ неизбежны трудности в обучении и в отношениях с людьми.
Очень любопытны результаты теста САН (исследование разных проявлений самочувствия, активности, настроения). Ни у кого из обследованных детей показатели активности не вышли на первое место, а 60% детей с СДВГ оценили свою активность самыми низкими баллами (по сравнению с двумя другими сферами). Отчасти это резкое расхождение субъективных и объективных оценок «активности» детей с СДВГ объясняется тем, что среди показателей активности в тесте есть такие, как «желание работать», «легко соображать», «внимательный», по которым у таких детей не могут быть высокие баллы. Но, по нашему мнению, не это главное (тем более, что в строке «внимательность» лишь четверть обследованных отметила свою невнимательность). Вероятно, дети с СДВГ вообще не могут оценивать себя адекватно в связи с нарушениями восприятия и способностей к абстрактному мышлению, что отмечается многими исследователями. К тому же, как нам представляется, эти дети часто принимают желаемое за действительное (что характерно для детского восприятия вообще) и действительно стараются быть менее «активными», чем могли бы быть, если бы не постоянные конфликты на этой почве со взрослыми.
Что касается методики определения четырех врожденных аспектов темперамента по Р. Клоннингеру, то надо отметить следующее. Существует несколько способов определения темпераментов. Один из них принадлежит психологу Р.Клоннингеру. Он предположил существование и выделил четыре размерности темперамента, которые определяются генами: 1) стремление к новизне; 2) желание избежать опасности; 3) зависимость от вознаграждения, 4) упорство. Особенности темперамента ни в коем случае не определяют личность в целом. Каждая из четырех составляющих темперамента может управляться одним из нейротрансмиттеров - так, стремление к новизне связано с выработкой допамина, желание избежать опасности - с выработкой серотонина.
По данным нашего обследования, у 26,3% детей существует желание избежать опасности. У 65,8% детей отмечается обратный полюс этой шкалы, что можно трактовать как «стремление к опасности». Связано ли это с недостатком выработки серотонина - это предстоит исследовать. 39,1% обследованных детей выделили как ведущий у себя такой аспект темперамента, как зависимость от вознаграждения, чуть меньшее количество детей указало на преобладание у них упорства. По набранным же баллам теста наиболее выраженным качеством является упорство.
