Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипоксические поражения мозга занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей. Полиморфизм клинических симптомов, высокая летальность в раннем неонатальном периоде, большая частота неврологических последствий у выживших детей и трудности их социальной адаптации, определяют актуальность проблемы и необходимость разработки более совершенных методов ранней диагностики и лечения.
Изучению влияния гипоксии на развивающийся мозг посвящены фундаментальные исследования отечественных и зарубежных ученых ^Аршавский И.А., 1959; клоссовский Б.Н., 1960; Бараш-нев Ю.И., 1971; Якунин Ю.А., 1979, 1981; Раре К.Е., wiggles-worth J.S., 1979; Volpe J.J., 1987).
Внедрение в клиническую практику двухмерной секторальной эхоэнцефалографии и затем допплерографии позволило улучшить прижизненную диагностику гипоксических поражений мозга у недоношенных детей, значительно расширило представления о патогенезе их развития (Яцык Г.В., 1984; Дворяковский И.В. с соавт., 1990; Мачинская Е.А., 1988; Хрусталева О.П., 1988; Александрова Н.К., 1993; van Bel F., 1987).
Однако большинство исследований посвящено изучению нарушений гемодинамики на уровне артериального отдела кровоснабжения мозга. Изменения, происходящие в системе глубоких вен мозга, остаются мало изученными (Рыбальская И.Н., 1990; Галкина И.Ю., 1994). Остается недостаточно исследованной в норме и при различной церебральной патологии теплопродукция мозга, тесно связанная с состоянием кровообращения и отражающая его метаболическую активность.
Углубление знаний о патофизиологических механизмах развития геморрагических и ишемических поражений мозга у недоношенных детей позволит не только значительно улучшить их прижизненную диагностику, но и разработать тактику интенсивной терапии, способствующую снижению летальности новорожденных в остром периоде заболевания.
Цель работы: на основании установленных новых законе мерностей нарушений геиоликвородинамики и теплопродукщ
МОЗГа у НедОНОШеННЫХ детей, Перенесших ТЯЖелуЮ ГИПОКСИ1
разработать тактику интенсивной терапии, способствующую сні жению их летальности в остром периоде заболевания. Задачи исследования.
-
выявить закономерности становления церебральной г< моликвородинамики, теплопродукции мозга и особенности невр< логического статуса в зависимости от гестационного возрас: у условно здоровых недоношенных детей.
-
Установить диагностическую ценность и прогностиче^ кую значимость нарушений церебральной гемоликвородинамики теплопродукции мозга у недоношенных детей с пери- интраве, трикулярными кровоизлияниями различной степени тяжести.
-
выяснить варианты гемоликвородинамических нарушен и теплопродукции мозга у недоношенных детей с леривентрик лярной лейкомаляцией.
-
Выявить особенности нарушений мозгового кровоток ликвородинамики и теплопродукции мозга у недоношенных дет с синдромом внутричерепной гипертензии в зависимости от гестационного возраста.
-
Оценить терапевтическую эффективность эндотрахеал ного введения искусственного сурфактанта для предупрежден развития пери-интравентрикулярных кровоизлияний у детей респираторным дистресс-синдромом, находящихся на аппаратн искусственной вентиляции легких.
6. Разработать тактику интенсивной терапии различи
гипоксических поражений мозга, направленную на нормализац
церебральной гемоликвородинамики в остром периоде заболев
ния.
Научная новизна. В результате проведенных исследований выявлены основные закономерности становления церебральной гемоликвородинамики и теплопродукции мозга у условно здоровых недоношенных детей в зависимости от степени зрелости. Доказана способность новорожденных, независимо от их геста-ционного возраста, поддерживать постоянство мозгового кровотока, несмотря на постепенное повышение среднего артериального и перфузионного давлений, что свидетельствует о достаточной зрелости механизмов, обеспечивающих регуляцию тонуса церебральных сосудов.
Установлено, что теплопродукция мозга адекватно отражает соответствие кровотока уровню метаболических потребностей. При стабильных параметрах гемодинамики термограмма характеризуется равномерностью теплового излучения по всей поверхности полушарий с градиентом температур, не превышающим 0,5с. Более низкий уровень теплопродукции и его высокая корреляционная зависимость от среднего артериального и перфузионного давлений у детей 29 - 34 недель гестации указывает на сниженную метаболическую активность мозга у менее зрелых новорожденных.
Межполушарная асимметрия термополей и снижение теплопродукции во время сна, ее увеличение при пробуждении ребенка, с преимущественным повышением температуры в области проекции височных и затылочных долей, свидетельствует об изменении метаболической активности мозга при его различных функциональных состояниях.
Подтверждена гипотеза о нарушении механизмов ауторегу-ляции мозгового кровотока у детей, перенесших тяжелую гипоксию. Доказано, что гиперперфузия мозга, приводящая к развитию кровоизлияний, обусловлена снижением сосудистого сопротивления и одновременным повышением среднего артериального и перфузионного давлений, нарастание внутричерепной гипертен-
зии при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях сопровождается резким увеличением тонуса церебральных сосудов, снижением перфузионного давления и кровотока в системе глубоких вен мозга.
Тяжесть гипоксически-ишемических поражений мозга определяется длительностью артериальной гнпотензии и зависит от эффективности восстановления мозгового кровообращения в пос-тишемическом периоде. Стойкая артериальная гипотензия и выраженная гипоперфузия мозга, характеризующаяся высоким сосудистым сопротивлением и низким перфузионным давлением, являются ведущим патогенетическими факторами, способствующими развитию перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).
У детей с ишемическими поражениями мозга и особенно при ПВЛ значительно снижена метаболическая активность мозга. Выраженная асимметрия термополей обоих полушарий с градиентом, превышающим 1,5С, появление "холодных зон" (30-34С) в области проекции височных и затылочных долей свидетельствует о низком кровотоке и, возможно, его перераспределении для поддержания функционирования жизненно важных структур мозга.
Выраженное симметричное увеличение интегральной температуры полушарий и глубинных структур мозга (до 39 - 39,5С) во время судорог указывает на значительное повышение егс метаболической активности.
эндотрахеальное введение искусственного сурфактанта снижает сопротивление легочных сосудов, увеличивает минутный объем правого желудочка вследствие уменьшения преднагрузки, способствует возрастанию минутного объема левого желудочка за счет лево-правого сброса крови через артериальной приго* и увеличению церебральной перфузии.
Доказано отрицательное действие внутривенного введения эуфиллина на показатели церебральной гемодинамики, выражающееся повышением тонуса церебральных сосудов, среднего артериального и внутричерепного давлений, снижением кровотока
в системе глубоких вен мозга.
Практическая ценность работы. Научно обоснованы и внедрены в клиническую практику неинвазивные, безопасные и информативные методы диагностики и динамической оценки основных показателей гемоликвородинамики и метаболической активности мозга: двухмерная и одномерная эхоэнцефалография, импульсная и цветная допплерография, инфракрасная термоэнцефа-лометрия.
Разработан комплекс нормативных показателей церебральной гемоликвородинамики и теплопродукции мозга, эходоппле-рографические и термоэнцефалометрические критерии диагности-ки и прогноза геморрагических и ишемических поражений мозга у недоношенных детей.
Установлено, что высокий индекс резистентности церебральных сосудов, низкое перфузионное давление, выраженная внутричерепная гипертензия и сниженная теплопродукция мозга являются неблагоприятными прогностическими признаками, указывающими на тяжесть и необратимость поражений мозга.
Доказан положительный эффект эндотрахеального введения искусственного сурфактанта детям с респираторным дистресс-синдромом, находящимся на аппаратной ИВЛ, позволившего снизить частоту развития пери-интравентрикулярных кровоизлияний на 47,7%.
Установлена нецелесообразность использования кавинтона, трентала, но-шпы и маннитола при лечении гипоксических поражений мозга у недоношенных детей в остром периоде заболевания. Обоснованы противопоказания к применению эуфиллина. Доказана важность максимально щадящего выхаживания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией. Научно обоснована и разработана тактика интенсивной терапии гипоксических поражений мозга в остром периоде заболевания, позволившая снизить летальность недоношенных детей в отделении реанимации ГКБ N7 на 23%.
На основании результатов исследований опубликованы методические рекомендации " Нейросонография в диагностике внутричерепных кровоизлияний у новорожденных" (1987), "Исследование нервной системы у новорожденных" (19 89), "Перинатальные гипоксические энцефалопатии" (1990). Получено 4 удостоверения на, рационализаторские предложения.
Разработанные методы обследования, диагностики и лечения гипоксических поражений мозга у недоношенных детей включены в программу подготовки слушателей кафедры неонатологии Российской Медицинской Академии последипломного образования, внедрены в клиническую практику отделения реанимации, отделений новорожденных родильного дома и выхаживания недоношенных детей городской клинической больницы N7 и городской клинической инфекционной больницы N6 г. Москвы.
Фрагменты диссертации доложены во "Всесоюзной школе семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии", Таллинн, 19 88; Всесоюзной школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии", Суздаль, 1990; II Съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, Москва, 1994; I съезде ассоциации специалистов перинатальной медицины, Суздаль, 1995; II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1995.
Работа выполнена на кафедре неонатологии Российской Медицинской Академии последипломного образования (зав. кафедрой - проф. В. В. Гаврюшов ) на базе ГКБ N 7 г. Москвы (главный врач - В.А. Афанасьев).
