Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема туберкулеза у детей всегда представляла интерес, в современных условиях она более обострена и актуальна Дети оказались заложниками неблагополучной эпидемиологической ситуации, обусловленной накоплением «бациллярного» ядра в обществе, увеличением количества больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза (ЛУ МБТ), ростом числа заболевших женщин (Корецкая Н М., 2002, ШиловаМ.В , 2003, Ковганко П А., 2003).
Обстановка по туберкулезу в Новосибирске и Новосибирской области характеризуется ростом доли больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя среди впервые выявленных бактериовыделителей и среди контингентов больных бациллярными формами, превышающими долю в Сибирском федеральном округе и в России (Краснов В А с соавт, 2002, 2005, Дорагань В А., 2005).
Ухудшившаяся ситуация по туберкулезу существенно повлияла на инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей и подростков, на территории России отмечен их рост в несколько раз. Наиболее заметно они возрастают при контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (Фирсова В А, 1994, Чарыкова Г П, 1999, Аксенова В А, 2002; Шилова MB , 2001, 2003) Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом отмечается утяжеление структуры клинических форм, связанное с увеличением частоты прогрессирующих форм туберкулеза и лекарственной устойчивости МБТ (Митинская Л А., 1995, 1999; Яворский К М , 1994, Король О И, 1992, 1995, 2002; Фирсова В.А., 2001, Аксенова В А , 2001, 2002, Русакова Л.И., 2005, 2006) Это затрудняет лечение детей и подростков
Особенностью эпидемиологической ситуации в Новосибирске и Новосибирской области является высокая заболеваемость детей до года (11 на 100 тысяч соответствующего возраста) и подростков (56 на 100 тысяч) (Погожева ЛМ с соавт., 2005) В России - рост числа заболевших преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста (Чарыкова Г П , 1999, Аксенова В А, 2002)
Детский туберкулез имеет очень важную с эпидемиологической точки зрения отличительную особенность - он возникает, как правило, в семейных очагах и превышает заболеваемость детей среди общего населения (Савелова С.А, 2001, Миляев А А, 2003, Губкина М Ф., 2003) Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют четкие данные о структуре, особенностях клинических проявлений и течения туберкулезных процессов у детей из разных эпидемиологических условий, недостаточно освещены в литературе вопросы влияния факторов на прогрессирование туберкулеза, а также влияние туберкулезной инфекции матери на здоровье ребенка
В сложившейся ситуации появились противоречивые мнения о вакцинации БЦЖ, ее эффективности, нет единого мнения по вопросу об эффективности химиопрофилактики При этом высказываются предложения о возможности пересмотра сроков ревакцинации, о необходимости дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения, но не разработаны и научно не обоснованы показания к назначению превентивного лечения
Проблема лечения туберкулеза у детей и подростков до настоящего времени является актуальной и требует дальнейшего совершенствования В современных эпидемиологических условиях на фоне роста прогрессирующих форм, особенно у лиц из контакта, требуются эффективные методы с целью преодоления лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза, а также высокой лекарственной нагрузки, ее токсических и аллергических проявлений Во фтизиопедиатрии особо возрастает роль высокоэффективного и щадящего больного комплекса лечебных мероприятий, что достигается при парентеральном введении противотуберкулезных препаратов в интермитгирующем режиме.
В последние годы большое внимание в лечении больных туберкулезом уделяется методам целевой доставки препаратов с целью увеличения концентрации специфических
препаратов в очаге поражения Эндолимфатическое введение противотуберкулезных препаратов позволяет максимально приблизить их доставку к очагу воспаления и создать высокие концентрации в лимфатической системе легких, усилить лимфообразование и лимфоток в пораженном участке, которые повышают местную, антитоксическую, барьерную, иммунную функции и блокируют дальнейшее распространение инфекции (Никонов С.Д., 2002; Пеленева И.М, 2005; Аксенова В.А., 2005) Использование лимфотропной терапии в интермиттирующем режиме у подростков, больных иифильтративным туберкулезом в фазе распада, позволило обеспечить высокую эффективность в отношении возбудителя туберкулеза и уменьшить курсовую дозу препаратов (Гордеева Е К , 2001)
Использование комбинированных методов введения препаратов внутривенного капельного и лимфотропного в интенсивную фазу лечения прогрессирующего туберкулезного процесса у подростков, а также комбинации парентерального введения изониазида с рифампицином, пиразинамидом в интермиттирующем режиме, потенцированной курсом органного электрофореза, в лечении туберкулеза детей в возрасте до 7 лет, в литературе не встречали.
Цель исследования: совершенствование лечебно-профилактических мероприятий в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации, предупреждающих развитие заболевания и прогрессирование туберкулезной инфекции у детей и подростков из семейных очагов
Задачи исследования: 1 Изучить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу у детей Новосибирска в 1970-
2003 годы, выявить особенности их инфицированности и заболеваемости в периоде
резкого ухудшения обстановки по туберкулезу
Оценить качество проводимых профилактических мероприятий в семейных очагах туберкулеза, установить прогностические приоритеты, определяющие риск прогрессирования туберкулезной инфекции у детей и подростков
Изучить особенности течения туберкулеза у детей и подростков с учетом медико-биологических и социально-эпидемиологических факторов. Оценить влияние туберкулезной инфекции матери на развитие и течение туберкулеза у детей первого года жизни и разработать алгоритм профилактических мероприятий, предупреждающих заболевание ребенка.
Оценить информативность внутрикожной пробы с 0,001 ТЕ ППД-Л и уровень противотуберкулезных антител в определении активности туберкулезной инфекции, позволяющей дифференцированно проводить превентивное лечение у детей с субклиническим ее течением.
Разработать комплекс медико-социальных и противоэпидемических мероприятий с применением лечебно-оздоровительных методов и контролируемого превентивного лечения для детей с риском прогрессирования туберкулезной инфекции и обучающую программу «школу - семинар» для подростков и оценить их эффективность
6 Обосновать и усовершенствовать метод парентеральной высокоэффективной и
щадящей противотуберкулезной терапии на стационарном этапе лечения больных
туберкулезом органов дыхания, оценить клиническую эффективность и показания к
ней
Научная новизна.
Впервые в Новосибирске и области на основе эпидемиологического, клинико-рентгено-морфологического материалов изучены проявления туберкулезной инфекции у детей и подростков в периоде эпидемиологического благополучия и в периоде неблагополучия по туберкулезу Прослежена эффективность специфического поствакцинального иммунитета, определены дополнительные критерии, позволяющие установить состояние предболезни и проведен комплекс профилактических мероприятий, включающий превентивное лечение в семейных очагах туберкулеза
Впервые установлено, что первые признаки ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей за последние 30 лет имели место в 1985-1992 годы, что связано с ростом первичного туберкулезного комплекса, генерализованного туберкулеза с менингоэнцефалитической формой ЦНС на фоне низких показателей заболеваемости В последнее десятилетие отрицательный патоморфоз туберкулеза характеризуется увеличением случаев острого течения и прогрессированием форм с ростом частоты распада, бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ.
Впервые в условиях эпидемии дана клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза в возрастных группах детей в зависимости от эпидемиологической опасности в семье Показана роль больной туберкулезом матери в развитии врожденного туберкулеза у новорожденного, генерализации инфекции с поражением ЦНС и летального исхода у детей грудного возраста. Установлен высокий риск развития распространенных прогрессирующих форм заболевания у детей и подростков из контакта с больными, выделяющими лекарственно-устойчивые МБТ, а также из семей, где регистрировались случаи смерти от туберкулеза Доказано, что сочетание медико-биологических и отрицательных социально-эпидемиологических факторов увеличивает вероятность прогрессирования туберкулезной инфекции
Отмечено, что у детей в условиях суперинфекции протективность вакцинации БЦЖ снижается; оценка эффективности по размеру поствакцинального кожного знака утрачивает свое значение, химиопрофилактика одним препаратом недостаточна, особенно при использовании ее детям из контакта с больными, выделяющими лекарственно-устойчивые МБТ.
Разработан комплекс медико-социальных и противоэпидемических мероприятий с индивидуализированным применением лечебно-оздоровительных методов и контролируемого превентивного лечения для детей с риском прогрессирования туберкулезной инфекции, обоснованной активностью инфекции, характеризующейся низкой пороговой туберкулиновой чувствительностью и повышенным уровнем противотуберкулезных антител. Прямым показанием для его проведения являются сочетание медико-биологических и отрицательных социально-эпидемиологических факторов
Предложенный высокоэффективный комплекс лечебных мероприятий на основе парентерального введения противотуберкулезных препаратов в интермитгирующем режиме, потенцированный методами целевой доставки лекарств (лимфотропной регионарной терапии, органного электрофореза), позволяет в укороченные сроки лечения получить положительную клинико-рентгенологическую динамику
Впервые разработана и апробирована обучающая программа школа-семинар «Раннее выявление туберкулеза и его профилактика», позволяющая повысить уровень знаний об инфекции, выработать настороженность по заболеванию, повысить роль профилактических методов выявления туберкулеза
Практическая значимость
Клинико-рентгенологические различия туберкулезного процесса, встречающиеся у детей и подростков в неблагополучных эпидемиологических условиях (увеличение частоты осложненных и распространенных форм), обосновывают необходимость выделения группы риска по прогрессирующему туберкулезу Определены факторы, прогнозирующие развитие прогрессирующих форм: туберкулез у матери, контакт с больными, выделяющими лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, туберкулез в семьях, где регистрируются случаи смерти от него, а также больные родители, отягощенные асоциальным поведением В этих группах требуется усиление работы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза, проведению комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий.
На основании установленных факторов, в том числе и возраста, выделены группы детей (раннего возраста, 4-7 лет и подростки), наиболее уязвимые для инфекции в
условиях неблагополучной эпидемической ситуации, даны рекомендации по своевременному выявлению туберкулеза в семье. Высокий риск инфицирования и развития заболевания у привитых БЦЖ детей требует пересмотра сроков ревакцинации и усовершенствования вакцины
Ретроспективный анализ заболевания детей раннего возраста выявил дефекты при проведении иммунизации не всегда учитывался контакт с больными родителями и близкими родственниками Для своевременного выявления и предупреждения туберкулеза у детей раннего возраста предложен алгоритм пренатального и постнатального периода наблюдения за беременными и новорожденными детьми из группы риска по заболеванию туберкулезом, включающий проведение индивидуальных противотуберкулезных мероприятий.
Показана целесообразность проведения своевременного комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий и контролируемого превентивного лечения детям из группы риска по прогрессированию туберкулезной инфекции Предложены информативные дополнительные диагностические тесты «скрытой» активности туберкулеза, характеризующейся положительными реакциями на внутрикожную пробу с 0,001ТЕ ГШД-Л и повышенным уровнем противотуберкулезных антител в реакции ИФА ( 1,0 и выше у е.).
Рекомендованная обучающая программа «школа-семинар» для учащихся призвана повысить знания о туберкулезе и позитивно относиться к методам профилактического обследования
Разработана эффективная технология лечения больных туберкулезом на основе парентерального введения изониазида в интермиттирующем режиме, потенцированного методами целевой доставки лекарств (курсом лимфотропной терапии, органного электрофореза), что позволяет получить положительную клинико-рентгенологическую динамику, сократить сроки стационарного лечения
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей характеризовалась в
1977-1984 годы снижением заболеваемости, в 1985-1992 годы утяжелением структуры
клинических форм при низких показателях заболеваемости, в последнее десятилетие
ростом заболеваемости в 3 раза, появлением прогрессирующих форм, учащением распада,
выделением микобактерий туберкулеза, в том числе с лекарственной устойчивостью,
увеличением «виража» туберкулиновых проб и смещением первичного инфицирования на
детей раннего возраста
Дети в возрасте до 7 лет и подростки являются группой высокого риска по заболеванию в условиях семейного и периодического контакта с больными туберкулезом, что обусловлено низким качеством проводимых противоэпидемических мероприятий, а также быстрым снижением напряженности поствакцинального иммунитета Вакцинация БЦЖ эффективна при проведении комплекса профилактических мероприятий, включая полную изоляцию ребенка от источника инфекции и лечение взрослых больных Супер- и реинфекция детей в семейных очагах снижают протективные свойства вакцины, что повышает требования к качеству проведения прививки, обосновывает необходимость пересмотра сроков ревакцинации и усовершенствование вакцины
Увеличение распространенных деструктивных и остропрогрессирующих процессов, массивное бактериовыделение и лекарственная устойчивость МБТ, появление врожденного, генерализованного туберкулеза с преобладанием менингоэнцефалитической формы и высоким риском летальности обосновывают выделение группы риска по развитию прогрессирующего туберкулеза у детей и подростков Сочетание медико-биологических и социально-эпидемиологических факторов, поздняя диагностика, несвоевременное обращение за медицинской помощью увеличивают в 17 раз риск прогрессирования инфекции и требуют совершенствования лечебно-профилактических мероприятий
Дополнительными методами отбора детей в группу риска по заболеванию, особенно с низкими туберкулиновыми реакциями пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, служат внутрикожная проба с 0,001ТЕ ППД-Л и повышенный уровень противотуберкулезных антител, определяющих активность туберкулезной инфекции субклинического периода, обосновывающих назначение превентивного лечения детям из контакта с больными туберкулезом
Комплекс медико-социальных и противоэпидемических мероприятий с применением лечебно-оздоровительных методов и индивидуального подхода к превентивному лечению детей снижает туберкулиновую аллергию, предупреждает развитие заболевания Обучающая программа школа-семинар повышает информированность детей подросткового возраста по туберкулезной инфекции, повышает настороженность по заболеванию
Индивидуальный подход к лечению больных туберкулезом детей определяется возрастом, клинической формой, характером специфического процесса, лекарственной чувствительностью МБТ у пациента и источника инфекции. Комбинация противотуберкулезных препаратов с парентеральным введением изониазида в интермиттирующем режиме, потенцированная методами целевой доставки лекарств (лимфотропным введением и электрофорезом) позволяет добиться положительной клинико-рентгенологической динамики в более ранние сроки стационарного этапа лечения (у 92,7% - прекращения бактериовыделения - до 4 месяцев, сокращения сроков закрытия полостей распада на 2 месяца)
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практике работы Новосибирского областного и городских диспансеров, детского туберкулезного отделения муниципальной детской больницы №2 и детского отделения старшего возраста специализированной больницы №2 Полученные сведения применяются в процессе преподавания на кафедре фтизиопульмонологии, на кафедре туберкулеза ФУВ ППВ Новосибирского государственного медицинского университета
Апробация работы Материалы исследования доложены на
4-й Съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999 г.),
Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003);
Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1998, Москва, 2001, Санкт-Петербург, 2003);
научно-практической конференции с международным участием (Томск, 2004);
межрегиональной научной конференции, посвященной 40-летию Пермской медицинской академии (Пермь, 2005),
научной конференции, посвященной 70-летию НГМА (Новосибирск, 2005) Кроме того, результаты исследования докладывались на научных конференциях областного и городского уровня, Новосибирского НИИ туберкулеза, на заседаниях областного общества фтизиатров
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 48 работ, из них 7 в центральной печати, методические рекомендации — 5
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 97 таблицами и 33 рисунками Список литературы содержит 488 работ, в том числе 393 отечественных и 95 зарубежных
