Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Изменения в состоянии здоровья беременных и рожениц, способствующих рождению детей с врожденной и перинатальной патологией 9
Глава № 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Источники статистической информации 23
2.2. Характеристика контингента обследованных детей 24
2.3. Характеристика методов клинического, клинико-лабораторного и клинико-инструментального обследования 26
2.4. Описательные методы 33
2.5. Лабораторные и инструментальные методы исследования 33
2.5. Статистическая обработка результатов 34
Глава № 3. Собственные наблюдения 35
3.1. Анализ отдельных причин и изменение частоты асфиксии новорожденных за последние 10 лет 35
3.2. Потребность в проведении первичных реанимационных мероприятиях в родильном доме № 17 УЗ САО г. Москва 40
3.3. Особенности ранней неонатальной адаптации детей, перенёсших первичные реанимационные мероприятия в родильном зале 43
3.4. Ранняя неонатальная заболеваемость новорожденных детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале 48
3.5. Характеристика дыхательных нарушений и пути оптимизации респираторной терапии у детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале 52
3.6. Гематологические, основные биохимические и водно-электролитные нарушения у детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале 59
3.7. Пути оптимизации инфузионной терапии в первые дни жизни у детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале 64
Глава № 4 Основные направления оптимизации медицинской помощи новорожденным, родившихся в тяжелом состоянии 69
Выводы 74
Практические рекомендации 76
Список литературы
- Изменения в состоянии здоровья беременных и рожениц, способствующих рождению детей с врожденной и перинатальной патологией
- Характеристика методов клинического, клинико-лабораторного и клинико-инструментального обследования
- Потребность в проведении первичных реанимационных мероприятиях в родильном доме № 17 УЗ САО г. Москва
- Гематологические, основные биохимические и водно-электролитные нарушения у детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале
Введение к работе
Актуальность проблемы. До середины 90-х годов асфиксия новорожденных занимала одно из ведущих мест в структуре ранней неонатальной смертности в Российской Федерации
Внедрение в практическое здравоохранение нашей страны алгоритма первичной реанимации новорожденных в родильном зале, основанного на рекомендациях Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и утвержденного Приказом МЗ РФ №372 от 28 декабря 1995 года привело к существенному снижению случаев смерти новорожденных от асфиксии (А Г Антонов, 2002; НН Володин, 2001,2005; МС.Ефимов, 2000) Вместе с тем, снижение ранней неонатальной смертности в большинстве регионов нашей страны сопровождалось увеличением доли перинатальных причин в структуре младенческой заболеваемости, в первую очередь, за счет сохранения жизни детям с низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенных новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию или врожденную инфекцию, ранее считавшимися неперспективными
Одной из возможных причин неблагоприятной динамики перинатальной заболеваемости явилось то, что улучшение качества первичной реанимационной помощи не сопровождалось в должной мере улучшением качества пренатальной диагностики и профилактики врожденных заболеваний плода. Другой причиной, способствующей росту перинатальной заболеваемости, является недостаточная эффективность интенсивной терапии, проводимой в первые часы и дни жизни новорожденным, после успешной первичной реанимации в родильном зале (Е Н Байбарина 2006, 2007, Sizun J, 2004)
Сохранение жизни детям с тяжелой врожденной и перинатальной патологией при отсутствии, в части случаев, медицинской возможности улучшить ее качество, является и основной причиной увеличения количества детей - инвалидов с детства (Н.Н.Володин, 2005, 2006)
Опыт развития неонатологии в экономически развитых странах мира свидетельствует о том, что повышение эффективности лечения
тяжелобольных новорожденных детей может быть достигнуто не только за счет внедрения современных дорогостоящих технологий, но и за счет оптимизации базовой медицинской помощи и внедрения протоколов интенсивной терапии на этапе родильного дома, (Н Н.Володин, Е Н Байбарина, 2007, Heller G , 1999).
Цель исследования. Провести анализ эффективности первичных реанимационных мероприятий у новорожденных в родильном зале, и определить пути совершенствования лечения тяжелобольных и недоношенных детей в условиях родильного дома Задачи исследования:
Изучить динамику показателей частоты асфиксии у новорожденных детей за период с 1996 по 2006 гт и определить прогнозируемую потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии при рождении и в первые дни жизни
Оценить эффективность первичных реанимационных мероприятий в родильном зале до, и после введения в работу алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на рекомендациях РАСПМ и утвержденного приказом МЗ РФ № 372 от 28 декабря 1995года
3. Изучить особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале.
Проанализировать причины дыхательных расстройств у новорожденных детей и определить пути оптимизации респираторной терапии в первые дни жизни.
Изучить особенности водно-электролитного обмена у новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии и определить пути оптимизации инфузионной терапии в первые дни жизни.
6. Обосновать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности интенсивной терапии новорожденных детей в условиях родильного дома
Научная новизна Впервые проанализирована деятельность отделения реанимации новорожденных на базе крупного акушерского стационара после внедрения алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на рекомендациях Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Приказ МЗ РФ №372)
Оценена эффективность первичных реанимационных мероприятий и изучена потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии новорожденных детей при рождении и в первые дни жизни. Впервые, на основании клинических, лабораторных, и инструментальных методов исследования, изучена особенность ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале Проведен анализ эффективности отдельных методов интенсивной терапии новорожденных
Определены основные направления дальнейшего совершенствования первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных в условиях родильного дома
Практическая значимость. На основании проведенного анализа подтверждена, в целом, высокая эффективность алгоритма первичной реанимации новорожденных, внедренного в практическое здравоохранение более 10 лет назад На основании накопленного опыта, предложены изменения проведения реанимационных мероприятий при рождении ребенка в мекониальных водах Продемонстрировано преимущество применения метода самостоятельного дыхания под положительным давлением у недоношенных детей с сохраненным самостоятельным дыханием по сравнению с ИВЛ. Разработаны рекомендации по использованию данного метода у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Показана эффективность раннего применения высокочастотной осцилляторной (ВЧО) ИВЛ при развитии легочной гипертензии у новорожденных с синдромом аспирации мекония и врожденной пневмонией.
Показана эффективность применения препарата ГЭК "Инфукол 6%" у детей, рожденных в состоянии асфиксии, при гиповолемических состояниях
Внедрение в практику Разработанные рекомендации внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей р/д №17 САО р/д № 1 и ОР№ 1 ГБ№ 8 и других акушерских стационаров Департамента здравоохранения города Москвы.
Апробация работы. Апробация работы проведена 18 июня 2007 года на совместной научно-практической конференции сотрудников Кафедры неонатологии и ФУВ РГМУ и Кафедры детских болезней № 2 РГМУ Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 10 графиками. Библиография включает 58 источников отечественной и 119 - зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (зав кафедрой -академик РАМН, д м н., профессор Н.Н Володин, ректор - академик РАМН, д м н , профессор Н Н Володин) Специализированное обследование, лечение и наблюдение за детьми проводилось на базе отделения реанимации новорожденных родильного дома № 17 САО г. Москва, (главный врач К.В Бондаренко)
Материалы и методы
Проведен анализ отчетных форм, утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы, деятельности детского отделения и отделения реанимации новорожденных в период с 1996 по 2005гг.
С целью уточнения потребности в мероприятиях по первичной реанимации у новорожденных детей, в условиях крупного акушерского стационара, был проведен ретроспективный анализ 5701 историй родов,
произошедших в родильном доме № 17 САО города Москвы в 1996, 2000 и 2003 годы в период с января по июль.
С целью выявления особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависимости от тяжести состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий было обследовано в динамике 533 детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии непосредственно из родильного блока или операционной
Таблица №1 Основные характеристики исследуемых детей.
Обследование новорожденных в родильном блоке включало оценку состояния ребенка по шкале «Апгар» на первой и пятой минуте жизни.
При поступлении в отделение реанимации проводилось описание клинического статуса по общепринятой схеме, которая включала оценку тяжести синдрома дыхательных расстройств по шкале «Downes» Кратность оценки клинического статуса детей в первые сутки жизни, (включая оценку по Downes), составляла 4-6 раз в стуки, на 2-7 сутки - 2-4 раза в сутки, в возрасте более 7 суток - 1-2 раза в сутки
Всем новорожденным проводился непрерывный мониторный контроль основных витальных показателей, температуры тела, ЧСС путем регистрации ЭКГ во втором стандартном отведении, Sa02 методом пульсоксиметрии, ЧД, неинвазивное измерение АД (систолическое, диастолическое и среднее)
Проводилось исследование КОС артериализированной капиллярной крови, набранной из подушечек дистальных фаланг пальцев рук
Исследование проводилось сразу при поступлении в отделение, а также после стабилизации состояния не реже 2-4 раз в сутки, в зависимости от тяжести состояния
Сразу при поступлении в отделение реанимации и ежедневно определяли в крови уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, время свертывания крови, уровень сахара, и электролитов сыворотки крови, а также мочевины и креатинина
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутое биохимическое исследование содержания в сыворотке крови общего белка и его фракций, глюкозы, калия, натрия, кальция, билирубина, мочевины, креатинина, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы проводился не реже 1 раза в 3-4 дня
R-графия грудной клетки проводилась при поступлении в отделение реанимации в дальнейшем - в зависимости от клинической ситуации или не чаще 1 раза в неделю
Всем новорожденным проводилась нейросонография после стабилизации состояния
Мониторинг основных витальных показателей проводился аппаратами Тритон МПР - 5-02, Diascop 2 Vismo фирмы S & W Medyco Tekmk, (Дания), Gvardian Biosis (Корея). Определение КОС и электролитного состава крови "PhoxNova Biomedica" США
Развернутый биохимический анализ крови проводился аппаратом RA -50 Chemistn Anahser фирмы "Techmcon "
Ультразвуковое сканирование проводилось через большой родничок секторальными датчиками 5 МГц и 7,5 МГц с помощью аппаратов "Microimager 2000''фирмы "Ausomcs" (Австралия), путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскости по общепринятой методике
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы
Microsoft Excel 2000 (Microsoft Office 2000 I WINDOWS 98) Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней (т), стандартное отклонение (sd), t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), коэффициент корреляции (г) для р<0,05.
Изменения в состоянии здоровья беременных и рожениц, способствующих рождению детей с врожденной и перинатальной патологией
Согласно официальным данным Минздрава и Госкомстата России в конце XX века в нашей стране отмечалась неблагоприятная динамика показателей, отражающих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте [1, 2]. С начала 80-х гг. отмечалось значительное ухудшение здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. В 1995г. примерно только треть родов протекала нормально, а каждые десятые роды в России проводились путем кесарева сечения [1, 48]. С 1993 по 2006 г. было отмечено увеличение в 2 раза числа детей, родившихся больными и с врожденными аномалиями развития. Отмечался рост заболеваемости женщин онкологическими заболеваниями, сифилисом, гонореей, ВИЧ-инфекцией. До середины 90-х годов производилось большое число абортов, параллельно наблюдалось резкое снижение рождаемости и повышение перинатальной смертности [1, 48]. Основными причинами этих крайне неблагоприятных демографических процессов явились в первую очередь негативные тенденции в экономической сфере государства. Все это потребовало от Минздрава РФ и медицинских общественных организаций принятия медико-организационных решений, направленных на стабилизацию рождаемости и уменьшение перинатальных потерь. В связи с этим одним из ключевых направлений деятельности с середины 90-х годов стало внедрение в практическое здравоохранение современных перинатальных технологий [1, 2, 48].
Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, с 1997 года в динамике перинатальной смертности появилась устойчивая тенденция к снижению. К 2001 году показатель перинатальной смертности снизился на 19,1% (1997г. - 15,83 на 1000 родившихся живыми и мертвыми; 2001г. - 12,80) и в настоящее время продолжает снижаться. В структуре перинатальных потерь мертворождаемость составляет 51,5%, а ранняя неонатальная смертность - 48,5%. При этом в неонатальном периоде погибает 42,5% детей от числа умерших детей до 1 года. В раннем неонатальном периоде погибает 71,4% детей от неонатальной смертности в целом [3].
Среди материнских причин, обусловивших смерть ребенка, первое место, по-прежнему, занимают осложнения беременности, составляя почти 40%). В структуре причин перинатальной смертности в России первое место занимают гипоксия и асфиксия в родах (46,6%), дыхательные нарушения (16,9%)), врожденные аномалии (13,9%) и внутриутробные инфекционные заболевания (5,5%) [5]. Улучшение диагностики и качества лечения этих заболеваний вносит значительный вклад в снижение перинатальной и младенческой смертности.
Снижение уровня перинатальной смертности в последние годы произошло в основном за счет ранней неонатальной смертности, что во многом связано с внедрением протокола первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале (приказ Минздрава России от 28.12.95 №372) [36].
На протяжении последних лет стабильную тенденцию к снижению имеют и показатели младенческой смертности (в 2006 году он составил 10,6%о против 17,4%о в 1996 году). По сравнению с 1993 показатель младенческой смертности снизился на 38%) [1].
Удельный вес заболевших, от всех родившихся живыми в 2006 году, составил 58,0% против 46,0% в 1997 году (1997г. - 4 598,7 на 10 000 родившихся живыми; 2006г. - 5 801,8). В последние годы заметно увеличилась частота регистрации внутриутробных инфекций. В то же время, в структуре заболеваемости новорожденных в 4,1 раза снизилась частота внутричерепной родовой травмы (1997 г. - 73,7; 2005г. - 18,9), отмечается тенденция к снижению синдрома респираторных расстройств (1997г. - 214; 2005г. - 178,6) и гемолитической болезни (1997г. - 85,6; 2005 - 84,3) [5].
Невынашивание беременности, смертность и заболеваемость среди недоношенных детей остаются одними из основных причин перинатальных потерь. Большую роль в возникновении невынашивания играет рост распространенности курения, употребления алкоголя, наркотиков и др. Вместе с тем показатель числа родившихся недоношенными имеет тенденцию к снижению (58,0 на 1000 родившихся живыми 2001 г. против 61,7 - в 1997г.). Наибольшие сложности представляет проблема выхаживания детей с высокой степенью морфо-функциональной незрелости, родившихся до завершения 32 недели беременности с массой тела менее 1500 г. На долю недоношенных детей приходится более 70% неонатальной и 48-50% младенческой смертности.
Своеобразием текущего момента является то, что улучшение качества перинатальной и неонатальной помощи в нашей стране происходит на фоне постоянного ухудшения состояния здоровья беременных женщин и рожениц, снижения рождаемости. [Н.Н.Володин, 1998, 2001, 2004-2006 г.]. По-этим причинам снижение перинатальной смертности сопровождается увеличением относительного количества детей, у которых выявляются неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии. По данным академика Г.М.Савельевой (1998 г.), за последние 15 лет общая заболеваемость новорожденных детей выросла в 4-5 раз; примерно у 25 % детей первого года жизни выявляются нарушения физического и нервно-психического развития.
Одним из наиболее часто регистрируемых патологических состояний в первые минуты жизни является асфиксия новорожденных или кардиореспираторная депрессия. Гипоксия является одним из наиболее значимых патологических факторов, определяющих перинатальную заболеваемость и смертность [1, 2, 3, 8, 50, 55, 87, 88, 107, 108, ПО]. Несмотря на то, что причины, приводящие к развитию гипоксии в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах, имеют различный характер, существует тесная этиопатогенетическая связь между гипоксическими состояниями плода и новорожденного [1, 2, 8, 50, 88, 107, 108]. Этим во многом обусловлено широкое использование в акушерстве и неонатологии термина "перинатальная гипоксия".
Внутриутробные изменения сердечно-сосудистой, центральной нервной и эндокринной систем, связанные с внутриутробной гипоксией, не только способствуют дистрессу плода, но и во многом предопределяют нарушения процессов постнатальной адаптации. Это создает условия для сохранения гипоксии и связанных с ней патофизиологических нарушений уже после рождения ребенка [63, 65, 66, 68, 75].
Достаточно часто симптомокомплекс, связанный с нарушением адаптации ребенка в первые минуты жизни, в неонатологии обозначают термином "асфиксия новорожденного" [42, 44, 48, 49]. Ведущими клиническими проявлениями асфиксии у новорожденного ребенка являются: неадекватное внешнее дыхание, урежение сердечных сокращений и угнетение нервно-рефлекторной деятельности [31, 42, 44, 48, 49, 55]. Наличие этих симптомов требует проведения новорожденному комплекса первичных реанимационных мероприятий.
Характеристика методов клинического, клинико-лабораторного и клинико-инструментального обследования
Критерием эффективности проведения СДГШД считалось при повторном исследовании через 30-40 мин.: не нарастание симптомов дыхательной недостаточности или улучшение дыхания, снижение рСо2, улучшение проводимости дыхания в легких. При нарастании дыхательной недостаточности выше 6 баллов при исследовании по шкале «Downs» и повышении уровня рСо2 выше бОмм.рт.ст. начинали проведение ИВЛ.
Подбор стартовых режимов ИВЛ осуществлялся в соответствии с принципами, изложенными в Методических рекомендациях РАСПМ "Принципы ведения новорожденных с РДС" [41].
С целью профилактики водно-электролитных нарушений и частичного парентерального питания с первых часов жизни всем детям основной группы начиналась инфузионная терапия через катетер в пупочной вене. Базовым раствором для инфузии лекарственных форм и компонентов парентерального питания в большинстве случаев являлся раствор глюкозы 10% у доношенных новорожденных и 5% раствор у детей с экстремально низкой массой тела. С і целью профилактики тромбоза пупочной вены в инфузионную среду добавлялся гепарин в концентрации 0,5-1,0 МЕ/мл. Процентное содержание глюкозы, электролитов, объем и скорость инфузии в каждом конкретном случае зависели от массы тела ребенка и его возраста, а также толерантности к вводимым растворам.
Инфузия проводилась растворами глюкозы, стартовая доза глюкозы составляла от 3,5 до 4,5 г/кг/сут; скорость инфузии раствора была обусловлена суточным объемом инфузии, и составляла от 3 до 7 мл/час; суммарный объем вводимой жидкости в 1-е сутки жизни находился в пределах 40-80 мл/кг массы тела.
Со вторых суток жизни детям проводилось постепенное увеличение объема вводимой жидкости (в среднем, на 10 мл/кг/сут.), начиналась инфузия кристаллических аминокислот (в первый день введения аминокислоты назначали из расчета 0,25-0,5 г/кг; в последующие дни дозу увеличивали до 2,0-2,5 г/кг .в сутки), со 2-3 суток в инфузионную среду вводились водные растворы электролитов (0,85% раствор NaCl и 4% раствор KCL начинали вводить из расчета 0,5 мэкв/кг Na+ и К+в сутки; в последующие дни суточную дозу Na+ доводили до 2-3 мэкв/кг и К+ - до 1-2 мэкв/кг). При наличии энтеральной недостаточности кормление ребенка через желудок не проводилось. Вопрос о начале парентерального питания решался в индивидуальном порядке. Решающими для начала парентерального питания являлись: гестационный возраст, а также показатели стабилизации состояния, (волемия, показатели BE, гематокрит, электролиты крови). При развитии гипербилирубинемии с конца первых - начала вторых суток начинали фототерапию.
После стабилизации состояния (в большинстве случаев конец 1-х или на 2 сутки) осуществлялось удаление пупочного катетера. При необходимости решался вопрос о постановке центральной вены. В случае отсутствия необходимости постановки центральной вены, лекарственные вещества вводились через периферический катетер в периферические вены, решался вопрос о расширении объема кормления женсішм молоком через назогастральный зонд и переход на частичное парентеральное питание через периферические вены. В тяжелых случаях используется транскутантный катетер.
Характер лекарственной терапии зависел от выраженности конкретных клинических синдромов.
Общим в лечении всех детей основной группы было назначение с первых суток жизни с целью профилактики ранней гипокальциемии глюконата кальция (в дозе от 0,5 до 2,0 мл/кг/сут.). С целью предупреждения развития бактериальной инфекции назначались антибиотики широкого спектра действия, (комбинация цефалоспорина второго поколения с аминогликозидами третьего поколения).
При гиповолемическом шоке 6% раствор ГЭК «Инфукол» в дозе 10-15 мл/кг. Скорость введения зависела от тяжести волемических нарушений, динамики АД, и диуреза. При кардиогенном шоке вводился допамин в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин., либо добутрекс в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Причем при явлениях гиповолемии предпочтение отдавалось добутрексу из-за отсутствия сосудосуживающего эффекта. При развитии застойной сердечной недостаточности вводился дигоксин в дозе насыщения 0,02-0,03 мг/кг, а также лазикс в дозе 1-2 мг/кг/сут. У недоношенных детей для профилактики развития апноэ или после «отлучения ребенка от ИВЛ использовался кофеин в дозе насыщения 2,5-5 мг/кг/сут. При развитии геморрагического синдрома использовались викасол в дозе 1-2 мг/кг/сут., этамзилат натрия в дозе 50 мг/кг/ сут. и свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг. В тяжелых случаях геморрагического синдрома использовалась эритроцитная масса.
У всех детей проводилось непрерывное мониторное наблюдение жизненно важных функций организма, (ЧСС, АД, SaC , Т тела). Исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния крови проводили в зависимости от тяжести состояния, но не реже 3-4 раз в сутки. Один раз в сутки проводилось исследование гемоглобина и гематокрита. В зависимости от необходимости, но не реже 1 раза в сутки определялся уровень билирубина в крови, 1 раз в сутки определялся уровень натрия, калия кальция в сыворотке плазмы. Не менее 2 раз в сутки проводилось исследование глюкозы в крови. Один раз в сутки проводилось исследование сыворотки крови на уровень белка и мочевины.
Потребность в проведении первичных реанимационных мероприятиях в родильном доме № 17 УЗ САО г. Москва
По итогам работы отделения реанимации новорожденных родильного дома №17 С АО Управления здравоохранения города Москвы с момента открытия отделения, (сентябрь 1996 г.), по настоящее время дыхательные расстройства находятся на первом месте среди заболеваний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии (56% - в 1997 г., 65% - в 2002 г. и 79% в 2005 г.). Как уже отмечалось увеличение количества новорожденных с респираторными нарушениями в последние годы тесно связано с увеличением количества матерей, поступающих в родильный дом с различной патологией, и, как следствие, увеличением частоты рождения недоношенных детей с признаками морфо-функциональной незрелости.
Общее количество новорожденных детей, которым проводилась ИВЛ в ОРН РД № 17 в период с 1996 года по 2005 год составило 1611 детей. Среди них было 269 детей с тяжелыми и осложненными формами респираторных заболеваний, которым потребовалась длительная ИВЛ, (от 7 дней до 1 месяца).
Всего, в период с 01 января 1996 г. по 31 декабря 2005 года, несмотря на раннее начало и комплексный характер по-синдромной терапии, из 1611 детей с тяжелой дыхательной недостаточностью умерло 102 ребенка. Усредненный показатель летальность детей на ИВЛ за 10 лет составил 6,3%. Вместе с тем, за последние 5 лет совершенствование методов лечения дыхательных расстройств позволило снизить летальность по сравнению с периодом 1996-2000 гг. в 1,5 раза.
Ретроспективный анализ причин смертности показал, что практически во всех случаях летальность на ИВЛ была обусловлена перинатальными заболеваниями легких, сопровождающимися тяжелым первичным, (болезнь гиалиновых мембран - БГМ), или вторичным, (тяжелые формы врожденной пневмонии и синдрома массивной аспирации мекония), дефицитом сурфактанта, осложнившихся в 40% случаев развитием синдрома персистирующей легочной гипертензией (ПЛГ). Всего в период с 1996 по 2001 гг. всего было выявлено 167случаев ПЛГ, 46 из которых закончились летально (коэффициент летальности при ПЛГ- 27,8 %).
Относительно высокие показатели летальности на ИВЛ в 1996-2000 гг. были связаны как с недостаточной эффективностью традиционных режимов ИВЛ (IPPV), так и с осложнениями респираторной терапии. Выраженный дефицит сурфактанта и развитие ПЛГ неизбежно приводит к необходимости ужесточения режимов IPPV с целью улучшения оксигенации крови. В наиболее тяжелых случаях среднее давление в воздушных путях (MAP) новорожденных вынуждено повышается до 12-14 см. вод.ст., a PIP превышает 30-40 см.вод.ст. Это резко увеличивает риск развития синдрома утечки воздуха, в том числе напряженного пневмоторакса.) По этой причине за период с 1996 по 2001 гг. в ОРН РД №17 произошло 13 случаев напряженного пневмоторакса. Несмотря на своевременное дренирование плевральной полости, умерло 12 новорожденных.
Учитывая недостаточную эффективность традиционной ИВЛ при наиболее тяжелых формах бронхолегочной патологии у новорожденных детей, в период с 2002 по 2004 год нами применялась высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких, (ВЧО ИВЛ - HFOV).
С целью оценки эффективности и определения целесообразности раннего применения HFOV в условиях отделения реанимации новорожденных в структуре крупного акушерского стационара, нами обследована группа новорожденных детей, получавших респираторную терапию данным методом в период с января 2002 г. по май 2003 г.
Всего ВЧО ИВЛ проведено 18 новорожденным детям. Практически все дети родились от матерей с отягощенным соматическим и/или акушерско-гинекологическим анамнезом. Только у 1 женщины на момент родов не было выявлено отклонений в состоянии здоровья.
Средний возраст матерей составлял 26,5 лет. Акушерско-гинекологический и соматический анамнез у всех женщин был отягощен. Беременность протекала с осложнением у 13 женщин, при этом у 6-х отмечался гестоз. Роды были патологическими у 16 женщин: острая гипоксия плода - в 10 случаях, аномалия родовой деятельности — у 7, отслойка низко расположенной плаценты и патологическое кровотечение — у 3. В связи с угрозой здоровью матери или плода, операция кесарева сечения была выполнена 16-ти женщинам.
Масса тела при рождении составила 2550 ± 5 грамм, при этом трое детей имели очень низкую массу тела ( 1500 г). Гестационный возраст детей составил от ЗО до 41 недель. Патология легких, характеризующаяся тяжелым нарушением функции сурфактантной системы легких, была выявлена в 18 случаях, при этом в 5 случаях - на фоне тяжелой асфиксии. Объем первичной и реанимационной помощи в родильном зале соответствовал приказу № 372 МЗ РФ. Все дети с рождения до поступления в отделение реанимации получали респираторную терапию в виде ручной ИВЛ мешком АМБУ.
Нарушение дыхательной функции было связано с развитием БГМ - у 6 новорожденных, синдромом массивной мекониальной аспирации - у 7, врожденной пневмонией - у 5.
5 детям HFOV была начата в первые 30 минут жизни. Причиной раннего начала HFOV явилась крайняя степень тяжести при рождении, выраженные клинические проявления дыхательной недостаточности, (ригидность грудной клетки, разлитой цианоз кожи, БаОг 85% при ручной ИВЛ FiO2=l,0), что позволило предположить наличие развития ПЛГ.
13 детей, поступивших в отделение реанимации из родильного зала, исходно получали респираторную терапию в виде традиционной ИВЛ (IPPV), т.к. имели в первые часы жизни субкомпенсированные клинические и лабораторные показатели (розовый цвет кожных покровов и слизистых, ЧСС 120-150 уд. в мин., Sa02 - 90-95%).
Всем детям, потупившим в отделение реанимации, проводился мониторный контроль Sa02,4CC, ЭКГ, артериального давления, температура тела, периодическое измерение КОС крови, Hb, Ht, электролитов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Комплексная по-синдромная терапия проводилась с учетом физиологических особенностей новорожденных детей на основании общих принципов интенсивной терапии.
Показанием для перевода 13 новорожденных детей с традиционной ИВЛ на ВЧО ИВЛ являлось прогрессивное ухудшение показателей оксигенации и вентиляции, несмотря на увеличение параметров IPPV(Fi02 до 100%; PIP до 35-45 мм.рт.ст., PEEP до 5-6 мм.рт.ст, МАР до 12 см.вод.ст. у доношенных и 10-12 см.вод.ст. - недоношенных).
Гематологические, основные биохимические и водно-электролитные нарушения у детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале
Вместе с тем, диурез нарастал более быстрыми темпами в группе детей, имевших исходно нормальное или повышенное среднее давление.
Клиническое улучшение состояние детей на фоне комплексной терапии стабилизировалось у большинства детей 1 группы в среднем ко 2-м стукам жизни, у детей 2-3 групп к концу первых суток жизни. Последующие сроки пребывания в ОРИТН зависели от характера течения основного заболевания.
Несмотря на благоприятную оценку влияния 6% раствор ГЭК «Инфукол» на клиническое состояния большинства детей, следует отметить, что в каждой из групп были выявлены случаи недостаточной эффективности проводимой терапии.
Половине детей 1-й группы потребовалось повторное использование 6% раствора ГЭК «Инфукол»а. Вместе с тем, в одном случае при использовании 6% раствора ГЭК «Инфукол» у ребенка с неонатальным сепсисом отмечалось быстрое развитие периферических отеков и сохранения гипотензии до момента начала использования альбумина и допамина. Во 2-й группе у одного ребенка на фоне введения 6% раствора ГЭК «Инфукол» отмечалось кратковременное повышение средних значений АД сверх нормативных значений, которое, однако, не имело отрицательных последствий. В 3-й группе у одного глубоконедоношенного ребенка было выявлено развитие ВЖК 3-4 степени.
Таким образом, проведенное исследование подтвердило эффективность применения 6% раствора ГЭК «Инфукол» при гиповолемическом шоке и субкомпенсированной гиповолемии. Вместе с тем, ретроспективный анализ показал, что показания к назначению 6% раствора ГЭК «Инфукол» были недостаточно обоснованными в 1/4 случаев. Был сделан вывод, что для повышения безопасности и эффективности использования 6% раствора ГЭК «Инфукол» у новорожденных требуется более тщательный контроль динамики артериального давления и своевременная коррекция скорости введения препарата.
Стабилизация состояния новорожденных, после проведения мероприятий по первичной реанимации в родильном зале, в условиях отделения реанимации. Основными состояниями, требующими проведения первичной реанимационной помощи, являются: острая асфиксия в родах, синдром медикаментозной депрессии, синдром аспирации мекониальными водами, синдром аспирации светлыми околоплодными водами, врожденные пороки развития, недоношенные новорожденные с респираторным дистресс-синдромом, в том числе новорожденные с экстремально низкой массой тела, врожденные инфекционные процессы, проявляющиеся развитием респираторных нарушений.
Основной целью проведения первичной реанимационной помощи в родильном зале является восстановление жизненно важных функций (сердечной деятельности, проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции, оксигенации, теплообмена).
Основными мероприятиями проведения первичной реанимации являются: санация верхних дыхательных путей, масочная вентиляция мешком «Амбу» (до достижения достаточной оксигенации), (за исключением синдрома мекониальной аспирации), прямая лярингоскопия с последующей интубацией трахеи, санация трахеобронхеального дерева, проведение ИВЛ мешком «Амбу» с кислородным мешком. Восстановление сердечной деятельности на фоне адекватной вентиляции путем непрямого массажа сердца, введения адреналина 1:10000 эндотрахеально или через пупочный катетер. Восполнение ОЦК и коррекция метаболического ацидоза введением 0,9% NaCl, 4% гидрокарбоната натрия.
Об эффективности проводимых реанимационных мероприятиях судят по изменению 3-х основных витальных функций - сердцебиения, дыхания и перфузии/оксигенации кожи (цвету кожных покровов).
Динамическая оценка состояния ребенка в ответ на проводимые реанимационные мероприятия осуществляется по Апгар на 1, 5 минуте, и при продолжающихся реанимационных мероприятиях далее каждые 5 минут до 20 минуты. Оценка степени дыхательной недостаточности определяется по Dowries или Silverman.
После окончания оказания первичной реанимационной помощи заполняется «карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» форма № 097-1/у 95
Дальнейшее совершенствование акушерских и перинатальных технологий позволило изменить подход к исполнению некоторых позиций приказа № 372 по первичной реанимации в родильном зале.
ИЗ 11% новорожденных детей, у которых отсутствовала регулярная дыхательная активность при рождении в качестве стартовой меры получили ИВЛ через маску. Начало проведения ИВЛ и техника проведения соответствовала приказу № 372. В 15% случаев удалось восстановить самостоятельную дыхательную активность с последующей респираторной терапией виде СДППД или кислородной палатки. Условием эффективности масочной ИВЛ явилось достаточный дыхательный объем за счет хорошей герметизации лицевой маски, эффективной работы дыхательного мешка.
При рождении ребенка в мекониальных водах, с сохраненной дыхательной активностью, мы не подвергали ребенка обязательной санации трахеобронхиального дерева согласно приказу № 372.
Интубация трахеи проводилась только в случае развития дыхательной недостаточности до 2-3 степени. При родах через естественные родовые пути частота интубаций трахеи при мекониальных околоплодных водах снизилась с 95% до 10 %. Учитывая, что количество поводимой ИВЛ при мекониальной аспирации в последние годы сократилось с 52% до 19% (таблица №8) можно сделать вывод, что интубация трахеи ухудшает состояние новорожденного, может являться дополнительным фактором, ухудшающим период ранней адаптации.
![Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/197675.png "Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс] Доронина Вера Николаевна")
