Введение к работе
Актуальность проблемы. Нефротуберкулез занимает третье место среди причин нефрэктомии и составляет 12-15,6% случаев среди урологических причин первичной инвалидности (Зиборова И.В. и соавт., 1999). Низкая эффективность этиопатогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом почек связана с высоким удельным весом (20-80%) распространения специфического воспаления на мочевые пути (Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Зубань О.Н., 2006; 2007; 2008; Кульчавеня Е.В. и соавт., 2007; Нерсесян А.А., 2007). Возникающая при этом гидроуретеронефротическая трансформация тормозит излечение почечного процесса, а в ряде случаев ведет к утрате почечной функции (Мочалова Т.П. и соавт., 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.Н., 2000; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Яшкин Д.В., 2006; Волков А.А., 2008). В связи с этим существует настоятельная необходимость изучения эффективности химиотерапии туберкулезного уретерита и своевременного выполнения операции по декомпрессии полостей почки и мочеточника.
Проблема отведения мочи при обструкции верхних мочевых путей является одной из важнейших в урологии. Восстановление адекватного оттока мочи особенно актуально в случаях, когда тяжелое состояние больного определяет высокий риск операции, имеется ургентная суправезикальная обструкция либо медицинские показания к радикальному оперативному пособию относительны. Известно, что при туберкулезе мочевыделителыюй системы любое открытое хирургическое вмешательство, в том числе нефропиелостомия, без предварительной химиотерапевтической подготовки сопряжено с риском обострения и генерализации процесса. Диапазон предлагаемых сроков лечения в зависимости от вида планируемой операции колеблется от 2 недель до 2 лет (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2000; Фрейдович А.И., 2002; Ткачук В.Н. и соавт., 2004). В то же время, затягивание плановой операции чревато возникновением и прогрессиро-ванием рубцовых стенозов мочевых путей и гибелью почки. Появление современных эндовидеоурологических и пункционных технологий позволяет осуществить отведение мочи с минимальной травмой. Сообщения о роли этих методов в комплексном лечении туберкулеза почки и мочеточника являются еди-
ничными (Зубань О.Н., 2006). Также не изучены результаты реконструктивно-востановительных операций при гидроуретеронефрозе или гидронефрозе туберкулезной этиологии в зависимости от предварительно выполненных операций по отведению мочи (открытой и чрескожной пункционной нефропиелосто-мии (ЧПНС), внутреннего дренирования почки самоудерживающимся стентом).
Таким образом, новые тактические и технические решения в лечении больных нефротуберкулезом с ретенционными изменениями верхних мочевых путей являются предметом данного исследования.
Цель: Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом почки и мочеточника на основе своевременного суправезикального отведения мочи с помощью малоинвазивных технологий.
Задачи:
Оценить клинико-рентгенологические проявления гидроуретеронефроза на фоне этиопатогенетической терапии больных туберкулезом почек и мочеточников.
Выяснить лечебно-диагностическую роль различных методов суправезикального отведения мочи при нефротуберкулезе, осложненном туберкулезным уретеритом.
Изучить динамику ретенционных изменений у больных туберкулезом почки и мочеточника на фоне комплексного лечения, включающего суправе-зикалыюе отведение мочи.
Разработать алгоритм лечебных мероприятий у больных туберкулезом мо-чевыделительной системы, осложненным гидро- или гидроуретеронефро-тической трансформацией.
Научная новизна. Установлено, что излечение больных гидроуретеро-нефрозом туберкулезной этиологии возможно только при сочетании этиопатогенетической терапии и хирургического пособия, направленного на декомпрессию верхних мочевыводящих путей.
Своевременное отведение мочи у больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, с помощью малоинвазивных технологий
5 позволяет существенно снизить удельный вес нефрэктомий за счет увеличения количества пластических операций на верхних мочевых путях. Оценена диагностическая роль наружных методов декомпрессии почки, позволяющих прогнозировать дальнейшую тактику путем изучения клубочковой фильтрации в деблокированной почке.
Показано, что включение в комплекс лечебных мероприятий при туберкулезе почек и мочеточников малоинвазивных методик, направленных на декомпрессию почек, оптимизирует результаты последующих реконструктивно-восстановительных вмешательств.
Уточнены показания к различным методам отведения мочи у больных туберкулезом мочевыделительной системы, осложненным гидро- или гидроуре-теронефротической трансформацией, в зависимости от стадии нарушения уро-динамики верхних мочевых путей и функции почек, что позволило представить алгоритм лечебных мероприятий.
Практическая значимость. Своевременное осуществление суправези-кального отведения мочи у больных нефротуберкулезом с распространением процесса на мочеточник позволяет не только восстановить функцию почки в 2/3 случаев, но и расширить возможности бактериологической верификации диагноза.
Оценка функциональных резервов деблокированной почки с помощью чрескожной пункционной нефропиелостомии через 2-3 недели после вмешательства дает возможность определить дальнейшую тактику в отношении пораженного туберкулезом органа, целесообразность его сохранения или удаления.
Использование во фтизиоурологии современных малоинвазивных методов дренирования полостей почки и мочеточника высоко эффективно, безопасно, не увеличивает риска прогрессирования специфического процесса и осложнений.
Положения, выносимые на защиту 1. На фоне длительной этиопатогенетической терапии наблюдается про-
грессирование ретенционных изменений верхних мочевых путей, требующих хирургической коррекции.
Распространение туберкулеза почки на мочеточник является показанием к ранней операции по отведению мочи. При этом установка мочеточникового стента возможна на ранних (I-II) стадиях гидроуретероиефроза, а чрсскожная пункционная нефростомия - при невозможности этой методики и целесообразна на поздних (III и IV) его стадиях. Открытая нефропиелостомия показана при неэффективности малоинвазивных приемов или необходимости ревизии пораженных органов.
Комплекс мероприятий, включающий этиотропную и патогенетическую терапию, а также малоинвазивное хирургическое пособие, направленное на обеспечение адекватного оттока мочи, повышает эффективность лечения при гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии.
Отведение мочи с помощью малоинвазивных технологий способствует увеличению числа реконструктивно-восстановительных вмешательств за счет снижения доли органоуносящих операций и существенно улучшает их результаты при гидронефрозе и гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике лечебной работы отделения фтизиоурологии СПбНИИ фти-зиопульмонологии, урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт - Петербурга и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области.
Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни уроло-
7 гического больного» (Новосибирск, 2006); на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз в России, год 2007» (Москва, 2007); на XI съезде урологов России (Москва, 2007).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 124 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 32 рисунками и 1 выпиской из истории болезни.
