Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 12
Глава 2. Материалы и методы 44
2.1. Методы исследования 44
2.2. Проведение исследования 49
2.3. Общая характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя 55
Глава 3. Клинико-социальные, микробиологические и рентгенологические особенности впервые выявленных больных туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью возбудителя при поступлении 65
3.1. Оценка клинических, микробиологических и рентгенологических параметров туберкулезного процесса у лиц с разным спектром лекарственной устойчивости 65
3.2. Характеристика туберкулезного процесса у лиц с разной эффективностью лечения 80
3.3. Особенности приверженности к лечению у впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в зависимости от результата терапии 94
Глава 4. Прогнозирование исходов терапии туберкулеза у больных с первичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам 99
4.1 . Возможности прогнозирования эффективности лечения впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких при оценке исходных данных пациентов 99
4.2. Динамика течения лекарственно-устойчивого туберкулеза у пациентов с разной эффективностью лечения 109
4.3. Разработка математической модели прогнозирования исходов терапии лиц с лекарственно-резистентным туберкулезом по результатам динамики туберкулезного процесса 119
4.4.Динамика течения туберкулеза у больных в зависимости от особенностей первичной лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам 128
Глава 5. Создание модели принятия решений о тактике начальной химиотерапии больных с первичной лекарственной устойчивостью 131
5.1. Фармако-экономический анализ лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в группах с разным типом начальной химиотерапии 131
5.2. Возможность прогнозирования комплайенса больных лекарственно-устойчивым туберкулезом 143
5.3. Создание алгоритма принятия решений о тактике начальной химиотерапии у больных с лекарственной устойчивостью на основе проведенного клинико-экономического анализа, математической модели прогнозирования исходов терапии и оценки комплайенса
Заключение 155
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Список литературы 175
Приложения 203
- Общая характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя
- Оценка клинических, микробиологических и рентгенологических параметров туберкулезного процесса у лиц с разным спектром лекарственной устойчивости
- Возможности прогнозирования эффективности лечения впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких при оценке исходных данных пациентов
- Фармако-экономический анализ лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в группах с разным типом начальной химиотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Туберкулез, который в течение нескольких
десятилетий относился к числу контролируемых инфекций, согласно оценкам
ВОЗ, в настоящее время является угрозой в глобальном масштабе (ВОЗ, 2008).
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России остается напряженной,
несмотря на стабилизацию в течение последних лет показателей
заболеваемости, распространенности и наметившуюся тенденцию к их
улучшению (М.В. Шилова, 2007). В то же время во многих регионах России
имеет место значительное снижение эффективности лечения (Н.А. Жук, 2003),
одной из причин которого является увеличение в структуре заболеваемости
лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Это определяет
совершенствование лечения лекарственно-резистентного туберкулеза легких как одно из приоритетных направлений современной фтизиатрии (В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, И.А. Васильева, 2008). Проблемами лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза являются сложность, длительность схем химиотерапии; потребность в интенсивном мониторинге клинико-рентгенологических параметров и результатов лечения (В.И. Чуканов, 2000). Неблагоприятные исходы терапии и прерывание лечения являются основой для увеличения резервуара туберкулезной инфекции и требуют прогнозирования их возникновения для разработки мер противодействия (Е.М. Богородская, 2008, СЕ. Борисов, Е.М. Белиловский, 2007).
Лекарственная устойчивость МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и экономическое значение, так как терапия таких пациентов обходится намного дороже, чем больных, выделяющих МБТ, чувствительных к основным химиопрепаратам (В.Ю. Мишин, 2006; М.В. Шилова, 2005). В условиях постоянного удорожания противотуберкулезных препаратов требуется разработка оптимальных схем лечения, сочетающих в себе разумное соотношение цены и эффективности. Ожидание результатов исследования лекарственной устойчивости приводят к затягиванию сроков
начала адекватной химиотерапии. В существующих регламентирующих документах по химиотерапии больных туберкулезом приведены схемы для впервые выявленных пациентов разных категорий, но отсутствует алгоритм принятия решений для больных с лекарственной устойчивостью в зависимости от характера процесса, его динамики в ходе терапии. Указанные проблемы ведения больных с лекарственной устойчивостью явились основой для настоящего диссертационного исследования.
В связи с вышеизложенным целью исследования является: оптимизация интенсивной фазы химиотерапии вновь выявленных больных туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
Определить факторы, влияющие на эффективность терапии впервые выявленных больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью на основе анализа социальной, клинико-рентгенологической, лабораторной и микробиологической характеристик пациентов, оценки приверженности к лечению.
Провести оценку динамики легочного процесса на основе дополнительных критериев эффективности терапии пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом с учетом направленности течения легочного туберкулеза.
Создать математическую модель прогноза исхода заболевания у пациентов с первичной лекарственной устойчивостью на основе анализа комплекса факторов, влияющих на результативность терапии.
Провести фармако-экономический анализ лечения у больных с первичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам при разных схемах начальной химиотерапии.
Разработать алгоритм принятия решений о тактике начальной химиотерапии у больных с первичной лекарственной устойчивостью с учетом выделенных критериев эффективности, фармако-экономического анализа и комплайенса пациентов.
Научная новизна. В данном исследовании впервые во фтизиатрической практике:
Созданы математические модели предположительного прогноза эффективности лечения туберкулеза у лиц с первичной лекарственной устойчивостью на разных этапах терапии в зависимости от социальных, клинико-рентгенологических и микробиологических характеристик больных.
Проведена сравнительная фармако-экономическая оценка схем начальной («стартовой») химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью в зависимости от характера процесса и его динамики.
Обоснована оптимальная тактика и предложены наиболее эффективные схемы «стартовой» химиотерапии в стационаре для разных категорий пациентов с первичной лекарственной устойчивостью.
Использование специально разработанных критериев эффективности у больных с лекарственной устойчивостью позволяет зарегистрировать промежуточные результаты лечения у разных категорий пациентов, включая лиц, прервавших интенсивную фазу химиотерапии.
Разработана медицинская технология - шкала оценки медикаментозного комплайенса у больных туберкулезом легких на основе наблюдений медицинского персонала.
Создан алгоритм принятия решений о тактике начальной химиотерапии в условиях неопределенности данных о лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на основе клинических и экономических критериев эффективности.
Практическая значимость. Использование дополнительных критериев эффективности лечения является новым подходом в оценке результатов лечения на промежуточном этапе и может быть использовано в работе стационара в случаях отсутствия результатов терапии по основным показателям. Применение разработанных формул предположительного прогноза эффективности лечения туберкулеза с первичной лекарственной
устойчивостью позволяет уже на ранних этапах терапии выделить больных с высокой вероятностью развития неблагоприятного исхода специфического процесса для своевременной коррекции лечебных мероприятий. Методы фармако-экономического анализа для оптимизации лечения туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью могут быть использованы для выбора варианта «стартовой» химиотерапии туберкулеза на основании разумного сочетания стоимости лечения и его эффективности. Установлена целесообразность прогнозирования комплайенса на основе наблюдений врача для индивидуальной коррекции мероприятий по повышению приверженности к химиотерапии туберкулеза.
Разработанная методика принятия решений о тактике химиотерапии в условиях ожидания результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя позволяет индивидуализировать подходы к начальной терапии пациентов с лекарственно-резистентным туберкулезом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предикторами неэффективности терапии впервые выявленных больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью являются социальная дезадаптация больных, множественные деструктивные изменения в легких, наличие выраженного плевропневмофиброза, большой размер каверн, полиморбидность, выраженный интоксикационный синдром, сочетанные осложнения туберкулезного процесса, низкая приверженность к лечению, незначительная динамика туберкулезного процесса через 60 доз интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.
Дополнительные критерии эффективности лечения (клинические, рентгенологические, микробиологические) у больных с лекарственной устойчивостью возможно использовать как объективные маркеры динамики туберкулезного процесса у разных категорий пациентов, включая лиц, прервавших интенсивную фазу химиотерапии.
Исходные клинические данные и результаты первого этапа интенсивной фазы химиотерапии пациентов с первичной лекарственной
устойчивостью позволяют при использовании математической формулы предположительного прогноза выделить группу больных с высоким риском неблагоприятного течения заболевания, требующих оптимизации терапии.
Использование фармако-экономического анализа при сравнительной оценке схем «стартовой» химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких доказывает целесообразность назначения 2Б режима пациентам с объемом поражения более двух сегментов и I режима больным с малыми по объему процессами. Индивидуальная коррекция первого режима с добавлением в схему фторхинолонов не имеет преимуществ по эффективности и экономически более затратна.
Выбор оптимальной тактики лечения пациента в условиях отсутствия сведений о лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза может основываться на алгоритме принятия решения о тактике химиотерапии, опирающемся на клинические предикторы эффективности, оценку комплайенса больных и экономическую целесообразность «стартовых» схем противотуберкулезных препаратов.
Методы внедрения:
Рационализаторское предложение «Способ оценки эффективности лечения больных туберкулезом легких на стационарном этапе» № 2687 от 15.05.06 г. (соавт.: Паролина Л.Е., Морозова Т.И., Докторова Н.П.)
Рационализаторское предложение «Метод прогнозирования комплайенса во фтизиатрии» № от 15.06.09 г. (соавт.: Паролина Л.Е.)
Рационализаторское предложение «Способ прогнозирования исходов терапии больных лекарственно-устойчивым туберкулезом» № от 15.06.09 г. (соавт.: Паролина Л.Е., Докторова Н.П.)
Полученные результаты используются при лечении больных с первичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам в областном противотуберкулезном диспансере г. Саратова.
Материалы диссертационного исследования используются при обучении врачей на кафедре фтизиатрии факультета повышения квалификации
и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Саратовского ГМУ Росздрава
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры фтизиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовского медицинского университета» (2006, 2007), совместном заседании кафедр фтизиатрии ФПК и ППС и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Саратовского медицинского университета» (11.06.2009), заседании Комитета по этике ГОУ ВПО «Саратовского медицинского университета» (10.05.06.), заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Саратовского медицинского университета» (11.04.07.), заседании Ученого Совета факультета усовершенствования и постдипломной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Саратовского медицинского университета» (15.05.07.), 67 и 68 научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (04.2006; 04.2007), научно-практической конференции молодых ученых, посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 03.2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 — в рецензируемых ВАК журналах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка сокращений, библиографического указателя, 2 приложений. Иллюстрирована 27 таблицами и 16 рисунками. Библиографический список содержит 248 источника, в т. ч. 165 отечественных и 83 зарубежных авторов.
Общая характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя
На начальном этапе исследования были определены социально демографические, клинико-рентгенологические, лабораторные и микробиологические характеристики пациентов ЛУТ, особенности выявления патологического процесса. Анализ социально-демографических характеристик показал, что ЛУТ заболели преимущественно мужчины 70,9% (п=129). Средний возраст обследованных составил 38,2 (0,78) лет. Наиболее многочисленной оказалась группа пациентов трудоспособного возраста от 30 до 39 лет: 32,4% (п=59) (табл. 2.1). Большая часть больных - 53,3% (п=97) — являлись городскими жителями (областного или районного центров), в сельской местности проживали 42,3% (п=77) пациентов; 4,4% (п=8) обследуемых были бездомными (табл. 2.2). Анализ социального статуса выявил у пациентов высокую частоту встречаемости факторов риска заболевания туберкулезом - 81,9% (п=149), среди которых доминировали отсутствие постоянной работы, злоупотребление алкоголем, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, отсутствие семьи, бездомность, низкий образовательный ценз, миграция, пребывание в исправительно-трудовом учреждении (ИТУ). Сочетание трех и более социальных факторов риска наблюдалось у 48,9% (п=89) больных. Наиболее распространенным отягощающим социальным фактором среди исследуемых пациентов была безработица. Не имели работы на момент поступления две трети больных - 61,5% (п=112), из них большая часть - 67,0% (п=75) — не работали более трех лет. Постоянную работу имели только 24,7% (п=45) пациентов. Работали временно, часто неофициально, 13,7% (п=25) человек. Среди работающих больных и лиц, потерявших работу недавно, в 53,3% (п=57) случаев работа характеризовалась ненормированным рабочий днем, тяжелым физическим трудом, частыми разъездами, контактами с большим числом людей, низкой заработной платой, задержками выплат. Одинокость - другая часто встречающаяся социальная проблема больных туберкулезом. Не имели семьи 34,6%) (п=63) больных, из них мужчины составили 81 % (п=51). Неудовлетворительные условия проживания, характеризующиеся скученностью проживания, бытовой неустроенностью или отсутствием собственного жилья выявлялись у 18,7% (п=34) пациентов. Мигрировали в Саратовскую область в течение трех лет, предшествовавших выявлению заболевания 10,4% (п=19) больных, в т.ч. 6,6% (п=12) - из стран СНГ, 3,8% (п=7) - из других областей России. Ранее находились в местах лишения свободы 12,6% (п=23) пациентов со сроками пребывания в них от 2 до 8 лет. Настоящее заболевание впервые зарегистрировано в сроки более 12 мес. после освобождения из ИТУ. Низкий уровень образованности общепризнанно считается фактором риска социальных заболеваний. Начальное и неоконченное среднее образование отмечалось у 14,8% (п=27) больных ЛУТ. К саморазрушающим социальным факторам относятся злоупотребление алкоголем, наркомания, табачная зависимость. Злоупотребление алкоголем встречалось 53,3% больных с первичной ЛУ туберкулеза наблюдаемой группы. Хронический алкоголизм диагностировали у 24,2% (п=44) пациентов, у 29,1% (п=53) больных наблюдалось бытовое пьянство. Сами пациенты были некритичны в отношении своего образа жизни, считали частоту употребления алкоголя «умеренной» и не видели необходимости в специализированной помощи. Наркомания среди пациентов регистрировалась относительно редко — 2,7% (п=5). Подавляющее число больных имели табачную зависимость: 80,8% (п=147) пациентов были курильщиками, из них со стажем более пяти лет -89,9% (п=116) мужчин и 58,5% (п=31) женщин. Большинство пациентов имели сопутствующую хроническую патологию: 88,5% (п=161). Высокий (3 и более) индекс полиморбидности (количество заболеваний, приходящихся на одного пациента) отмечался у 45,6% (п=83) больных. Из выявленной соматической патологии наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания органов дыхания - 57,7% (п=105), среди которых превалировали хронический бронхит курильщика и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). При этом осложненное течение хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающееся, в первую очередь, дыхательной недостаточностью 2 степени, наблюдалось у 14,8% (п=27) пациентов. На втором месте по частоте сопутствующей патологии регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта - 41,2% (п=75), на третьем месте - патология сердечно-сосудистой системы: 23,1% (п=42). Полученные данные отражают отношение лиц обследуемой группы к своему здоровью.
При анализе особенностей выявления заболевания отмечено, что несколько чаще туберкулезный процесс диагностирован при обращении пациентов: 55,5% (п=102); при профилактических флюорографических осмотрах выявлено 44,5%(п=81) случаев.
На наличие бытового туберкулезного контакта указывали только 28,6% (п=52) больных. У остальных пациентов, несмотря на первичную лекарственную устойчивость, выявить контакт с больными туберкулезом не удалось.
В 52,2% (п=95) случаев при анализе догоспитального этапа ведения пациентов имели место дефекты профилактических осмотров, такие как несвоевременное прохождение флюорографии: более 2 лет - 40,1% (п=73), пропуск патологии или неправильная интерпретация изменений при предыдущих осмотрах 15,9% (п=29). У 12,6% (п=23) человек сведения о предыдущих осмотрах не были представлены. Дефекты привлечения к лечению регистрировались у 20,9% (п=38) больных. Причинами задержки начала терапии были: злоупотребление алкоголем -10,4% (п=19), сомнение пациента в диагнозе - 4,4% (п=8), отсутствие средств для проезда к месту госпитализации -3,8% (п=7), удлинение сроков дообследования в общей лечебной сети - 2,2% (п=4), что отражает низкий уровень изначальной приверженности к лечению. Указанные проблемы выявления туберкулеза на догоспитальном этапе, вероятно, оказали влияние на распространенность туберкулезного процесса в легких и выраженность клинической симптоматики.
По клиническим формам больные распределились следующим образом: преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом легких — 80,2% (п=146), на втором месте по частоте регистрировались случаи диссеминированного туберкулеза с подострым течением — 9,3% (п=17), на третьем месте - лица, имевшие при выявлении фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 6,0% (п=11). Больные с казеозной пневмонией составили 2,7% (п=5). Туберкулемы были представлены единичными случаями: одиночные туберкулемы — 1,1% (п=2), множественные - 0,5% (п=1).
Анализ рентгенологической картины до начала лечения показал, что только у трети пациентов - 32,4% (п=59) - туберкулезный процесс был ограничен 1-2 сегментами. По объему вовлечения легочной ткани в воспаление у 7,7% (п=14) пациентов регистрировалось двустороннее поражение 1-2 сегментов легких; в 18,3% (п=33) случаев процесс локализовался в доле легкого; у 18,1% (п=33) больных занимал 2 доли; у 9,3% (п=17) - 1 легкое; а в 14,3% (п=26) случаев поражение обоих легких было тотальным или субтотальным..
Оценка клинических, микробиологических и рентгенологических параметров туберкулезного процесса у лиц с разным спектром лекарственной устойчивости
Вероятнее всего, полученные данные указывают на тот факт, что возникновение заболевания у категории пациентов с ЛУ к 1 ПТП является следствием эндогенной реактивации туберкулезной инфекции. Обилие социальных проблем явилось разрешающим фактором для возникновения туберкулезного процесса в легких, а уровень ЛУ штамма «собственных» МБТ остался соответствующим благополучному периоду прошлых десятилетий. С другой стороны, более высокая вирулентность штаммов МБТ с ЛУ к нескольким ПТП обусловила развитие туберкулеза даже при более благоприятных социальных условиях. Косвенно подтверждает это предположение больший удельный вес лиц, имеющих фиброзный фон в легких среди пациентов с монорезистентностью (69,0%) против ЛУ к 3 и более ПТП (37,4%), (р=0,026) и различия в частоте контакта с больными туберкулезом, выявленном при сборе анамнеза (26,6% против 51,9% при МЛУ+, р=0,019).
Более детальный анализ структуры социального неблагополучия показал, что, в основном, при любом типе ЛУ больным туберкулезом свойственны сходные социальные проблемы. Независимо от характеристик ЛУ, преобладающая часть больных не имела постоянной работы: 81,0% (п=64) при монорезистентности, 74,3% (п=26) -с полирезистентностью, 73,2% (п=30) — с МЛУ и 63,0% (п=17) - с МЛУ+ (р=0,316). При этом у пациентов с ЛУ имели место факторы, которые сами по себе являлись источником социальных проблем. Так, трудовая деятельность работающих пациентов в 37,0% (п=10) случаев у больных с МЛУ+, 31,7% (п=13) - у лиц с МЛУ, 37,1% (п=13) - с полирезистентностью, и у 34,2% (п=27) случаев при монорезистентности, (р=0,745) сопровождалась ненормированным рабочим днем, тяжелым физическим трудом, широкими контактами с населением, частыми переохлаждениями.
На неудовлетворительные жилищно-бытовые условия указывали 24,1% (п=19) человек с монорезистентностью, 20,0% (п=7) — с полирезистентностью, 17,1% (п=7) - с МЛУ и 11,1% (п=3) - с МЛУ+ (р=0,153). Проживание этих пациентов чаще всего сопровождалось низким уровнем материального достатка, отсутствием элементарных коммунальных удобств. В том числе не имели постоянного места жительства 7,6% (п=6), 2,9% (п=1), 2,4% (п=1) больных с моно-, поли-, и множественной резистентностью (р=0,190). Низкий уровень образования (неоконченное или начальное среднее) имели 21,5% (п=17) больных с ЛУ к 1 ПТП, 8,6% (п=3) - с полирезистентностью, 12,2% (п=5) - с МЛУ и 7,4% (п=2) - с МЛУ+ (р=0,084).
Удельный вес курильщиков так же статистически не отличался в группах с разным типом ЛУ среди госпитализированных больных. Длительный стаж курения имели 82,2% (п=65) пациентов с монорезистентностью, 77,1% (п=27) больных с полирезистентностью, 73,2% (п=30) - с МЛУ и 88,9% (п=24) - с МЛУ+ (р=0,535). Лиц, злоупотребляющих алкоголем, несколько больше было среди пациентов с монорезистентной ЛУ: страдали хроническим алкоголизмом или бытовым пьянством соответственно 62,0% (п=49), 48,6% (п=17), 53,7% (п=22) и 33,3% (п=9) пациентов (р=0,235).
Отсутствие семьи и одиночество как фактор социального неблагополучия регистрировалость достоверно чаще у лиц с ЛУ к 1 препарату - 44,3% (п=35) и при множественной резистентности - 39,0% (п=16), против 20,0% (п=7) при полирезистентности (рі 2=0,013) и 18,5% (п=5) при МЛУ+ (р=0,023).
К другим достоверно различающимся по частоте встречаемости отягощающим социальным факторам, выявленным среди обследуемых лиц, относились: миграция по области, по России или из стран СНГ, пребывание до заболевания в исправительно-трудовом учреждении (ИТУ). Мигранты встречались чаще среди больных с полирезистентностью: 20,0% (п=7) против 7,6% (n=6) при ЛУ к 1 ПТП (рп.г=0,043), и в 9,8% (п=6) случаях при МЛУ и 7,4% (п=2) при МЛУ+, p„.m=0,222, pn.IV=0,153. Пребывание в ИТУ отмечали 21,5% (п=17) больных с монорезистентностью и 18,5% (гг=5) пациентов с МЛУ+ против 2,4% (п=1) - с МЛУ (р,.ш =0,005 pIV-m=0,018). Среди больных с полирезистентностью таких пациентов не было. Наглядно социальные характеристики пациентов с разным типом ЛУ представлены на рисунке 3.1.
С одной стороны, пренебрежительное отношение к собственному здоровью, является косвенным подтверждением социального неблагополучия, а с другой стороны, служит основой для несвоевременной диагностики туберкулеза и другой патологии у пациентов. Это нашло отражение в дефектах выявления и привлечения к лечению больных с первичной лекарственной устойчивостью к ПТП, однако при разных типах ЛУ указанные проблемы были зафиксированы с одинаковой частотой (табл. 3.1).
Более трети пациентов не проходили профилактическое флюорографическое обследование более двух лет: 48,1% (п=38), 34,3% (п=12), 39,0% (п=16) и 25,9% (п=7) при моно-, полирезистентности, МЛУ и МЛУ+ соответственно (р=0,223). Позднее привлечение к лечению (через 3 месяца и более) отмечалось у 13,9% (п=11) при ЛУ к 1 препарату, у 11,4% (п=4) при полирезистентности, у 14,7% (п=6) пациентов с МЛУ и у 14,8% (п=4) больных с МЛУ+ соответственно (р=0,735). В подавляющем большинстве случаев (98,3%) оно было обусловлено уклонением больных от госпитализации в силу разных причин: длительных алкогольных запоев, отсутствия средств на проезд к месту госпитализации, недоверия к установленному диагнозу и пр.
Кроме того, были выявлены и медицинские дефекты профилактических флюороосмотров. При ретроспективном анализе флюорограмм у 17,7% (п=14) больных при монорезистентности, 14,3% (п=5) - у больных с полирезистентностью, 14,7% (п=6) - при МЛУ, 14,8% (п=4) при МЛУ+ соответственно выявлялся пропуск патологии или неправильная интерпретация данных при предыдущем обследовании (р=0,738).
Недостаток внимания пациентов к собственному здоровью подтвердило наблюдение, что, несмотря на наличие сопутствующей патологии, у подавляющего большинства больных она была установлена только при госпитализации в противотуберкулезный диспансер. При этом тип ЛУ не сказался на частоте выявления сопутствующих заболеваний: 86,1% (п=68) при монорезистентности, 91,4% (п=32) при поли-, 87,8% (п=36) при множественной резистентности, 92,6% (п=25) при МЛУ+ (р=0,504) (табл. 3.2). Около половины больных имели высокий уровень полиморбидности при наличии одновременно трех и более сопутствующих заболеваний: 51,9% (п=41) лиц с ЛУ к 1 ПТП, 42,9% (п=15) - при полирезистентности, 41,5%» (п=17) лиц с МЛУ, 37,0% (п=10) у больных с МЛУ+ (р=0,235).
В структуре сопутствующей патологии доминировали хронические заболевания дыхательной системы — от 48,1% у пациентов с экстремальной ЛУ до 62,9% у больных с полирезистентностью (р=0,242). При этом хронический неспецифический процесс в легких сопровождался дыхательной недостаточностью 2 степени (ДН II), клиническими и рентгенологическими признаками эмфиземы и диффузного пневмосклероза у 25,7% (п=9) лиц, имеющих полирезистентность к ПТП, 13,9% (п=11) человек при монорезистентности, 12,2%) (п=5) - при МЛУ и 7,4 % (п=2) - при МЛУ+ (Р=0,121).
На втором месте по частоте соматической патологии находились заболевания желудочно-кишечного тракта: от 36,8% у лиц с МЛУ до 49,4% с ЛУ к 1 ПТП (р=0,205). В том числе проявления хронического гепатита при поступлении были выявлены у 16,5% (п=13), 11,4% (п=4), 12,2% (п=5) и 18,5 % (п=5) — при моно-, поли-, множественной резистентности и МЛУ, сочетающейся с ЛУ к 3 и более ПТП (р=0,214). Третье место разделили хронические заболевания мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.
Возможности прогнозирования эффективности лечения впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких при оценке исходных данных пациентов
К важнейшим негативным факторам, которые определяют дальнейшую готовность к лечению, относятся отношение к заболеванию как к безнадежному состоянию и чувство безысходности. Его высказывали 46,3% (п=57) пациентов среди лиц, не имевших результативности лечения против 64,4% (п=38) (р=0,024). Тревожность, как реакция на заболевание регистрировалась у 39,8% (n=49) неэффективно леченных пациентов, которые отмечали сильные переживания по поводу своих проблем (против 11,9% (п=7), среди эффективно леченных (р 0,001).
Возможно ввиду того, что у большинства нерезультативно леченных пациентов имел место разрыв микросоциальных связей (41,5% таких пациентов не имело семьи, 61% злоупотребляли алкоголем, 78,9% были безработными), а также искажения в базовых потребностях - единении с другими людьми, любви, адаптация к возникающим кризисным ситуациям у них затруднена. Часть пациентов уже при поступлении была настроена на получение инвалидности. Характеристики самооценки этих пациентов отличались болезненностью критических замечаний в свой адрес, "бегством" в независимость, разбалансированностью ответов на суждения, что дает основание предполагать неискренность при проведении анкетирования. Другой крайностью самооценки неэффективно леченных больных явилось легковесное отношение к основному заболеванию (у 54,5% (п=67) лиц во 2 группе, 39,0% (п=23) — в 1 группе, р=0,045). В беседах с медицинским персоналом эта категория больных выказывала пренебрежительное отношение к выявленному туберкулезному процессу и его лечению, данные пациенты старались избегать бесед с медицинским персоналом о необходимости своего участия в лечебном процессе.
Большое значение для приверженности к лечению имеет степень доверия лечащему врачу и уровень сотрудничества больного с персоналом. Подавляющее число опрошенных пациентов (68,1%) доверяют врачу и ожидают хороших результатов в будущем, что указывает на достаточный уровень врачебной квалификации во фтизиатрической сети страны. Однако вызывает настороженность высокий уровень ответов «скорее доверяю, чем не доверяю» (17,6%) и высокий уровень неопределенного ответа («не знаю» -9,4%).
При оценке заинтересованности пациента в лечении отмечено, что только 43,1% (п=53) больных 2 группы интересуются названием и действием препаратов, которые им назначили. Наиболее показательны ответы «меня это не интересует» - 13,0% (п=16) и «затрудняюсь ответить» - 24,3% (п=30), которые позволяют сделать вывод, с одной стороны, о демонстративном равнодушии к собственным проблемам, а с другой стороны — о пассивности и безучастности в решении проблем лечения.
Обобщая результаты проведенного социологического анкетирования и данные оценки социально статуса, проведенного в настоящей главе, потенциальные факторы низкой приверженности к лечению у обследованных больных можно сгруппировать следующим образом: демографические — уровень образования, социально-экономический статус, социальная занятость; связанные с пациентом - понимание болезни и ее последствий, принятие угрозы здоровью, мотивация больного и семьи, участие больного в решении проблем лечения; связанные с проблемой сотрудничества - доступность помощи, качество и эффективность диалога, отношение врача к больному и его болезни, адекватность предоставляемой больному информации.
Однако высокий уровень неопределенных и взаимоисключающих ответов, выявленные психологические особенности больных, отсутствие возможности количественно определить уровень приверженности при подобного рода анализе позволяют лишь ориентировочно использовать полученные данные для оценки комплайенса.
Подводя итоги главы, можно заключить, что выявленные в ходе проведенного исследования социально-демографические, клинические, рентгенологические, лабораторные отличия пациентов ЛУТ с разной эффективностью терапии позволили предположить, что предпосылки к определенным исходам заболевания складываются у них уже на начальном этапе лечения. Прогностическое значение могут иметь такие медико-социальные параметры, как наличие трех и более социальных факторов риска заболевания туберкулезом, среди которых лидирующие места занимают одинокость, неблагоприятные условия проживания, возраст старше 40 лет, сочетание трех и более сопутствующих хронических нозологии у пациентов, в том числе наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) средней степени тяжести.
Среди клинико-рентгенологических и лабораторных характеристик на исход терапии могут повлиять проявления интоксикационного синдрома, симптомы нарушения дренажной функции бронхов, объем воспалительных, деструктивных и фиброзных изменений в легочной ткани, наличие гипоксических осложнений туберкулезного процесса, туберкулезное поражение бронхов, резервы адаптации организма к заболеванию.
Подводя итоги изучения особенностей туберкулезного процесса до начала химиотерапии можно заключить, что указанные количественные и качественные параметры могут служить объективными, доступными в клинике интегральными критериями оценки тяжести заболевания, состояния адаптивно-приспособительных возможностей организма у больных впервые выявленным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких и использоваться для построения модели развития заболевания.
Фармако-экономический анализ лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в группах с разным типом начальной химиотерапии
Проведение качественного клинико-экономического анализа подразумевает не только оценку клинической эффективности, но и анализ безопасности и показателей качества жизни.
В связи с этим мы оценили частоту, выраженность и материальные затраты на преодоление побочных реакций в группах с различными схемами начальной химиотерапии. В анализ были включены и долечившиеся и не долечившиеся больные (2Б РХТ - п=18; I инд. РХТ - п=18; IРХТ - п=130).
У пациентов, получавших лечение по 2Б режиму, нежелательные реакции на ПТП при терапии встречались в 27,8% (п=5) случаев. Развились они на сроках от 1 до 2 мес лечения, в двух случаях проявились быстро устранимыми кожно-аллергическими реакциями, потребовавшими назначения таблетированных антигистаминных препаратов на 7-8 дней. В трех случаях наблюдалась токсические реакции на химиопрепараты: тошнота и рвота на протионамид (п=2) и выраженное головокружение на циклосерин (п=1). Во всех трех случаях реакции купировались отменой препарата и не потребовали дополнительных денежных затрат. Анализ побочных реакций на проводимую терапию у больных с I инд. РХТ показал большую частоту и выраженность нежелательных реакций, которые регистрировались в 33,3% (п=6) случаев. Все 6 случаев являлись обратимыми реакциями, характеризовались гепатотоксическими проявлениями, из них у 4 больных реакции сопровождались подъемом в 2-3 раза трансаминаз и требовали для их купирования больше затрат за счет применения гепатопротекторов и дезинтоксикационных средств. В группе пациентов со стартовой терапией по I режиму нежелательные реакции возникали не чаще, чем в предыдущих группах - в 19,2 % (п=25) случаев (р=0,123), но в связи с необходимостью более длительной терапии почти в половине случаев (п—13) они возникали на более поздних сроках, проявлялись рецидивирующими гастро- и гепатотоксическими реакциями, требующими дополнительных затрат, назначения симптоматической терапии.
Средняя сумма затрат на купирование побочных реакций в пересчете на группу больных, получивших 2Б РХТ составила 39,49 руб., 68,13 руб. - при I РХТ и 284,35 руб. - у больных с I инд. РХТ.
Таким образом, раннее начало лечения по 2Б режиму сопровождалось неярко выраженными, легко устранимыми реакциями на противотуберкулезные препараты, возникающими преимущественно в первые 1-2 мес. лечения и потребовавшие минимальных затрат. Лечение пациентов по I стандартному режиму с последующей коррекцией при получении сведений о ЛУ характеризовалось нежелательными реакциями, возникающими, в силу продления курса терапии, на более поздних сроках, неоднократно, и требовало больших затрат на их устранение. Введение в схему терапии I режима фторхинолонов проявилось более частыми, выраженными побочными реакциями и более значительными затратами на их преодоление.
В качестве частного случая определения изменения качества жизни пациентов на фоне проводимой химиотерапии в рамках проведенного анализа «затраты-полезность» были использованы визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) (приложение 1), отражающие субъективные ощущения симптомов болезни самим пациентом в начале и конце стационарного этапа терапии.
Тенденции изменения показателя утилитарности были общими для всех пациентов. Следует отметить, что зачастую оценки больными собственного самочувствия были менее выражены, чем заключения лечащего врача, что характеризует особенности туберкулезного процесса. В начале лечения средний суммарный балл у всех наблюдаемых пациентов составил 4,41. Уже на 30 дозах во всех группах наблюдалось уменьшение среднего балла в 1,5 раза — 2,94. При получении больными 60 доз показатель самочувствия пациентов несколько ухудшился и составил 3,2 балла, что являлось отражением развития у них побочных реакций на лечение, а у части пациентов - и прогрессирования туберкулезного процесса. Однако в последующем наблюдалось постепенное неуклонное улучшение показателей самооценки и к концу лечения средний балл ВАШ составил 1,0.
При общих тенденциях, несколько более быстрое улучшение самочувствия по всем позициям, характеризующим интоксикационные и локальные симптомы (слабость, потливость, одышка, боли в груди и др.) отмечалось среди больных с 2Б РХТ на 30 и 60 дозах, однако к концу лечения показатели ВАШ среди лиц с 2Б РХТ и I РХТ сравнялись. Темпы изменений показателей пациентов с I инд. РХТ несколько отставали, но к концу терапии разница баллов нивелировалась. Оценка соотношения «затраты/полезность», представленная в табл. 5.7 подтвердила полученные результаты.
