Введение к работе
Актуальность темы. Туберкулез продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения в России и во многих странах мира и в XXI веке [К. Томан, 1980; М. Perelman, 2000; A.Kochi, 2001 ]. Планы по искоренению этого инфекционного заболевания встретили серьезные препятствия, порожденные как медико-биологическими, так и социально-экономическими причинами [Ю. Л. .Шевченко, 2000; Clancy etal, 1991; С. Dye, 2000]. В результате, к началу XXI века туберкулез продолжает причинять человечеству огромный ущерб и уносить больше жизней, чем любое другое инфекционное заболевание [С. Dye, 1999, S. Davey, 2001].
Одним из факторов, требующих значительной коррекции стратегии борьбы с туберкулезом в мировом масштабе, является лекарственная устойчивость возбудителя заболевания [АГ. Хоменко, 1999, М. Espinal, 1998, M.Iseman,-1998]. Развитие феномена лекарственной устойчивости мико-бактерий туберкулеза (МВТ) и распространение ее угрожающими темпами во многих странах мира, включая и Россию, является результатом соче-танного влияния биологических, медицинских, социальных и экономических факторов [L,Heifets, 1991, M.Iseman, 1985, D Snider. 1998].
В основе развития лекарственной устойчивости (ЛУ) МВТ лежат спонтанные генные мутации [D.Snider, 1998, G.Jacobyr 1991] вследствие нарушений таких принципов химиотерапии туберкулеза, Каісдостаточная длительность, непрерывность, применение оптимальной комбинации наиболее эффективных препаратов. Это естественное биологическое явление становится клинической, организационной и экономической проблемой национального и всемирного масштаба [P.Farmer; 1998, Т. Frieden, 1993,AMahmoudi, 1993, M.Iseman, 1998).
Благоприятные условия для размножения и распространения лекарственно-устойчивых штаммов МВТ, помимо неадекватной химиотерапии, создают неблагоприятные социальные и экономические условия жизни всего населения или отдельных его групп (например, содержащиеся в местах лишения свободы), а также порожденная этими условиями социальная дезадаптация; вплоть до выраженного асоциального поведения, когда пациенты лишены не только чувства социальной ответственности, но и есте-
ї РОСЯНАЦПОНАЛЬНА*
БИБЛИОТЕКА
СПетерб- /an
1 О» MOywU?'.
ственной заботы о собственном здоровье и жизни [М.П. Жукова, 1998, R.Coninx,2000,D.Mitehison, 1998].
Накопление в популяции неэффективно пролеченных в силу различных причин больных, продолжающих выделять МБТ, становится особым фактором, поддерживающим распространение эпидемии вызываемого лекарственно-устойчивыми МБТ туберкулеза, причем фактор этот гораздо более значителен по своему влиянию на эпидемическую обстановку, чем спонтанные мутации МБТ[М.П.Жукова, 1998, M.Espinal,1998, Н. Rjeder, 1994].
Лекарственная устойчивость МБТлишает здравоохранение наиболее эффективного средства борьбы с распространением туберкулеза—химиотерапии, основанной наиспользовании наиболее эффективных противо -туберкулезных препаратов, а это многократно увеличивает стоимость и длительность лечения [Г.Б.Соколова, 2000,1. Bastian,1999, J.Crofton, 1997, RFarmer, 2000]. По мнению многих авторитетных исследователей и организаторов противотуберкулезной работы, лекарственная устойчивость МБТ является основным препятствием для успешной реализации национальных программ борьбы с туберкулезом, основанных на рекомендациях ВОЗ [В.Ю.Мишин,2002,В.В.Пунга, 1999,M.Espinal,2000,P.Farmer, 1999, М. Kimmerling, 1999]:
Все это делает наблюдение за тенденциями развития лекарственной устойчивости МБТ одной из основных составляющих мониторинга региональных и Национальной программы по борьбе с туберкулезом, необходимой для прогнозирования эпидемиологической ситуации, разработки адекватных лечебных режимов и расчета потребности в лекарственных препаратах, коррекции химиотерапевтической тактики и создания новых противотуберкулезных средств [В.И. Голышевская, 2002, С. А. Попов 2001, L.Heifets,1999, M.Y, 1999].
По проблеме лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза ежегодно публикуется значительное число работ. Российские и зарубежные публикации посвящены, в основном, вопросам диагностики лекар-ственной устойчивости, распространению лекарственно-устойчивых МБТ
в различных странах и регионах, а также ближайшим результатам лечения и поискам оптимальных схем антибактериальной противотуберкулезной терапии для преодоления множественной лекарственной устойчивости. При этом значительная часть работ основана на выборочном материале и, практически не касается проблемы долгосрочного влияния различных вариантов и видов лекарственной устойчивости МБТ на распространение туберкулеза и формирование контингентов бактериовыделителей. Мало освещены и вопросы динамики лекарственной устойчивости МБТ на фоне реализации региональных программ борьбы с туберкулезом. В этом отношении особое внимание привлекает проблема первичной лекарственной устойчивости, которая обусловлена циркуляцией подобных штаммов МБТ среди населения и угрожает эффективности наиболее важного звена лечения туберкулеза - лечению впервые диагностированных больных — даже в условиях контролируемой терапии.
Нам представляется, что изучение первичной лекарственной устойчивости МБТ в динамике, как компонента эпидемического туберкулезного процесса с одной стороны и как фактора, ограничивающего эффективность лечения больных с другой, позволит выявить резервы для повышения качества противотуберкулезной помощи населению.
Цель исследования:
Определить клиническое и эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту возникновения и структуру первичной лекарствен
ной устойчивости микобактерий туберкулеза среди впервые выявленных
больных туберкулезом легких;
Оценить влияние первичной ЛУ МБТ на эффективность контролируемого лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких.
Установить влияние первичной ЛУ МБТ на формирование контингента бактериовыделителей из числа впервые выявленных больных туберкулезом легких.
Определить влияние ЛУ МБТ на эпидемическую ситуации по туберкулезу в Орловской области и тенденции ее развития.-
Обосновать программу ранней диагностики и лечения больных с ЛУ формами туберкулеза с использованием препаратов резервного ряда.
Научная новизна
Впервые в России на генеральной совокупности больных в масштабе области:
изучена частота лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом легких;
определено влияние первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на эффективность контролируемого лечения;
выявлена роль первичной лекарственной устойчивости МБТ в формировании контингентов бактериовьщелителей и определено влияние ЛУ МБТ на тенденции развитие эпидемической ситуации по ТБ в Орловской области на фоне реализации в масштабе области программы, основанной на международных принципах выявления и контролируемой терапии туберкулеза.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило:
оценить клиническое и эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;
разработать рекомендации по коррекции программы борьбы с туберкулезом, опирающейся на основные принципы стратегии ВОЗ.
Положения, выносимые на защиту
Эффективная лабораторная диагностика, незначительная доля прерывающих лечение и выбывающих больных туберкулезом, отсутствие экстремального воздействия социальных и медицинских факторов позволяют рассматривать Орловскую обл. как источник достоверных данных по влиянию первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на эпидемиологию и клинику туберкулеза.
Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза распространена среди всех возрастов и социальных групп населения и
встречается при любых клинико-рентгенологических формах туберкулеза легких.
Клиническое значение имеет в основном первичная множественная лекарственная устойчивость МВТ, наличие которой многократно повышает риск неэффективного лечения туберкулеза легких, по сравнению с больными не имеющими ЛУ.
Накопления в популяции неэффективно пролеченных впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МВТ требует особой программы диагностики и лечения туберкулеза, вызванного подобными возбудителями.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику противотуберкулезных учреждений Орловской обл. и используются в процессе обучения студентов на медицинском факультете Орловского государственного университета. Материалы, полученные в ходе исследования, были использованы в работе Группы Высокого Уровня по туберкулезу в Российской Федерации и подготовке Приказа Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской -Федерации».
Апробация работы
, Материалы исследования представлены и обсуждены на Заседании Орловской областной ассоциации «Фтизиопульмонология» (г. Орел, 2002 г.), Дне главного врача (г. Орел, 2002 г.), 32-й конференции Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (п Париж. 2001 г.), 2-м конгрессе Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (г. Бухарест, 2002 г.), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003 г.); VII Российском съезде фтизиатров (г. Москва, 2003 г.); 34-й конференции Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (г. Париж, 2003 г.). Первом межрегиональном совещании по проблемам реализации рекомендаций ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации (г. Валдай, Новгородская обл., 2001), Научной практической конференции «Новые органи-
зационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях. Итоги и обмен опытом работы в пилотных территориях» (г. Москва, 2002 г.). Апробация диссертации прошла на совместном заседании отделов фтизиатрии и эпидемиологии и медицинской статистики ЦНИИТ РАМН (г. Москва, 2003 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в т. ч. в центральных изданиях 8 и в зарубежных журналах 6.
Объем и структура диссертации
