Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 30
ГЛАВА III. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам 44
ГЛАВА IV. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам 75
ГЛАВА V. Состояние регионального легочного кровотока у больных деструктивным туберкулезом легких на этапах формирования, ведения и прекращения лечения искусственным пневмотораксом 107
Заключение 124
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 141
- Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
- Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам
- Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам
- Состояние регионального легочного кровотока у больных деструктивным туберкулезом легких на этапах формирования, ведения и прекращения лечения искусственным пневмотораксом
Введение к работе
В последние годы у больных туберкулезом легких отмечается нарастание лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ). Так, частота выявления первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) составила в 2007 г. 9,8% а частота вторичной МЛУ -21,4%. Клиническое излечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких было зарегистрировано в 2007 г. в 33,9% случаев, но при наличии МЛУ излечение наступило лишь у 16,2% подобных пациентов; у больных с рецидивами туберкулеза излечение удавалось достичь, соответственно, в 18,3%о и 10,8% случаев [Шилова М.В., 2007]. У больного деструктивным туберкулезом легких наличие лекарственной устойчивости МБТ приводит к развитию рецидивов заболевания, появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и летальных исходов [Хоменко А.Г., 1997].
Кавернозные изменения в легких, сохраняющиеся на фоне длительного применения химиотерапии, во-первых, обусловливают неэффективность дальнейшего курса лечения, во-вторых, создают угрозу развития осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) и, в-третьих, определяют формирование лекарственной устойчивости МБТ. Соединительнотканная капсула, которая развивается в стенке каверны, препятствует проникновению противотуберкулезных препаратов в достаточных бактериостатических концентрациях, что создает условия адаптации и последующего развития лекарственной устойчивости МБТ [Хоменко А.Г., 1996]. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее закрытие каверн в легких, являются залогом качественного клинического излечения больного [Хоменко А.Г.и соавт., 1998; Чуканов В.И. и соавт., 2000; Мишин В.Ю., 2005].
В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких в современных условиях [Краснов В.А. и соавт., 1996, Кильдюшева Е.И., 2000; Мотус И.Я. и соавт., 2005]. Однако до настоящего времени нет сведений об оптимальных, дифференцированных сроках применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным уровнем лекарственной устойчивости МВТ. Требуют уточнения факторы, определяющие потенциальный вклад искусственного пневмоторакса в успешное лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью. Отсутствуют данные о характере остаточных изменений в легких после применения искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных с различной степенью устойчивости микобактерий туберкулеза. Остаются мало изученными возможности и информативность радионуклидного метода исследования кровотока в легких для адекватной тактики ведения искусственного пневмоторакса и оценки его эффективности.
Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к повышению эффективности комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной устойчивости. Все выше изложенное и явилось основанием проведенной работы, определило ее цель и задачи.
Цель исследования.
Повышение эффективности комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза легких путем применения искусственного пневмоторакса у больных с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Задачи исследования: 1. Изучить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом
легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Оценить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам.
Изучить характер остаточных изменений, сформировавшихся при лечении искусственным пневмотораксом у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Оценить влияние искусственного пневмоторакса на состояние регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием-99т на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.
Определить показания и оптимальные сроки лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Научная новизна.
Впервые изучен вклад искусственного пневмоторакса в результаты
комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких с различным
характером лекарственной устойчивости микобактерий к
противотуберкулезным препаратам. Впервые разработаны показания и оптимальные сроки длительности применения искусственного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе легких в зависимости от характера лекарственной устойчивости.
Впервые изучено состояние регионарного кровотока в процессе лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что позволило установить некоторые
7 патогенетические механизмы лечебного воздействия искусственного пневмоторакса в развитии репаративных процессов при заживлении каверн в легких.
Практическая значимость.
Проведенная работа позволила выработать тактику и дать научно-
обоснованные практические рекомендации по применению искусственного
пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным
характером устойчивости микобактерий туберкулеза к
противотуберкулезным препаратам.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение ИП в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких повышает эффективность лечения больных с полирезистентностью и множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, позволяя добиться результатов, сопоставимых с возможностями современной химиотерапии у больных с сохраненной чувствительностью МБТ.
Клиническая значимость искусственного пневмоторакса как компонента комплексной терапии возрастает по мере усиления степени лекарственной устойчивости МБТ.
Использование искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких способствует закрытию каверн с формированием менее выраженных остаточных изменений в легких.
Степень реализации эффекта и длительность применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких определяются наличием плевральных спаек, их характером и размерами каверн в легких.
Изучение состояния регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием- 99т позволяет контролировать эффективность лечения на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ (Екатеринбург, 1998) и ЦНИИТ РАМН (Москва, 2001, 2006); на VIII, IX, XII и XV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1998, 1999, 2002, 2005); на IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999); на конгрессе Европейского Респираторного Общества (Мадрид, 1999); на VII и YIII Российских съездах фтизиатров (Москва, 2003, 2007), а также на научно-практических конференциях (Якутск, 2000; Махачкала, 2002; Иркутск, 2003; Санкт-Петербург, 2003).
Публикации.
Материалы диссертационного исследования отражены в 20 публикациях, включая одну работу в журнале, рецензируемом ВАК МОиН РФ.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в работу отдела фтизиатрии и хирургии ЦНИИТ РАМН, а также используются в преподавании Учебного Центра ЦНИИТ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета при последипломном образовании врачей фтизиатров.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 23 рисунка и список литературы из 199 наименований.
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
Настоящая работа выполнялась в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза (ЦНИИТ) Российской академии медицинских наук. Для решения поставленных задач было проведено обследование и лечение 251 взрослого больного с наличием деструктивных изменений в легких. У 120 (48%) больных диагноз туберкулеза легких был поставлен впервые, у 79 (31,5%) имело место обострение после неэффективного основного курса химиотерапии, а 52 (20,5%) пациента получали лечение по поводу рецидива.
Как следует из табл.1, доля мужчин среди больных составила 65,3%. Значительное преобладание мужчин не было обусловлено специальным отбором, а связано с общей тенденцией поступления больных в стационар. Самой многочисленной оказалась группа пациентов в возрасте от 21 до 30 лет - 131 человек (52,2%). Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что 182 (72,5% ) из 251 пациентов имели возраст от 21 до 40 лет, то есть относились к самой репродуктивной и социально-активной части населения.
При поступлении в стационар всем больным проводили углубленное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование с использованием обязательных (многократное исследование мокроты, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, анализ крови и мочи), дополнительных и факультативных методов (рентгенологическое обследование с использованием рентгеноскопии и компьютерной томографии, бронхоскопия, расширенная бактериологическая диагностика, исследование функции внешнего дыхания; сердечно-сосудистой системы, печени, почек).
Общеклиническое обследование больных включало анализ жалоб больного, его общего состояния, анамнеза жизни и болезни, сведений о предшествовавшем лечении (если оно проводилось), данных о сопутствующей патологии, наличии профессиональных заболеваний, а также физикальные методы, исследования. В анамнезе болезни особое внимание уделялось началу заболевания и выявлению туберкулеза, контакту в прошлом с больными туберкулезом, особенностям течения процесса до поступления в клинику, характеру, длительности и эффективности предшествующей химиотерапии. В анамнезе жизни значение придавалось перенесенным заболеваниям, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, печени и почек, склонности к аллергическим реакциям. Особое внимание было обращено на наличие сопутствующих заболеваний. Учитывались также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания) и психологические черты личности больного.
При поступлении в стационар жалобы на потливость, слабость, повышение температуры тела, потерю в весе предъявляли 236 (94%) больных деструктивными формами туберкулеза легких. Субфебрилитет наблюдали у 123 (49%) пациентов, фебрильную температуру - у 40 (15,9%.) Проявление грудных симптомов заболевания, таких как одышка, кашель с выделением мокроты, влажные хрипы в легких, также зависело от характера и распространенности процесса в легких. Жалобы на одышку предъявляли 136(54%) больных. Кашель с мокротой был у 207(82,4%) больных, влажные хрипы выслушивались у 133 (53%) пациентов. Единичные или повторяющиеся эпизоды кровохарканья отмечались у 69 (27,5%) пациентов, чаще всего это осложнение возникало у больных кавернозным туберкулезом легких (34 пациента из 69).
У 198 (78,9%) больных туберкулез протекал с явлениями интоксикации, изменениями в гемограмме, чаще всего в виде палочкоядерного сдвига нейтрофилов, лимфоцитопении, увеличенной СОЭ. Лейкоцитоз наблюдался в 17,6% случаев. Наиболее часто изменения в крови встречались у больных диссеминированным и инфильтративным туберкулезом легких. В группе больных с распространенностью процесса в пределах трех и более долей, изменения в гемограмме имелись в 100% случаев.
Микробиологическое исследование мокроты проводили при поступлении и далее ежемесячно. При отсутствии мокроты применяли раздражающие аэрозоли, исследовали промывные воды бронхов или материал, полученный при бронхоскопии.
Диагностический материал собирали в стерильные контейнеры из темного стекла с герметически завинчивающимися крышками. Мокроту исследовали для выявления микобактерий туберкулеза и неспецифической флоры. При поступлении мокроту изучали на МБТ трехкратно - в течение трех дней подряд до начала лечения. Для бактериоскопического исследования использовали окраску по Цилю-Нельсену. Количественная оценка бактериальной популяции в мазке мокроты проводилась по методу Гаффки-Стинкена, модифицированному Чайкиной Т.Н. Бактериовыделение считали скудным, если по данным микроскопии имелось 1-99 МБТ в 100 полях зрения, при 1-10 МБТ в одном поле зрения - умеренным и более 10 МБТ на одно поле зрения - обильным. Во всех случаях мокроту исследовали культуральным методом на плотных питательных средах Левенштейна-Йенсена и Финна-2. Посев проводили на две разные питательные среды в две пробирки. Засеянные пробирки помещали в термостат при температуре 37, С на двое суток в горизонтальном положении, затем ватно-марлевые пробки заменяли на стерильные резиновые, и пробирки устанавливали вертикально. Все пробирки просматривались еженедельно. При наличии роста отмечали его интенсивность и число колоний. Рост МБТ чаще наблюдали после 3-4 недель культивирования.
Интенсивность роста МБТ в питательных средах определялось по четырехбалльной системе: «+» - единичные колонии; «++» - от 20 до 100 колоний; «+++» - от 100 до 200 колоний; «++++» - не считываемое число колоний (сливной рост). В случае расхождения результатов количественной оценки массивности бактериовыделения по данным микроскопии и посева учитывался положительный и более выраженный результат одного из методов. В процессе химиотерапии анализы мокроты на МБТ повторялись двукратно ежемесячно. При отсутствии мокроты, особенно в процессе химиотерапии, исследовался материал, полученный при раздражающих ингаляциях или бронхоскопии.
Определение лекарственной устойчивости выделенных культур МБТ проводилось методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена.
У некоторых больных в случае необходимости более быстрого получения результатов оценки лекарственной устойчивости применяли радиометрический метод с использованием автоматической системы ВАСТЕС - 460 ТВ (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), что дает возможность выявить лекарственную устойчивость через 8-10 дней (с использованием жидкой среды Middlebrook 7Н10).
Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам
Кавернозные изменения в легких, сохраняющиеся на фоне длительного применения химиотерапии, во-первых, обусловливают неэффективность дальнейшего курса лечения, во-вторых, создают угрозу развития осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) и, в-третьих, определяют развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ). Последнее связано с образованием соединительнотканной капсулы вокруг формирующейся или сформированной каверны, которая препятствует проникновению противотуберкулезных препаратов в достаточных бактериостатических концентрациях, что создает условия адаптации и последующего развития лекарственной устойчивости МБТ. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее закрытие каверн в легких, являются залогом качественного клинического излечения больного.
В соответствии с задачами работы мы провели сравнительное контролируемое клиническое исследование эффективности искусственного пневмоторакса (ИП) в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам МБТ или полирезистентные МБТ.
Под наблюдением находилось 127 больных деструктивным туберкулезом легких с наличием бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты на питательные среды. При определении лекарственной чувствительности методом абсолютных концентраций чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 65 (51,2%) больных, а полирезистентность была установлена у 62 (48,8%). Среди них у 90 (70,9%) заболевание было выявлено впервые, а у 37 (29,1%) имелся рецидив туберкулеза легких. Больные были распределены на четыре группы: две основных и две группы сравнения:
Основную группу IA составили 35 больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью ко всем противотуберкулезным препаратам; у них применялся I режим химиотерапии основными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) и был использован ИП. Применение ИП у данной группы больных обосновывалось сохранением деструкции в легких после трех - шести месяцев химиотерапии и ожидаемой возможностью достижения клинического излечения в более короткие сроки лечения.
В группу сравнения ІБ вошли 30 пациентов деструктивным туберкулезом легких, у которых также была сохранена чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, и где использовался только I режим химиотерапии.
Основную группу ПА составили 32 больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентностью МБТ, которым назначали индивидуальный режим химиотерапии, состоящий из комбинации- основных противотуберкулезных препаратов (не менее пяти), к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов; у всех использовался ИП.
В группу сравнения ПБ вошли 30 пациентов деструктивным туберкулезом легких с полирезистентностью МБТ, которым применялась только индивидуализированная химиотерапии.
Основным критерием включения для лечения ИП у больных IA и ПА группы был характер каверн. ИП применялся только у больных с формирующимися и эластичными кавернами в легких с тонкой соединительно-тканной капсулой и без выраженных фиброзных изменений, определяемых при рентгено-томографическом исследовании. При этом немаловажным условием для назначения ИП было согласие и желание больных лечиться методом коллапсотерапии.
Группы сравнения ІБ и ПБ были сформированы из пациентов, отказавшихся от лечения ИП и тех больных, у которых имелись противопоказания по сопутствующим заболеваниям (ХОБЛ, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь II стадии, выраженный сколиоз, эпилепсия, наркомания), а также имелось специфическое поражение бронхов, диагностированное при бронхоскопическом исследовании.
В основных группах и группах сравнения распределение больных по полу и возрасту было примерно одинаково (р 0,05) и следовало общей тенденции, т.е. во всех наблюдаемых группах преобладали мужчины и лица в самом продуктивном и социально-активном возрасте.
Как показано в табл. З, у 127 наблюдаемых больных преобладал инфильтративный (47,2%) и кавернозный (41,7%) туберкулез легких. Больные с диссеминированным туберкулезом легких составляли 11%. Аналогичная тенденция прослеживалась в каждой из анализируемых групп, при этом соотношение пациентов с различными клиническим формами туберкулеза легких было примерно одинаково (р 0,05).
Оценка распределения больных наблюдаемых групп по распространенности специфического процесса в легких также подтвердила их сопоставимость. Среди наблюдаемых 127 больных преобладали пациенты с распространенностью специфического процесса в пределах двух долей легкого (55,9% случаев) и размером каверн 2-4 см в диаметре (54,3 %). В процентном отношении пациенты с поражением одной доли легкого и размером каверн до 2 см в диаметре составили, соответственно, 11,8% и 28,3%, а с поражением более трех долей легких и размером каверн более 4 см в диаметре, соответственно, 32,3% и 17,3% (табл. 4).
Как следует из табл. 4, в наблюдаемых группах распределение больных по распространенности специфического процесса и размерам каверн в легких было примерно одинаково (р 0,05). При этом соотношение степени распространенности специфического процесса в легких и размера каверн также существенно не различалось и, как правило, большей распространенности поражения в легких соответствовал и большой размер каверн (р 0,05).
У всех наблюдаемых больных в мокроте методом микроскопии и посева были обнаружены МБТ. У больных IA и ІБ группы при микробиологическом исследовании лекарственной чувствительности непрямым методом абсолютных концентраций, выделенные штаммы МБТ были чувствительны ко всем противотуберкулезным препаратам.
Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам
Формирование приобретенной лекарственной устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам является одной из главных причин недостаточно эффективной химиотерапии, что существенным образом сказывается при выборе рациональных и оптимальных режимов лечения туберкулеза легких. Наличие у больного деструктивным туберкулезом легких лекарственной устойчивости МВТ приводит к развитию рецидивов заболевания и появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и летальных исходов.
При этом выделяется группа больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МВТ к основным и самым активным противотуберкулезным препаратам: изониазиду, рифампицину, пиразинамиду, этамбутолу и стрептомицину. В этих случаях имеется возможность лечения пациентов данной группы комбинацией резервных препаратов: капреомицином (канамицином/амикацином), протионамидом, циклосерином, ПАСК и фторхинолонами.
Особенно тяжело туберкулез легких протекает у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МВТ к сочетанию основных и резервных препаратов. Такие больные имеют, как правило, более неблагоприятный прогноз и их лечение вызывает определенные трудности, так как резерва противотуберкулезных препаратов у них нет, а имеющаяся каверна в легких создает условия для формирования устойчивости к большему числу противотуберкулезных препаратов, а в ряде случае и к тотальной лекарственной устойчивости МБТ.
В подобных обстоятельствах применение ИП, который спасал миллионы жизней в доантибактериальный период, является, возможно, единственным методом лечения, способным помочь этим пациентам.
В соответствии с задачами работы мы провели сравнительное контролируемое клиническое исследование эффективности химиотерапии и ИП у больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственно-устойчивые (МЛУ) МБТ.
Под наблюдением находилось 124 больных деструктивным туберкулезом легких. Все больные были бактериовыделителями по данным микроскопии и посева мокроты на питательные среды, и у всех пациентов определялась МЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину в сочетании с другими основными и резервными препаратами.
Среди 124 больных 30 (24,2%) пациентов относились к группе впервые выявленных, у 50 (40,3%) было обострение и у 44 (35,5%) рецидивы туберкулеза легких. При этом немаловажным был факт, что у 71 (57,3%) были перерывы в лечении, у 29 (23,3%) - короткий основной курс химиотерапии в течение двух-трех месяцев и у 24 (19,3%) - неэффективный курс лечения ввиду начальной МЛУ МБТ.
Больные были распределены на 4 группы: две основных и две группы сравнения. Основную группу ША (31 чел.) составили больные деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину в сочетании с другими основными противотуберкулезными препаратами; в этих случаях применялся IV режим химиотерапии резервными препаратами и был использован ИП.
В группу сравнения ШБ (30 чел.) вошли больные деструктивным туберкулезом легких, также имевшие МЛУ МБТ к основным противотуберкулезным препаратам и получавшие только IV режим химиотерапии резервными препаратами.
Основную группу IVA составили 32 больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов; при этом применялась индивидуализированная химиотерапия, носившая вынужденный характер, с комбинацией резервных препаратов, к которым сохранилась чувствительность МБТ и ИП.
В IVB группу сравнения вошел 31 пациент деструктивным туберкулезом легких с аналогичной устойчивостью МБТ; в этой группе использовалась индивидуализированная химиотерапия резервными препаратами, к которым сохранилась чувствительность МБТ.
Основным критерием включения для лечения ИП у больных ША и IVA групп был характер каверн. В подобных случаях ИП применялся только у больных с формирующимися и эластичными кавернами в легких с тонкой соединительно-тканной капсулой и без выраженных фиброзных изменений, определяемых при рентгенотомографическом исследовании. Наличие фиброзных каверн являлось противопоказанием для лечения ИП.
Немаловажным условием для назначения ИП было согласие и желание больных лечится этим методом коллапсотерапии, а также возможность длительного наблюдения в ЦНИИТ.
ШБ и IVB группы сравнения были сформированы из пациентов, отказавшихся от лечения ИП, и тех, у кого имелись противопоказания по сопутствующим заболеваниям (ХОБЛ, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь II стадии, выраженный сколиоз, эпилепсия, наркомания), а также специфическое поражение бронхов, диагностированное при бронхоскопическом исследовании, и наличие в анамнезе данных о перенесенном экссудативном плеврите.
Состояние регионального легочного кровотока у больных деструктивным туберкулезом легких на этапах формирования, ведения и прекращения лечения искусственным пневмотораксом
Общепринятые классические рентгенологические методы исследования не всегда позволяют в полном объеме судить о функциональном состоянии легких, особенно в процессе длительного воздействия коллапсотерапии. Сочетанное применение рентгенологического и радиоизотопного методов позволяет более точно дать I рентгеноморфологическую характеристику изучаемого процесса [Сигаев А.И., 1988].
Метод перфузионной сцинтиграфии легких обладает высокой чувствительностью в обнаружении минимальных нарушений сосудистого русла легких при наличии в них патологических процессов [Выренкова Н.Ю., 1997]. В связи с этим отдельной задачей настоящей работы являлась оценка микроциркуляции в легком до и после наложения искусственного пневмоторакса, а также спустя 3 и 6 месяцев от начала лечения. Для этого у 70 больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких, в лечении которых наряду с химиотерапией применялся ИП, была выполнена радиоизотопная сцинтиграфия легких с 99шТс-МАА. Исследование проводилось совместно со специалистами отдела лучевой диагностики ЦНИИТ РАМН. Степень нарушения капиллярного кровотока изучалась отдельно в зоне локализации деструкции - «зоне интереса» - и в целом по всем легочном полям.
Из 70 больных деструктивным туберкулезом легких, у 28 (40%) туберкулез выявлен впервые, а 42 больных (60%) уже находились под наблюдением фтизиатров. При исследовании мокроты методом микроскопии и посева было установлено, что все больные выделяли микобактерии туберкулёза. По характеру лекарственной устойчивости распределение больных было примерно одинаковым и выглядело следующим образом: МБТ, чувствительные ко всем препаратам, выявлялись у 23 (32,9%) больных, полирезистентные у 16 (22,9%), и МЛУ, в том числе к основным и резервным препаратам, у 31(44,3%») больного.
Как видно из данных табл. 23, наиболее часто применялся ИП при инфильтративном и кавернозном туберкулезе легких и в меньшей степени у больных диссеминированным туберкулезом легких. В общем числе больных преобладали мужчины (64,3%) и лица в возрасте до 40 лет (91,4%). Данное соотношение пациентов соответствует их распределению в общем материале диссертационного исследования, что делает результаты анализа применимыми ко всему контингенту больных, включенных в настоящую работу.
Для более полной характеристики клинико-рентгенологических данных и их интерпретации в сопоставлении с результатами радионуклидных исследований нами была использована ранее разработанная модель регионарного кровотока легких в норме [Сигаев А.Т., 1988]. Следует особо отметить, что функциональные зоны на приведенной номограмме (рис. 19) не являются в точности анатомическими зонами или сегментами легких, они представляют лишь структурные единицы модели легких. При сопоставлении рентгенологических и радионуклидных данных установлена тесная взаимосвязь между функциональными и анатомическими зонами, что соответствует физиологической адекватности применяемых допущений в предлагаемой модели.
Как показано на рис. 19, для оценки площади поражения легких специфическим процессом с учетом рентгенологических критериев предусматривается деление каждого легкого (правого и левого) на три зоны. В правом лёгком I зона соответствует площади поражения до второго межреберья, III зона - до четвертого межреберья и V зона - ниже четвертого межреберья. В левом лёгком этим уровням отвечают, соответственно, II, IV и YI зоны.
Качественный анализ сцинтиграмм предполагал оценку характера нарушений, то есть равномерности распределения РФП в легких, а также определение распространенности процесса, то есть локализации изменений легочно-капиллярного кровотока в пределах сегментов или доли (см. рис. 19). Изменения легочно - капиллярного кровотока в пределах 1-3 сегментов принимали условно за одну зону и считали ограниченными, распространенными считали нарушения капиллярного кровотока легких в пределах 4-6 сегментов (две зоны), а обширными именовали нарушения капиллярного кровотока легких в пределах 7 и более сегментов (3,4 и более зон).
Количественную обработку полученных сцинтиграмм проводили по стандартной программе путем регистрации излучения (определение числа импульсов и относительных показателей активности РФП) в каждом легком в отдельности и в регионарной зоне ("зоне интереса"). За норму регионарного кровотока легких считали дефицит накопления в пределах от 0-25% (0 степень). Выраженность регионарных нарушений в какой-либо зоне легкого расценивалась следующим образом: 1 степень (умеренная) - от 26% до 50%, 2 степень (выраженная) - от 51% до 75%, 3 степень (резко выраженная), - от 76% и больше дефицита накопления по отношению к норме.
Поскольку в период формирования ИП, т.е. непосредственно после наложения первичного пневмоторакса, изменения регионарного кровотока колебались в пределах 30%, на этом этапе применялась следующая оценка микроциркуляции легких: без динамики; усиление регионарного кровотока в зоне интереса до 15%, снижение регионарного кровотока в зоне интереса до 15%.
При анализе показателей радионуклидного исследования на момент завершения лечения ИП мы использовали следующие критерии оценки наступивших изменений. Полное восстановление регионарного кровотока в "зонах интереса", независимо от того, насколько были снижены исходные показатели, рассматривалось как нормализация регионарного кровотока легких. Восстановление регионарного кровотока более чем на 50% по сравнению с исходными данными рассматривалось как "значительное восстановление", от 50 до 25% - как "частичное восстановление", на 25%) исходных показателей и меньше как "ухудшение". Определение "без перемен" применялось при отсутствии изменений показателей регионарного кровотока в пределах 25% от исходных величин.
Таким образом, в соответствии с поставленной задачей у 70 больных нами было проведено исследование микроциркуляции легких в динамике, т.е до наложения ИП, непосредственно после наложения (3-10 дней), через 3 месяца и после 6 месяцев комбинированного лечения с применением химиотерапии и ИП. Методика радионуклидного исследования при первичном и повторном применении была идентичной.
![Сравнительная оценка переносимости и эффективности отечественных препаратов интерферова-[A]2b в составе комбинорованной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами](/i/i/4603/391054.png "Сравнительная оценка переносимости и эффективности отечественных препаратов интерферова-[A]2b в составе комбинорованной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами Петрова Екатерина Игоревна")