Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 13
1.1. Социальная защищенность ребенка как основа социальной политики на современном этапе развития общества 13
1.2. Состояние здоровья и медико-социальные проблемы детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 21
1.3. Медицинское наблюдение детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 29
1.4. Современные технологии формирования «здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях 33
Глава 2. Организация работы. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 40'
2.1. Общая характеристика исследования 40'
2.2. Оценка- состояния здоровья детей и подростков (методы исследования) 45-
2.2.1. Методики клинических, соматометрических, функциональных исследований и оценки заболеваемости 45
2.2.2. Оценка, психоэмоционального статуса и личностных особенностей подростков 50
2.3. Методы статистической обработки материала 52
Глава 3. Состояние здоровья и организация медико-социальной помощи детям-сиротам и детям, в трудной жизненной ситуации 53
3.1. Общая характеристика системы медико-социальной реабилитации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации в городе Якутск 53
3.2. Анализ медико-социальных факторов, физического развития- и заболеваемости, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации по результатам углубленного медицинского осмотра 63
3.3. Медико-социальный аспект реабилитации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 83
Глава 4. Комплексная программа медико-социальной реабилитации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 89
4.1. Клиническая характеристика исследуемой группы детей и подростков
4.2. Оценка эффективности профилактических и лечебно-коррекционных 89'
мероприятий 100
4.2.1. Лечение часто болеющих острыми респираторными заболеваниями воспитанников интернатных учреждений 104
Заключение 111
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
Приложения 136
- Состояние здоровья и медико-социальные проблемы детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
- Методики клинических, соматометрических, функциональных исследований и оценки заболеваемости
- Медико-социальный аспект реабилитации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
- Лечение часто болеющих острыми респираторными заболеваниями воспитанников интернатных учреждений
Введение к работе
Актуальность исследования. Безнадзорность и социальное сиротство продолжают оставаться одной из наиболее тревожных характеристик современного российского общества. Обострение этой проблемы в наши дни является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих, морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям.
По разным данным в Российской Федерации количество беспризорников насчитывается от 2,5 до 4 млн., на конец 2007года учтено 712 тыс. детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, ежегодно выявляется 120 тыс. Остается чрезвычайно высоким количество воспитанников домов ребенка, детских домов и школ-интернатов. Численность детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в интернатных учреждениях различного типа, составила в 2007г. 156 тыс. человек или 0,6% численности детского населения (0-17 лет), в сравнении с 1990г. отмечается рост в два раза.
Сохраняется острота проблемы состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает увеличиваться [А.Г. Ильин, 2005; В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская 2006, Д.И. Зелинская 2008; Л.С. Балева с соавт., 2006; С.Р. Конова, 2008].
В Республике Саха (Якутия) на фоне снижения общего количества детей в возрасте от 0 до 17 лет (за десять лет на 15,2%) отмечается увеличение количества детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации. Только за три последних года (2005-2007г.г.) число детей, помещенных в специализированные учреждения для несовершеннолетних выросло на 14,7%, из них число детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации увеличилось на 50,6%. Число детей сирот и детей, лишившихся попечения родителей в Республике Саха (Якутия) на конец 2007 года достигло 5861 человек, что составляет 2,2% от общей численности детского населения в возрасте от 0 до 18 лет.
Дети, поступающие в детские дома и социально-реабилитационные центры, на 100% имеют задержку физического развития, девиантное поведение, заболевания нервной системы и органов чувств; 95% детей с дефектами осанки, 40% становятся инвалидами детства [О.Ф. Выхристюк, Г.А. Самсыгина, 2000].
Современной проблемой для общества является социальная, медицинская и педагогическая реабилитация беспризорных детей и детей-сирот, подавляющее большинство которых являются выходцами из «неблагополучных семей» [В.Р. Кучма, О.Ю. Милушкина, 2003]. Сиротство как социальная проблема должна быть объектом междисциплинарного медико-психолого-педагогического исследования и воздействия, выдвигающего задачи медико-социальной реабилитации детей, коррекции и компенсации отклонений в развитии [Д.И. Зелинская, 2008].
В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование, разработка и внедрение новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, совершенствованию системы их медицинского обеспечения на этапе оказания первичной медицинской помощи и разработке комплексной реабилитационной программы.
Целью исследования является разработка и обоснование комплексной программы медико-социальной реабилитации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основе исследования состояния их здоровья.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние здоровья пребывающих в стационарных учреждениях города Якутска детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
-
Дать характеристику социального портрета детей, пребывающих в стационарных учреждениях, находящихся в трудной жизненной ситуации.
-
Дать оценку организации медико-социального обеспечения детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и их влияние на формирование здоровья в городе Якутске.
-
Разработать и внедрить комплексную программу реабилитации, включающую медицинский, психолого-педагогический и образовательный модули, с целью сохранения и укрепления здоровья детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
-
Провести анализ эффективности внедрения комплексной реабилитационной программы для детей, воспитанников социальных государственных стационарных учреждений.
Научная новизна. Впервые деятельность по медико-социальной реабилитации пребывающих в стационарных условиях детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, рассмотрена как целостная система. Определена её структура, функции составляющих элементов, их взаимосвязь и взаимодействие.
Дана объективная оценка проводимым медико-социальным мероприятиям по своевременному выявлению заболеваний и реабилитации детей, попавших в трудную жизненную ситуацию на региональном и муниципальном уровнях.
Получены новые данные по распространенности «социального сиротства» в РС (Я), данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности детей в зависимости от возраста и места воспитания детей (дети, воспитывающиеся в стационарных учреждениях и в семьях).
Оценена эффективность существующей системы медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения, в том числе образовательных учреждениях. Установлена тесная связь формирования здоровья детей на различных этапах развития и в зависимости от места воспитания, от тех или иных проанализированных факторов. Это позволило определить их приоритетность для разработки конкретных медицинских и организационных технологий в системе первичной медико-санитарной помощи детям.
Определены и обоснованы приоритетные направления работы по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях.
Впервые изучена сравнительная терапевтическая эффективность комплексных лечебных мероприятий с использованием и без препарата «Иммунорикс», проводимых с учетом особенностей часто болеющих острыми респираторными заболеваниями воспитанников интернатных учреждений.
Разработана и внедряется комплексная программа реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, с межведомственным подходом в вопросах формирования здорового образа жизни и улучшения качества жизни.
Практическая значимость. Результаты исследования, позволили выявить детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, более подверженных риску заболеваний, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении, профилактических мероприятиях и социальной помощи. По результатам клинико-эпидемиологических исследований состояния здоровья детей, воспитанников стационарных образовательных учреждений создан банк данных, содержащий полную информацию о состоянии их здоровья. Данная информация может быть использована для оценки в динамике заболеваемости детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, а также решения остро стоящих медико-социальных проблем при формировании единого плана, отражающего перспективную деятельность ведомственных служб, направленную на межведомственную интеграцию решения наиболее значимых и «управляемых» медико-социальных проблем, обосновать финансовое обеспечение выбранных направлений. Объективная, научно-обоснованная информация о состоянии здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, позволила разработать и внедрить в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждений комплексную программу реабилитации, что привело к значимым результатам улучшения здоровья воспитанников интернатных образовательных учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации проживающих в Якутске, отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся высоким уровнем функциональных нарушений, усилением с возрастом процессов хронизации заболеваний, прогрессирующим ростом патологической пораженности, снижением гармоничности физического развития.
2. Особенностью клинической структуры патологической пораженности детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, является преобладание болезней нервной системы, органов дыхания, болезней глаз.
3. Степень медико-социального состояния детей-сирот и детей, оставшихся в трудных жизненных ситуациях, находящихся в стационарных учреждениях имеет характерные особенности, которые следует учитывать в стратегии оптимизации им медицинской и социальной помощи.
4. Комплексная программа реабилитации, включающая медицинский, психолого-педагогический, образовательный модули является основой охраны здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации.
5. Предложенная программа медико-социальной реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации позволит повысить эффективность управленческих решений при проведении комплекса реабилитационных мероприятий на территориальном уровне.
Внедрение в практику. Результаты исследования использованы при: подготовке информационных материалов для Правительства РС (Я), Государственного доклада «О положении детей в Республике Саха (Якутия)»; разработке муниципальных целевых программ «Правопорядок» на 2004-2007 гг., «Город благожелательный ребенку» на 2009-2012 гг.; разработке «Порядка взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Республики Саха (Якутия) по выявлению и проведению индивидуальной профилактической работы, реабилитации несовершеннолетних и семей, находящихся в социально опасном положении» (от 23.01.2009); подготовке документов на региональном и муниципальном уровнях: руководства для врачей, методические рекомендации (2): «Организация медико-социальной помощи подросткам в условиях детской поликлиники»;
«Организация медицинского контроля за состоянием здоровья детей-сирот и детей, находящимся в трудной жизненной ситуации в РС (Я)». Внедрены в практику лечебной работы консультативно-поликлинического, неврологического и педиатрического отделений МУ «Детская городская больница» г. Якутск (Акт внедрения № 33-773 от 14.05.09).
Материалы научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены, биомедицинской этики, пропедевтики детских болезней, детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов и курсантов последипломного обучения (Акты внедрения от 06.05.09).
Апробация работы. Результаты данного научного исследования были представлены на: заседаниях регионального отделения Союза педиатров России «Проблемы качества лечебно-профилактической помощи детям в первичном звене здравоохранения» (Якутск, март, 2005); «Проблемы организации медико-социальной помощи подросткам» (Якутск, январь, 2006); на заседании межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав «Профилактика и медико-социальная реабилитация детей с нарушением поведения» (Якутск, ноябрь, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Якутск, апрель, 2007); «Подросток: рост и развитие» (Якутск, апрель, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (Архангельск, июнь, 2009); на Круглом столе по проблеме «Здоровье подростков – инвестиции в будущее» (Якутск, сентябрь, 2008).
Апробация материалов работы состоялась на научной конференции кафедры детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного образования врачей ЯГУ имени М.К. Аммосова, кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинского института ЯГУ имени М.К. Аммосова (г. Якутск, 30 апреля 2009 г.) и кафедры детских болезней лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (г. Москва, 3 июня 2009 г.).
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Медицинского института ЯГУ имени М.К. Аммосова.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 9 научных работах, включая центральные и специализированные профильные издания, в сборниках научных трудов, в материалах конгрессов, научно-практических конференций.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован ___ таблицами и ___ рисунками, содержит клинические примеры. Указатель литературы включает ___ источника, в том числе ____ отечественных и ___ публикаций зарубежных авторов.
Состояние здоровья и медико-социальные проблемы детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Проблема сиротства детей актуальна для Российской Федерации. Сложившаяся в последние годы социально-экономическая ситуация обострила проблему социального сиротства. Безработица, алкоголизация населения, локальные военные конфликты способствовали росту числа детей и подростков, оставшихся без попечения родителей. Длительное пребывание в большом коллективе, в однотипных условиях, ограниченный контакт с внешним миром даже при хорошем питании и медицинском обслуживании негативно отражаются на состоянии здоровья воспитанников детских домов. В то же время состояние здоровья детей из социально неблагополучных семей, в частности детей, воспитывающихся в детских домах, до настоящего времени остается малоизученным [12, 13, 49, 50, 67, 69].
Состояние здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, определяет спектр и выраженность их социальных и медицинских проблем, оказывает влияние на жизненный маршрут, возможность приобретения семьи. Данные литературы свидетельствуют о том, что дети, воспитывающиеся вне семьи, имеют худшие показатели здоровья по сравнению со сверстниками, воспитывающимися в семьях, по общей и инфекционной заболеваемости, физическому, психическому, психомоторному и социальному развитию [12, 13, 37, 49, 50].
В настоящее время основной контингент воспитанников домов ребенка составляют «социальные сироты» (72,5%). Наблюдается увеличение «отказных» детей. Эти дети, оставшиеся без попечения родителей, воспитывающихся в интернатных учреждениях, в большинстве своем с первого года жизни, имеют отягощенный социальный и биологический анамнез [24, 38, 50, 67, 72, 75.96].
Наиболее частыми причинами поступления детей в дом ребенка в современных условиях являются: отказ от них матерей-одиночек - 36,1%; отказ обоих родителей - 26,2%; сдача ребенка в дом-ребенка на время матерью-одиночкой - 15,1%, социальные причины являются ведущими причинами временного устройства детей в дома ребенка (80,2%); болезнь ребенка - от 10,4% до 19,8% - по данным различных авторов; болезнь или смерть родителей -10,1% [69, 96, 110,118]. .
В результате анализа, анкетных данных представлен социальный портрет женщин, отказавшихся от воспитания своего ребенка: возраст до 25 лет, не замужем, низкий и средний уровень образования, временный характер работы в сфере торговли, легкой- промышленности, в сельском хозяйстве, низкая заработная плата, наличие других детей, отсутствие отдельной жилой площади при нежеланной беременности; женщины, оценивающие свой социальный статус как плохой или удовлетворительный и считающие, что ребенок ухудшит их положение [110].
Учитывая; что большинство из этих женщин допускают возможность воспитания.ребенка в семье при оказании им социальной помощи и изменении социального положения,, необходимо строить политику по профилактике социального сиротства, направленную на оптимизацию социально-экономического положения семьи. Однако мнение более 1/3 женщин- о невозможности влияния любых факторов на изменение их решения об отказе от воспитания ребенка свидетельствует о их девиантном поведении, причины которого кроются, по всей вероятности; в психологических особенностях этих женщин [110].
Социальный портрет сирот поступающих в дома ребенка выглядит следующим образом: это дети первого года жизни, каждый третий — первенец, 34,2% - из многодетной семьи, у каждого шестого братья и/или сестры находятся в интернатных учреждениях. На момент рождения- ребенка 28,8% матерей - до 18 лет или старше 35, две трети - не работают, каждая шестая — является инвалидом, в основном по причине психического заболевания, каждая четвертая - злоупотребляет алкоголем и/или наркотиками; каждая третья-- -ведет асоциальный образ жизни. В личностном плане для «отказниц» свойственна социальная дезадаптация с тенденцией к агрессии, сочетание эгоцентричности.с поведенческими проблемами. Среди субъективных причин отказа от ребенка первое место занимает тяжелое материальное положение (56,3%), которое, однако, не коррелирует с реальными, материально-жилищными условиями жизни женщины [1, 6, 12, 37, 96].
Установлено, что у этих детей выявляются осложнения внутриутробного развития (у 64%), различная степень асфиксии (у 61,1%). Каждый второй ребенок родился с признаками перинатальной патологии, 48% - были недоношенными или с низкой массой тела, у 10% - были зарегистрированы врожденные и наследственные заболевания при рождении, в периоде новорожденное болели 70-80% воспитанников домов ребенка [24, 47, 50].
По данным Т.Б. Дмитриевой, у детей, направляемых в дома ребенка чаще отмечается внутриутробная инфицированность (35,8%), внутриутробная гипотрофия (10,8%), патология в родах с нарушением мозгового кровообращения травматического, гипоксического генеза (44,5%), постоянно наблюдается сочетанное действие нескольких патологических факторов. Полученные данные указывают на очень высокий процент ранних органических поражений головного мозга и резидуальной церебрально-органической недостаточности, которые составляют 69-70% [38].
Состояние здоровья этих детей формируется- на фоне неблагоприятного раннего онтогенеза, выраженной морфофункциональной незрелости многих органов и систем, перинатальных повреждений и последующих неврологических изменений, усугубляющихся неблагоприятными социально-гигиеническими факторами (социальной и материнской депривации, постоянным пребыванием в большом коллективе и др.). Это приводит к нарушению физиологических процессов созревания, роста и развития, детей, способствует реализации риска отклонений состояния здоровья и хронизации имеющейся патологии у 57,3% воспитанников [6, 22, 24, 40, 50, 68].
Уровень заболеваемости воспитанников дома ребенка снижается с 1109,2 случаев в расчете на 100 детей первого года жизни до 671,0 — на третьем. В структуре заболеваний у детей в течение первых трех лет жизни на первом месте находятся инфекционные заболевания (57,5%), на втором - соматическая (28,5%), на третьем - неврологическая патология (11,1%) [96].
Большинство детей отнесены к III-IV группам здоровья (от 79,2% до 82,7%) [10, 18, 85]. Состояние здоровья детей-сирот характеризуется высокими показателями заболеваемости по обращаемости, особенно на этапе устройства в государственные учреждения (431,5 на 100 детей) и пребывания в социальных приютах (420,4 на 100 детей). Достоверно чаще регистрируются обращения по поводу болезней эндокринной системы, кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения. У детей-сирот ОРВИ осложняются в несколько раз чаще, чем у сверстников, воспитывающихся в семьях, отмечается высокий уровень госпитализации детей-сирот (в 8,4 раза выше, чем у детей проживающих в семьях) [22,47, 50].
Исследование иммунного статуса у часто болеющих детей из социально-неблагополучных условий указывает на изменения, уровня цитокинов в сыворотке крови, в частности интерферона и показателей активности фагоцитоза [22].
Методики клинических, соматометрических, функциональных исследований и оценки заболеваемости
Методы изучения состояния здоровья и социального статуса детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации определяются рядом документов на федеральном и региональном уровнях.
Мониторинг состояния здоровья пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации проводился экспертными медицинскими комиссиями органов здравоохранения в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 452 от 02.06.2007 г. «О правилах проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», №552 от 17.09.2007 г. «О диспансеризации в 2007 году находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», № 183-н от 21.04.2008 г. «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» и в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации № 945 от 29 декабря 2007г. «О порядке предоставления в 2008-2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», № 735 от 1 октября 2008 г. «О внесении изменений в Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2007 г. № 945», Информационного письма МЗ и СР РФ от 29.09.2008 № 7413-АС «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».
В основу комплекса изучения состояния здоровья были положены наиболее информативные и современные методы оценки, разработанные Институтом охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН (Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах: Руководство для врачей. - М.: Династия, 2004. - 168 с). Изучение состояния здоровья детей проведено на основании результатов углубленного медицинского осмотра детей врачами-специалистами поликлинического отделения (зав. - Саввина А.Д.) в составе: невролога, гастроэнтеролога, офтальмолога, травматолога-ортопеда, гинеколога, эндокринолога, отоларинголога, стоматолога, врача-функционалиста, а также врачом-психиатром, психологом кабинета медико-социальной помощи Центра охраны здоровья подростков и школьной медицины (рук. - Саввина Н.В.) МУ «Детская городская больница» г. Якутска. Оценка здоровья включала количественную и качественную характеристику, с использованием интегрального показателя, выраженного в процентах, с учетом комплекса критериев, характеризующих состояние основных функциональных систем. Клиническая характеристика, отклонений в состоянии здоровья детей проведена на основании комплексной оценки с включением основных критериев: уровень распространенности и структура- функциональных отклонений и хронических заболеваний1 («патологическая - пораженность»), уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития распределение детей и подростков по группам здоровья. Для определения уровня физического развития детей, как важнейшего интегрального показателя влияния факторов различной природы (Сухарев А.Г. и соавт., 1986; Ямпольская Ю.А., 2004) использованы региональные стандарты (Саввина Н.В., Ханды М.В., 2001). Оценка физического развития осуществлялась по методике НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦ.ЗД РАМН Морфофункциональное состояние оценивалось как. нормальное, масса тела в пределах вариантов — от М - IGR ДО М + 2aR при любом росте, кроме низкого; отклонения в физическом развитии: а) дефицит массы тела — масса тела меньше значений минимального предела "нормы" относительно роста (менее М - ICJR); б) избыток массы тела — масса тела больше значений максимального предела "нормы" относительно роста (более М + 2CTR); В) низкий рост — варианты роста меньше указанных в таблице (менее М - 2 т). Клиническая характеристика обследованных подростков включала: - общий осмотр с применением физикальных методов исследования; - измерение артериального давления (проводилось троекратно в первой половине дня, не ранее чем через 1 час после уроков-физкультуры или контрольных работ, по методу Н.С. Короткова), для дальнейшей обработки выбиралось наименьшее значение, как величины САД, так и ДАД. Сравнение полученных показателей производилось с региональными нормативами АД, в зависимости от возраста и пола, согласно оценочных таблиц, разработанных для РС(Я); частоты сердечных сокращений, определялся ритм сердца, наличие сердечных шумов; результаты лабораторных методов (общий анализ крови и мочи, наличие маркеров вирусного гепатита, биохимические анализы крови, иммунограмма); Результаты инструментальных методов (электрокардиографии, электроэнцефалографии, ультразвуковое исследование брюшной полости, сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы с определением объема и структуры, фиброгастродуоденоскопии); Исследования остроты зрения по таблице Сивцева на аппарате Рота. Выявление нарушений слуха с помощью шепотной речи. Выявление протеинурии и глюкозурии с помощью скрининг-тестов. Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью комбинированного визуально-инструментального исследования. Нарушение осанки определяли в саггитальной (НОС) и во фронтальной плоскостях (НОФ). Нарушение формы свода стопы определяли при помощи плантографа» по методике НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, а оценивали плантограмму по методике В.А. Яралова-Яралянца (1968); — Уровень биологического развития. Биологическое развитие в школьном возрасте определяли по длине тела, числу постоянных зубов и уровню полового созревания, определенному на основании последовательности появления- и степени выраженности вторичных половых признаков (Ма, Ах, Р) и возраста menarche у девочек, собранных по методу status quo и усредненные с помощью пробит-анализа. Установлены следующие варианты биологического развития: 1) Развитие соответствует календарному возрасту; 2) Развитие ускоренное (опережение по срокам 2-й дентиций или по выраженности вторичных половых признаков составляет 1 год и более); 3) Развитие замедленное (отставание выраженности вторичных половых признаков составляет 1 год и более). Оценка репродуктивного здоровья при помощи опросника «Характеристика менструальной функции девочек (в баллах)». Исследовали показатели уровня физического развития: соматометрические (длина и масса тела, окружность грудной клетки), физиометрические (мышечная сила кистей рук, жизненная емкость легких) и показатели биологического развития. Биохимические исследования крови проводили в лаборатории МУ «Детская городская больница» г. Якутска и Педиатрического центра Республиканской больницы № 1- Национального центра медицины. Перечень исследований, проведенных в рамках диссертации суммирован и приведен в табл. 2.4
Медико-социальный аспект реабилитации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Также медико-социальная помощь детям сиротам и детям оставшихся без попечения родителей и оказавшихся в трудной жизненной ситуации оказывается в домах ребенка. Городу Якутску переданы полномочия по организации и содержанию 2 домов ребенка: Городской специализированный дом ребенка, относящийся к системе здравоохранения на 100 мест, для детей в возрасте от 0 до 4 лет, имеющих отклонения в состоянии здоровья, и Детский дом на 80 мест (подчиненность к системе образования) для детей в возрасте от 4 до 17 лет.
Дом ребенка - это лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания как медицинской, так и педагогической, социальной помощи детям сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, с рождения и до 4-х летнего возраста (в случае выраженной депривации — до 6 лет). Перед сотрудниками дома ребенка стоит основная задача профилактики и лечения нарушений как физического здоровья, так и отклонений нервно-психического и социального здоровья.
Приказом Минздрава РФ-от 24.07.03 «О совершенствовании деятельности дома ребенка» утверждено положение о работе медико-психолого-педагогической комиссии дома ребенка. Комиссия осуществляет комплексную диагностику детей с ограниченными возможностями, формулирует адекватные методы коррекционного воздействия и формы его обеспечения, проводит оценку динамики состояния здоровьяфебенка в соответствии с установленными эпикризными сроками, качества лечебного и педагогического процессов.
Комиссия вносит соответствующую коррекцию в разработку индивидуальной комплексной программы реабилитации, лечения и социальной адаптации ребенка, и дает рекомендации по их дальнейшему устройству в соответствующее учреждение для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. В штатном расписании дома ребенка имеются такие ставки как врач невролог, массажисты, медсестра физиокабинета, психологи, социальные работники и т.д.
Главным результатом деятельности домов ребенка является , улучшение социальных показателей, свидетельствующих об уровне проводимой в учреждениях комплексной реабилитации воспитанников, - это число детей, взятых в семьи на усыновление, возвращенных в родительские семьи, переданных для дальнейшего воспитания в интернатные учреждения системы образования или социальной защиты.
За десять лет в Доме ребенка в 1,25 раза увеличился удельный вес детей, передаваемых в семью, в том числе на усыновление - в 2 раза. Удельный вес детей, передаваемых в учреждения системы образования, уменьшился в 1,8 раза, также в 2 раза сократилось число детей, передаваемых в дома-интернаты системы социальной защиты населения. Это свидетельствует о достаточно высоком уровне оказания реабилитационной помощи в доме ребенка. Комплексная реабилитация позволяет не только достичь восстановления здоровья, но и повысить социальную адаптированность ребенка, это в свою очередь дает возможность решать вопрос об обретении ребенком семьи, что является главной целью всей деятельности дома ребенка. Таким образом, полноценная программа реабилитация, с участием медицинского персонала, психологов, логопедов и педагогов организована в Доме ребенка. Лечебно-профилактическими учреждениями города Якутска проводится плановая работа по профилактике безнадзорности и правонарушений среди несовершеннолетних в рамках исполнения ФЗ № 120 от 24.06.99г. «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» и приказов: МЗТФ от 07.02.02г. № 47, МЗРС(Я) № 01-8/4-41 от 14.03.02г.; КЗ г.Якутска № 74-д от 5.04.02г. «Об улучшении качества медицинской помощи безнадзорным и беспризорным детям». Деятельность амбулаторно-пол и клинических учреждений по защите прав ребёнка заключается в изучении жизнедеятельности семей, имеющих детей; выявление неблагополучных, многодетных, малообеспеченных семей. Совместно с органами образования и социальной защиты населения оказывается помощь детям из неблагополучных семей по медицинскому обеспечению, содействие устройству их в дошкольные и другие образовательные учреждения, выявление детей, страдающих от жестокого обращения родителей (лиц, их заменяющих), детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и своевременная передача сведений в органы внутренних дел, опеки и попечительства, комиссию по делам несовершеннолетних, а также их обследование, лечение и реабилитация.
С целью своевременного выявления детей и подростков из социально неблагополучных семей, проведения среди них профилактических мероприятий и формированию здорового образа жизни, в 2005г. в рамках муниципальной программы «Правопорядок» были выделены финансовые средства для содержания штатов 6 кабинетов медико-социальной помощи в территориальных детских поликлиниках (всего 10 специалистов, в том числе 1 врач психиатр, 2 медицинских психолога, 1 социальный педагог, 5 педагогов-психологов, 1 социальный педиатр). Программа была рассчитана до 2007г., но с 2008г. из-за дефицита средств в муниципальном бюджете, часть программы по разделу здравоохранения не пролонгировалась. Таким образом, с 2008г. в учреждениях муниципальной системы здравоохранения медико-социальная помощь оказывается на уровне участкового педиатра в территориальных поликлиниках, а также в кабинете медико-социальной помощи (КМСП), который является структурным подразделением консультативно-поликлинического отделения МУ «Детская городская больница». В кабинете осуществляется консультирование и диагностирование детей, подростков и их родителей всего города.
Стационары (родовспомогательные учреждения и детские больницы, городской специализированный дом ребёнка) и амбулаторно-поликлинические учреждения (детские поликлиники) обеспечивают медицинскую помощь детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, диагностику состояния-здоровья и лечение по медицинским показаниям в необходимых объёмах, осуществляют передачу сведений в органы опеки и попечительства, а также при непосредственном участии медицинских работников обеспечивается устройство детей в дома ребёнка, детские дома, социальные центры.и интернаты. Сведения о численности безнадзорных несовершеннолетних детей, помещённых в стационары заносятся в отчётную форму № 1, утверждённую постановлением Госкомстата России от 30.08.02г. № 170-а.
Лечение часто болеющих острыми респираторными заболеваниями воспитанников интернатных учреждений
Была выделена среди воспитанников школ-интернатов группа детей часто болеющих острыми респираторными инфекциями, которым проведено клинико-лабораторное обследование и комплексное оздоровительное лечение.
В исследовании участвовали 90 детей в возрасте от 10 до 17 лет. Пациенты были рандомизированы в группы по 60 человек в основной и 30 человек в контрольной. Критерием включения часто болеющих в исследование было отсутствие в схемах терапии детей в течение 3 мес. иммуномодулирующих препаратов.
Часто болеющим детям основной группы (п=60) в состав комплексной терапии введено: санация носоглотки и полости рта, фитотерапия (полоскание полости рта и горла), витаминотерапия, кислородные коктейли с настоем шиповника, элеутерококк курсом 10 дней, светотерапия «Биоптрон» по биологически активным точкам, ЛФК, массаж, занятия психолога и санитарно-гигиеническое обучение. Также в комплексное лечение в основной группе был включен иммуномодулирующий препарат пидотимод (Иммунорикс, Солвей-Фарма, Франция) внутрь вне приема пищи 400 mg 2 раза в день ежедневно в течение 30 дней (в октябре-ноябре месяце) с последующей оценкой профилактического эффекта.
Для сравнения была выделена контрольная группа часто болеющих детей (п=30), которые получали только средства рекомендованной комплексной терапии, без применения пидотимода-.
Выбор в качестве иммунокорригирующего средства «Иммунорикс» (Международное непатентованное название: пидотимод) был обусловлен необходимостью восстановления нарушений со стороны иммунной системы у ЧБД и показаниями.к его применении Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и основным проявлениям заболевания.
При анализе причин частой заболеваемости респираторными заболеваниями выявлена высокая частота неблагоприятных факторов в перинатальном периоде: у матерей наблюдаемых детей отмечались отягощенный акушерский анамнез и хронические заболевания-у 60%, анемия — у 66,7%, угроза прерывания- беременности - у 63,4%, гестоз 1 и 2 половины беременности — у 83,3%. У детей выявлялись анте- и интранатальные факторы риска: патология околоплодных вод - у 16,6%, обвитие пуповиной — у 26,6%, внутриутробное инфицирование — у 30%. Антибактериальная терапия в роддоме проводилась у 25%, а инфузионная терапия - у 30% детей. Диагноз перинатального поражения ЦНС на первом году жизни был поставлен 58 (96,7%) детей обследуемых групп. Из сопутствующей патологии у детей основной группы хронический тонзиллит был диагностирован у 10 (у 8 - в группе контроля); острый средний отит - у 5 (7); гайморит - у 3 (3); персистирующая герпесвирусная инфекция — у 5 (3) детей соответственно. Также у 18 (30%) детей выявлена хроническая патология желудочно-кишечного тракта, у 42 (70%) - кариозное поражение зубов, у 40 (66,7%) выявлены различной степени выраженности аллергические проявления. В сравниваемых группах заболеваемость острыми респираторными инфекциями в течение предшествующего учебного года была аналогичной (табл. 4.2.4). У 40% детей заболевания имели затяжной характер (от 7 до 14-18 дней), в 80% случаев ОРЗ сопровождались отитом (10%); бронхитом (26,5%), лимфаденитом (19,5%), синуситом (16%), в 8% - пневмонией. В 84,5% случаев требовалось применение антибактериальных средств, а у половины из них при каждом заболевании. У часто болеющих детей проводили исследование гематологического и иммунологического статусов. Анализ гемограммы показал, что у 18 детей (30%) имела место эозинофилия, у 21 (31,7%) - анемия, у 7 (11,6%) - моноцитоз: Помимо клинического анализа крови, были исследованы такие показатели как численность популяций Т- и В-лимфоцитов (CD3 - СД19) количество естественных киллеров (NK-клеток), содержание в сыворотке периферической крови различных классов иммуноглобулинов. У 56,7% детей из основной группы часто болеющих отмечались высокие титры IgM, что свидетельствует в большинстве случаев о ранее перенесенной инфекции (табл.4.2.6). Исследование иммунного статуса у часто болеющих детей из социально-неблагополучных условий указывает на изменения уровня цитокинов в сыворотке крови. В обследуемой группе у 100% детей один или более показателей, характеризующих состояние клеточного иммунитета и активности иммунной системы, не соответствовали норме. В качестве примера приводим наблюдение. Клинический пример 2. Сардана Б., 13 лет, взята для наблюдения в основную группу. Anamnes vitae: В детском доме находится с 9 лет по решению суда. Девочку воспитывала мать-одиночка, лишена родительских прав. Наследственность — отягощена по алкоголизму, туберкулезу. Из анамнеза известно, что девочка от восьмой беременности, пятых родов. Во врелія беременности не наблюдалась в женской консультации, роды на дому. Вскармливание искусственное с рождения. До года дважды госпитализировалась в детскую больницу с диагнозом пневмония, в раннем возрасте частые простудные заболевания, ангины, были аллергические реакции на продукты питания. В возрасте 7 лет оперирована по поводу острого аппендицита. Детский сад и школу не посещала. Профилактические прививки проводились с отставанием от календаря. Туберкулиновые пробы положительные, без нарастающей динамики. Девочка при поступлении в детский дом начала обучаться по программе 1 класса, в настоящее время отстает на 2 класса по возрасту. К условиям организованного коллектива адаптировалась тяжело, отмечается расстройства поведения, приступы агрессии, были побеги из детского дома. Состоит на учете у психиатра, фтизиатра. Простудные заболевания частые, за последний год ОРВИ 6 раз, осложненные дважды обструктивным бронхитом, дважды фолликулярная ангина.
При осмотре — состояние удовлетворительное, э/салоб не предъявляет. Сформированы вторичные половые признаки, менархе с 11 лет. А/Д 110/70 мм.рт.ст. , Гиперстенического телосложения, повышенного питаниия. Кожа, видимые слизистые бледные. Гипертрофия миндалин II ст. Кариес единичный. Задние шейные лимфоузлы размером до 1 см, передние шейные — до 1,5 см, плотные, подвижные, множественные. Дыхание над легкими везикулярное. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над верхушкой сердца. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
![Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4399/206693.png "Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс] Кирьянова Тамара Ивановна")
![Особенности состояния здоровья юношей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, на этапе подготовки к военной службе [Электронный ресурс]](/i/i/4500/192195.png "Особенности состояния здоровья юношей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, на этапе подготовки к военной службе [Электронный ресурс] Бабинцев Михаил Владимирович")