Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Сравнительная характеристика методов экстракорпорального оплодотворения . 12
1.2. Анализ течения беременности и родов у женщин после ЭКО. 18
1.3.. Физическое и психомоторное развитие детей, рожденных с помощью экстракорпорального оплодотворения. 21
1.3.1. Частота врожденных пороков развития у детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий 21
1.3.2. Особенности физического развития детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий 27
1.3.3. Уровень психомоторного развития детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий 29
1.4. Современные методы, позволяющие избежать рождения больных детей. 31
1.4.1. Биохимические методы диагностики наличия врожденных пороков развития у эмбриона и плода 33
1.4.2. Предимплантационная генетическая диагностика наличия врожденных пороков у плодов при беременностях достигнутых с помощью ЭКО 33
1.5. Психосоциальные мотивации родителей к детям, рожденным с помощью экстракорпорального оплодотворения. 34
Заключение. 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика собственного материала. 37
2.2. Методы исследования. 38
2.2.1 Сбор анамнеза 38
2.2.2 Клинический метод 39
2.2.3 Оценка неврологического статуса 39
2.2.4. Катамнестический метод исследования здоровья детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий 43
2.2.5. Статистические методы исследования 44
Глава 3 Клиническая характеристика состояния здоровья матерей и плодов 46
3.1. Характеристика групп сравнения в зависимости от метода оплодотворения.46
3.2. Характеристика акушерско- гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности и родового акта у женщин в группах сравнения . 49
Глава 4. Общая характеристика обследованных детей 57
4.1 . Клиническая характеристика обследованных детей . 57
4.2.Клиническая характеристика детей группы сравнения. 64
4.3.Особенности развития детей на 1-3 году жизни. 65
Глава 5. Особенности психосоциальных мотиваций родителей к детям 70
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 81
Практические рекомендации: 82
Список литературы 83
Приложения 102
- Сравнительная характеристика методов экстракорпорального оплодотворения
- Характеристика акушерско- гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности и родового акта у женщин в группах сравнения
- Клиническая характеристика обследованных детей
- Особенности психосоциальных мотиваций родителей к детям
Сравнительная характеристика методов экстракорпорального оплодотворения
Различные вспомогательные репродуктивные технологии активно разрабатываются и внедряются в практику (94). За последние десять лет в этой области отмечены значительные достижения, связанные главным образом с развитием метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит, который стал предпочтительным, а в некоторых случаях и единственным методом зачатия при мужском бесплодии. В настоящее время этот метод широко и успешно применяется как во всем мире, так и в нашей стране (3, 4, 123). Он позволяет достичь беременности при наличии хотя бц нескольких сперматозоидов в эякуляте, а если обнаружить сперматозоиды не удается, то остается путь прямой аспирации их из яичка или эпидидимиса (167). Случаи, при которых сперматогенез в яичках отсутствует или происходит остановка созревания на стадии спер-матид, редки и составляют около 5% от всех случаев азооспермии. Таким образом, в настоящее время практически любое, мужское бесплодие перестает быть препятствием для беременности (167).
Показаниями к лечению бесплодия с помощью ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и ПЭ (перенос эмбрионов) являются:
трубное и трубно-перитонеалыюе бесплодие, обусловленное отсутствием или непроходимостью маточных труб;
эндокринное бесплодие, в том числе синдром поликистозных яичников, при отсутствии беременности в течение 6—12 месяцев после начала консервативного лечения;
эндометриоз как причина бесплодия;
бесплодие неясного генеза, установленное после всех методов обследования; мужское бесплодие (олиго-, астено-, тератозооспермия I - II степени).
Процедура экстракорпорального оплодотворения состоит m нескольких этапов: (ЭКО)
1. Стимуляция суперовуляции и наблюдение за развитием фолликулов при помощи ультразвукового исследования, цель стимуляции — получение большого числа зрелых яйцеклеток для повышения шанса наступления беременности. Стимуляция проводится различными современными гормональными препаратами, которые подбираются индивидуально для каждой супружеской пары, исходя ID результатов предварительного обследования.
2. Пункция фолликулов и получение яйцеклеток производится под внутривенной анестезией и ультразвуковом контролем. Муж пациентки в этот день сдает сперму, которая подвергается специальной обработке перед осеменением или оплодотворением яйцеклеток.
3. Перенос полученных эмбрионов осуществляется специальным катетером через шейку матки на 2-й — 5-й день после пункции фолликулов. Специальной подготовки для этого, как правило, не требуется. Обычно переносятся от 3-х до 5-й эмбрионов. «Лишние» эмбрионы подвергаются криозамораживанию. В случае неудачной попытки эти эмбрионы используются для последующего переноса.
4. Поддержка лютеиновой фазы. После переноса эмбрионов на 2 недели назначаются препараты, поддерживающие беременность. Через 2 недели женщина сдает кровь для определения наличия беременности. В зависимости от результата исследования определяется дальнейшая тактика ведения пациентки.
ИКСИ (ICSD -шггращггоплазматичсская инъекция сперматозоида За последние несколько лет в лечении мужского бесплодия достигнут значительный прогресс, связанный с внедрением в практику метода интрацито-плазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). Этот подход позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами олиго- , астено- , терато- и даже азооспермии. При ИКСИ можно быть, уверенным, что в ооплазму попадет лишь один сперматозоид, предварительно отобранный по морфологическим и другим характеристикам. В настоящее время метод широко применяется во всем мире.
Метод ИКСИ базируется на программе ЭКО и ПЭ, являясь одним из вариантов проведения оплодотворения in vitro. Однако в отличие от стандартной программы ЭКО, для успеха которой требуется большое количество сперматозоидов, при ИКСИ в цитоплазму ооцита вводится лишь один сперматозоид, поэтому качество спермы, как правило, не оказывает влияния на частоту оплодотворения и последующего дробления.
Суть методики Иігграцитоплазматической Инъекции Сперматозоида (ИКСИ) заключается в том, что под микроскопом, с помощью тонкой микрохирур 15 гической процедуры, единичный сперматозоїщ вводится внутрь зрелой яйцеклетки. Так преодолевается барьер невозможности естественного оплодотворения, который обычно и является причиной отсутствия детей у пар с тяжелыми формами мужского бесплодия.
Метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит представляет собой дальнейшее расширение метода ЭКО и выполняется на основе последнего. ИКСИ используется при следуїрщих видах мужской патологии:
тяжелая олигозооспермия (концентрация сперматозоидов в эякуляте составляет менее 10 миллионов в мл., т.е. настолько низкая, что практически исключает естественное оплодотворение яйцеклетки);
астенозооспермия при всех формах олигозооспермии (менее 30% активно подвижных сперматозоидов на фоне общей концентрации сперматозоидов в эякуляте менее 20 миллионов в мл);
азооспермия (отсутствие зрелых сперматозоидов в эякуляте) различного происхождения в том случае, если подвижные сперматозоиды обнаруживаются при пункции яичка или его придатка.
Однако с самого начала внедрения в практику метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит встал вопрос о его возможном негативном влиянии на здоровье потомства (183, 184). Бесплодные супружеские пары с преобладающим мужским фактором бесплодия относятся к группе генетического риска (180). Мужчины, включенные в программы с использованием данного метода, часто страдают различными серьезными нарушениями сперматогенеза и имеют повышенный риск носительства хромосомных аберраций (192).
В основные группы мутаций, ответственных за мужское бесплодие входят: мутации гена муковисцидоза, при которых отмечается врожденное отсутствие семявыносящих протоков, приводящее к обструк-тивной азооспермии, определяют методом полимеразной цепной реакции, позволяющей за счет многократного увеличения копий гена выявлять нарушения в единичной клетке (полярном тельце, ядре);
микроделеции Y хромосомы, ведущие к нарушениям сперматогенеза различных степеней тяжести;
нарушения кариотипа - структурные хромосомные абберации -синдром Кляйнфельтера (47, XXY), синдром XYY, хромосомные транслокации, аутосомные анеуплодии и др., определяются методом флуоресцентной rii6pim,ii3aniHi(FISH) с помощью меченных флуорохромами зондов к различным хромосомам (197).
Мировой опыт применения методики ИКСИ в программах вспомогательных репродуктивных технологий показывает, что эта процедура не влияет на здоровье рождающихся детей. Однако если причины мужского бесплодия связаны с генетическими нарушениями, то эти нарушения в случае применения ИКСИ будут с хромосомами сперматозоидов передаваться по наследству сыновьям (197,198).
Характеристика акушерско- гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности и родового акта у женщин в группах сравнения
При сборе анамнестических данных у женщин учитывались: образование, возраст, состояние здоровья, наличие вредных привычек (курение), причина бесплодия, метод лечения бесплодия, особенности течения беременности, способ родоразрешения.
Распределение женщин по возрастам представлено в таблице 4.
Из представленных в таблице данных видно, что преобладали женщины в возрасте от 30 до 40 лет, соответственно 67 и 70%. В обеих группах есть женщины до 30 лет - 25 и 24% соответственно, а также женщины с возрастом более 40 лет (по 6%).
В основной группе большее количество женщин имело высшее образова ние большее количество женщин по сравнению с группой сравнения соответственно по 30 и 13%. По данным таблицы видно, что в изучаемой группе большее количество женщин имело вредную привычку в виде курения - 23 и 10% соответственно.
Распределение женщин в зависимости от состояния соматического здоровья представлено в табл. 6.
Из представленных данных видно что, в изучаемой группе большее количество женщин имело соматические заболевания по сравнению с группой сравнения.
Отмечается большая распространенность женского бесплодия.
В случаях мужского бесплодия причиной являлась азооспермия.
Сравнительный анализ показал, что в группе сравнения на первом месте среди гинекологических заболеваний стоят хронические урогенитальные инфекции (17%). Следующими по частоте встречаемости являются бесплодие без выяснения причины, нарушения менструального цикла, эрозия шейки матки (12%). На третьем месте - миомы матки, самопроизвольные выкидыши (10%).Воспалителыше заболевания встречаются в 8% случаев. Таким образом, в изучаемой группе и группе сравнения имеется одинаково неблагоприятный изначальный акушерско-гинекологический анамнез.
Хронические урогенитальные инфекции встречались в обеих группах с различной частотой (см. табл. 8).
Как видно из представленных данных, все женщины обследованы с помощью ультразвуковой диагностики в декретированные сроки, также проводился анализ крови на уровень альфафетопротеина и хорионического гонадотропина. У одной женщины проведена хорионбнопсия биопсия при подозрении на риск появления хромосомного заболевания. Кариотипирование проводилось также в 2% случаев для уточнения риска наследования генетически детерминированного заболевания. В группе сравнения хорионбнопсия и кариотипирование проводилась у женщин старше 35 лет для исключения синдрома Дауна у плода.
С целью поддержания ранней беременности все пациентки в соответствии с протоколом ЭКО получали микронизированный прогестерон, микронизиро-ванный эстроген, глюкокортикоиды до 8-9 недель беременности, что предотвращало угрозу прерывания беременности в первой половине.
Токсикоз первой половины беременности (тошнота, рвота) встречалась у 37% женщин изучаемой группы, в группе сравнения токсикоз первой половины беременности отмечало 41% женщин.
Токсикоз второй половины беременности встречался с равной частотой в изучаемых группах и составил 41% женщин. Преобладали протеинурия и ги-пертегоионный синдром. 89% беременностей в изучаемой группе протекали на фоне преэклампсии легкой степени тяжести. У женщин группы сравнения пре 54 эклампсия легкой степени отмечалась в 78% беременностей, у 4% отмечалась тяжелая степень преэклампсии.
В течение беременности у женщин изучаемых групп впервые возникали соматические заболевания. К ним относились сахарный диабет беременных, нефропатії. Из инфекционных заболеваний наиболее часто встречались ОРВИ, бактериальные вагинозы, дрожжевые кольпиты. Достоверной разницы в частоте заболеваемости в группах сравнения не найдено.
Все женщины изучаемой группы во время беременности получали медикаментозную терапию: сохраняющую (магне-В6, гинепрал, метацин), противо-анемическую, при проявлениях нефропатиц применялся канефрон, при лечении ОРВИ применялась симптоматическая терапия. В группе сравнения 69% женщин получали медикаментозную терапию (см. таб. 10).
Как видно из данных таблицы в группе сравнения был меньший процент женщин, получающих сохраняющую и противоанемическую терапию.
Хроническая внутриматочная пшоксі я плода диагностировалась по данным ультразвуковой диагностики и составляла 23% в шучаемой группе и 25% в группе сравнения.
Родоразреінено путем операции кесарева сечения 85% беременных женщин изучаемой группы, из них плановое кесарево сечение было в 79% случаев, экстренное в 6%. Показаниями для экстренной операции явились острая шггра 55 нагальная гипоксия плода и отслойка нормально расположенной плаценты. В группе сравнения процент родоразрешения среди беременных женщин не имел достоверного различия и составил 86%, из которых плановые операции составили 84%, экстренное кесарево сечение проводилось в одном случае. Показанием к операции явилась острая интранатальная гипоксия второго плода, и операция закончилась надвлагалищнои ампутацией матки в связи с множественной миомой матки.
Сравнительный анализ патоморфологического исследования плацент показал, что в группах сравнения на первом месте стояла хроническая плацентарная недостаточность (см. таб. 11).
Клиническая характеристика обследованных детей
Был проведен анализ результатов клинического, психоневрологического и психосоциального обследования 64 детей, родившихся в Санкт-Петербурге в родильных домах №№ 6, 9, 10, 18. У 62 детей зачатие по программе ЭКО про ведено в медицинском центре «Ава- Петер», двое детей зачаты по программе ЭКО в репродуктивном центре города Пушкина. Распределение детей по воз растам представлено в табл. 12.
Как следует из представленных данных таблиц, состав детей в основной группе и группе сравнения сопоставим по возрасту. В изучаемой группе родилось 24 мальчика и 40 девочек, половой состав группы сравнения идентичен.
От одноплодной беременности родилось 30 детей, от многоплодной (двойни) - 34.
Доношенными (срок гестации 38/39 недель) родилось 58 детей, 4 детей родилось на сроке 36/37 недель и 2 детей родилось со сроком гестации 34/35 недель.
Средняя масса тела детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, в изучаемых группах, при рождении составила 3340гр., с колебаниями 345 гр., средний вес в обеих группах был одинаков и составил для мальчиков 3250гр., и для девочек 3440 гр. Случаи рождения детей с малой массой (менее 2500 грамм) составили 3%, большая часть из которых преждевременно рожденные дети. Задержка внутриутробного развития диагностирована у 3% детей.
Средний рост новорожденных детей составил 48 см., с колебаниями 4,5см. Рост детей не отличался в изучаемых двух группах.
Окружность головы новорожденных соответствовала возрастной норме, составляя в среднем 35 см., с колебаниями 3,2 см. Отличий в изучаемых группах не было.
Окружность груди составляла 33см., с колебаниями 3,4 см., что не отличалось у детей в зависимости от пола и изучаемой группы.
Состояние при рождении оценивалось как удовлетворительное у 53 детей, средней тяжести у 2 детей, тяжелое у 2. Тяжесть состояния обуславливалась недоношенностью и функциональной незрелостью. Средняя оценка по шкале Апгар на 1 минуте 8,1 балла, на 5 минуте 8,6 балла. Данные оценки по шкале Апгар и состояния после рождения представлены в таблице 14.
Период адаптации протекал без отягощающих ситуаций у 34 % детей. Отягощенный период адаптации протекал со следующими особенностями:
1. неонатальная транзиторная гипогликемия (с уровнем глюкозы крови ниже
2,2 ммоль/л) наблюдал, но гипогликемия ни в одном случае не персистиро вала более суток.
2. гипербилирубинемия с уровнем билирубина крови выше 205 ммоль/л без развития гемолитической болезни новорожденных отмечалась у 2 детей 1 группы и одного ребенка второй группы.
3. Задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу отмечалась у 3 детей, зачатых методом стандартного ЭКО и одного ребенка, зачатого микроманипуляционным методом. ЗВУР по гипотрофическому наблюдалось у одного из первой группы. В совокупности ЗВУР отмечалось у пятерых детей.
4. Максимальная убыль массы тела (МУЦТ) 10% за период адаптации наблюдалось у 2 детей изучаемых групп, с одинаковой частотой.
5. Клиническая картина неонатальной энцефалопатии была отмечена у 3 детей, группы ИКСИ и у 3 детей группы ЭКО. Подтверждением диагноза являлась динамика неврологического статуса. Клиника неонатальной энцефалопатии манифестировала в течение 1х суток у новорожденных и сопровождалась умеренно выраженными синдромами снижения коммуникабельности, двигательной активности, беспокойства, ослабленным криком, гипотонии. У 2 детей обоих групп отмечались признаки двигательных нарушений, угнетением рефлексов опоры, шага, снижением мышечного тонуса.
6. Трашиторная желтуха новорожденных отмечалась у 5 детей группы ЭКО и 10 детей группы ИКСИ.
Особенности психосоциальных мотиваций родителей к детям
В зарубежной и отечественной литературе основное внимание уделяется соматическому здоровью детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, обходя вниманием, эмоциональный настрой отношения в семье. Семьи, где рождается долгожданный собственный ребенок, отличаются от обычных семей. В бесплодных парах рождение собственного ребенка становится основной проблемой, для решения которой требуются не только материальные, но эмоциональные затраты. В большинстве случаев беременность наступает не с первой попытки, и иногда требуются применения нескольких методов экстракорпорального оплодотворения. Необходимо также тщательное обследование, которое в большинстве случаев требует определенного времени и состоит їв нескольких этапов. Каждый из них и каждая попытка экстракорпорального обследования дает надежду на рождение долгожданного ребенка. Особое место занимают пары, в которых бесплоден только один супруг. В их случаях у бесплодных пар присоединяется, страх потери мужа или жены. Поэтому часто рождение ребенка воспринимается, как единственно необходимое для сохранения семьи и упускаются ш виду трудности, связанные с воспитанием. В этих ситуациях воспитание ребенка перекладывается на другігх или же от малыша отстраняются. В других случаях ребенок настолько желанен, что родители переоценивают его, предъявляя к нему повышенные требования. В этих ситуациях ребенка не воспринимают таким, какой он есть и зачастую просто отрицают наличие заболеваний.
В социальном отношении, по данным зарубежных источников, дети, рожденные с помощью новых репродуктивных технологий, находятся в более выигрышном положении. Как правило, их родители более обеспечены материально и поэтому имеют больше возможностей в обеспечении разностороннего развития и воспитания своих детей. Здесь же надо отметить, что даже в случае ро 71 ждеінія больного ребенка, он имеет больше возможностей в медицинском обследовании и лечении.
Как правило, обычное отношение к ребенку встречалось у тех пар, которым не пришлось долго ожидать его появления.
Среди причин бесплодия у пар в изучаемой группе преобладало женское бесплодие, мужской фактор бесплодия встречался у 12 пар, сочетание женского и мужского факторов были у 10 пар.
Изучаемая группа и группа сравнения были однородны по материнскому возрасту и отягощенному анамнезу, но отличались по материальному положению. В изучаемой группе процент высшего образования у женщин и процент пар состоящих в гражданских отношениях был значимо выше по сравнению с группой сравнения. Также в изучаемой группе был выше процент женщин, занимающих высокооплачиваемые ответственные должности (адвокаты, директора фирм, финансовые работники).
К сожалению, общение с родителями происходило только в родильном доме, в дальнейшем изучение проблемы продолжалось с помощью телефонного интервью. Из изучаемой группы от общения отказалось lnapa (2%), о 16 детях нет сведений (поменяли место жительствц и телефон, либо указали заведомо неверные данные). В группе сравнения нет сведений о 13 детях. Необходимо сделать поправки на психологическое состояние женщин после родов, в особенности после родоразрешения путем кесарского сечения. Поэтому достоверно оценить истинное отношение к ребенку удавалось только к моменту выписки. Также трудно было оценить отношение отцов к ребенку, так как в единичных случаях они находились вместе с женами. Случаев оплодотворения яйцеклеток донорской спермой в нашем исследовании не было, при мужском бесплодии применялись микроманипуляционные методы.
Достоверных отличий в отношении к новорожденному ребенку в парах с зарегистрированным браком и живущим в гражданских отношениях (в этих парах преобладало женское бесплодие) не наблюдалось. При дальнейшем обще 72 ний выяснилось, что даже при рождении первого ребенка в изучаемой группе в 98% нанимались няни. В группе сравнения няня приглашалась в 54% случаев, преобладали семьи, где родилась двойня. В гаучаемой группе из женщин, занимающих высокооплачиваемые ответственные должности, 80% вернулись на работу к первому году ребенка, из них половина до шестимесячного возраста. В группе сравнения также была группа женщин, занимавших подобные должности, вернувшихся на работу на первом году. Она составила 15% от общего числа. В 6% случаев шучаемой группы с ребенком сидел отец. В группе сравнения подобного не было.
В дальнейшем отношения между родіггелями и детьми развивались по типу гиперопеки в 10% случаев в изучаемой группе. В группе сравнения отношения по такому типу строились в 8% случаев. В обеих группах доминировали незамужние женщины старше 35 лет.
Отношения по типу отрицания ребенка имели место в 5% в изучаемой группе (преимущественно в парах с фактором женского приобретенного бесплодия) и в 5% в группе сравнения (ситуации рождения ребенка для сохранения брака).
Завышенные требования к ребенку отмечались в 6% случаев в изучаемой группе. Возраст детей был два-три года. Основной мотивацией этого поведения у матерей был их непомерный риск своей жизнью для рождения ребенка. Все женщины страдали врожденным бесплодием. В группе сравнения подобные отношения встретились у одной пары при рождении двойни путем кесарского сечения (операция закончилась надвлагалищной экстирпацией матки) и у двух пар после бесплодия более пяти лет.
Наиболее благоприятные для ребенка отношения по адекватному или обычному типу в изучаемой группе выстраивались при доминирующем мужском бесплодии либо при сочетанном мужском и женским бесплодии, и составил 79%. Адекватное отношение к ребенку в группе сравнения было в 83% (см данные таб.22).
Необходимо отметить, что 95% детей в изучаемой группе находилось в гораздо более выигрышном материальном обеспечении и было окружено большей заботой и любовью по сравнению с естественнозачатыми детьми.
