Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Структура работы, объём и методы исследования 14
Глава 2. Характеристика состояния здоровья детей в возрасте 0-17 лет включительно (по данным официальной статистической отчётности и результатам научных исследований) 25
2.1. Состояние здоровья детей (по данным официальной статистической отчётности 25
2.2. Состояние здоровья детей первого года жизни (по данным научных исследований) 46
2.3. Состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста (по данным научных исследований) 49
2.4. Детская инвалидность... 61
2.5. Младенческая смертность 73
2.6. Детская смертность 76
Глава 3. Состояние здоровья детей, воспитывающихся в домах ребёнка и факторы его определяющие 87
3.1. Особенности состояния здоровья детей в домах ребёнка 92
3.1.1. Уровень и структура заболеваемости воспитанников домов ребёнка в возрасте 0-4 года (по данным официальной статистики) 94
3.1.2. Уровень и структура заболеваемости воспитанников домов ребёнка в возрасте до 1 года 99
3.1.3. Анализ заболеваемости детей по данным углублённых медицинских осмотров при поступлении в дом ребёнка 105
3.1.4. Оценка показателей физического развития детей, родившихся недоношенными, при поступлении в дом ребенка 110
3.1.5. Оценка нервно-психического развития воспитанников домов ребенка 114
3.2. Уровень и структура инвалидности в домах ребёнка 120
3.3. Уровень и структура смертности в домах ребёнка 122
Глава 4. Медико-социальные аспекты, влияющие на формирование здоровья детей (семья, образовательные учреждения, дома ребёнка) 126
4.1. Медико-социальные аспекты, влияющие на формирование здоровья детей 126
4.1.1. Динамика распространённости среди детей стереотипов поведения, сопряжённых с риском для здоровья 131
4.1.2. Условия обучения и воспитания в образовательных учреждениях и в семье, их влияние на состояние здоровья детей 147
4.1.3. Состояние системы медицинского обеспечения детей 164
4.2. Медико-социальные факторы, влияющие на формирование социального сиротства и здоровье детей-сирот 173
Глава 5. Медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей, в том числе находящихся в трудной жизненной ситуации. Медико-социальная характеристика всех этапов развития детей в современных условиях 187
5.1. Медико-социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей 187
5.2. Медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей 199
Глава 6. Стратегия совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи 210
Глава 7. Научные основы организации медицинской помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситувции, в условиях первичного звена здравоохранения (детская поликлиника, дом ребёнка: организация работы, структура, штаты 236
7.1. Территориальная детская поликлиника 241
7.2. Дом ребёнка. Структура, решаемые задачи, штаты 267
Заключение 276
Выводы 311
Практические рекомендации 316
Список использованной литературы 318
- Состояние здоровья детей первого года жизни (по данным научных исследований)
- Уровень и структура заболеваемости воспитанников домов ребёнка в возрасте до 1 года
- Динамика распространённости среди детей стереотипов поведения, сопряжённых с риском для здоровья
- Медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Введение к работе
Актуальность исследования. Для формирования основ здоровья будущих поколений необходимо обеспечение и защита оптимального развития ребенка на всем протяжении детства, те. до 18 лет Именно эта задача должна решаться как первоочередная государством, обществом, здравоохранением и всеми заинтересованными ведомствами
За последнее десятилетие в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту, сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имевшихся ресурсов сохранение базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей, сохранение доступа детей к системам здравоохранения, образования, социальной защиты населения В тоже время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны (А А Баранов, 2000, 2003-2006, А Г Ильин с соавт, 2004, 2006, Т.А Романова, 2005, ВЮ Альбицкий, ДИ. Зелинская, 2006, Л С Балева с соавт, 2006, С Р Конова, 2006, Л В Богданова, В И Щилко с соавт, 2007)
Отмечено, что наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей происходят на всех этапах развития ребенка, как в раннем возрасте, в том числе на первом году жизни, так и на этапе перехода к систематическому образованию (5-8 лет) и на подростковом этапе развития (10-17 лет) (ТВ Яцык с соавт, 2000-2006, Л А Жданова с соавт, 2000, А А Баранов с соавт, 2004, Л М Сухарева, М.А Степанова, 2004, А Г Ильин, 2005, Н С Жигарева, 2007, и др).
На фоне роста общей заболеваемости новорожденных (на 1,0-1,5% ежегодно), стабильного числа детей, рождающихся недоношенными и маловесными (8-9% ежегодно) возрастает заболеваемость детей первого года жизни по отдельным классам болезней Преимущественно увеличивается частота патологии, которая в дальнейшем определяет формирование социально / обусловленных болезней - соматических, нервной системы, травм и других/ состояний, обусловленных воздействием внешних причин (Г В Яцык с соавт /
4 2003-2005, А А Баранов, АГ Ильин, 2004-2006, ТЕ Бойченко, ЕБ
Романцова с соавт, 2007, Д.А Каюмов, Л.А. Никулин с соавт, 2007, и др.)
Ежегодно возрастает частота болезней, уровень заболеваемости среди детей всех возрастных групп В настоящее время более чем у 30% школьников выявляется хроническая патология (В.Р. Кучма, ОБ Шарапова, 2001; 2001, Л М Сухарева с соавт, 2003, Г Г. Онищенко, А А Баранов, В Р. Кучма, 2004 и др) Отмечен рост частоты тяжелых форм патологии, что, в определенной мере, способствовало сохранению высокого числа детей-инвалидов, которое в 2006 г. составило 556 тысяч человек Детская смертность сохраняется на стабильно высоком уровне - 1,3-1,5 на 1000 детского населения При этом изменилась структура причин смерти детей - ведущими среди детей в возрасте старше 5 лет в настоящее время являются внешние причины (Л.А. Никольская, 2001, ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребенка», 2001-2005)
До настоящего времени сохраняется острота проблемы состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает увеличиваться
Работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что длительное пребывание в большом коллективе в условиях депривации, ограниченного контакта с внешним миром приводит к тяжелым последствиям (Н.П Никитина, 1991, 1997, ОМ. Филькина, 1996, Alpert JE 1996, MB Лещенко, 1999,2000)
Пребывание детей в домах ребенка сопровождается ухудшением показателей физического развития. У большинства воспитанников домов ребенка выявляется стабильно высокая задержка психического развития Хроническая патология встречается у воспитанников домов ребенка значительно чаще, чем у детей, воспитывающихся в домашних условиях (Н П Никитина, 1997, М В Лещенко, 1999, А А Баранов, 1999, Е Т Лильин, 2000, С Р Конова, О В.Чумакова, В Н Садовникова, 2006, и др)
Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей уже в настоящее время привели к серьезным медико-социальным последствиям -высокой инвалидности и смертности, снижению демографического потенциала, снижению интеллекта детей и уровня их знаний, росту социального сиротства, ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа
5 юношей, годных к военной службе (А А Баранов, 1999, 2002-2006, А Г
Ильин с соавт, 1997, 1998, 1999, 2005, В.Р Кучма, Л.М. Сухарева с соавт,
1999, 2001, 2003, ВН Ядчук с соавт, 2001,2002, И С Долженко, 2001, А Г
Румянцев, Д Д Панков, 2002, Н А Гурьева, А В Ким с соавт . 2007, и др.)
В связи с этим, проблема сохранения, укрепления и восстановления здоровья имеет высокую социальную значимость Современные дети будут в ближайшем будущем определять возможность динамичного поступательного развития российского общества Ухудшение их здоровья будет способствовать значительному увеличению экономических, демографических и социальных потерь общества и государства
Формирование здоровья ребенка на всех этапах его развития происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма, интенсивной адаптации и социализации личности (ГН Сердюковская, 1986; А А Баранов, Л А Щешгягина, 2000, Л А Жданова с соавт, 2000, Paulson J А et al 2001, А А. Баранов, В Р Кучма, 2006 и др) В период роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов При этом, переходный характер современного российского общества, чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет определили формирование у современных детей стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (Д Дербенев, 1997, А В Ляхович, А И Маркова, 1999, ЕЙ Шубочкина, 2001, ЕЛ Вишневская, НБ Мирская, 2001; А Г Ильин, 2005, А А Баранов с соавт, 2006, Ю А Алексеева, А.Б. Барашкова, 2007, и др).
Снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам семьи и детей, резкое ограничение финансирования профилактического направления здравоохранения, которое отмечалось до 2005 года, привели к потере контроля за состоянием здоровья детей всех возрастных групп, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, свертыванию профилактической работы, особенно в условиях учреждений первичной медико-санитарной помощи
Все это затрудняло разработку и реализацию адекватных мер по охране здоровья, в том числе, эффективных профилактических, диагностических и лечебных технологий при организации медицинского обеспечения детей на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи
Организация оказания первичной медико-санитарной помощи является приоритетной проблемой педиатрической науки, а также органов
управления и учреждений здравоохранения Это обусловлено
тем, что именно первичному звену здравоохранения принадлежит ведущая роль в системе реализации мер по охране здоровья детей, их медицинского обеспечения, разработке и внедрению современных научно обоснованных технологий профилактики заболеваемости и инвалидности, оздоровления детей (А А Баранов, 2001; О В Шарапова, 2001, О В Чумакова, С Р Конова, 2006).
В то же время, за последние десятилетия не проводилось комплексных исследований, посвященных разработке современных организационных технологий, направленных на повышение эффективности и доступности первичной медико-санитарной помощи детям
В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование, разработка и внедрение новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей всех возрастов, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, совершенствованию системы их медицинского обеспечения на этапе оказания первичной медицинской помощи
Пель работы - Научное обоснование стратегии и разработка системы мер по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям
Задачи исследования:
Изучить динамику состояния здоровья детей всех возрастных групп за последние 5 лет (частоту нарушений здоровья и развития, заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности),
Изучить динамику состояния здоровья детей, находящихся в трудной жизненной ситуации дети-инвалиды, дети, оставшиеся без попечения родителей (в домах ребенка),
Оценить влияние отдельных медико-социальных факторов (семья, образ жизни, условия обучения и воспитания, состояние медицинского обеспечения) на формирование здоровья детей, в том числе, находящихся в трудной жизненной ситуации,
Провести анализ современных медицинских и социальных последствий, негативных сдвигов в состоянии здоровья детей, в т ч находящихся в трудной жизненной ситуации, дать комплексную медико-социальную характеристику детей в современных условиях,
Обосновать пути совершенствования медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения,
7 6 Разработать новую эффективную модель медицинского обеспечения
детей, в том числе, находящихся в трудной жизненной ситуации, в детских
поликлиниках и домах ребенка
Научная новизна
Получены новые данные о динамике состояния здоровья детей всех возрастов Проанализированы и выявлены особенности физического развития детей, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей различных возрастных групп, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Это позволило впервые получить сравнительные данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности и смертности детей как в зависимости от возраста, так и от места воспитания детей раннего возраста (дети, воспитывающиеся в домах ребенка и в семьях)
Оценена эффективность существующей системы медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения, в том числе образовательных учреждениях, домах ребенка Установлена тесная связь формирования здоровья детей на различных этапах развития и в зависимости от места воспитания, от тех или иных проанализированных факторов Это позволило определить их приоритетность для разработки конкретных медицинских и организационных технологий в системе первичной медико-санитарной помощи детям
Проведен комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, влияющих и формирующих стереотипы поведения, условия жизнедеятельности детей на всех этапах их развития.
Установлено, что продолжающееся выраженное ухудшение состояния здоровья детей, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, определяет формирование серьезных медико-социальных проблем современного российского общества
Установлено, что при продолжающемся снижении показателей младенческой и детской смертности в целом по Российской Федерации смертность детей в домах ребенка остается на очень высоком уровне, что связано, как с неудовлетворительным состоянием здоровья родителей (алкоголизм, наркомания, психические болезни и пр), так и состоянием здоровья детей при поступлении в дома ребенка, а также с недостатками организации медицинской помощи детям в учреждениях системы здравоохранения
8
Выявлена тесная связь медицинских и социальных факторов,
влияющих на современную популяцию детей, в первую очередь детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Сформулирована
комплексная медико-социальная характеристика детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации, в современных условиях
Определены приоритетные направления работы по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей Обоснованы ведущие положения и предложена стратегия совершенствования первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации Определены цель, задачи, принципы, этапы, механизмы реализации стратегии.
Полученные новые данные о состоянии здоровья детей (в том числе детей, воспитывающихся в домах ребенка) и особенностях его формирования в различные возрастные периоды позволили научно обосновать принципы организации первичной медико-санитарной помощи детям в современных условиях
Практическая значимость.
Основные положения работы, результаты проведённых исследований, явились основой принятия на федеральном уровне (Правительство Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерство образования Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации) ряда организационных решений, позволивших разработать и принять нормативные правовые документы, направленные на совершенствование системы медицинского обеспечения детей, повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения, образования и социальной защиты населения по сохранению и укреплению здоровья детского населения, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Результаты комплексного медико-социального исследования, проведенного в домах ребенка, позволили пересмотреть структуру, штатные нормативы домов ребенка, нагрузку на медицинский и педагогический персонал, разработать и внедрить положение о медико-психолого-педагогических комиссиях в домах ребенка
На основе полученных материалов разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за
9 состоянием здоровья детей всех возрастных групп, в том числе
воспитывающихся в домах ребенка, профилактики заболеваний, оздоровления
детей, коррекции нарушений здоровья и развития
В результате проведенного исследования была обоснована и определена структура детской поликлиники, цель и задачи ее деятельности Разработаны новые положения об организации деятельности детской поликлиники, ее отдельных структурных подразделений Обоснованы и изменены штаты поликлиники, нормативы нагрузки на врачей и средних медицинских работников Определены функции врачебного педиатрического участка, критерии деятельности врача-педиатра участкового, пересмотрено положение об организации деятельности врачей-педиатров участковых и медицинских сестер врачей-педиатров участковых детских поликлиник, разработано положение об организации деятельности врачей-педиатров и среднего медицинского персонала, обеспечивающих медицинскую помощь детям в образовательных учреждениях
Определены и оформлены в нормативных и методических документах федерального уровня задачи врачебных комиссий детских поликлиник по клинико-экспертной работе, в том числе по направлению детей на медико-социальную экспертизу Сформулирована роль медицинских учреждений первичного звена здравоохранения в реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы использованы при подготовке материалов к заседаниям Правительства Российской Федерации 21 03 2002 г по вопросам «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации», 29 09 2005 г «О концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации и плане мероприятий по ее реализации на период до 2010 года», к заседанию Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политики 24 04 2007 г «О совершенствовании оказания медицинской помощи учащимся в образовательных учреждениях»
Материалы работы использованы при подготовке следующих законодательных и нормативных правовых документов Федеральных законов Российской Федерации - от 21 12 1996 № 159-ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», от 24 07 1998 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», от 24 Об 1999 № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», от 17 07 1999 № 172-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Федеральный закон «О
10 государственных пенсиях в Российской Федерации», постановлений Правительства
Российской Федерации - от 15 09 1995 № 917 «Об утверждении Положения о передаче
детей, являющихся гражданами Российской Федерации, на усыновление гражданам
Российской Федерации и иностранным гражданам», от 01 05 1996 № 542 «Об утверждении
Перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять под
опеку (попечительство), взять в приемную семью», от 18 07 1996 № 861 «Об утверждении
порядка воспитания и обучения детей-инвалидов на дому и в негосударственных
образовательных учреждениях», от 03 08 1996 № 919 «Об организации централизованного
учета детей, оставшихся без попечения родителей», от 14 05 2001 № 374 «О первоочередных
мерах по улучшению положения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»,
от 10 04 2007 № 221 «О порядке утверждения правил проведения в 2007 году
диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей», приказов Минздрава России и Минобразования
России - от 05 03 1996 № 369/641 «О медицинском освидетельствовании детей,
передаваемых на воспитание в семью», от 31 03 1998 № 94 «О плане действий по
улучшению положения детей в Российской Федерации на 1998-2000 годы», от 05 05 1999 №
154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»,
Минздрава России - от 03 07 2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка
для образовательных учреждений (форма №026/у-00)», от 28 07 2000 № 286 «Об
утверждении «Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребёнка (форма №
112-1/у-00)», Минздрава России от 16 10 2001 № 371 «О штатных нормативах медицинского
и педагогического персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше
25 тысяч человек», от 15 03 2002 № 81 «О проведении Всероссийской диспансеризации
детей в 2002 году», Минздрава России и Минобразования России - от 30/31 мая 2002 г №
176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»,
Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, РАО - от 16 07 2002
№2715/227/166/19 «О совершенствовании процесса физического воспитания в
образовательных учреждениях Российской Федерации», от 24 012003 № 2 «О
совершенствовании деятельности дома ребёнка», Минздрава России - от 25 11 2003 № 567
«О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-
инвалидов и инвалидов с детства», приказов Минздравсоцразвития России-от 31 12 2004
№ 343 «О разработке нормативно-правовых актов по медицинскому обследованию граждан
при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по
контракту», от 29 07 2005 № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания
первичной медико-санитарной помощи», от 18 01 2006 № 28 «Об организации деятельности
врача-педиатра участкового», от 14 04 2006 № 289 «О совершенствовании
стоматологической помощи детскому населению в Российской Федерации», от 04 08 2006 № 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу», от 15 012007 № 29 «О совершенствовании организации ревматологической помощи детям в Российской Федерации», от 15 01 2007 № 33 «О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии -медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской
Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный
заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов», от 17 01 2007 № 39 «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского, педагогического и прочего персонала домов ребенка», от 19 01 2007 № 50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни», от 23 01 2007 № 56 «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники», от 09 02 2007 № 102 «Паспорт врачебного участка (педиатрического)», от 28 04 2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни», отчетной формы № 41 «Сведения о доме ребенка», утвержденного постановлением Госкомстата России от 29 06 1999 №49
Материалы работы использованы при разработке методических документов служебных писем — от 04 04 2000 № 2510/3623-32 «О защите прав детей в учреждениях системы здравоохранения, пособия для врачей «Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углублённым содержанием обучения», М, Минздрав России, 2000 г, информационного письма «Об укомплектовании медицинскими кадрами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник», М, Минздрав России, 2002 г, программы повышения квалификацииспециалистов домов ребенка по реабилитации детей «Дополнение к унифицированной программе обучения врачей по педиатрии (для главных врачей, зам главных врачей, старших воспитателей, логопедов-дефектологов, психологов, социальных работников», утвержденной 10 06 2002 г, инструктивно-методических материалов по реализации приказа Минздрава России от 07 07 2002 г «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», М, Минздрав России, 15 03 2002 г, № 2510/2427-02-32 , пособия для врачей «Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях», 2002 г, методического пособия «Медико-психолого-педагогическая реабилитация детей в домах ребенка (современные аспекты)», 2002 г, пособия для врачей «Организация медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка», 2003 г, сборника информационных материалов «Организация наркологической помощи детям и подросткам», 2005 г, информационного письма Минздравсоцразвития России от 10 08 2006 № 15-3/1295-04 «Рекомендуемые наборы продуктов питания для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка», методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Организация медицинской помощи детям в условиях детской поликлиники», 2006 г, методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Организация профилактической и лечебной работы в домах ребенка», 2006 г, методических
12
рекомендаций Минздравсоцразвития России «Медико-социальные проблемы
формирования здоровья подростков (15-17 лет) в условиях сельской местности», 2007 г
Кроме того, результаты работы были использованы при подготовке еще 58 нормативных правовых документов
Полученные данные и результаты работы используются при последипломной подготовке на кафедре педиатрии ФУВ Тверской медицинской академии, при подготовке педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Ивановской медицинской академии, на кафедре поликлинической педиатрии Смоленской медицинской академии
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены в виде 7 научных докладов и обсуждены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 7-Ю февраля 2005 г);, X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006 г), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 5-8 февраля 2007 г ), а также в виде 30 научно-практических докладов на Всероссийских научно-практических конференциях, межрегиональных и региональных ведомственных (межведомственных) семинарах и совещаниях
Публикации.
Основные положения диссертации изложены в 49 печатных работах
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, главы, отражающей организацию, методы и объем исследований, 6 глав собственных исследований, заключения (обсуждения), выводов, практических предложений, списка использованной литературы, содержащего 305 отечественных и 82 зарубежных источников, приложения Диссертация изложена на"^ Страницах, содержит /(Г таблиц,-,? .' рисунков
Состояние здоровья детей первого года жизни (по данным научных исследований)
Здоровье новорожденных (уровень их развития, заболеваемости и смертности) находится в тесной зависимости от состояния здоровья их родителей и отражает благополучие перинатального развития плода и процесса его рождения. В свою очередь, здоровье новорожденного определяет особенности развития ребенка, его адаптивные возможности, заболеваемость и вероятность летальных исходов болезней в последующие периоды его жизни.
У детей первого года жизни увеличивается число расстройств, являющихся прямым следствием нарушений компенсаторно-защитных свойств организма и проявлением деадаптации и декомпенсации. Кроме того, у них наблюдается учащение длительно текущих фоновых состояний и заболеваний - анемии, рахита, аллергозов, лимфоаденопатий, задержки физического и психического развития, увеличения числа часто болеющих детей. Большое влияние на качество здоровья детей оказывает недонашивание. В последнее время уделяется большое внимание изучению особенностей здоровья и развития детей с перинатальным поражением ЦНС, так как их число неуклонно растет. Перинатальные поражения ЦНС в значительной степени определяют ход постнатального развития ребенка. Проведенные раннее исследования показали, что эти дети отличаются по темпам и уровню физического, нервно-психического развития, уровню заболеваемости.
Состояние здоровья детей при рождении и в последующие периоды детства после всех форм перенесенной перинатальной гипоксии достоверно ниже, чем в общей популяции детей. У этих детей отмечается более высокий уровень заболеваний, среди которых ведущее место занимают поражения ЦНС и вегетативной нервной системы, острые респираторно-вирусные инфекции, патология бронхо-легочной системы, аллергодерматозы, детские инфекционные заболевания, болезни патологического фона. Среди висцеральных нарушений у детей перенесших перинатальноедюражение ЦНС часто регистрируются расстройства желудочно-кишечного тракта, обусловленные патологией нейрогуморальной регуляции.
Перинатальные поражения ЦНС являются одной из основных причин отклонений в нервно-психическом развитии детей, как на первом году, так и в последующие периоды детства. По данным ВОЗ, 20% детей страдают нервно-психическими расстройствами, которые в 65-80% случаев носят гипоксически-ишемический характер. Среди детей, перенесших перинатальную гипоксию ЦНС, лишь у 22% уровень НПР соответствует возрастным нормам, у большинства детей преобладает задержка на 1 эпикризный срок, однако у 2,2% детей диагностируется глубокая задержка НПР (на 4-5 эпикризных срока). В первой половине года жизни преобладает задержка в основном по зрительному, реже слуховому анализатору, во втором полугодии - по развитию моторики, приближаясь к биологическому нормальному на 2-3 году жизни при систематическом эффективном лечении гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Дети с перинатальными поражениями ЦНС имеют особенности и физического развития. У таких детей наблюдается нарушение темпов и отклонения физического развития по типу снижения массы и длины тела, с формированием микросоматотипа в раннем возрасте.
В раннем восстановительном периоде у детей с перинатальными поражениями ЦНС первое место по частоте встречаемости занимает гипертензивный синдром (42,1%), второе - гипертензивный синдром в сочетании с синдромом двигательных нарушений (22,4%), третье - синдром двигательных нарушений (14,5%), у 10,5% детей определяется гипертензивно-гидроцефальный синдром, у 5,3% - диагностировались внутрижелудочковые кровоизлияния в сочетании с гипертензивным синдромом. Частота встречаемости гипертензивного синдрома в сочетании с синдромом вегето-висцеральных дисфункций и данных синдромов в сочетании с синдромом двигательных нарушений незначительна (2,6% и 2,6%).
Анализ последствий перинатальных поражений ЦНС показал, что у 31,5% определяется выздоровление, у 37,1% детей формируются последствия перианатальных поражений ЦНС в виде СДВГ, у 7,4% - диагностируется задержка нервно-психического развития, у 3,7% - гипертензивно-гидроцефальный синдром и др.
Наибольшее число детей первого года жизни (62,0%) являются эпизодически болеющими, 28,9% детей не болели, 9,1% - являлись частоболеющими.
Заболеваемость в постнеонатальном периоде также остается на высоком уровне. Так, по данным статистики по г. Москве, в 2005 г. заболеваемость детей первого года жизни составила 263 тыс. заболевших на 100 тыс. детей этого возраста (в 2004 г. - 273 тыс. детей), т.е. по-прежнему, на одного ребенка приходятся около трех заболеваний. Причем 57,7% этих заболеваний составляют болезни органов дыхания, на 2-ом месте - перинатальная патология нервной системы (5,6%), на 3-ем - болезни органов пищеварения (5,5%). Таким образом, среди острых заболеваний детей первого года жизни наиболее часто регистрируются острые респираторные инфекции, причем их частота и тяжесть во многом зависят от особенностей течения перинатального периода. Поэтому адекватное ведение беременных, родовспоможение, первичная реанимация, выхаживание и реабилитация детей с перинатальной патологией - важное условие оздоровления детей не только первого, но и последующих лет жизни.
Дети с тяжелыми формами перинатальной патологии нуждаются в динамическом наблюдении на протяжении всего раннего детского возраста. В настоящее время существует схема дифференцированного амбулаторного наблюдения детей первого года жизни - как здоровых, так и больных - в зависимости от принадлежности ребенка к определенной группе здоровья.
К сожалению, в структуре указанного алгоритма наблюдения практически отсутствует понятие «реабилитация», не определена роль семьи, не урегулировано участие специалистов, педагогов и психологов. Вместе с тем, этапная комплексная реабилитация детей с перинатальной патологией (с обязательным участием семьи и специалистов по коррекционной педагогики) позволяет к возрасту ребенка 18 мес. добиться функциональной компенсации у подавляющего большинства больных детей; у детей-инвалидов достигается смягчение инвалидности, таким образом, повышается качество жизни ребенка, и семьи в целом.
Уровень и структура заболеваемости воспитанников домов ребёнка в возрасте до 1 года
Пребывание детей в домах ребенка сопровождается ухудшением показателей физического развития. У большинства воспитанников дома ребенка выявляется стабильно высокая задержка психического развития. Хроническая патология встречается у воспитанников домов ребенка значительно чаще, чем у детей, воспитывающихся в домашних условиях. Увеличивается число детей со сниженным эмоциональным статусом, перенапряжением регуляторных механизмов, снижением факторов местной защиты и нарушениями иммунного статуса и др. (Н.П. Никитина, 1997; М.В. Лещенко, 1999; А.А. Баранов, 1999; Е.Т. Лильин, 2000).
Из приведенных выше данных видно, что дети, воспитывающиеся в домах ребенка, имеют особенности, отличающие их от сверстников, растущих в семье. Однако существующая система оказания им медицинской помощи не может предотвратить негативные тенденции их развития в условиях эмоциональной депривации.
Главным результатом деятельности домов ребенка является улучшение социальных показателей, свидетельствующих об уровне проводимой в учреждениях комплексной реабилитации воспитанников, - это число детей, взятых в семьи на усыновление, возвращенных в родительские семьи, переданных для дальнейшего воспитания в интернатные учреждения системы народного образования или социальной защиты.
Анализ полученных данных показал, что за 2000-2005 гг. удельный вес детей, передаваемых в семью практически не изменился. Число детей, передаваемых в учреждения системы образования, уменьшилось в 1,2 раза, число детей, передаваемых в дома-интернаты системы социальной защиты населения выросло на 16%. Комплексная реабилитация позволяет не только достичь восстановления здоровья, но и повысить социальную адаптированность ребенка, а это в свою очередь дает возможность решать вопрос об обретении ребенком семьи, что является главной целью всей деятельности дома ребенка. Так, в настоящее время из числа детей, выбывающих из домов ребенка, 75% поступают в семьи, в том числе более 20% возвращаются к своим родителям. Усыновление детей, граждан Российской Федерации, иностранными гражданами за последние годы прочно вошло в практику работы органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, на которые возложена работа по содействию в устройстве детей на воспитание в семьи. По данным выборочных исследований, большая часть детей поступала в дома ребенка из больниц (70-90%), 5-10% - из родильных домов, 10-20% - из дома и т. д. Таким образом, обзор источников литературы, посвященных проблемам сиротства, показал, что, большинство авторов изучают отдельные составляющие здоровья детей-сирот, находящихся в домах ребенка, и отдельные - организационные аспекты деятельности учреждения. В то же время работы по изучению структурно-динамических особенностей составляющих здоровья детей раннего возраста, а также по совершенствованию мер, направленных на профилактику раннего сиротства, в том числе в условиях первичного звена здравоохранения, и на оптимизацию лечебно-профилактической помощи детям-сиротам в домах ребенка, практически отсутствуют. Для решения этих вопросов и было предпринято настоящее исследование. Оказание всей необходимой медицинской помощи детям, находящимся в трудных жизненных условиях - важнейшая задача педиатрической службы, в т.ч. системы оказания первичной медико-санитарной помощи, решаемая в условиях межведомственного взаимодействия с органами социального обеспечения, внутренних дел и образования. Проведенные исследования показывают, что здоровье детей, воспитывающихся в домах ребенка, имеет неблагоприятные тенденции. За время пребывания детей в домах ребенка снижаются темпы их физического и нервно-психического развития, показатели соматического здоровья ухудшаются, характеризуются полиморфизмом и сочетанием нарушений здоровья у одного ребенка. Дети, поступающие в дома ребенка, уже при рождении имеют неблагоприятные показатели состояния здоровья. Родились здоровыми лишь 1 15% детей домов ребенка. У всех воспитанников домов ребенка определяется отягощенный перинатальный анамнез. У 80-100% детей, поступивших в дома ребенка, при рождении диагностировались отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Среди них половина детей родились недоношенными, 46,9% сразу после рождения нуждались в реанимации и интенсивной терапии (против 14,8% в общей популяции новорожденных) Клиника перинатальных поражений мозга у них проявляется различными неврологическими симптомами. В раннем восстановительном периоде первое место по частоте встречаемости занимает гипертензивный синдром (42,2%), второе - гипертензивный синдром в сочетании с синдром двигательных нарушений (22,2%), третье - синдром двигательных нарушений (16,7%), у 8,9% детей определяется гипертензивно-гидроцефальный синдром, у 5,5% диагностируются внутрижелудочковые кровоизлияния в сочетании с гипертензивным синдромом. Частота встречаемости гипертензивного синдрома в сочетании с синдромом вегето-висцеральных дисфункций и данных синдромов в сочетании с синдромом двигательных нарушений незначительна (2,2% и 2,2%).
Рождаются с низкой массой тела (менее 2500 гр.) более 1/3 детей поступающих в дом ребенка (5%-65% в различных домах ребенка). Врожденные аномалии развития диагностируются у 15 % (5-41%) детей.
При поступлении в дом ребенка практически все дети были отнесены к группе «риска», выявлялось отставание в нервно-психическом развитии у 50-100% детей, 60-70% - имели отклонения от нормы физического развития, дети-инвалиды составляли 10-26% (по данным разных домов ребенка).
По состоянию на 01.01.2005 г. в Российской Федерации функционировали 254 дома ребенка на 22 101 место, в которых воспитывалось 20 621 ребенок, из них социальных сирот - 80%. По данным статистических отчетов, за 2000-2005 гг. число домов ребенка осталось на одном уровне. При этом отмечается увеличение числа специализированных домов ребенка для детей с поражением ЦНС (прирост 13 учреждений), так как среди воспитанников домов ребенка удельный вес детей с поражением ЦНС увеличился до 82%.
Динамика распространённости среди детей стереотипов поведения, сопряжённых с риском для здоровья
Основная нагрузка на формирующийся организм ребенка в период 6 17 лет - это школьное обучение. Для выявления влияния школьных факторов на состояние здоровья в процессе онтогенеза важно рассмотрение динамики состояния здоровья от 1-го к 11-му классу. На формирование здоровья детей негативно влияет социальное неблагополучие. Так, распределение детей по группам здоровья отчетливо показало, что среди детей, постоянно проживающих в Москве 1 группа составила 4,3%, II - 62,6%, III-IY - 33,1%, вместе с тем у детей из семей мигрантов распределение по группам здоровья составила -1-0%, II- 50%, III-IY -50% соответственно. В связи с этим следует отметить, что с физиологических позиций возрастной период 0-17 лет характеризуется неравномерностью роста и развития различных органов и функциональных систем организма. С этим феноменом связана повышенная чувствительность организма на указанном этапе развития к воздействию комплекса неблагоприятных факторов (Т.Н. Сердюковская с соавт., 1978, 1993; А.А. Баранов, 1997-2000; В.Р. Кучма с соавт., 2000-2003; Л.А. Щеплягина с соавт., 2000; Kaplan S.A., 1982; Lee W.K., 1986 и др.). Учитывая роль своевременного и качественного медицинского наблюдения в сохранении, укреплении и восстановлении здоровья детей, особенно раннего возраста, проведён детальный анализ медицинского обслуживания детей, начиная с момента рождения. Среди групп факторов, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья детей и подростков, в современных условиях наиболее значимыми являются; интенсивность образовательного процесса, увеличение стрессовых ситуаций в повседневной жизни детей, в том числе в семьях, а также связанных с образовательным процессом, увеличение частоты асоциальных форм поведения (курение, употребление алкоголя, ПАВ, рискованные формы сексуального поведения и т.д.), увеличение неблагоприятного влияния экологических факторов на растущий организм ребенка, материально-техническое обеспечение образовательных учреждений, ухудшение питания в семье и в образовательных учреждениях, снижением физической активности, формированием устойчивых нарушений режима дня.
В системе организации медицинской помощи детям всё большее значение придаётся вопросам профилактики. Результат такого анализа должен являться основой определения приоритетных задач при разработке современной стратегии реформирования системы медицинского обеспечения детей на уровне первичного звена здравоохранения и новых организационных решений, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей.
В связи с этим, в настоящем исследовании была поставлена задача проанализировать за 2000-2005 гг. динамику распространённости наиболее значимых и управляемых факторов медико-социального риска формирования нарушений здоровья и развития у детей.
Негативные поведенческие стереотипы детей связаны с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью не только в период отрочества, но и в течение всей последующей жизни (В.М. Шамарин с соавт., 1990; Р.Г. Оганов с соавт., 1999; С.А. Шальнова, 1999; И.В. Журавлёва, 2002; ВОЗ, ЕРБ, 1992; Keil U. et all., 1989; Mrotz Т.A. et all., 2001 и др.). Такие наиболее известные поведенческие факторы риска, как курение и употребление психоактивных веществ (алкоголь, наркотики и т.д.), являются признанными ВОЗ факторами риска хронических неинфекционных заболеваний не только для взрослого, но и для детского населения (А.А.Александров с соавт., 1991, 1999; И.В. Звездина, 1998; С.А. Шальнова, 1999; ВОЗ, Женева, 1979; ВОЗ, ЕРБ, 1992; Keil U. et all., 1989; Rutenbranz J., 1989 и др.).
Наряду с условиями субъективного характера, большое число исследователей, занимающихся вопросами общественного здоровья, считают, что распространённость основных поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний связана с экономическими условиями жизни в стране. Данные факторы более широко распространены среди населения с низким уровнем доходов (Т.М. Сигал, 1992; В.Л. Юлдашев, 132 1997; СВ. Кривцова, 1997; П. Аарва с соавт., 2000; В.И. Стародубов с соавт., 2003; Keil U et all., 1989 и др.).
Учитывая, что в 90-е годы большинство российских семей, воспитывающих детей, имели достаточно низкий уровень доходов, стереотипы рискованного для здоровья поведения среди детей получили достаточно большое распространение (Т.М. Сигал, 1992; П. Аарва с соавт., 2000; В.Р. Кучма с соавт., 2000, 2002; Е.А. Кошкина, 2001; Л.П. Сливина, 2001; И.К. Рапопорт с соавт., 2001; СО. Авчинникова, 2002; И.В. Журавлёва, 2002 и др.). При этом, в научных исследованиях последних лет преимущественно изучались отдельные аспекты, характеризующие поведенческие факторы риска, и, в основном, среди детей старшего подросткового возраста (В.Р. Кучма с соавт., 1995; Е.С Скворцова, 1997; В.Н. Ларионов, 1997; B.C. Собкин, Н.И. Кузнецова, 1998; Л.В. Баль с соавт., 1999; О.Ю. Кутумова с соавт., 1999; В.Н. Касаткин с соавт., 1999; Е.Л. Вишневская с соавт., 1999; СЕ. Лебедькова с соавт., 2001; В.М. Сорокин, 2001; А.В. Чернышёв с соавт., 2002, Ильин А.Г. и др.).
К наиболее распространённым и значимым в формировании здоровья на подростковом этапе развития негативным стереотипам поведения относятся курение, употребление алкоголя и других психоактивных веществ, ранняя сексуальная активность.
Медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
В Российской Федерации основной причиной заражения гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией является внутривенное потребление наркотиков. Подавляющее большинство инфицированных данными вирусами детей и подростков (до 70%) являются потребителями наркотиков (А.В. Надеждин, 2001; Е.А. Кошкина, 2001 и др.). На значимость наркомании, как фактора риска данных вирусных инфекций, указывают и зарубежные авторы (WHO, Regional Office for Europs, 1997; Kabichman S.C. et al., 2000). При этом, как правило, гепатит приобретает хроническое течение, протекает в безжелтушной форме, что является фактором высокого риска инфицирования вирусом гепатита окружающих.
Приобщение несовершеннолетних к злоупотреблению наркотиками и токсикоманическими веществами приводит к широкому распространению рискованных форм сексуального поведения среди лиц данной возрастной группы детей (М.С. Королёв, 2000; В.В. Шабалина, 2001; М.Ф. Ипполитова с соавт., 2001 и др.). Сочетание наркотизации с широким распространением рискованных форм сексуального поведения приводит к значительному ухудшению развития и соматического здоровья детей и подростков (Е.С. Скворцова, 1997 и др.). Взаимодействие этих факторов определяет медико-социальный фон сохранения высокого уровня распространённости венерических заболеваний среди несовершеннолетних (B.C. Собкин с соавт., 1998; В.М. Сорокин, 2001 и др.).
Одним из результатов злоупотребления наркотиками следует считать крайние формы такого вида социальной дезадаптации детей, как школьная и семейная дезадаптация (выраженная конфликтность в общении с родителями, педагогами, товарищами, активный отказ от посещения учебного заведения и др.) (Д. Дербенёв, 1997; Е.С. Скворцова, 2000; В.М. Сорокин, 2001). Данные виды дезадаптации в дальнейщем могут иметь достаточно выраженные медико-социальные последствия - невозможность профессионального обучения, труда, значительные трудности в создании семьи, рождении здорового потомства и др.
Анализ показателей заболеваемости и распространённости наркологических расстройств, эффективности системы раннего выявления детей, имеющих как сформировавшуюся патологию, так и детей групп высокого риска по возникновению устойчивой зависимости от наркотиков и токсикоманических средств позволит разработать эффективные медицинские и организационные технологии по профилактике наркоманий и токсикомании, особенно среди несовершеннолетних (СВ. Гузева, 2001; А.Н. Кривенков с соавт., 2001; И.И. Хажилина, 2002 и др.). Анализ данных об употреблении детьми подросткового возраста наркотических и токсикоманических веществ проводился на основании данных официальной статистической отчётности о числе лиц, больных наркоманиями и токсикоманиями, показателях заболеваемости и распространённости этих видов зависимости. При анализе динамики числа лиц, зависимых от приёма наркотиков и токсикоманических веществ, очевидно, что темпы роста числа наркоманов значительно превышает аналогичный показатель по числу зависимых от употребления ненаркотических веществ. В целом в детской популяции (0-17 лет включительно) показатели заболеваемости и распространённости токсикомании превышали аналогичные показатели по наркоманиям. В то же время, среди 15-17-летних частота впервые выявленных случаев и распространённость наркомании была выше, чем токсикомании. За предыдущее пятилетие показатели, характеризующие частоту наркологических расстройств, возрастали среди детей всех возрастов гораздо более интенсивно (в 10 - 19 раз), чем показатели частоты токсикомании (в 1,5 -7 раз). Вместе с тем, следует отметить, что и заболеваемость, и распространённость наркоманий среди детей 0-14 лет за 2000-2005 гг. снизилась в 5 раз, в тоже время как частота токсикомании выросла в 2,8 раза. Число детей, относящихся к группам высокого риска формирования наркотической и токсикоманической зависимости, оценивалось по данным официальной статистической отчётности и на основании результатов собственных выборочных научных исследований (данные анонимного анкетирования). Очевидно, что на всём периоде наблюдения абсолютное число детей до 14 лет, состоящих под профилактическим наблюдением в связи со злоупотреблением токсикоманическими веществами и их доля среди детского населения соответствующего возраста больше, чем состоящих на профучёте в связи с употреблением наркотиков. В то же время, среди 15-17-летних число лиц, употребляющих ненаркотические вещества уже к 1998г. число детей, употребляющих наркотики и их доля среди соответствующего населения не менее, чем в 1,5 раза превышает число лиц, употребляющих ненаркотические вещества, а к 2000 г. - 4,3 раза. Обращает на себя внимание, что в 2005 г. число подростков, употребляющих наркотические и ненаркотические вещества, сравнялась. Одним из важнейших факторов высокого риска приобщения детей к употреблению наркотиков и токсикоманических веществ является наличие среди сверстников лиц их употребляющих или зависимых от употребления. Более чем у 60% подростков именно это является непосредственной причиной приобщения к употреблению наркотических и токсикоманических веществ. Кроме того, в группу высокого риска следует относить и тех детей, которые когда-либо пробовали наркотическое или токсикоманическое вещество, но не употребляют его регулярно и не имеют сформировавшейся зависимости. Результаты опроса, отражающие динамику возраста, когда дети впервые пробовали наркотики или токсикоманические вещества, свидетельствуют о том, что возраст первого приобщения детей к наркотическим и токсикоманическим веществам за последние годы снизился на 5 лет 1 месяц (с 16 лет 4 месяцев до 11 лет 3 месяцев). Сексуальное поведение характеризуется тем, что традиционные ограничения, налагаемые обществом и регламентирующие поведенческие стереотипы, становятся менее эффективными, чем ранее. На этом фоне формируется сексуальная раскованность детей подросткового возраста (С.Г. Перминова, 1991; В.Н. Сметании, 2000; А.А. Шевелёва, 2000; А.Н. Юсупов с соавт., 2001 идр.). Кроме того, социально-экономические изменения обусловили увеличение среднего возраста вступления в брак, что повлекло за собой соответственное возрастание частоты добрачных половых отношений, возникающих, в том числе, в подростковом возрасте (А.А. Шевелёва, 1990; В.Ю. Альбицкий с соавт., 2001, В.В.Сорвачёв, 2001; И.В.Журавлёва 2002 и др.). Формирование определённого типа сексуального поведения у подростков во многом определяется социальными факторами, микросоциальной средой, характером взаимоотношений в семье и в кругу сверстников, образом жизни, правильной постановкой вопросов полового воспитания и сексуального образования (И.И. Гребешева, Л.П. Чичерин, 1992; B.C. Собкин с соавт., 1998 и др.). Более склонны к рискованному сексуальному поведению подростки из неполных и проблемных семей, семей с низким уровнем доходов (В.И. Стародубов с соавт., 2003; Г.Л. Фридман, К.Г. Эдстрем, 1985; Mrotz Т.А. et al., 2001 и др.). Повышенная сексуальная раскованность отмечается среди подростков, употребляющих алкоголь и наркотики (Л.Г. Розенфельд с соавт., 1999; А.А. Шевелёва, 2000; И.В. Журавлёва, 2002 и др.).
