Введение к работе
. Актуальность темы.
Течение гломерулонефрита у детей в 80-90-е годы XX столетия характеризуется учащением хронических форм заболевания, более ранним снижением почечных функций и развитием гипертензии. В связи с этим, особое значение приобретает изучение роли гемодинамических нарушений в прогрессировании и в определении исходов заболевания (Waldo F.B., Kobaut Е.С, 1992; Коровина Н.А., 1998; Сергеева Т. В., 1999).
По данным М. С. Игнатовой в структуре заболеваний почек у детей гломерулонефрит составляет 0,33%. Большинство форм гломерулонефрита склонны к хроническому течению с развитием почечной недостаточности. Установлено, что прогрессирование гломерулонефрита зависит от его клинико-морфологических проявлений и ответа на терапию (Burgess Е., 1999; Игнатова М. С, 2000; Сергеева Т. В.,2005). В настоящее время, в связи с успехами патогенетической терапии, гломерулонефрит занимает только третье место среди причин развития хронической почечной недостаточности (после диабета и поражения почек при артериальной гипертонии). Однако, у детей гломерулонефрит остаётся ведущей причиной почечной недостаточности (ВгеллегВ.М. 1982; НаумоваВ. И., Папаян А. В.,1991; Игнатова М.С., 2005). Предупреждение прогрессирования хронических заболеваний почек представляет одну из серьёзнейших проблем современной нефрологии, т. к. развитие подавляющего большинства хронических болезней почек сопровождается потерей функционирующих нефронов, снижением почечных функций и развитием почечной недостаточности. Среди неиммунных механизмов прогрессирования кяубочковых поражений, в первую очередь, выделяют гемодинамические (системная и внутрипочечная гипертензия) (Piatt J.F, Rubin J. М. 1997г.; Длин В. В. 2005) и метаболические нарушения, которые определяют риск развития атеросклероза (Тареева И. Е.2000).
С внедрением допплерографических методов исследования почечного кровотока появилась возможность динамической оценки и своевременной коррекции его нарушений. Первые сообщения о возможности визуализации
сосудов почки появились в конце 70-х - в начале 80-х годов (Пыков М.И., Reid М.Н., Maskay R.S., 1981). На современном этапе развития детской нефрологии проблема прогрессирования нефропатий остаётся весьма актуальной и не до конца решённой.
Разработка современных технологий в области лучевой диагностики позволила выявить существенные нарушения не только почечной гемодинамики, но и кровотока в периферических сосудах. Роль этих нарушений в развитии артериальной пшертензии и атеросклероза при гломерулонефрите у детей практически не изучена.
Цель исследования: Установить состояние почечного и периферического кровотока при разных формах гломерулонефрита для определения тактики его лечения. Задачи исследования:
Исследовать характер нарушений почечного кровотока по данным цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерий.
Определить особенности гемодинамических нарушений в сосудах почек в зависимости от формы гломерулонефрита и активности патологического процесса.
Определить особенности гемодинамики в сосудах нижних конечностей (артериях) у здоровых детей и больных гломерулонефритом.
Провести сравнительные клинико-лабораторные и ультразвуковые исследования на уровне общей бедренной и общей сонной артерий при нефротической и гематурической формах гломерулонефрита.
Изучить влияние актовегина на динамику гемодинамических нарушений в сосудах почек при гломерулонефрите у детей.
Научная новизна полученных результатов: Проведенные исследования показали, что нефротическая и гематурическая формы гломерулонефрита сопровождаются изменениями гемодинамики на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерий. В активный период нефротической формы гломерулонефрита наиболее характерными
изменениями являются повышение индекса резистентности (IR) на уровне магистральной и сегментарной почечных артерий и снижение показателей периферического сопротивления на уровне дуговой и междолевой артерий, что отражает наличие не только воспалительного процесса, но и характер компенсаторных гемодинамических процессов. У детей с гематурической формой гломерулонефрита наиболее характерными изменениями являются повышение индекса резистентности на уровне сегментарной и магистральной артерий почек.
Впервые в детской нефрологии метод ультразвуковой допплерографии использован для оценки структурных изменений периферических сосудов. Определены гемодинамические показатели на уровне общей бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерий у здоровых детей и больных с нефротической и гематурической формами гломерулонефрита. Установлено, что в активный период гломерулонефрита только при нефротической форме имеются гемодинамические нарушения в сосудах нижних конечностей, которые характеризуются повышением показателей периферического сопротивления на уровне задней большеберцовой артерии и выявляются в условиях физической нагрузки. В то же время, при гематурической форме гломерулонефрита и пиелонефрите достоверных изменений в сосудах нижних конечностей не выявлено. Впервые выявлено, что у больных с нефротической формой гломерулонефрита имеются изменения сосудистой стенки общей бедренной и общей сонной артерий в виде увеличения толщины комплекса «интима-медиа» и неровности эндотелия, что в условиях гиперлипидемии может быть фактором риска развития атеросклероза. Установлено положительное влияние актовегина на внутрипочечную гемодинамику и уменьшение суточной потери белка при гломерулонефрите и тубулоинтерстициальном нефрите у детей. Основные положения, выносимые на защиту:
Изменения почечной гемодинамики определяются формой гломерулонефрита и активностью его течения.
Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерометрия позволяют выявить нарушение почечного кровотока на уровне магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой почечных артерий.
Наиболее характерными изменениями почечной гемодинамики при нефротической форме гломерулонефрита являются повышение индекса резистентности на уровне магистральной и сегментарной артерий и снижение на уровне междолевой и дуговой артерий, тогда как при гематурической форме гломерулонефрита гемодинамические изменения определяются на уровне сегментарной и магистральной почечных артерий.
Активный период нефротической формы гломерулонефрита сопровождается гемодинамическими нарушениями в сосудах нижних конечностей и структурными изменениями стенки общей бедренной и общей сонной артерий.
Применение акговегина при гломерулонефрите у детей оказывает положительное влияние на показатели почечной гемодинамики на всех уровнях почечной артерии.
Личный вклад соискателя:
Результаты исследования получены автором в ходе наблюдения и лечения 142 детей в отделениях нефрологии и лучевой диапгостики Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Автором лично выполнены клинические и ультразвуковые исследования почек и периферических сосудов, проведен анализ результатов комплексного клинико-инструментального и лабораторных исследований у больных гломерулонефритом, статистическая обработка полученных данных.
Внедрение результатов работы в практику: Результаты исследования используются в практической деятельности нефрологического отделения и отделения лучевой диагностики Тушинской детской больницы (г. Москва) и в программе подготовки врачей и ординаторов на кафедре педиатрии и кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Апробация работы и публикации:
Основные результаты диссертации представлены на II Российском конгрессе "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва 2002г.), Х-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2003г.), 11-ой международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Сочи 2004), Конгрессе педиаторов России "Актуальные проблемы педиатрии" (Санкт-Петербург 2004г.), доложены на научно-практической конференции кафедры
педиатрии и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО (октябрь 2005 года). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 160 работ, из которых 78 источников отечественной литературы, 82 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 19 таблицами.
![Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4235/190736.png "Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс] Герасимова Татьяна Сергеевна")
