Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время одной из актуальных проблем здравоохранения многих стран мира остаются острые кишечные инфекции (ОКИ). Они наносят значительный социально-экономический ущерб обществу и являются одной из причин болезни и смерти населения. Несмотря на выявление в последние годы новых возбудителей ОКИ, шигеллёзы продолжают занимать существенное место в этиологической структуре острых инфекционных диарейных заболеваний [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Покровский В.И. с соавт., 2003; Малеев В.В., Покровский В.И., 2004; Филатов Н.Н., Шаха-нина И.Л., 2005; Малеев В.В., 2006; Ющук Н.Д., 2007; Онищенко ГГ., 2006, 2008; Fauci A.S., 2001; Guerrant R.L., 2001; Weir Е., 2002; Alios В.М. et al, 2004; Sandler J.E. et al, 2004; Ekdahla K., Andersson Y., 2005; Motto D.G. et al, 2005; Taylor СМ., 2008]. В последнее десятилетие в мире ежегодно болеют шигеллё-зами более 160 млн. человек, при этом число смертельных исходов возрастает и составляет более 1 млн. в год [Бухарин О.В. с соавт., 2003; Kosek М. et al., 2003; Ashkenazi S., 2004; Gupta A. et al, 2004; Niyogi S.K., 2006].
В Российской Федерации и Республике Дагестан (РД) сохраняется высокий уровень заболеваемости населения острой дизентерией. Ежегодно в РФ регистрируются 70-80 тыс. случаев острой бактериальной дизентерии, в РД - 2,5-3,0 тыс. [Доклады ВОЗ 2005-2008; Малеев В.В., Покровский В.И., 2004; Амирова З.Ш. соавт., 2006].
Частота бактериологического подтверждения шигеллёзной инфекции в республике ниже, чем по России и составляет 45-67,8%, в то время как аналогичный показатель по РФ составляет 58,2-77,9% [Тагирова З.Г. с соавт., 2006].
По мнению ряда авторов, дизентерия является социальной болезнью, уровень заболеваемости которой определяется комплексом социально-экономических и санитарно-гигиенических факторов. Сложность борьбы с дизентерией заключается в широком полиморфизме ее клинических проявлений, многообразии факторов передачи инфекции, во всеобщей восприимчивости к ней и непродолжительном видоспецифическом иммунитете после перенесенной болезни [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Малеев В.В. с соавт., 2006].
Известно, что в последнее время на отдельных территориях России произошла смена доминирующего штамма возбудителя Зонне на Флекснера, изменилось клиническое течение. При этом чётко прослеживается эволюция от высоковирулентных и достаточно чувствительных к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, антибактериальной терапии возбудителей к этиологическим агентам с меньшей вирулентностью и большей устойчивостью к антибактериальным препаратам [Бухарин О.В. с соавт., 2003].
По данным ряда авторов особенностью современной дизентерии является большая значимость шигелл Флекснера, изменение возрастного состава заболевших, увеличение среди больных лиц старшего возраста, частое наличие сопутствующих процессов, оказывающих влияние на течение специфического инфекционного процесса, появление осложнений [Беляева Т.В., 2003; Бухарин
О.В. с соавт., 2003; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Малов В.А.. с соавт., 2003; Милютина Л. Н., 2003; Потапова Т.В., 2004; Новокшонова И.В. с соавт., 2005; Кожухова Е.А., с соавт., 2006].
В недалёком прошлом основные рекомендации по лечению больных дизентерией сводились к назначению разнообразных антибактериальных препаратов, которые позволили значительно снизить летальность при дизентерии, уменьшить продолжительность болезни, снизить частоту формирования её хронических форм. Однако, в настоящее время эффективность многих антибактериальных препаратов, традиционно используемых для лечения острой бактериальной дизентерии, снижается из-за возрастающего распространения полирезистентных штаммов шигелл, усугубляющего действия антибиотиков на развитие дисбактериоза, угнетение иммуногенеза, задержку процессов репарации слизистой кишечника, развитие аллергических реакций, снижение синтеза витаминов группы «В» в кишечнике [Шахмарданов М.З. с соавт., 2000, 2001; Юшук Н.Д., Бродов Л.Е., 2000; Бондаренко В.М. с соавт., 2002; Лучшев В.И. с соавт., 2002; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Галушко Н.А. с соавт., 2005; Новокшонова И.В. с соавт., 2005; Егорова С.А. с соавт., 2006; Philpott D.J. et al., 2000; Ashkenazi S. et al, 2003; Jennison A.V. et al, 2004; Alici O. et al, 2006].
Утяжеление клинических проявлений острой дизентерии, изменение свойств возбудителя, развитие антибиотикорезистентности шигелл к широко применяемым ранее антибактериальным препаратам, определяют необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза шигеллёзной инфекции с целью совершенствования терапии.
Факторы неспецифической резистентности организма, мобилизуемые организмом в защитных целях, обеспечивают сложнейшие процессы распознавания, уничтожения и элиминации инфекционных агентов, т.е. являются первичным барьером на пути инфекционного процесса при инфекционных заболеваниях. Известно, что благоприятное течение инфекционного процесса при острой дизентерии в большей степени зависит от неспецифических факторов защиты, чем от формирования специфического иммунитета. Первыми на внедрение шигелл реагируют клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности организма [Покровский В.И., Юшук Н.Д., 1994; Хаитов P.M. с соавт., 2000; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Кетлинский С.А. с соавт., 2008; Phallpon A., et al, 2003; Le-Barillec К. et al, 2005; Sansonetti P.J., 2006].
Развитие иммунного ответа невозможно без участия цитокинов. Система цитокинов обеспечивает межклеточные медиаторные контакты иммунной системы, функционирование и взаимодействие с другими системами организма [Ковальчук Л.В. с соавт., 2000; Хаитов P.M. с соавт., 2000; Ярилин А.А., 2000; Симбирцев А.С., 2002, 2004; Тугуз А.Р. с соавт., 2002; Maher J.J., 1999; Oppen-heim J. et al, 2000; da Silva Correia J. et al, 2001; Subrahmanyam Y.V. et al, 2001; Al-Mohanna F. et al, 2002; Clouter A. et al, 2003; Delgado A.V. et al, 2003]. По современным представлениям, продукция цитокинов является одним из важнейших регуляторов защитно-воспалительной реакции и специфического иммунного ответа при развитии бактериальной инфекции [Ковальчук Л.В. с соавт., 2000; Roitt I. et al, 1998; Henderson В. et al, 2000]. Выработка различного
спектра цитокинов на ранних стадиях инфекционного процесса является ключевым аспектом патогенеза, отражает способность макроорганизма развивать защитные реакции, влияет на характер течения инфекционного заболевания у конкретного больного, обуславливает острое, затяжное или хроническое течение.
В доступной нам отечественной и зарубежной литературе сведения о состоянии активности цитокинов и нарушениях их выработки при дизентерийной инфекции отсутствуют.
В этой связи представляется целесообразным дальнейшее комплексное изучение неспецифической резистентности и цитокинового статуса у больных острой бактериальной дизентерией для совершенствования диагностики и терапии.
Цель исследования
Совершенствование терапии больных острой дизентерией на основании изучения факторов неспецифической резистентности организма и цитокинового статуса.
Задачи исследования
Изучить особенности распространения и клинические проявления острой дизентерии в Республике Дагестан в современных условиях.
Определить основные показатели факторов неспецифической резистентности организма (ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, лизоцим) у больных острой дизентерией.
Оценить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) у больных острой дизентерией.
Выявить наличие связи между клиническим течением, факторами неспецифической резистентности и содержанием провоспалительных цитокинов у больных острой дизентерией.
Установить влияние различных методов лечения на функциональное состояние факторов неспецифической резистентности и цитокинового статуса у больных острой дизентерией
Оценить клиническую эффективность различных методов лечения острой дизентерии.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале (204 больных острой дизентерией) проведено комплексное изучение функционального состояния неспецифической резистентности организма (ФАЛ, ФЧ, НСТ-тест, БАС, лизоцим) и содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а).
Установлена связь между клиническими проявлениями, факторами неспецифической резистентности и содержанием провоспалительных цитокинов у больных острой дизентерией в динамике болезни.
Впервые в лечении больных острой дизентерией применена комплексная терапия с включением суперлимфа. Установлено положительное влияние препарата на клинические проявления болезни, функциональное состояние факторов неспецифической резистентности организма и содержание провоспалительных цитокинов.
Практическая значимость работы
Выявленная связь между клиническими проявлениями острой дизентерии и нарушением функционального состояния неспецифической резистентности организма, цитокинового статуса, проявляющиеся повышением ФАЛ и ФЧ, нарастанием уровня НСТ-теста и БАС, снижением концентрации лизоцима в крови, повышением содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а позволяет использовать данные параметры как дополнительные критерии оценки тяжести болезни, а также эффективности проводимой терапии.
Предложенный метод комплексной терапии больных острой дизентерией с использованием нового отечественного иммуномодулирующего препарата «Суперлимф», обладающего противомикробным и противовоспалительным действием, способствует нормализации функционального состояния НРО, цитокинового статуса, более раннему клинико-лабораторному выздоровлению, сокращению сроков стационарного лечения.
Внедрение полученных результатов
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность Республиканского Центра инфекционных болезней (г.Махачкала), а также в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела Дагестанской Государственной медицинской академии.
Апробация диссертационного материала
Основные положения доложены на Республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Махачкала, 2006); Юбилейной 11-й Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева (Махачкала, 2006); 12-й Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Дагестанской Государственной медицинской академии, (Махачкала, 2007); 13-й Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2008); 14-й Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2009); заседаниях научного общества инфекционистов РД (Махачкала, 2006, 2007, 2008, 2009); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); на совместном заседании отраслевой проблемной комиссии по инфекционным болезням, кафедр инфекционных болезней и инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций, микробиологии, вирусологии и иммунологии, эпидемиологии, клинической фармакологии и фармации, патологической физиологии, врачей РЦИБ (Махачкала, 2010); V Международной Пироговской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ, внедре-
но 1 рационализаторское предложение: «Способ лечения больных острой бактериальной дизентерией».
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка указателя литературы, содержащего 242 источников (169 - отечественных и 73 - зарубежных). Иллюстрированный материал представлен 36 таблицами, 19 рисунками, выписками из историй болезни.
