Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Изменение минерального обмена и костного метаболизма у беременных и новорожденных 13
1.2. Особенности кальциево-фосфорного обмена здоровых беременных 17
1.2. Нарушения кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма бере
менных с осложненным течением беременности 19
1.4. Нарушение кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у новорожденных 21
1.5. Влияние обеспеченности матери кальцием на минеральный обмен, состояние костного метаболизма и здоровья новорожденного 25
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1. Характеристика клинического материала 30
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Методы исследования беременных 42
2.2.2. Специализированные методы обследования новорожденных и младенцев 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Влияние антенатальных факторов риска на состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма матерей и новорожденных 46
3.2. Клиническая оценка состояния новорожденных 52
3.3. Взаимосвязь минерального обмена и костного метаболизма матери и новорожденного 60
3.3.1. Особенности взаимосвязи кальций-фосфорного обмена матери и новорожденного 60
3.3.2.Особенности взаимосвязи костного метаболизма беременных и новорож денных 67
3.4. Проспективная оценка состояния здоровья, уровня минерального обмена и костного метаболизма, костной прочности детей первого года жизни 73
3.4.1. Особенности физического развития младенцев 73
3.4.2. Состояние кальций - фосфорного обмена и костного метаболизма детей при проспективном осмотре 74
3.4.3. Особенности вскармливания младенцев и прием витаминов в первые 6 месяцев жизни 76
3.4.4. Состояние прочности кости младенцев в возрасте 6 месяцев жизни по данным денситометрии 80
3.5. Состояние прочности кости у матерей через 6 месяцев после родов по данным ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической абсорбциометрии (DXA) 82
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Изменение минерального обмена и костного метаболизма у беременных и новорожденных
- Особенности кальциево-фосфорного обмена здоровых беременных
- Влияние антенатальных факторов риска на состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма матерей и новорожденных
- Особенности взаимосвязи кальций-фосфорного обмена матери и новорожденного
Введение к работе
з
Актуальность исследования
Запасы кальция формируются у ребенка внутриутробно и зависят от обеспеченности кальцием и витамином Д матери во время беременности (Salle, B.L Delvin, Е.Е Lapillone 2000, Kreiter, S.R. Schwartz, R.P Kirkman, Charlton, PA Cahkoglu 2000) Минералы и витамины, накопленные плодом внутриутробно, имеют большое значение для поддержания высоких темпов костного ремоделирования в раннем возрасте, когда интенсивно увеличиваются размеры тела (Щеплягина Л А, Крутикова Н.Ю 2006г, Струков В И., Радченко Л Г, Камардина Л В 2003) Дефицит их в постнатальном периоде восполнить трудно (Л А. Щеплягина, ТЮ Моисеева 1999-2000 г, Ringe J D 1998, Bnjet К., Elias Baskes 2000, Matsuda Y, Maeda Y, Ito M, Sakamoto H 1997)
Недостаточная обеспеченность ребенка кальцием может длительно протекать бессимптомно Есть данные, что дефицит минерала у детей в раннем возрасте сопровождается риском более низкого уровня пиковой костной массы и показателей минерализации позвоночника, костей предплечья и шейки бедра спустя 8-13 лет и увеличением числа переломов (Щеплягина Л А 2002,2003,2005,2006, Моисеева Т Ю 2003, Морэ Л, Риггз Б Л, Мелтон Л Д. 2000, Gregory R Samson 2005, Namgung R, Tsang RC Yonsei University College of Medicine 2003)
Известно, что плотность костной ткани и геометрическая плотность костей программируется внутриутробно, а скорость включения кальция в скелет плода возрастает в последнем триместре гестации (Короткова Т А 2004 , Curus Cooper, Umvercity of Southampton 2003 , D R. Cavener, B.C.McGrath, A.T Frank, Y.Li European Symposium on Calcified Tissues 2004) Программирование качества кости также взаимосвязано с обеспеченностью матери кальцием (Щербавская Э А, Кочеткова Е.А, Гельцер Б И 2002г, Гаспарян НД и соавт 2005г.) Вместе с тем, в специальной медицинской литературе не представлены научно-обоснованные данные о факторах, которые влияют на обеспеченность кальцием матери и ребенка, состояние минерального обмена, минеральной костной плотности и прочности кости у матери и ребенка, в том числе и после рождения Отсутствует информация об особенностях костного ремоделирования, темпов линейного роста и других изменений костей младенцев в постнатальный период Это определило цель и задачи настоящего исследования
4 Цель работы:
Оценить состояние костного метаболизма и темпов линейного роста младенцев в зависимости от обеспеченности матери кальцием. Основные задачи исследования:
Дать характеристику состояния здоровья новорожденных в зависимости от факторов риска дефицита кальция в антенатальном периоде
Изучить взаимосвязь минерального обмена и костного ремоделирования у матери и ребенка
3. Проанализировать состояние здоровья, минерального обмена, костного метаболизма и прочности кости у детей в возрасте 6 месяцев в зависимости от факторов риска антенатального дефицита кальция, характера вскармливания и приема витамина Д на первом году жизни
4 Обосновать принципы профилактики нарушений минерального обмена, линейного роста, деформации скелета у детей 1 года жизни
Научная новизна
- Впервые установлено, что низкий социальный статус семьи, наличие в анамнезе у
матери болезней эндокринного генеза (дисфункция яичников, бесплодие), вегето-
сосудистой дистонии на фоне ожирения, являются факторами риска дефицита кальция во
время беременности.
Доказано, что у матерей с осложненным течением беременности (гестозом, обострением хронического пиелонефрита, гастрита, язвенной болезни желудка и колита) обеспеченность кальцием значимо ниже (р<0,05).
Выявлено, что число женщин с клиническими симптомами дефицита кальция увеличивается с 45% в первом триместре до 52% в третьем триместре
-Доказано, что у матерей, не получавших препараты кальция и витамина Ді с первого триместра, симптомы дефицита кальция регистрировались существенно чаще (р<0,05)
-Установлено, что более трети женщин (43%) на разных сроках гестации, преимущественно во втором триместре и позже, имеют сниженные показатели прочности кости и повышенные потери кальция с мочой Доказано, что уровень кальцийурии тем выше, чем меньше продолжительность приема матерью препаратов кальция и витамина Д.
- Установлено, что комплексные препараты кальция с витамином Д положительно влияют на обеспеченность кальцием матери и ребенка при их назначении не позже 2 триместра беременности
Впервые установлено, что через шесть месяцев после родов снижение минеральной плотности кости диагностировано у каждой пятой женщины. Частота снижения МПК в 2,6 раза чаще (р<0,05) регистрировалась у матерей, не получавших препараты кальция при снижении прочности кости с первого триместра
-Доказано, что наличие хронической внутриутробной гипоксии, геморрагического синдрома, коньюгационной желтухи, патологической потери веса, симптомов перинатального поражения ЦНС с синдромом гипервозбудимости у новорожденного взаимосвязано с антенатальным дефицитом кальция (г= 0,4 р=0,05)
-Выявлено, что дети у матерей, не получавших препараты кальция и витамина Дз или получавшие их со 2 триместра и позже, значимо чаще имели снижение костной прочности (р<0,05), нарушения кальций-фосфорного обмена (р<0,05) и костного метаболизма (р<0,05)
-Установлено, что содержание кальция (г=-0,5, р<0,01) и уровень СКТП (г=-0,4, р<0,05) в суточной моче новорожденных взаимосвязаны с костной прочностью матерей (SOS) в послеродовом периоде
-Установлено, что в 6 месячном возрасте у обследованных детей средние значения длины и массы тела не отличаются от нормы для данного возраста и пола При этом, дети у матерей, не получавших своевременной коррекции дефицита кальция, имели показатели длины тела значимо ниже (р<0,05) Установлена взаимосвязь (г=0,4, р<0,05) массы тела младенца с содержанием минерала в костях скелета матери (LS)
-Впервые выявлено, что у каждого пятого младенца в возрасте шести месяцев костная прочность была ниже нормы Показатели SOS и Z-score ниже нормы значимо чаще (р<0,05) регистрировались у детей, матери которых не получали препараты кальция и витамина Д;,или принимали их со второго триместра беременности
Праісгическая значимость:
Доказано, что прием матерью препаратов кальция и витамина Д с первого триместра беременности положительно влияет на костную прочность скелета ребенка, снижает выраженность симптомов рахита и риск нарушений минерального обмена у младенцев
Отмечена неэффективность витамина Д для профилактики и лечения рахита у детей с антенатальным дефицитом кальция
Установлено, что уровень SOS матери в послеродовом периоде взаимосвязан с прочностью костей скелета младенца.
Прием препаратов кальция (1000 мг) и витамина Д (400 ME), начиная с первого триместра, положительно влияет на качество кости матери и ребенка
Отсутствие антенатальной профилактики дефицита кальция сопровождается снижением темпов роста младенцев на первом году (р<0,05)
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу МОНИИАГ, ГУ Научный центр здоровья детей, используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии Смоленской государственной медицинской академии, Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск), в школах здоровья г Москвы
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2006), XI Конгрессе педиатров (Москва, 2007) Апробация работы состоялась на Ученом совете ГУЗ Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 22.04 08г
Публикации
По тематике диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК
Объем и структура диссертации
Изменение минерального обмена и костного метаболизма у беременных и новорожденных
До недавнего времени развитие остеопороза связывали с потерей костной массы, поэтому остеопороз рассматривался как болезнь пожилых людей. В последнее время появилось много работ, указывающих на то, что истоки проблемы лежат в детском возрасте, в критические периоды роста, которыми является внутриутробный период, первые три года жизни [5,9,12,26,29,30,31,37,119,130]. Запасы кальция у плода во внутриутробном периоде имеют большое значение для реализации ростовых процессов на первом году жизни. Обеспеченность развивающегося организма микро и макроэлементами, витаминами происходит на протяжении всего периода беременности, дефицит их в постнатальном периоде восполнить трудно [38,88,93,95].
По мнению британского ученого Curus Cooper во время внутриутробного развития не только программируется плотность костной ткани, но также и геометрическая форма костей. Установлено, что низкий вес при рождении ведет не только к уменьшению костной массы в течение всей жизни, но и к специфическим изменениям в проксимальном отделе бедренной кости, создавая условия для переломов в пожилом возрасте [115,116,118,126,138].
Снижение социального статуса и нарушение качества питания беременных и кормящих женщин, распространение вредных привычек (никотиновая интоксикация, злоупотребление кофе), рост уровня хронической патологии у женщин детородного возраста, увеличение доли новорожденных с низкой массой тела (синдром задержки развития плода, внутриутробная гипотрофия), высокая частота искусственного вскармливания — все эти составляющие являются факторами высокого риска нарушения естественных процессов формирования костного скелета и его минерализации [99,100,101,119], так как приводят к осложненному течению беременности, способствуют формированию фетопла центарнои недостаточности и нарушают усвоение минеральных веществ, как у самой беременной, так и у плода [12,15,19,38].
Большинство российских и зарубежных исследователей считают, что истоки остеопороза нужно искать в перинатальном периоде [67,109].
Кость принято считать кальциевым депо, так как она содержит 99% всего кальция организма в нерастворимом состоянии [51,52,145,160]. Метаболизм костной ткани в организме регулируется сложным взаимодействием множественных факторов, которые определяют оптимальное соответствие взаимосвязанных процессов резорбции и синтеза. Одним из определяющих факторов, влияющих на костный метаболизм, является кальций-фосфорный обмен. Всасывание, депонирование, перераспределение внутри организма, а также экскреция кальция регулируется паратгормоном (ПТГ), кальцитонином, производными витамина Д, которые прежде всего влияют на реабсорбцию кальция в почках, всасывание в кишечнике и резорбцию кости [4,112,113]. Кость состоит из, так называемых, основных многоклеточных единиц ремоделирования, ответственных за локальное формообразование и местные концентрации кальция и фосфора.
В составе этих единиц имеются мононуклеарные потомки недифференцированных мезенхимальных клеток - остеобластов. Они синтезируют коллаген I типа, располагают рецепторами ПТГ и ответственны за отложение органического остеоида и его последующую минерализацию.
Большая роль в костном метаболизме принадлежит гормону С-клеток щитовидной железы — кальцитонину. Кальцитонин — это сложный пептид, состоящий из 32 аминокислот. Попадая в кровь, он воздействует на кальцитонино-вый рецептор, находящийся в костях (остеокласты), почках (кайма клеток коркового восходящего колена петли Генли) и ЖКТ (желудок, кишечник). Кальцитонин подавляет резорбцию костного вещества остеокластами и реабсорбцию кальция, фосфата и магния в почках. С периода новорожденное кальцитонин, как главный антигиперкальциемический и гипофосфатемический гормон является основным регулятором кальций-фосфорного обмена [46, 166].
В патогенезе снижения костной прочности большую роль играет экзогенный дефицит кальция, нарушение его всасывания или повышенная экскреция [94,117]. Недостаток фосфора приводит к нарушению минерализации кости и остеомаляции [41,46].
Огромную роль в обеспечении организма кальцием играет витамин Д. Витамин Д участвует в регуляции обмена кальция в форме образующегося из него в почках гормона — кальцитриола. Кальцитриол (1,25 - дигидроксивитамин Д), кальциферол (24,25 -дигидроксивитамин Д) являются метаболитами витамина Д. Кальцитриол является неполным синергистом действия паратгормона, он стимулирует увеличение содержания кальция и магния в плазме, но в отличие от паратиреокринина, задерживает фосфаты [74,75,83].
Именно этот гормон усиливает всасывание кальция в кишечнике. При возникновении необходимости способствует поступлению кальция в кровь из костей для обеспечения постоянной концентрации этого микроэлемента в плазме крови. Кальцитриол действует синергично с паратиреокринином, а 24,25-дигидроксивитамин Д (секальциферол) в свою очередь стимулирует остеогенез [18,113,114,162].
В свою очередь синтез кальцитриола находится под жестким контролем ряда регулирующих факторов и гормональных систем [17, 65, 166]. Мощное стимулирующее воздействие на синтез кальцитриола оказывают паратироид-ный гормон, секреция которого при снижении концентрации кальция в крови резко возрастает. Стимулирует синтез кальцитриола также гормон роста, половые гормоны и инсулин.
Особенности кальциево-фосфорного обмена здоровых беременных
По данным Щербавской Э.А. за 2-3 месяца до родов в клинической картине у 17% здоровых беременных отмечаются неспецифические признаки кальциевой недостаточности в виде парестезии, судорожных поддергиваний, сведения мышц, болей в костях, изменения походки, различной степени остеомаляции. По данным Грищенко О.В., Сторчак А.В. к концу физиологической геста-ции минеральная плотность кости снижена у 28,2%, а при гестозе этот показатель увеличивается до 47%. У здоровых беременных достаточно широкий резерв компесаторно - приспособительных реакций организма для поддержания кальций-фосфорного гомеостаза [10,12,15,19,36,47,103]. Потребность Са в период беременности удовлетворяется усиленным всасыванием Са в кишечнике за счет увеличения активности 1а-гидроксилазы, а также увеличения концентрации свободного l,25(OH)2D3, рост которого в свою очередь вызывают сома-тотропный гормон гипофиза, пролактин, эстрогены. В первой половине беременности содержание l,25(OH)2D3 возрастает пропорционально уровню концентрации витамина Д, связанного с белками [18,30,42,43,50,66,84,144]. Каль-цитонин [17,166] также обладает способностью стимулировать Іа-гидроксилазу почек. Установлено, что повышение КТ у беременных и кормящих женщин является компесаторным механизмом, приводящим к гипокальциемии у женщин, но предупреждающим разрушение их костной ткани. Учитывая хорошую трансплацентарную передачу КТ плоду, уровень последнего у плода может быть повышен, что может служить дополнительным фактором развития кальциевой недостаточности новорожденных [64,145,146]. Во время беременности так же снижается активность ПТГ, что еще больше нарушает кальций-фосфорное равновесие, т.к. приводит к снижению продукции в почках активных метаболитов витамина Д [75,137,150,160,165]. Снижение секреции ПТГ и увеличение активности КТ при беременности приводит к уменьшению абсорбции Са и развитию гипокальциемии [64,145,146]. Во время беременности возможна и активация функции паращитовидных желез с повышением уровня
ПТГ в циркулирующей крови у матери, что является компесаторной реакцией, предупреждающей прогрессирование кальциевой недостаточности [137]. ПТГ трансплацентарно переходит к плоду в высоких концентрациях, что приводит к гипоплазии паращитовидных желез, рождению ребенка с клиническими проявлениями нарушения минерализации костной ткани [28,29,30,33,38,53,67,76]. К ним относят увеличение размеров большого родничка, незаращение малого родничка при доношенном сроке гестации, расхождение более, чем на 0,5 см, одного или нескольких швов черепа, очаги остеомаляции.
Транспорт кальция через плаценту происходит околоклеточным и трансклеточным путем, на долю последнего приходится 1/3 кальция, поступающего к плоду. Кальций поступает в кровоток плода против градиента концентрации и благодаря этому его содержание в сыворотке крови плода всегда выше, чем у матери [25,36,58,71,98, 101,103]. В литературе приводятся данные, что недостаточность витамина Д, ПТТ, а также хронические заболевания кишечника, почек, резкий дефицит кальция в пищевом рационе может и у здоровой беременной приводить к отрицательному кальциевому балансу. В этих условиях происходит прогрессирование остеопении за счет усиленной резорбции костей [32,41]. Так как резорбтивная фаза по времени короче фазы синтеза костной ткани, то отмечается преобладание резорбции над синтезом, во время беременности увеличивается количество точек ремоделирования в костной ткани [47].
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений гестации, связанных с нарушениями кальций-фосфорного обмена, является поздний гестоз, сопровождающийся следующими изменениями: происходит снижение кальция в цитолизе, в сыворотке крови и моче. Это может приводить к развитию слабости родовой деятельности и кровотечений в позднем послеродовом периоде. В ряде работ у женщин с осложненным течением беременности (гестозы, токсикозы, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности) выявлена большая частота рождения детей с недостаточной минерализацией костей (35,7%), признаками гипокальциемии, гипофосфатемии, дисгармоничного развития, чем у детей, родившихся от здоровых женщин (7,8%). У беременных с поздними токсикозами в 2 раза чаще отмечаются неспецифические проявления кальциевой недостаточности [15,19,166]. Дети от матерей с токсикозом и другими осложнениями гестации более склонны к развитию рахита в постнатальном периоде или имеют признаки этого заболевания при рождении [18,30,42,43,45,66,70,137,144,150,165]. Это связано с более выраженными изменениями обмена, чем при нормально протекающей беременности, что приводит к усиленной потере костных минеральных компонентов и развитию остео-пении беременных [25,28,71,79,98,99,101].
Увеличение риска остеопении при поздних токсикозах связано с его тяжестью, длительностью, выраженностью метаболических нарушений и гипоксии.
При поздних токсикозах беременности отмечаются существенные отклонения в функциональном состоянии почек и печени, нарушается обмен витамина Д и его активных метаболитов, происходит снижение синтеза кальцитриола, а его дефицит приводит к уменьшению всасывания ионизированного кальция в кишечнике.
Влияние антенатальных факторов риска на состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма матерей и новорожденных
Для решения поставленных задач 73 беременным была проведена ультразвуковая денситометрия в 10-12, 20-22, 30-32 недели беременности на ультразвуковом аппарате Omnisense 7000S (Synlight medical LTD, Израиль). По данным ультразвуковой денситометрии отмечались нормальные показатели костной прочности у 41 женщины.
Снижение прочности кости было диагностировано у 32(43,8%) женщин на разных сроках гестации.
Все беременные были разделены на следующие группы в зависимости от показателей ультразвуковой денситометрии (Т-критерий) и дотации препарата кальция в процессе гестации, что наглядно отражено в диаграмме 1: I группа включалаГ41 беременную (с нормальными значениями прочнсь сти кости) в течение гестации и их новорожденных Во И основную группу вошли 20 беременных с показателями прочности кости ниже нормы с 1 триместра гестации и их дети. Из них методом слепой выборки 14 женщин получали дотацию кальцийсодержащими препаратами в 10-12, 20-22, 30-32 недели беременности в течение 7 недель (ПА группа). Остальные 6 пациенток (ПБгруппа) препараты кальция в процессе беременности не получали. ІП основная группа была представлена 12 беременными, у которых снижение прочности кости было диагностировано в процессе гестации, а также их дети.
Возраст беременных всех групп был сопоставим и колебался от 21 до 39 лет. Проведенный индивидуальный анализ не выявил закономерности между снижением прочности кости и возрастом обследованных беременных пациенток. Нами был проведен анализ клинических проявлений дефицита кальция во время беременности, результаты которого отражены в таблице 9. Таблица 9. Клинические проявления неспецифических симптомов дефицита кальция в течение беременности
Группы Неспецифическиесимптомы кальциевойнедостаточности1 триместр достоверность Неспецифические симптомы кальциевой недостаточности 3 триместр достоверность 1,3 триместр I группа (п=41) 10(25%) 22(54%) ПА группа (п=14) 10(71%) р1,ПА =0,004 2(14%) р=0,005 ІІБ группа (п=6) 5(83%) рЦІБ =0,007 6(100%) III группа (ЯРІ2) 8(67%) рІ,ІІ1 =0,01 8(67%) всего 33 (45%) 38(52%) Проведенный анализ показал, что в первом триместре гестации жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности, такие как боли в костях, в суставах, в позвоночнике, изменение походки, появление хромоты, парестезии, судорожных подергиваний и сведения мышц, обострение кариозной болезни, выпадение волос, ломкость ногтей, предъявляли 33 беременные (45%). У всех женщин основной III группы жалобы были достоверно чаще в 1 триместре, несмотря на то, что в начале беременности показатели прочности кости были в пределах референсных значений. У беременных контрольной группы не отмечалось в 1 триместре таких жалоб, как болевой синдром в костях и суставах, хромота и изменение походки. Жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности предъявляли 25% женщин контрольной группы, что в 3 раза реже, чем во ПА (р=0,004) , ИБ (р=0,007) и III (р=0,01) группах.
У беременных контрольной группы, несмотря на нормальные показатели прочности кости, с увеличением срока гестации клинически нарастали симпто 49 мы кальциевой недостаточности: к 30-32 неделям гестации жалобы были у 54% пациенток. В ПА группе отмечалось достоверное снижение жалоб к 30-32 неделям гестации (в 1 триместре 71% женщин предъявляли жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности, в 3 триместре только - 14 % р=0,005). В то время, как во ІІБ группе беременных, не получавших препараты кальция, жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности отмечались к концу беременности у всех женщин (100%). У беременных III группы, получавших дотацию кальция со 2 или 3 триместра гестации, накануне родов сохранялась частота предъявляемых жалоб (1 и 3 триместр - 67%). Анализ осложнений течения третьего триместра беременности представлен в таблице 10.
Таблица 10. Осложнения течения третьего триместра гестации. 1—группа (п=41) ПА группа (п=14) ПБгруппа(п=6) Ш группа (п=12) "достоверность Гестоз легкой степени 20(49%) 6(43%) 2(33%) 10(83%) 1,П1р 0,05 ПА,Ш=0,01 Фетоплацентарн ая н адостаточность 14(34%) 3(21%) 2(33%) 0 1,111 р=0,02 ПБ,Шр 0,05 Угроза прерывания беременности 4(10%) 3(21%) 1(17%) 2(17%) Анемия легкой степени 11(27%) 4(28%) 0 2(17%) Острыереспираторныеинфекции 2(5%) 2(14%) 1(17%) 3(25%) 1,Ш р=0,04 Обостренияхроническихзаболеваний 5(12%) 1(7%) 3(50%) 1(8%) ІДІБ р=0,03 ПА, ПБ -0,04
Проведенный анализ течения третьего триместра гестации показал, что наиболее частым осложнением гестации был гестоз легкой степени. Гестоза средней и тяжелой степени у обследуемых пациенток не было выявлено. Достоверно чаще гестоз легкой степени встречался в группе женщин с приобретенной остеопенией, чем в группе беременных с нормальными показателями проч 50 ности кости в течение всей беременности или получавших дотацию комбинированными препаратами кальция с 1 триместра.
Частота встречаемости фетоплацентарной недостаточности значимо чаще (р 0,05) наблюдалась в I и ПБ группе, чем в III, т.к. в группе с гестационной остеопенией случаев фетоплацентарной недостаточности не отмечалось. Угроза преждевременных родов отмечалась в 2 раза чаще у беременных в группе с первичной остеопенией и в 1,7 раз чаще в группе беременных с приобретенной остеопенией, по сравнению с беременными с нормальными значениями прочности кости.
Анемия легкой степени (снижение НЬ до 100г/л) одинаково часто встречалась у пациенток всех исследуемых трупп. Анемия средней и тяжелой степени тяжести у обследованных нами пациенток не было.
Достоверно чаще обострения хронических заболеваний встречались в группе женщин со сниженной прочностью кости, выявленной в 1 триместре, которые не получали дотации комбинированнымиТтрепаратами кальция (ПБ группа), чем в группах I (р=0,025) и ПА (р=0,04).
Острые респираторные заболевания во время гестации встречались у каждой 4 пациентки III группы, тогда как в I группе частота перенесенных острых респираторных заболеваний была существенно ниже (р=0,04).
Особенности взаимосвязи кальций-фосфорного обмена матери и новорожденного
При проведении анализа содержания общего и ионизированного кальция в крови беременной в третьем триместре гестации относительно Me мы определили, что значения ионизированного Са Me имели 14 (19%) беременных, в том числе у 7 (43%) женщин отмечалось снижение прочности кости с 1 триместра беременности, у 7 (50%) беременных значения прочности кости были в пределах нормы. 5 женщин с диагностированным снижением костной прочности получали комбинированные препараты кальция с 1 триместра.
Показатели ионизированного Са Me отмечались у 59 женщин (81 %), среди них 25 женщин имели показатели прочности кости ниже нормы (42%), 34 беременных (58%) - нормальные значения прочности кости. 20 беременных со сниженными показателями костной прочности получали кальцийсодержащие препараты: 9 женщин с 1 триместра (64%), 5 - с 2 триместра (100%), 6 - с 3 триместра (86%).
Анализ полученных данных показал, что у беременных обследованных групп концентрация общей и ионизированной фракции кальция в сыворотке крови в 3 триместре гестации достоверно не различалась. Из приведенных данных видно, что высокие показатели общего кальция (выше Me) и низкие показатели ионизированного кальция (ниже Me) отмечались у 2Л обследованных женщин в конце беременности. Таким образом, отмечается тенденция к сохранению концентрации общего кальция в пределах референсных значений у всех женщин к концу беременности и снижению уровня ионизированной фракции кальция у 81% всех беременных независимо от приема и длительности дотации препаратами кальция, что свидетельствует о напряжении гомеостаза кальция в третьем триместре беременности у всех женщин.
Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови у беременных в 3 триместре гестации представлено в таблице 17 с индивидуальными колебаниями от 0,7ммоль/л до 1,7 ммоль/л. Таблица 17. Концентрация неорганического фосфора в сыворотке крови беременных в третьем триместре гестации (ммоль/л). I группа (п=41) НА группа (п=14) ІІБ группа (п=6) Ш группа (п=12) Фосфор крови 1,10±0,03 1,10±1,10 1Д6±0,03 1,11±0,06 Из приведенных данных видно, что мы не выявили достоверных различий содержания неорганического фосфора в сыворотке крови у беременных всех групп в третьем триместре гестации.
С целью определения потерь кальция было проведено исследование суточной экскреции кальция у беременных в третьем триместре, представленное в таблице 18.
Индивидуальные колебания показателей экскреции кальция составили от 0,5 ммоль/л/24ч до 15,8 ммоль/л/24ч. Таблица 18. Показатели экскреции кальция у беременных в третьем триместре беременности (ммоль/л/24 час). I группа (п=41) ПА группа (п=14) НБ группа (п=6) III группа (п=12) достоверность Суточная экскреция кальция 7,4±0,4 7,9±0,9 10,6±0,9 10,0±1,7 р1,ПБ=0,01 р1,Ш 0,05
Проведенный индивидуальный анализ показал, что у беременных со сниженной прочностью кости, получавших дотацию кальция с первого триместра гестации, экскреция кальция с мочой не отличалась от показателей в контрольной группе в 30-32 недели беременности. У беременных с показателями прочности кости ниже нормы, не получавших препараты кальция или принимавших их с 20-22 недель гестации и позже, выделение кальция с мочой перед родами было достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы. Полученные результаты исследования свидетельствуют о положительном влиянии дотации кальция беременным, начиная с первого триместра гестации и о диагностической значимости этого показателя.
Для изучения кальций — фосфорного обеспечения новорожденных мы провели индивидуальный анализ содержания общей и ионизированной фракций кальция и неорганического фосфора в периферической крови на 3 сутки жизни, что показано в таблице 19.
Проведенные нами исследования показали, что индивидуальные колебания общего кальция у новорожденных составляли от 1,90 ммоль/л до 2,76 ммоль/л. Me общего кальция у новорожденных составила 2,3 ммоль/л. Вариации ионизированной фракции кальция в крови новорожденных от 0,96 ммоль/л до 1,30 ммоль/л, Me - 1,12 ммоль/л. Содержание неорганического фосфора в крови новорожденных колебалось от 0,80 ммоль/л до 4,19 ммоль/л. Me неорганического фосфора в периферической крови новорожденных составила 2,0 ммоль/л. Таблица 19.
Показатели общей и ионизированной фракции кальция и неорганического фосфора в периферической крови новорожденных на 3 сутки жизни (ммоль/л). I группа (п=41) НА группа (п=14) НБ группа (п=6) 111 группа (п=12) Общий кальций новорожденных 2,43+0,03 2,42±0,05 2,47±0,06 2,42±0,10 Ионизированный кальций новорожденных 1,11+0,03 1,09+0,00 1,16+0,02 1,1+0,07 Фосфор крови новорожденных 2,10+0,08 2,20+0,20 2,27±0,10 2,15±0,20 Из приведенных данных видно, что достоверных различий показателей кальций - фосфорного обмена в крови новорожденных независимо от дотации кальция их матерям и наличия или отсутствия снижения костной прочности во время беременности мы не получили.
Концентрация этих электролитов в крови регулируется многими факторами и зависит от состояния транспорта электролитов и скорости маточно - плацентарного кровотока, всегда находится на оптимальном уровне, необходимом для поддержания электролитного баланса. Поэтому у новорожденных всех рас 0-4 сматриваемых групп показатели электролитов (Са, Са , Р) в крови на третьи сутки жизни не отличались от нормативных.
Исследование крови новорожденных проводилось на 3-4 сутки жизни, чтобы исключить возможные транзиторно — преходящие биохимические нарушения в виде неонатальной гипокальциемии, диагностируемой при уровне кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л у недоношенных новорожденных или уровне ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенного и менее 0,62-0,75 ммоль/л у недоношенного новорожденного.
В нашем исследовании проводилось определение потерь кальция и фосфора с мочой. Для этого осуществлялся сбор суточной мочи новорожденных на 4 сутки жизни при появлении у ребенка адекватного диуреза и отсутствии клини 65 ческих признаков мочекислого инфаркта. Данные суточной экскреции кальция и фосфора у новорожденных представлены в таблице 20. Таблица 20. Показатели суточной экскреции кальция и неорганического фосфора новорожденных (ммоль/л/24 час). Iгруппа (п=41) НА группа (п=14) ПБгруппа (п=6) III іруппа (n=12) достоверность Кальций мочи 0,28+0,1 0,35±0,1 0,69+0,3 0,42±0,3 рІ,ІІБ=0,01 рІІА,ПБ 0,05 Фосфор мочи 10,2±0,6 9,8+1,3 16,4±3,9 9,8+2,3 рІ,ПБ=0,01 рПА,ІІБ 0,05
Индивидуальный анализ выявил, что суточная экскреция фосфора и кальция с мочой была достоверно выше в группе новорожденных, матери которых не получали коррекцию препаратами кальция всю беременность и имели снижение костной прочности с первого триместра гестации по сравнению с пациентами контрольной и НА групп (р=0,01, р 0,05 соответственно).
