Введение к работе
Актуальность темы.
Во всех странах мира происходит неуклонный рост заболеваний, обусловленных нарушением кальций-фосфорного обмена. В первую очередь это касается патологии костно-мышечной системы. ВОЗ объявила 2000-2010 гг. «декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов» (В. Lawrence Riggs, M.D., L. Joseph Melton III, M.D., 2000). Эпидемиологические исследования практически здоровых детей в возрасте 5-16 лет показали, что снижение минеральной плотности костной ткани в зависимости от возраста имеют 10-30% обследованных (Т.Ю. Моисеева, 2004).
Именно в детском возрасте, особенно в пубертате, эффективно накапливается такая пиковая костная масса, от которых впоследствии во многом зависит предрасположенность к переломам на протяжении всей будущей жизни (Д.Е. Шилин, 2008). Исследования ряда авторов (Н.В. Корнилов с соавт., 2003, А.А. Баранов с соавт., 2006) показали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и на 80% определяет её прочность.
Однако объективный количественный анализа костной массы у детей нередко вызывает трудности (Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева, 2004, C.Mjlgard, B.L.Tohmsen, 1997), поскольку дисгармонизация, дисинхрония развития, адаптационные реакции, свойственные растущему организму, могут существенно затруднять интерпретацию денситометрических показателей (R.P.Heaney, S.Abrams, В. Dawson-Hughes et al., 2000).
Среди факторов, оказывающих влияние на процессы остеогенеза, рост и формирование здорового скелета, достижение им оптимальной, гетически детерминированной пиковой массы, главенствующая роль принадлежит правильному питанию и, прежде всего, надежному обеспечению растущего организма всеми минеральными веществами и незаменимыми витаминами (Н.А.Коровина, ВА.Петеркова, 2006). Наибольшее значение имеет недостаточное потребление с пищей кальция, витаминов А и Д, гипокинезия (И.Я. Конь, 2003, A. Goulding,2007, J.Ailgrove, NJ.Show,2009).
Медико-социальные проблемы остеопении и остеопороза в педиатрической практике во многом остаются мало изученными. Особенно актуальны исследования нарушений процессов формирования костной ткани у детей с различной хронической патологией, приводящей к изменению фосфорно - кальциевого гомеостаза, в том числе и при заболеваниях почек (С.О.Мазуренко с соавт 2002, А.Н. Смирнов, 2006).
Наиболее исследовано состояние фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при хронической почечной недостаточности и нефротической форме гломерулонефрита, при котором высоко влияние глюкортикостероидной терапии на формирование стероидного остеопороза. (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев 1989; А.В. Папаян с соавт. 1997; А.Ф.Возианов с соавт. 2002; В.В.Длин 2003). По данным Ю.Б. Юрасовой, (2008) частота развития глюкортикостероидного остеопороза у детей с нефротической
формой хронического гломерулонефрите составляет 70%. Показано, что постоянный прием глюкокортикоидов в течение 3 месяцев может способствовать увеличению риска переломов (J.D. Adachi et all, 2000, Т. Vas Staa et all,2003, LA. Criswell et all,2004, PC Golzsche et all,2004). Существует корреляция между кумулятивной дозой ГКС и потерей МПКТ (В. La et all, 2006).
В то же время, состояние костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек практически не изучено. Ряд авторов при проведении ультразвукового исследования костной ткани выявили снижение интегрального показателя ее прочности ИП КТ (STF,%) у 37 % детей с хроническим пиелонефритом, при этом у 9% детей уровень ИП КТ соответствовал остеопоротическим изменениям кости (Н.Н. Каладзе, Е.Е. Титова, 2008). Однако причины остеопений и характер нарушений костного метаболизма при пиелонефрите остаются мало изученными.
В связи с этим актуальным является исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у дегей при наиболее часто встречающихся тубулоинтерстициальных заболеваниях почек (вторичном пиелонефрите, оксалатной нефропатии, тубулоинтерстициальном нефрите).
Цель работы.
Установить частоту и характер нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек у детей для оптимизации их терапии.
Задачи исследования.
Определить частоту сстеопенических состояний у детей с различными заболеваниями почек по данным рентгеновской и ультразвуковой денситометрии.
Установить частоту нарушений минеральной плотности костной ткани в зависимости от возраста, характера патологического процесса в почечной ткани (бактериальным, абактериальным воспалением) и его активности.
3.Определить роль факторов риска в развитии остеопеиических состояний при различных заболеваниях почек у детей.
4.Исследовать степень выраженности нарушений минеральной плотности костной ткани при пиелонефрите, оксалатной нефропатии и тубулоинтерстициальном нефрите у детей по данным рентгеновской и ультразвуковой денситометрии.
5.Изучить характер нарушений костного метаболизма по данным остеокальцина, С-концевого телопептида (b-cross) и показателей фосфорно-кальциевого обмена при пиелонефрите, оксалатной нефропатии и тубулоинтерстициальном нефрите у детей.
б.Определить динамику показателей костного метаболизма при лечении больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек препаратами кальция
Научная новизна.
На основании проведенных исследований впервые при вторичном пиелонефрите, оксалатіюй нефропатии, тубулоинтерстициальном нефрите дана комплексная оценка показателей костного метаболизма, минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и состояния фосфорно-кальциевого обмена.
Определена значимость факторов риска для возникновения снижения минеральной плотности костной ткани при тубулоинтерстициаішньгх заболеваниях почек у детей. Дана оценка физического развитая при различной степени остеопснии у больных с тубулоинтерстиуциальными заболеваниями почек. Установлена частота снижений минеральной плотности костной ткани, а также степень нарушений показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма в зависимости от давности заболеваний, частоты обострений, стадии заболевания и выраженности оксалурии.
Выявлены возрастные особенности частоты снижений минеральной
плотности костной ткани при различных заболеваниях почек. Впервые в детской
нефрологии выявлены варианты нарушений показателей костной резорбции и
остеосинтеза, определяющие состояние минеральной плотности костной ткани и
длительность терапии. Показана необходимость проведения
денситометрического обследования костей предплечья на обеих руках, а не только на не доминантной руке, что позволяет выявить дополнительно группу детей со сниженными показателями минеральной плотности костной ткани.
Проведена оценка эффективности применения комбинированного препарата кальция с витамином Д, а также сочетания приема препарата кальция с Ксидифоном. Доказана безопасность приема препаратов кальция при различных заболеваниях почек.
Практическая значимость.
Показано, что при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек развивается остеонения, независимо от давности заболевания. Для детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек низкие показатели физического развития являются фактором риска развития сниженных показателей МПК. Проведение денситометрии костей предплечья на обеих руках необходимо для более достоверного выявления больных со сниженными МПК и, соответственно своевременного проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий. Показано, что наличие активности воспалительного процесса в почечной ткани, а также увеличение частоты обострений тубулоинтерстициальных заболеваний почек (пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, оксалатная нефропатия), сопровождаются большим снижением минеральной плотности костной ткани.
Определение уровня остеокальцина и С-концевого тслопептида (Ь-cross) в сыворотке крови и кальций-креатининового соотношения в моче отражают характер и степень выраженности костеобразования и костной резорбции у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек. Специфические маркеры костного метаболизма (остеокальцина, С-концевого
телопептида (b-cross) сыворотки крови) целесообразно использовать для уточнения темпов ремоделирования костей, прогнозирования длительности антирезорбтивной терапии у больных с пиелонефритом, оксалатной нефропатией и тубулоинтерстициальным нефритом.
Для предупреждения существенной потери костной массы у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек эффективно назначение комбинированного препарата карбоната кальция и витамина ДЗ в течение 3 месяцев, а также его сочетание с бисфосфанатами или 2% электрофорезом с хлористым кальцием.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения нефрологии, консультативно-диагностического отделения Тушинской детской городской больницы.
Основные научные положения, а также разработанные диагностические программы используются в научной, педагогической работе кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии Тушинской детской городской больницы г. Москвы 21 сентября 2009 года. Основные положения диссертации были представлены на V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2007), Российском конгрессе педиатров-нефрологов (Москва, 2007), заседании Московского общества нефрологов (Москва, 2008), конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Личный вклад автора.
Автор лично проводила клинико-анамнестическое исследования и денситометрию костной ткани 300 пациентам, активно участвовала в их комплексном клинико-инструментальном обследовании. Осуществляла динамическое наблюдение больных, контроль и анализ эффективности различных протоколов лечения, статистическую обработку полученных данных и их анализ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
