Введение к работе
Актуальность исследования. Одну из основных проблем инфектологии представляют парентеральные вирусные гепатиты и среди них - вирусные гепатиты В, С и В+С [Шахгильдян И.В., 2008; Dienstag J.L., 2008; Esteban J.I., 2008]. Именно с ними связан основной процент хронических гепатитов, циррозов печени и первичных гепатоцеллюлярных карцином [Серов В.В., 2003; Гусев Д.А., 2006; Абдурахманов Д.Т., 2010; Raimondo G., 2005; Matsuoka S., 2008; Lavanchy D., 2009]. Более 600 млн. человек в мире инфицированы HBV и HCV, причем у трети из них развивается сочетанная HBV/HCV-инфекция [Сюткин В.Е., 2004; Жданов К.В., 2011; Vardareli E., 2003; Deterding K., 2008]. Смешанной HBV/HCV-инфекцией обусловлено от 5 до 17% всех случаев острых вирусных гепатитов [Шахгильдян И.В., 2003; Чуланов В.П., 2006; Alter M.J., 1994; Loua A., 2004]. Присутствие в организме одновременно HBV и HCV, как правило, приводит к более тяжелому течению болезни и прогрессированию процесса, а суперинфекция одним из вирусов может приводить к развитию фульминантной печеночной недостаточности [Adachi S., 2008; Colucci G., 2003; Squadrito G., 2006].
В основе патогенеза HBV- и HCV-инфекции лежит функционирование клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Соринсон С.Н., 1998; Абдурахманов Д.Т., 2010; Жданов К.В., 2011; Chang K.M., 2003; Gahem D., 2004; Santantonio T., 2008]. На сегодняшний день иммуногенез сочетанной HBV/HCV-инфекции остается недостаточно изученным. Причем при формировании хронических форм до конца не ясно, свойства вирусов или факторы иммунитета хозяина играют основную роль [Титов Л.П., 2008; Zeuzem S., 2004]. В этом отношении наиболее перспективно выделение дополнительных ранних критериев высокого риска хронизации ГВ и ГС в структуре острой сочетанной HBV/HCV-инфекции.
Одним из наименее изученных аспектов проблемы смешанных вирусных гепатитов остается противовирусная терапия сочетанной HBV/HCV-инфекции. Исследования, результаты которых опубликованы в отечественной и зарубежной литературе, в основном, проведены по лечению уже сформировавшегося хронического смешанного гепатита В+С [Дуданова О.П., 2006; Liu C.J., 2003; Zhou J., 2007; Chu C.J., 2008; Potthoff A., 2008, 2009]. И тем более, практически отсутствуют материалы исследований по применению противовирусной терапии в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции.
Дискутабельны и приводимые в литературе рекомендации в отношении выбора противовирусных препаратов для лечения HBV/HCV-инфекции [Potthoff A., 2010]. В работах некоторых авторов показана возможность комбинированного применения препаратов 2-интерферона и аномальных нуклеоз(т)идов [Дуданова, О.П., 2006; Crocket S.D., 2005]. Тем не менее, ряд исследователей отмечает, что совместное применение этих препаратов не дает существенного повышения эффективности терапии [Лопаткина, Т.Н., 2007; Бакулин И.Г., 2010; Chu C.J., 2008]. Накопленные знания о роли Т-клеточной реакции и цитокиновой регуляции, как основных факторов, играющих ведущую роль в развитии и течении моногепатитов В и С, ставят вопрос о необходимости индивидуализации противовирусной терапии сочетанной HBV/HCV-инфекции, прежде всего с учетом особенностей иммунологического статуса больного.
Принципиально важным звеном рассматриваемой проблемы является также регламентация системы оценки эффективности терапии на основании не только клинико-биохимических данных и результатов индикации HBV ДНК и HCV РНК, но и динамики показателей иммунного статуса. Это позволило бы объективно оценить эффективность противовирусной терапии, и на этом основании наметить пути ее дальнейшего совершенствования.
Анализу этих нерешенных вопросов изучения иммунного ответа и противовирусной терапии сочетанной HBV/HCV-инфекции, имеющих важное теоретическое и практическое значение, и посвящена настоящая работа.
Цель исследования
Оценить иммунный ответ и разработать стратегию противовирусной терапии при разных вариантах сочетанной HBV/HCV-инфекции острого и хронического течения.
Задачи исследования
-
Оценить показатели цитокинового профиля, Т-лимфоцитарной реакции у больных в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции, у больных с ОГВ на фоне ХГС и ОГС на фоне ХГВ.
-
Провести анализ результатов интерферонотерапии в сопоставлении с показателями иммунного ответа у больных в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции, у больных с сочетанием ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ.
-
Определить показания для проведения противовирусной терапии в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции с учетом активности репликации вирусов и особенностей иммунного ответа.
-
Оценить показатели цитокинового профиля, Т-лимфоцитарной реакции при разных вариантах хронической сочетанной HBV/HCV-инфекцией.
-
Провести анализ результатов интерферонотерапии у больных с разными вариантами хронической сочетанной HBV/HCV-инфекции.
-
Определить критерии прогноза устойчивого вирусологического ответа в процессе противовирусной терапии сочетанной HBV/HCV-инфекции в острую и хроническую фазы заболевания.
Научная новизна исследования. Установлено, что в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции особенности цитокинового спектра, динамики содержания цитокинов и субпопуляций CD-клеток являются определяющими факторами, влияющими на исходы болезни. Показано, что благоприятному исходу ГВ и ГС соответствует исходно высокий уровень ИЛ-2 и ИНФ- (в 3 раза выше нормы и более) с последующей нормализацией показателей всех цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-, ИНФ-) через 1 месяц. Это сопровождается увеличением содержания CD4, CD16 и способствует элиминации HBV и HCV. При развитии хронизации ГВ и/или ГС отмечается высокий уровень ИЛ-4 и ФНО- (в 3 раза выше нормы и более) при первичном обследовании с последующим сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы) содержания всех цитокинов свыше 1 месяца в сочетании с увеличением количества CD8, CD20 и уменьшением содержания CD4, CD16. Такой динамике показателей иммунного ответа соответствует сохранение ферментативной активности и репликации вирусов гепатита В и/или С.
Показано, что у больных ОГВ на фоне ХГС и ОГС на фоне ХГВ закономерности развития иммунного ответа соответствуют таковым при сочетании острых фаз ГВ и ГС, а именно: у больных с благоприятным исходом острых фаз ГВ и ГС наблюдается более высокий уровень цитокинов ИЛ-2, ИНФ- при первичном обследовании, динамика содержания субпопуляций CD4 и CD16 имеет тенденцию к нарастанию по сравнению с больными с последующим формированием хронического гепатита В и С, у которых регистрируется исходно более высокий уровень показателей ИЛ-4, ФНО- и тенденция к увеличению количества CD8, CD20.
Установлено, что больным с наличием HBV ДНК и/или HCV РНК в крови при исходном содержании ИЛ-4 и ФНО- в 3 раза выше нормы и более с последующим сохранением повышенного в 2 раза и более нормы уровнем изучаемых цитокинов показано раннее назначение 2-интерферона без повторной индикации HBV ДНК через месяц и HCV РНК через 3 месяца. В процессе противовирусной терапии у больных с острой фазой сочетанной инфекции в качестве фактора, определяющего развитие устойчивого вирусологического ответа, установлено значительное повышение уровня ИЛ-2, ИНФ-, ИНФ- на 2-й неделе интерферонотерапии (р<0,05), что является ранним иммунологическим критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа. При проведении противовирусной терапии сочетанной инфекции ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ выявлялись аналогичные изменения (нарастание уровня ИЛ-2, ИНФ-, ИНФ-).
Показано, что при хроническом течении HBV/HCV-инфекции повышение уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-, ИНФ- и количества CD4, CD16 соответствуют снижению репликативной активности вирусов; значительное повышение содержания цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- характеризуют высокую степень гистологической активности и выраженный фиброз в печени и сопровождаются повышением ферментативной активности процесса. При длительно протекающем процессе (более 10-15 лет) выявлено нарастание уровня цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-, ИНФ-) и содержания субпопуляций CD8, CD20, что соответствует реактивации HBV-инфекции (у 56,5% больных) и, особенно, HCV-инфекции (у 100% больных), нарастанию выраженности морфологических изменений в печени и формированию цирроза печени.
Установлено, что в процессе противовирусной терапии хронической сочетанной HBV/HCV-инфекции основным фактором, определяющим появление устойчивого вирусологического ответа, является нарастание уровня ИНФ-, ИНФ-. Вне зависимости от присутствия HBV ДНК и/или HCV РНК в сыворотке крови у больных хронической сочетанной инфекцией с развитием устойчивого вирусологического ответа наблюдается достоверно значимое повышение содержания ИНФ-, ИНФ- на 4-6 неделе интерферонотерапии по сравнению с показателями перед началом лечения (р<0,05), что является дополнительным ранним критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа. Установлено, что у HBV ДНК-позитивных больных развитию «цитолитического кризиса» (увеличение уровня АлАТ) предшествует кратковременное достоверное увеличение уровня ФНО- на 4-5 неделе от начала терапии ПЭГ-2ИНФ с последующим значительным его снижением на 6-8 неделе ПВТ (р<0,05), что служит ранним иммунологическим критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в отношении хронического гепатита В в структуре сочетанной инфекции.
Практическая значимость. На основании динамического контроля за содержанием показателей иммунного ответа определены иммунологические критерии высокого риска хронизации ГВ и ГС в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекцией в ранние сроки болезни, обоснованы показания к назначению препаратов 2-интерферона у больных с острой фазой сочетанной HBV/HCV-инфекцией, разработаны критерии прогнозирования устойчивого вирусологического ответа при проведении интерферонотерапии в острую и хроническую фазы сочетанной инфекцией.
Выявленное при первичном обследовании больных в острую фазу сочетанной инфекцией увеличение уровня ИЛ-2, ИНФ- в 3 раза и более нормы с последующей нормализацией содержания изучаемых цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-, ИНФ-) через месяц позволяет прогнозировать благоприятный исход болезни. Показано, что больным острой HBV/HCV-инфекцией с наличием HBV ДНК и/или HCV РНК в крови при исходно повышенном уровне ИЛ-4 и ФНО- в 3 раза выше нормы и более и сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы) содержания всех цитокинов свыше 1 месяца рекомендовано назначение интерферонотерапии без повторной индикации HBV ДНК через месяц и HCV РНК через 3 месяца.
Установлено, что при проведении противовирусной терапии с использо-ванием 2-интерферона ранними критериями прогнозирования устойчивого вирусологического ответа у больных сочетанной HBV/HCV-инфекцией являются следующие динамические изменения содержания цитокинов:
- в острую фазу болезни – увеличение содержания ИЛ-2, ИНФ-, ИНФ- в 1,5 раза и более на 2 неделе лечения (р<0,05);
- в хроническую фазу болезни – увеличение содержания ИНФ- и ИНФ- в 1,5 раза и более на 4-6 неделе лечения (p<0,05);
- у HBV ДНК-позитивных больных хронической сочетанной инфекции ранним критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в отношении хронического гепатита В является увеличение уровня ФНО- в 1,5 раза и более на 4-5 неделе интерферонотерапии с последующим снижением до исходного уровня или ниже на 6-8 неделе лечения (p<0,05).
Личное участие автора в получении результатов. Участие автора заключалось в обосновании и разработке дизайна исследования, отборе пациентов в данное исследование, изучении и оценке клинических, лабораторных и морфологических данных на различных этапах течения заболевания и противовирусной терапии. Автором формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, а также сопоставление результатов исследования с данными научной литературы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции регистрируется повышение содержания медиаторов иммунного ответа (цитокины ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-, ИНФ-). Нормализация уровня цитокинов, повышенных при первичном обследовании, к концу месяца наблюдения характеризует завершение инфекционного процесса. У больных с последующим выздоровлением регистрируется увеличение содержания CD3, CD4, CD16 и снижение количества CD8, CD20 в течение 6 месяцев от начала болезни. Высокий риск хронизации ГВ и/или ГС сопряжен с повышением уровня ИЛ-4 и ФНО- в 3 раза и более нормы при первичном исследовании при специфичности 91%, чувствительности 86,7%. Показателями продолжающейся репликативной активности HBV и/или HCV являются сохранение повышенного содержания цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-, ИНФ- в 2 раза и более нормы свыше 1 месяца в сочетании с увеличением количества CD8, CD20 и снижение показателей CD4, CD16. Характеристика спектра цитокинов и субпопуляций иммунных клеток у больных сочетанной инфекцией ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ имеет те же тенденции, что и у больных с острой фазой HBV/HCV-инфекцией.
2. Противовирусная терапия 2-интерфероном в группе больных острой сочетанной HBV/HCV-инфекцией с высоким риском формирования хронического гепатита В и С обеспечивает предупреждение хронизации HCV-инфекции у 86% и HBV-инфекции у 89% больных. У больных с устойчивым вирусологическим ответом регистрируется повышение уровня ИЛ-2, ИНФ-, ИНФ-, что можно рассматривать как показатель формирования адекватной иммунной реакции. HBV ДНК-позитивным и HCV РНК-позитивным больным в острую фазу сочетанной инфекции при исходном уровне ИЛ-4 и ФНО- в 3 раза и более нормы и сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы) содержания всех цитокинов свыше 1 месяца рекомендовано применение препаратов стандартного 2-интерферона, обладающего выраженным иммунорегуляторным эффектом.
3. В хроническую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции высокой репликативной активности HBV и/или HCV соответствуют низкие показатели ИЛ-2, ИНФ-, ИНФ-, CD3, CD4, CD16 и значительное повышение содержания ИЛ-4; при ИГА > 8 баллов и выраженном фиброзе наблюдается существенное повышение ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-. При проведении противовирусной терапии хронической сочетанной HBV/HCV-инфекцией устойчивый вирусологический ответ в отношении ХГС регистрируется у 76% и в отношении ХГВ у 40% больных. У больных с устойчивым вирусологическим ответом выявляется нарастание цитокинов, влияющих на формирование адекватного иммунного ответа, – ИЛ-2, ИНФ-, ИНФ-.
4. В процессе интерферонотерапии острой фазы сочетанной HBV/HCV-инфекции у больных с устойчивым вирусологическим ответом в отношении ГВ и ГС увеличение содержания ИЛ-2, ИНФ-, ИНФ- в 1,5 раза и более на 2 неделе лечения можно рассматривать как дополнительный ранний критерий прогнозирования устойчивого вирусологического ответа. У больных хронической сочетанной инфекцией с развитием устойчивого вирусологического ответа выявляется повышение уровня ИНФ-, ИНФ- в 1,5 раза и более на 4-6 неделе лечения, что может рассматриваться как важный ранний критерий эффективности интерферонотерапии. У HBV ДНК-позитивных больных хронической сочетанной инфекцией на 4-5 неделе ПВТ регистрируется кратковременное увеличение уровня ФНО- в 1,5 раза с последующим значительным снижением на 6-8 неделе ПВТ (р<0,05), что является ранним иммунологическим критерием эффективности интерферонотерапии в отношении ХГВ в структуре хронической сочетанной инфекции.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы Нижегородского гепатологического центра (ГБУЗ НО ИКБ №23, г. Нижний Новгород), ГБУЗ НО ИКБ №23 г. Нижнего Новгорода, в научную работу кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», на циклах повышения квалификации врачей. Методика измерения содержания цитокинов в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа внедрена в практику работы лаборатории ИФА ГБУЗ НО ИКБ №2 г. Нижнего Новгорода.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации обсуждены и доложены на конференции «Эпидемиология, диагностика и лечение вирусных гепатитов в Приволжском Федеральном округе» (г. Нижний Новгород, 2003), VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), 12, 13 и 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006, 2007, 2012), на Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к практике» (Москва, 2007), на заседаниях Нижегородского отделения Всероссийского общества инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2008, 2009, 2011), на IV и VI Межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов Приволжского федерального округа (г. Нижний Новгород, 2010, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Патология печени и билиарного тракта – диагностические и лечебные подходы, диктуемые временем» (г. Чебоксары, 2012).
По результатам исследования опубликованы 34 печатные работы, в том числе 15 статей в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получены 2 приоритетные патентные заявки.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 318 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав по результатам собственных исследований), обсуждения результатов с основными выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, содержащего 389 источников, в том числе 140 отечественных и 249 зарубежных авторов. Диссертация документирована 22 выписками из историй болезни, иллюстрирована 50 таблицами и 72 рисунками.
