Введение к работе
Актуальность исследования. HCV-инфекция представляет собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем в мире, что обусловлено стабильно высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также колоссальными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы. Согласно данным ВОЗ, около 170 миллионов человек заражены вирусом гепатита С (HCV), что соответствует 3% общей численности населения в мире (ВОЗ, 63 сессия ассамблеи здравоохранения А63/15, 2010). Кроме того, необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ [Жданов К.В. и др., 2011].
В феврале 2001 года в Государственной Думе России были проведены парламентские слушания «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что эта проблема переросла из медицинской в общегосударственную, поскольку распространенность данных инфекций приобрела катастрофические масштабы и представляет реальную угрозу для здоровья нации [Парламентские слушания ГД ФС РФ, 2001].
Вместе с тем, в последние годы отмечается значительное изменение этиологической структуры инфекционных заболеваний. Среди микроорганизмов, вызывающих заболевания человека, стали чаще выявляться различные виды условно-патогенных возбудителей, в том числе простейших. В связи с этим все большую актуальность приобретает проблема паразитарных заболеваний, которые в РФ являются наиболее массовыми после гриппа и острых респираторных вирусных инфекций [Онищенко Г.Г., 2004].
Подчеркивая, что «инфекция – это первая глава в патологии желудочно-кишечного тракта», - Г.Г. Онищенко (2004) указывал на явную недооценку значения кишечных паразитозов, возбудители которых могут оказывать как иммунодепрессивное воздействие, так и вызывать аллергизацию организма. Между тем, по данным ВОЗ, третье и четвертое места по массовости заболеваний занимают именно паразитарные инвазии: кишечные паразитозы и малярия, при этом число больных ежегодно составляет 14 миллиардов [ВОЗ, Доклад Комиссии по правам интеллектуальной собственности, инновациям и общественному здравоохранению, 2006].
Среди кишечных паразитарных объектов в настоящее время особый интерес вызывает Blastocystis hominis, который обитает преимущественно в толстой кишке и часто встречается у людей. Еще совсем недавно этих простейших не рассматривали в качестве этиологического фактора патологических состояний человека, а бластоцистоз считали не заболеванием, а лишь транзиторным носительством непатогенных микроорганизмов. В настоящее время доказана патогенная роль B. hominis в возникновении кишечной инвазии — бластоцистоза [Moe К. et al., 1998; Stenzel D., 1996; Yoshikawa H. 2000].
Простейшие Blastocystis hominis в кишечнике человека являются частью симбиотической системы микроорганизмов и оказывают влияние на ее равновесие. Для протозойных колитов характерен декомпенсированный дисбактериоз с выраженным снижением популяционного уровня облигатной микрофлоры, в первую очередь бифидо- и лактобактерий, обладающих высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В связи с этим в кишечнике создаются условия для развития тех микробов, размножение которых при нормоценозе подавлено конкуренцией активных симбионтов [Muller H.E., 1994].
Нарушение биоценотических взаимоотношений между патогенными, условно-патогенными агентами и нормальной микрофлорой кишечника является одним из важнейших факторов, влияющих на развитие многих хронических заболеваний. Доказана роль дисбиоза толстой кишки в развитии хронических дерматитов [Person J. et al., 1986], однако, значение изменений микробиоценоза кишечника в течение хронических заболеваний печени до сих пор не получило однозначной оценки [Закиров И.Г., 2003; Радченко В.Г. и др., 2011].
Известно, что практически при всех изменениях в организме в патологический процесс вовлекается печень. Нарушения ее функций при различных заболеваниях неизбежно приводят к широкому кругу обменных, гормональных и гомеостатичесхих расстройств. Однако влияние патологии печени на развитие бластоцистной инвазии остается неизученным. Также остается открытым вопрос и о влиянии бластоцист на инфекционный процесс при ХГС. Не изучены клинические проявления бластоцистной инвазии у больных ХГС, клинико-лабораторные особенности течения дисбиоза кишечника, ассоциированного с бластоцистозом, и без него. Остается невыясненной роль Blastocystis hominis в формировании клинических проявлений у лиц с различной выраженностью поражения печени и его влияние на эффективность стандартных схем терапии ХГС. Выраженная генетическая неоднородность Blastocystis hominis диктует необходимость изучения распространения различных субтипов этих простейших у человека, в том числе и у больных ХГС. Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования. Дать клинико-лабораторную характеристику бластоцистной инвазии у больных HCV-инфекцией.
Задачи исследования.
-
Определить частоту встречаемости Blastocystis hominis у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания.
-
Изучить особенности клинического течения хронического гепатита С у больных с сопутствующей бластоцистной инвазией.
-
Оценить состояние микрофлоры кишечника у больных хроническим гепатитом С и на основании молекулярно-биологического метода исследования определить спектр субтипов бластоцист, паразитирующих в кишечнике этих пациентов.
-
Научно обосновать эффективность предложенных схем коррекции дисбиоза с применением пробиотиков и антипротозойных препаратов у больных HCV-циррозом, ассоциированным с бластоцистной инвазией.
Научная новизна исследования. Уточнена частота встречаемости бластоцистной инвазии у жителей Санкт-Петербургского мегаполиса, впервые для этого региона установлены субтипы бластоцист, паразитирующих в кишечнике здоровых лиц и у больных хроническим гепатитом С. Дана оценка клинической значимости различных методов лабораторной диагностики бластоцистной инвазии и микроэкологических нарушений в кишечнике у больных хроническим гепатитом С.
Проанализированы особенности клинических проявлений протозойной инвазии у лиц с различной выраженностью поражения печени. На основе обширного клинического материала показана роль Blastocystis hominis в развитии дисбиоза кишечника у пациентов с хроническим гепатитом С и определены некоторые клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие об участии Blastocystis hominis в патогенезе заболевания. Выявлена взаимосвязь между персистенцией Blastocystis hominis в толстой кишке и замедленной регрессией клинической симптоматики у пациентов с хроническим гепатитом С.
Полученные данные позволяют расширить теоретические представления о характере межмикробных и микробно-паразитарных взаимодействий, определяющих формирование микробиоценоза кишечника и поддержание дисбиотических нарушений у больных хроническим гепатитом С, ассоциированным с Blastocystis hominis.
Практическая значимость. Высокая выявляемость бластоцист у больных хроническим гепатитом С, особенно на стадии цирроза печени, диктует необходимость паразитологического обследования таких пациентов с целью своевременной диагностики сопутствующей паразитарной инвазии. Для повышения эффективности лабораторной диагностики и идентификации субтипа бластоцист необходимо сочетать микроскопический метод с молекулярно-биологическим (ПЦР).
Наличие бластоцистной инвазии у больных хроническим гепатитом С приводит к развитию клинически выраженного дисбиоза кишечника, коррекция которого требует назначения не только пробиотических препаратов, но и использования антипаразитарных средств.
Применение комплексных пробиотических препаратов способствует более быстрому регрессу клинических проявлений бластоцистной инвазии и дисбиоза у больных хроническим гепатитом С, и позволяет добиться санации кишечника от паразита.
Личное участие автора в получении результатов. Автор провел паразитологическое обследование всех пациентов, принял непосредственное участие в их клиническом обследовании и лечении, организовал проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная карта обследования пациента, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Нарушения функции печени у больных хроническим гепатитом С способствуют более частому формированию дисбиоза кишечника, характеризующегося снижением содержания облигатной флоры и увеличением условно-патогенной, причем степень его выраженности зависит от наличия бластоцист и стадии развития основного заболевания.
-
У больных хроническим гепатитом С формируются оптимальные условия для паразитирования в их кишечнике бластоцист. Формирующиеся условия способствуют обитанию зоонозных субтипов этих простейших, которые у здоровых лиц встречаются редко.
-
Наличие бластоцистной инвазии у больных хроническим гепатитом С диктует необходимость включения в программу лечебных мероприятий комплекса из антипаразитарных средств и пробиотиков.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина.
Результаты работы включены в план тематических занятий со студентами, слушателями, курсантами на факультетах подготовки врачей и последипломного образования, а также курсах повышения квалификации ВМедА им. С.М. Кирова.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения и материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе клинической микробиологии и инфекционных болезней (г. Лондон, 2012); VI международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний» (г. Ташкент, 2010); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); 10-ой Юбилейной научно-практической конференции молодых ученных «актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010).
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 172 источника, в том числе 53 отечественные и 119 зарубежные. Текст содержит 31 таблицу и 27 рисунков.
