Введение к работе
Актуальность проблемы. Поражение почек при геморрагическом васкулите наблюдается у 28 - 62 % детей (А.А. Ильин, 1984; З.С. Баркаган. 1988;. Н.П. Шабалов. 1993; В. Allbrandl et al., 1990 и др.), у 1/4 больных отмечается прогрессирующее течение (М. Уцлло-уби, 1981; М. Фермилен, М. Ферстрате, 1984; М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989; К.Г. Варне, 1990; Т.Е. Bunchman et al.,1988 и др.). Поражение почек занимает ключевое место в проблеме-геморрагического васкулита у детей как в связи с относительно высокой частотой, так и тяжестью состояния больных, особенно при развитии нефрита (А. И. Гольцов, 1974; Т. И. Козарезова, 1985; Э.М. Дегтярева, Т.И. Козарезова, 1986 и др.). Это потенциально опасное проявление геморрагического васкулита зачастую определяет исход заболевания (3. С. Баркаган, 1988; Л. 3. Баркаган, 1993; 0. Desl-nor-Mompoint, 1991 и др.).
Исключительно важная роль в развитии и формировании патологического процесса у таких больных принадлежит источникам поддержания иммунокомплексного процесса (А. И. Воробьев, М.Д. Бриллиант, 1979; Б. Я. Резник, А. И. Зубаренко, 1989; Л. Т. Якунина, Т. Г. Пла-хута, И.Н. Цьмбал, 1992) и фоновым заболеваниям (М.С. Игнатова. В.В. Фокеева, 1988; О.Д. Копылева и соавт., 1988; Э.М. Дегтярева, М. С. Игнатова, 1989,1990,1993). Однако, их частота и влияние на развитие, характер течения основных клинических синдромов у больных геморрагическим васкулитом до настоящего времени до конца не изучены. Не изучено также влияние этих заболеваний на показатели системы гемостаза, и в первую очередь, фибрйнолиз. нарушение которого отмечается как правило, при блокаде микроциркуляторного русла почек (Г.В. Андреенко и соавт., 1981; СБ. Донская и соавт., 1988; Ф. В. Иванова, К.Л. Анджапаридзе, 1988; Л. Н. Кострюкова, А.П.Кочеткова, 1988 и др.). Это приводит к необратимьм изменениям морфологических структур нефронов, их гибели с последующим разви-
.-2-4jte*J у.'таких детей почечной недостаточности (0. Д. Копьшева, Э.М. Дегтярёва, В. Л. Серебряный, 1988; И. В. Савицкая и соавт., 1989; E.Uerrlna et al., 1986 и. др.).
Цель работы: установить роль нарушений фибринолиза и фоновых заболеваний в развитии почечного синдрома геморрагического васкулита у детей и разработать более эффективные методы лечения этих больных.
Задачи исследования :
-
Изучить состояние фибринолитической системы крови и мочи у больных геморрагическим васкулитом.
-
Установить частоту встречаемости фоновых заболеваний и их роль в формировании основных клинических синдромов геморрагического васкулита у детей.
-
Установить степень влияния фоновых состояний и заболеваний на показатели системы гемостаза у больных геморрагическим васкулитом.
-
Разработать более эффективные патогенетически обоснованные методы лечения больных геморрагическим васкулитом.
Научная новизна. ...... Впервые установлено, что депрессия фибринолиза у больных
геморрагическим васкулитом с поражением почек обусловлена низкими -уровнями общей фибринолитической активности крови и активаторов, снижением ингибиторов фибринолитической системы. Изменение уровня урокиназной активности мочи является ранним прогностическим признаком поранения почек у больных геморрагическим васкулитом.
..Установлены частота и влияние дизэмбриогенеза почек,., дизме-таболической нефропатии, мезенхимальной дисплазии, резидуальных явлений перинатального поражения центральной нервной системы на формирование и характер течения ведущих клинических синдромов при
геморрагическом васкулите у детей, а также степень'влияния фоновых заболеваний на фибринолиз.
Определена группа риска по поражению почек при геморрагическом васкулите у детей.
Разработаны более эффективные патогенетически обоснованные методы лечения детей, больных геморрагическим васкулитом, включающие активаторы фибринолиза и мембраностабилизирующие средства, которые позволяют уменьшить тяжесть поражения почек.
Практическая значимость работы.
Установлена частота и влияние дизэмбриогенеза почек, дизме-таболической нефропатии, мезенхимальной дисплазии. резидуальных явлений перинатального поражения центральной нервной системы на формирование и характер течения ведущих клинических синдромов геморрагического васкулита у детей, что позволило прогнозировать течение заболевания. Определена группа риска по возникновению почечного синдрома у больных геморрагическим васкулитом и разработана тактика ведения этих больных. Коррекция нарушений системы гемостаза у больных геморрагическим васкулитом позволяет предупредить нарушения фибринолиза крови, урокиназной активности мочи, нарушение функции почек, уменьшить тяжесть их поражения. Включение в комплексную терапию больных геморрагическим васкулитом активаторов фибринолиза и мембраностабилизирующих препаратов "повышает эффективность лечения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработаны рекомендации по определению группы риска по поражению почек с учётом фоновых состояний и их диагностика у больных геморрагическим васкулитом, которые внедрены в клиническую практику онкогематологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы. В практику этого же лечебного учреждения впервые были внедрены методы исследования фибринолитической сие-
-4.-темы крови и мочи с использованием хромогенного субстрата, тест склеивания стафилококков, орто - фенантролиновыи тест, внедрены также методы коррекции' и контроля гемостаза с учетом фоновых заболеваний у больных геморрагическим васкулитом.
Основные положения диссертации вошли в программу лекционного курса кафедры педиатрии факультета усовершенствования врачей Алтайского медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Больные геморрагическим васкулитом с дизэмбриогенезом почек, дизметаболической нефропатией, мезенхимальной дисплазией, резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы являются группой риска по поражению почек.
-
При прогнозировании характера течения геморрагического васкулита и его ведущих клинических синдромов необходимо выявлять дизэмбриогенез почек, дизметаболическую нефропатию, мезензималь-ную дисплазию, резидуальные явления перинатального поражения центральной нервной системы.
-
У больных геморрагическим васкулитом с поражением почек имеется депрессия фибринолиза. Уровень урокиназной активности мочи является наиболее важным и ранним прогностическим признаком поражения почек у этих больных.
-
С целью повышения эффективности лечения больных геморрагическим васкулитом с поражением почек патогенетически обосновано назначение непрямых активаторов фибринолиза в сочетании с мембра-ностабилизирующими препаратами.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научно - медицинском обществе врачей Алтайского края (1991), Краевой научно - практической конференции "Здоровье детей Алтая" (1992), Итоговой научной конференции по программе "Эффективность новых методов лечения и диагностики" (1994), Юбилейной конферен-
- 5 -ции.врачей Алтайской краевой клинической. детской больницы (1995), Всероссийская конференция по детской гематологии (1995).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописи и иллюстрирована 38 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав с изложением результатов работы, заключения, . выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 125 отечественных и 119 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой проф. А.В.Федоров) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - проф. В.М. Брюханов). Исследования проводились на базе лаборатории гемостаза кафедры педиатрии ФУВ, лаборатории Алтайской краевой клинической детской больницы (гл. врач И.Ф. Зайцев), онкогематологического отделения (зав. Н.И. Волоскова).
