Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ювенильные маточные кровотечения (обзор литературы) 9
1.1. Современные представления о регуляции нормального менструального цикла 9
1.2. Физиологические особенности становления менструальной функции у здоровых детей 12
1.3. Этиология, патогенез, клиника маточных кровотечений в период становления менструальной функции 14
1.4. Рентгенокраниографиия — метод объективной визуализации синдрома гипоталямо-гипофизарной дисфункции и нарушения регуляции обмена веществ в организме 19
1.5. Тактика ведения больных с ювенильными маточными кровотечениями. 27
1.6. Основные принципы терапии ювенильных маточных кровотечений 27
1.7. Профилактика рецидивов и реабилитация пациенток с ЮМК 29
ГЛАВА 2. Краткая характеристика методов и материала исследования 31
2.1. Материал исследований и методы обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями 31
2.2. Характеристика здоровых девочек (контрольная группа) 41
ГЛАВА 3. Ювенильные маточные кровотечения: клиника и диагностика (результаты собственных наблюдений) 42
3.1. Данные анамнеза и характер сопутствующей патологии у девочек с ювенильными маточными кровотечениями 42
3.2. Клиническая характеристика физического и полового развития девочек с ЮМК 47
3.3. Эхографические параметры внутренних гениталий у больных с ЮМК...56
3.4. Эндокринный статус пациенток в с ЮМК 59
3.5. Соматический статус пациенток с ЮМК 60
ГЛАВА 4. Рентгенологические изменения костных структур черепа у больных с ЮМК (результаты собственных исследований) 64
ГЛАВА 5. Методы лечения ювенильных маточных кровотечений 84
5.1. Негормональная симптоматическая терапия 84
5.2. Гормональный гемостаз 86
5.3. Хирургическое лечение 86
5.4. Коррегирующая терапия 88
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы
Практические рекомендации список литературы
- Современные представления о регуляции нормального менструального цикла
- Материал исследований и методы обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями
- Данные анамнеза и характер сопутствующей патологии у девочек с ювенильными маточными кровотечениями
- Негормональная симптоматическая терапия
Введение к работе
ГЛАВА 1. Ювенильные маточные кровотечения (обзор литературы)
Современные представления о регуляции нормального менструального цикла 9
Физиологические особенности становления менструальной функции у здоровых детей 12
Этиология, патогенез, клиника маточных кровотечений в период становления менструальной функции 14
Рентгенокраниографиия — метод объективной визуализации синдрома гипоталямо-гипофизарной дисфункции и нарушения регуляции обмена веществ в организме 19
Тактика ведения больных с ювенильными маточными кровотечениями. 27
Основные принципы терапии ювенильных маточных кровотечений ... 27
Профилактика рецидивов и реабилитация пациенток сЮМК 29
Современные представления о регуляции нормального менструального цикла
По современным представлениям зрелость репродуктивной системы — это, прежде всего зрелость ее нейроэндокринного звена (Styne 1979 г., Коколина В.Ф., 2001 г.). Эта зрелость достигается аппаратом гипоталамического контроля, который определяет выброс гонадотропинов, стимулирующих гонады. Weldt, Marchalb, Knobill (1988), проводя исследования, пришли к выводу, что определяющим моментом в инициации созревания репродуктивной системы является активация гипоталамических механизмов, которые обеспечивают адекватную стимуляцию аденогипофиза. Известно, что ЦНС осуществляет контроль деятельности гипоталамо-гипофизарного комплекса посредством нейротрансмиттеров — биогенных аминов, опноидных нейропептидов, гипоталамических и гипофизарных гормонов (Labrie F, Yasne В, Lefebre Y. 1983, ССК Йен, Р.Б.Даффе 1998 г.).
Гипоталамус является той структурой, которой реализуется информация, поступающая через центральную нервную систему (ЦНС) из внешней среды и из внутренней среды организма. Гипоталамус представляет филогенетически старую и стабильную систему саморегулирования и автоматизации нейрорегуляторных процессов, противостоящих динамическим изменениям факторов окружающей среды. Нейроны области гипоталамуса продуцируют различные пептидные гормоны, в том числе и гормоны, контролирующие гипофизарную функцию. К настоящему времени выделено 5 гипофизотропных гормонов: тиреотропин-релизинг-гормон (ТРГ), гонадотропин-релизинг-гормон (ГтРГ), соматостатин (СТ), кортикотропин-релизинг-гормон (КРГ), релизинг-фактор гормона роста (СТГ-РГ). (Йен ССК, 1998, Джаффе Р.Б., 1998 г.). Центральным регулятором эндокринной функции организма является гипофиз, особенно его передняя доля. Регуляция функции гонад и репродукции у человека осуществляется, преимущественно, гонадотропными гормонами, секретируемыми аденогипофизом. К ним относятся фоллитропин (ФСГ). лютпропин (ЛГ) и полипептидный гормон пролактин. В репродуктивной эндокринологии знание механизмов гипоталамического контроля секреции только гонадотропинов и пролактина недостаточно, т.к. и другие гормоны аденогипофиза (адренокортикотропный (АКТГ), соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), меланостимулирующий гормоны) влияют на репродуктивную функцию (Йен ССК, Джаффе Р.Б. 1998 г.).
Гонадотропные гормоны, выделяемые в ритмичном цикле, регулируют функцию яичников и матки, формируя менструальный цикл. Функция ФСГ заключается, в основном, в регуляции процессов, связанных с развитием половых клеток в гонадах. ЛГ влияет на стероидогенные клетки яичников, регулируя, тем самым, концентрацию половых стероидов в периферической крови и в гонадах, что необходимо для осуществления нормальной репродуктивной функции. ЛГ участвует также в процессе разрыва предовуляторного фолликула и высвобождении яйцеклетки (рис. 1).
Пролактин оказывает заметное влияние на метаболические процессы и водный баланс. Значение пролактина в осуществлении репродуктивной функции заключается в стимуляции и поддержании роста молочной железы и секреции молока, а также трофическом действии на яичники и добавочные ткани (Йен ССК, Джаффе, Р.Б. 1998 г.).
Формирование и регуляция менструальной и репродуктивной функции женского организма — это филогенетически старый и сложный процесс, который направлен на генетически запрограммированное продолжение человеческого рода. Любые грубые поражения этой системы вызывают нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины.В процессе созревания репродуктивной системы установлено несколько основных периодов, каждый из которых характеризуется определенными изменениями физического статуса девочек, которые коррелируют с изменениями в развитии внутренних половых органов. Весь период созревания характеризуется усиленным ростом всего организма. Темпы и характер роста имеют определенные различия на отдельных этапах. Во время пубертата скорость роста увеличивается и достигает максимума у девочек 12 лет, затем вновь начинается спад роста вплоть до полного его прекращения к моменту закрытия эпифизов (Коколина В.Ф., 1998 г.). Многие авторы считают, что одновременно со скачком роста происходит накопление массы мышц и жира в области таза, груди, на руках и бедрах (Moermann 1982 г.). Большинство исследователей (Tanner 1962 г., Dennis M.Styne 1979 г.) полагают, что развитие молочных желез находится в зависимости от эстрогенов яичников, а половое оволосение - от андрогенов надпочечников. По данным Styne и Yrunubach (1978 г.) половое созревание характеризуется эндокринными изменениями, которые возникают за несколько лет перед первыми пубертатными соматическими изменениями. Глубокие эндокринные изменения происходят после менархе (Apter, Vihco 1977 г., Коколина 1989 г., Гуркин Ю.А. 1998 г.).
Средний возраст менархе, по данным Коколиной В.Ф., колеблется от 12,5 до 13,5 лет. Период полового созревания сопровождается созреванием вторичных половых признаков, «скачком» роста, достижением фертильності! и возникновением глубоких психологических сдвигов.
Пубертатный период - с менархе (11-12 лет) до 14 лет (Коколина В.Ф., 2000 г.) характеризуется активацией центрального и периферического звена репродуктивной системы после снятия андроген-глюкокортикоидной блокады, имеющий место в предпубертатном периоде (Коколина В.Ф., 2000 г.). В данный период усиливается процесс созревания гипоталамических структур, образуются тесные синаптические связи между клетками, секретирующими либерины и нейротрансмиттеры.
Материал исследований и методы обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями
С целью оптимизации методов диагностики и лечения было обследовано 95 пациенток, поступивших в стационары городских больниц № 8 и № 10 г.Рязани с маточными кровотечениями в возрасте от 10 до 17 лет и 30 здоровых девочек в , возрасте от 11 до 16 лет (контрольная группа) с нормальной менструальной функцией. Из наблюдения были исключены пациентки, у которых в ходе обследования в качестве этиологического фактора обнаружена патология системы гемостаза, нарушенная маточная беременность, воспалительные заболевания.
Обследование девочек проводилось по разработанной схеме. В карту вносили паспортные данные, жалобы, данные антропометрических измерений, перенесенные заболевания в течение всей жизни. Учитывали возраст родителей на момент зачатия, их здоровье, профессиональные вредности и вредные привычки, течение беременности и родов у матерей. Выясняли возраст менархе у матери, характер менструальной функции, течение других беременностей у матери и родственниц по женской линии.
Акцент делался на неблагоприятное течение перинатального, неонатального периода, вес и длину при рождении, характер вскармливания, развитие ребенка в раннем детстве , динамику психомоторного и физического развития, перенесенные вирусные, микробные и хронические воспалительные заболевания периода препубертата и пубертата.
Получали сведения о возможных травмах черепа с потерей сознания. Подробно вносили данные о прибавке в весе с детства, характере аппетита, времени появления волос в подмышечной области, на лобке, наличии волос на молочных железах, по белой линии живота, над верхней губой. Отмечали момент возрастного «скачка» роста, беспричиннное появление температуры, нарушение сна. Получали сведения о режиме дня, любимых занятиях, о взаимоотношениях с родителями и сверстниками, наличие или отсутствие в семье и в школе конфликтных ситуаций.
Особое внимание уделялось периоду полового созревания, выясняли возраст менархе, характер менструального цикла, (обильность, болезненность менструаций), их продолжительность и регулярность, прием лекарственных препаратов во время менструации (но-шпа, анальгин, цитрамон и др.), наличие сопутствующих симптомов (отеки, судороги, диспептические явления, обмороки, головные боли и т.д.). Уточняли срок последней менструации, начало половой жизни (если таковой факт имел место), способы контрацепции. Повышенное внимание уделяли характеру и темпам физического и полового развития. Степень физического развития определялась по результатам наружнего осмотра и антропометрии обследуемых девочек. Оценены следующие параметры: длина тела, масса тела, размеры таза, индекс созревания. Особое внимание обращено на отношение массы тела к длине. Оценку полученных результатов проводили в сравнении с данными Коколиной В.Ф., (1990 г.) Степень полового развития оценивали по стандартной формуле Ма, Ах, Р, Me, предложенной Tanner (1969) с современными поправками, гирсутное число, определяли по методике, предложенной Ferriman и Holvey (1961 г.). В соответствии с выраженностью молочные железы (Ма), лобковое (Р) и подмышечное (Ах) оволосение оценивались следующим образом: МаО - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован (фото 1.1); Mai - набухание околососковой ареолы, увеличение ее диаметра, пигментация соска не выражена (фото 1.2.); Ма2 - молочная железа конической формы, ареола не пигментирована, сосок не возвышается (фото 1.3); МЗ — юношеская грудь, округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается (фото 1.4); M4 - зрелая грудь округлой формы (фото 1.5); РО, АхО - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют (фото 2.1); PI, Axl - единичные, прямые волосы (фото 2.2 — 3); Р2, Ах2 - более густые и длинные волосы, расположенные на центральной части названных областей (фото 2.4); РЗ, АхЗ - весь треугольник лобка и половых губ, также как и подмышечная впадина покрыты густыми, вьющимися волосами (фото 2.5); МеО - отсутствие менструации; Mel - менархе в год обследования; Ме2 — нерегулярные менструации; МеЗ - регулярные менструации. О состоянии половых органов судили на основании гинекологического (ректо-абдоминального) исследования и данных ультразвукового сканирования органов малого таза по общепринятой методике на аппарате «Алока» SSD-1100, производили оценку состояния и размеров матки, м-эхо во время кровотечения и после остановки, состояние фолликулярного аппарата и размеры яичников, соотношение длины матки к длине шейки. Результаты УЗИ сравнивали с нормативными показателями, разработанными Коколиной В.Ф. (1989 г.). Для исключения органической и функциональной патологии щитовидной железы и надпочечников проводилось ультразвуковое сканирование по специальной методике. Результаты сравнивали со стандартными данными. Всем пациенткам проводилось лабораторное обследование: - анализ крови общий с гемосиндромом; - коагулограмма крови; - анализ крови на сахар; - биохимические анализы крови; - анализ мочи общий; - анализ выделений из влагалища на флору. О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы, вовлечения надпочечников, щитовидной железы, судили на основании определения концентрации в периферической крови гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, прогестерон), уровня 17-КС в суточной моче. Забор крови на гормональное исследование проводили в утренние часы и определяли радиоиммунным методом с использованием диагностических наборов французской фирмы «CIS bio international» в диагностическом центре «Чернобыль и здоровье» г.Рязани на фоне кровотечения при поступлении и через 3-6 месяцев после лечения. Полученные данные сопоставлялись с нормативными показателями у здоровых девочек (Коколина В.Ф. 1990 г.) Кроме того, у пациенток с маточными кровотечениями проводили дополнительные методы специального исследования: для морфологической оценки эндометрия и определения причины кровотечения по показаниям (неэффективность консервативного лечения, рецидив кровотечения после гормонального лечения) у 15 пациенток проводилось раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии (гистероскоп ГиО-ВС-01 Мод.016 г.Санкт-Петербург). Для растяжения полости матки применялся 0,9% физиологический раствор, полиглюкин. Гистероскопия проводилась под внутривенным обезболиванием, с согласия пациентки и родителей. С целью предупреждения разрыва девственной плевы производилось обкалывание области Бульварного кольца раствором 0,25% новокаина с лидазой (64 ЕД) . Морфологическое исследование соскобов эндоцервикса и эндометрия оценивалось патогиетологом.
Данные анамнеза и характер сопутствующей патологии у девочек с ювенильными маточными кровотечениями
О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы, вовлечения надпочечников, щитовидной железы, судили на основании определения концентрации в периферической крови гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, прогестерон), уровня 17-КС в суточной моче. Забор крови на гормональное исследование проводили в утренние часы и определяли радиоиммунным методом с использованием диагностических наборов французской фирмы «CIS bio international» в диагностическом центре «Чернобыль и здоровье» г.Рязани на фоне кровотечения при поступлении и через 3-6 месяцев после лечения. Полученные данные сопоставлялись с нормативными показателями у здоровых девочек (Коколина В.Ф. 1990 г.)
Кроме того, у пациенток с маточными кровотечениями проводили дополнительные методы специального исследования: для морфологической оценки эндометрия и определения причины кровотечения по показаниям (неэффективность консервативного лечения, рецидив кровотечения после гормонального лечения) у 15 пациенток проводилось раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии (гистероскоп ГиО-ВС-01 Мод.016 г.Санкт-Петербург).
Для растяжения полости матки применялся 0,9% физиологический раствор, полиглюкин. Гистероскопия проводилась под внутривенным обезболиванием, с согласия пациентки и родителей. С целью предупреждения разрыва девственной плевы производилось обкалывание области Бульварного кольца раствором 0,25% новокаина с лидазой (64 ЕД) . Морфологическое исследование соскобов эндоцервикса и эндометрия оценивалось патогиетологом. С целью изучения патологических процессов в деятельности центральной нервной системы 42 пациенткам с маточными кровотечениями проводилась электроэнцефалография и реоэнцефалография (исследования проводили на 9-канальном электроэнцефалографе фирмы «Nicon Kohden» и приборах «Медикор» и «Дикор») в спокойном состоянии и на фоне функциональных нагрузок в условиях МУЗ городская поликлиника № 14 и неврологического отделения МУЗ городская больница № 10 г.Рязани. Реоэнцефалографию проводили для исследования гемодинамики в основных сосудистых бассейнах головного мозга.
Дополнительно проводилась консультация пациенток с маточными кровотечениями окулистом, невропатологом, эндокринологом. При выполнении исследовательской работы особое внимание уделялось результатам, полученным на рентгенокраниограммах. Рентгенологическое исследование костей черепа проводили в 2-х проекциях: фронтальной и боковой на аппарате «Рентген-40» (KV63-69; Т0,32-0,40) и Филипс «АБРИС» РДС/4 (KV 70; t- 145 ms). Данные краниограмм консультированы доктором медицинских наук, профессором кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета Хазовым П.Д. Краниологический метод исследования (обзорный снимок черепа в двух проекциях) должен быть обязательно включен в комплекс обследования больных с нарушением менструальной функции. Полученная информация может способствовать раскрытию центральных механизмов генеза некоторых синдромов. Прицельный снимок турецкого седла отдельно у нас не используется, так как в этом случае теряется информация о состоянии костей свода черепа. Главная задача - очень точная укладка головы для рентгенографии и томографии в боковой проекции. На правильно произведенной краниографии в боковой проекции должны наслаиваться (или расходиться не более чем на 2-3 мм) «тени падающих капель», т.е. тела скуловых костей, тени полуовальных линий, образованных большими крыльями клиновидной кости. Особо важным мы считаем изображение дна передней черепной ямки в виде одинарной линии. Костные детали турецкого седла не должны быть двойными.
Анатомически турецкое седло представлено бугорком седла, передними клиновидными отростками, передней стенкой, дном и задней стенкой седла, заканчивающейся вверху задними клиновидными отростками. Передние клиновидные отростки, расположенные экстраселлярно и непосредственно спереди, переходят в гладкую верхнюю площадку тела основной кости. В верхних углах спинки имеются небольшие выступы - задние клиновидные отростки, направленные кпереди и несколько латерально. И спинка турецкого седла и задние клиновидные отростки чрезвычайно изменчивы по форме. Задняя поверхность спинки турецкого седла продолжается в блюменбахов скат, идущий до переднего края большого затылочного отверстия (образование, называемое другими авторами, ретроселлярной связкой).
Твердая мозговая оболочка, выстилая заднюю поверхность спинки турецкого седла, поднимается до верхнего края спинки и задних клиновидных отростков, где расщепляется на два листка. Один из них спускается по внутренней поверхности спинки к дну седла и передних клиновидных отростков. Другой листок перекидывается над турецким седлом и также идет к бугорку седла и средним клиновидным отростком. Этот участок твердой мозговой оболочки называется диафрагмой седла, так как последняя прикрывает вход в турецкое седло, ширина которого чрезвычайно варьирует. Между обоими листками твердой мозговой оболочки в турецком седле располагается гипофиз (см. рисунок 1). Для оценки размеров турецкого седла мы использовали измерение сагиттального и вертикального размера турецкого седла. Сагиттальный размер (наибольший передне-задний размер просвета седла) измеряется линией от бугорка до переднего края спинки седла. Сагиттальный размер не совпадает со входом в седло. Вертикальный размер седла, или его глубина, измеряется линией, идущей от наиболее глубокой точки дна его до места пересечения с диафрагмой седла (рис. 2).
Негормональная симптоматическая терапия
Известно, что лечение маточных кровотечений должно быть комплексным, этиопатогенетическим и индивидуальным. При выборе метода терапии нами учитывалась интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулогическое состояние крови, анамнез (инфекционный, гинекологический, соматический), предполагаемая причина кровотечения.
При подборе лечебных мероприятий мы использовали основные принципы оказания помощи пациенткам с маточными кровотечениями пубертатного периода: - остановка кровотечения; - регуляция менструального цикла; - профилактика рецидивов ЮМК. При поступлении в стационар прежде всего создавали для девочки лечебно-охранительный режим, что очень важно, учитывая неустойчивость психоэмоционального состояния у детей в пубертатный период. Медперсонал проводил с пациенткой и ее родителями беседы, направленные на снятие отрицательных эмоций, страха за свою жизнь. Организация рационального режима питания и отдыха, снятие физических нагрузок играло важную роль в настрое девочек на выздоровление. С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза в первые дни пребывания в стационаре всем 95 пациенткам с маточным кровотечением назначали симптоматическую терапию. В комплекс симптоматической терапии включали: - сокращающие матку средства (окситоцин по 0,5 мл 2 раза в день в/м или в/в капельно в 5-10% растворе глюкозы, катарнина гидрохлорид по 0,05 таблетки 3 раза в день; - кровоостанавливающие средства (викасол по 2,0 1 раз в день в/м, этамзилат натрия по 2,0 мл в/м 1 раз в день, дицинон по 1,0 мл в/м 1 раз в день - данные препараты назначали не более 3 дней. Глюконат кальция 10% по 10 мл в/м 1 раз в день не менее 10 дней); - средства, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день внутрь, аскорутин по 1 т 2 раза в день в течение 10 дней); - антианемическая, гемостимулирующая терапия (фенюльс по 1 капсуле в день или ферроплекс по 2 таблетки 3 раза в день внутрь, витамин В\2 по 1,0 в/м 1 раз в день 5 дней); - витаминотерапия (витамины Вб и Ві по 1,0 мл в/м через день в течение 20 дней), витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день внутрь 10 дней; - общеукрепляющие препараты (кокарбоксилаза по 100 мг в/м ежедневно в течение 10 дней); - седативная терапия: валериана или пустырник по 1 т 3 раза в день, или по 20 капель 3 раза в день внутрь. Также с большим эффектом мы назначали глицин или грандаксин по 1 т 2-3 раза в день внутрь на 2-3 месяца; - физиотерапия (эндоназальный электрофорез с витамином В і в течение 6 дней, иглорефлексотерапия); - фитотерапия (отвар крапивы, пастушьей сумки, тысячелистника). Симптоматическую гемостатическую терапию проводили в течение 3-5 дней, в зависимости от степени анемии, эффекта лечения. При положительной динамике, при тенденции к явному уменьшению или прекращению кровотечения консервативную негормональную терапию проводили еще в течение недели под контролем лабораторных показателей, в первую очередь, коагулограммы и показателей гемоглобина и эритроцитов. Анализ гемореологических и гемокоагуляционных параметров после проведения эффективной симптоматической терапии показал, что после остановки кровотечения они приближаются по своим значениям к показателям здоровых девочек. Таким образом, восстановление микроциркуляторной гемодинамики служит одним из факторов, способствующих остановке кровотечения. При анемии средней степени тяжести и тяжелой степени негормональная симптоматическая терапия проводилась в более короткие сроки — не более 2-3 дней. При неэффективности симптоматического лечения и продолжающихся кровяных выделениях у девочек с выраженной анемией применялся гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестегенными препаратами (нон-овлон, марвелон, ригевидон, силест, регулон). Использовались две схемы введения гормональных препаратов: по 2-3 таблетки в день по Л таблетки каждые 4 часа до полной остановки кровотечения. Затем дозу препарата снижали до 1 таблетки в день в течение 21 дня или по 2 таблетки в день в течение 10 дней до ментруально-подобной реакции. Последняя схема лечения применялась у пациенток с анемией легкой степени тяжести, тогда как длинная схема, в основном, у пациенток со средней и тяжелой анемией с использованием времени для компенсации кровопотери и восстановления нормального гомеостаза. Гормональный гемостаз не проводился у девочек до 14 лет ввиду незрелости рецепторного аппарата матки. больным (5,1%) с тяжелой анемией (Нв 50-70 г/л) с согласия пациентки и родителей, проводили инфузионно-трансфузионную терапию, включающую внутривенное переливание кровозамещающих растворов (глюкоза 5% 800,0, инсулин 1 ед. на 5 г сухой глюкозы) и дробного введения плазмы и эритроцитарной массы. Включение данных препаратов в комплекс лечебных мероприятий при маточных кровотечениях патогенетически обосновано, улучшает адаптационные возможности организма.
По показаниям (продолжающемся обильном кровотечении, снижение Нв ниже 90 г/л, Ht до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной терапии, при подозрении на органическую патологию эндометрия (увеличение м-эхо на УЗИ свыше 15 мм), даже на фоне мажущих кровяных выделений, мы, с согласия пациентки и родителей, проводили раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок матки под контролем гистероскопии. пациенткам проведена гиетероскопия под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена производили обкалывание области вульварного кольца 0,25% раствором новокаина с лидазой (64 ЕД). При проведении гистероскопии и дальнейшей морфологической оценке соскобов было выявлено: в 1,2% наличие полипов эндометрия, в 82,1% - гиперплазия эндометрия, в 1,1%) - полипозная гиперплазия, в 12,6%) - неравномерное отторжение неполноценного секреторного эндометрия. Полученные результаты гистологического исследования дали возможность проводить целенаправленное лечение.
