Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Патогенетические механизмы формирования преморбидного фона и развития ИМСу детей раннего возраста 12
1.1.1.1 Этиологическая структура и особенности развития инфекций мочевой системы у детей раннего возраста 12
1.1.2. Роль анемии беременных и СВД в патогенетических механизмах формирования факторов риска развития ИМС у детей раннего возраста 15
1.1.3. Внутриутробная гипоксия плода - персистирующий фактор нарушения процессов СРО-АОЗ у детей раннего возраста 24
1.2. Роль ультразвукового исследования в диагностике патологии почек
плода и детей раннего возраста 29
1.3. Методы первичной профилактики ИМС у детей группы риска 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Объем исследований 40
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Ультразвуковой метод исследования 42
2.2.2. Хемилюминесценция плазмы крови 47
2.3. Клиническая характеристика пациентов групп риска 50
2.3.1. Характеристика беременных женщин 50
2.3.2. Клиническая характеристика новорожденных детей 56
2.3.3. Клиническая характеристика детей группы риска в катамнезе 60
Группы здоровых детей 63
2.4. Статистические методы исследования 64
ГЛАВА 3. Ведущие акушерские факторы риска и их влияние на развитие органов мочевой системы плода, новорожденного и детей раннего возраста 65
3.1. Региональные особенности формирования и структура ведущих акушерских факторов риска 66
3.2. Ультразвуковой мониторинг роста почек плода у беременных с анемией и СВД 71
3.3. Рост почек и состояние внутрипочечного кровотока у новорожденных детей группы риска 77
3.4. Влияние акушерских факторов риска на общее развитие и формирование преморбидного фона заболеваний ОМС у детей раннего возраста 86
ГЛАВА 4. Гипоксия плода как фактор усиления процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты организма у детей группы риска развития инфекций мочевой системы 105
4.1. Влияние акушерских факторов риска на выраженность процессов СРО-АОЗ у новорожденных и детей раннего возраста 105
ГЛАВА 5. Обоснование и принципы профилактики инфекций мочевой системы у детей группы риска 119
5.1. Динамика изменений показателей хемилюминесценции интраренального кровотока и роста почек в процессе применения энерготропных и мембраностабилизирующих препаратов 120
Заключение 140
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы 162
- Патогенетические механизмы формирования преморбидного фона и развития ИМСу детей раннего возраста
- Ультразвуковой метод исследования
- Региональные особенности формирования и структура ведущих акушерских факторов риска
- Влияние акушерских факторов риска на выраженность процессов СРО-АОЗ у новорожденных и детей раннего возраста
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время сохраняется рост числа заболеваний мочевыдели-тельной системы у детей различных возрастных групп, причем врожденная патология является одной из основных причин развития пиелонефрита (ПН).
Манифестируя в детском возрасте, заболевания почек при отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии имеют тенденцию к прогрессирующему течению, нередко приводя к тяжелому хроническому нарушению их функций [123, 265].
По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации, в
странах Европы каждый год число больных ХПН в возрасте до 15 лет в
среднем увеличивается на 13 человек на 10 млн. общей популяции [87, 266,
313, 316]. По ЮФО частота ХПН в детском возрасте на 2006 год составила
830 детей. При этом наибольшая распространенность выявлена в Чеченской,
Карачаево-Черкесской республиках и в Дагестане [237]. J
Патология органов мочевой системы (ОМС) у детей остается серьезной проблемой в педиатрии. В настоящее время, наряду с другими заболеваниями, социальная значимость данной проблемы определяется микробно-воспалительными изменениями, на которые приходится 70% всей патологии мочевой системы [86, 88]. Частота нефропатий значительно выше (в 6-10 раз) в группе детей высокого риска, родившихся у матерей с гестозами и пиелонефритом беременных [121].
Значительная распространенность инфекций мочевой системы (ИМС) в детском возрасте, склонность патологического процесса к затяжному течению, развитие осложнений, приводящих к инвалидизации больного, определяют целесообразность продолжения работы над разработкой мер профилактики воспалительных заболеваний ОМС [54, 267, 323].
В механизмах формирования неблагоприятного преморбидного фона
ИМС у детей существенное значение имеют факторы риска, способствующие развитию фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) [207, 213]. В патогенезе воспалительных заболеваний мочевой системы ведущее значение имеют элементы дисплазии почечной ткани в сочетании с обструкцией мочевыводящих путей, формирующиеся внутриутробно на фоне осложненной беременности [50, 56].
Многочисленные литературные данные свидетельствуют, что в акушерстве остаются актуальными вопросы осложнения беременности в виде анемии и синдрома вегетативой дисфункции (СВД) [55, 292].
Данные осложнения, встречающиеся с высокой частотой у беременных женщин, способствуют развитию ФПН и тканевой гипоксии у плода с формированием морфологических изменений на клеточном уровне и развитием мембранной патологии.
Установлено, что нарушения в системе СРО-АОЗ при указанных состояниях являются универсальным неспецифическим звеном патогенеза в развитии структурно-функциональных повреждений биологических мембран и способствуют формированию патологии у матери и ребенка в последующем [15].
Вместе с тем, в литературе отсутствует информация о частоте и характере ведущих акушерских факторов риска ИМС у детей на региональном уровне.
Малоизученными являются вопросы, касающиеся роли анемии и СВД беременных в патогенетических механизмах формирования факторов риска развития преморбидного фона и реализации микробно-воспалительного процесса в группах «риска» в последующем.
Остается актуальным вопрос определения критериев ранней диагностики и профилактики ИМС у детей первых лет жизни с целью предупреж-
дения развития хронической патологии почек в старшем возрасте.
В данном контексте научный интерес представляет изучение патогене
тических механизмов влияния внутриутробной гипоксии плода на почечную
гемодинамику, а также эхографические показатели роста почек во внутриут
робном периоде>и;В первые годы жизни ребенкас[Г39]. . . '
, Известно, что' ранняя:и донозологическая; диагностика нефропатий; основанная на. выявлении комплекса ведущих^, факторов риска; является приоритетным направлением в педиатрии. Она- основана на распознавании факторов риска заболеваний ОМС, оценке риска инвалидизации и: проведении комплекса мероприятий; по профилактикеприобретенной; а также; ранней: диагностике врожденной-патологии^ОМС и реабилитации больных [29^41].
Профилактика1 и ранняя диагностика не могут быть осуществлены без знании региональных особенностей формирования факторов риска, частоты патологии почек в данном регионе, без учета возраста; пола; наследственных факторов и эндогенных воздействий [42]1
Таким образом, изучение частоты » характера формирования ведущих-факторов риска развития инфекций мочевой; системы, на региональном уровне позволит разработать методы.их профилактики;!
Установление патогенетической связи между частотой и выраженностью СВД- анемии беременных и-характером формирования неблагоприятного фона для развития плода; новорожденного и детейфаннего1 возраста позволит обосновать анте - и* постнатальную- профилактику патологических состояний^
В5 связи с этим является; актуальным научное обоснование включения в комплексную терапию ФГЩ и? внутриутробной гипоксии плода, у беременных, новорожденных и детей раннего возраста энерготропных препаратов* и-изучение их влияния на внутрипочечную гемодинамику, и рост почек.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: изучить региональные особенности формирования преморбидного фона ИМС для разработки методов их профилактики у детей раннего возраста.
Задачи исследования:
Установить частоту и характер формирования перинатальных факторов риска в регионе с последующим определением их влияния на создание преморбидного фона ИМС у новорожденных и детей первых 3-х лет жизни.
Уточнить патогенетическое значение анемии и СВД беременных в формировании неблагоприятного преморбидного фона ИМС у детей раннего возраста.
Установить влияние гипоксии на качество внутрипочечного кровотока и динамику роста почек у плода, новорожденного и детей в катамнезе, применяя ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием (ЦДК).
Изучить показатели СРО-АОЗ у новорожденных и детей раннего возраста, родившихся у матерей с анемией и СВД.
Обосновать методы комплексной метаболической терапии последствий гипоксии плода, новорожденного и детей в катамнезе, используя энерго-тропные и мембраностабилизирующие препараты (L- карнитин и янтарная кислота).
Научная новизна исследования 1. Впервые проведен скрининг ведущих перинатальных факторов риска в регионе, что дало основание обосновать необходимость дальнейших исследований.
Показано неблагоприятное влияние анемии и СВД беременных на рост и развитие почек у детей, начиная с периода внутриутробного развития и в
первые три года жизни, а также формирование нарушений внутрипочечной гемодинамики у новорожденных и детей раннего возраста.
Выявленная обратная корреляционная связь между анемией беременных и массой ребенка и прямая корреляционная связь между массой и размерами почек при рождении показала пролонгированное влияние ФПН и внутриутробной гипоксии плода на процессы СРО - АОЗ и рост почек у новорожденных и детей раннего возраста.
Установлена связь между анемией беременных и анемией у детей раннего возраста.
Дано научное обоснование определяющего влияния ФПН и внутриутробной гипоксии, а также, возникающего при их воздействии обеднения внут-рипочечного кровотока и отставания почек в росте, на формирование пре-морбидного фона ИМС.
4. Научно обоснована роль процессов СРО-АОЗ в реализации патологи
ческого влияния гипоксии на внутрипочечную гемодинамику и рост почек и
необходимость использования энерготропных и мембраностабилизирующих
препаратов на ранних этапах развития новорожденных и детей первых трех
лет жизни.
5. Показана эффективность энерготропной терапии в регулировании про
цессов СРО, роста почек и улучшения внутрипочечного кровотока.
Практическая значимость
Показана диагностическая значимость и информативность УЗИ и ЦДК в изучении внутрипочечной гемодинамики и роста почек при перси-стирующем воздействии внутриутробной гипоксии у плода и детей группы риска, что обосновывает включение этих исследований в программу скрининга внутриутробной патологии плода.
С целью профилактики анемии и формирования неблагоприятного преморбидного фона ИМС у новорожденных и детей раннего возраста реко-
мендовано активное выявление анемии беременных на ранних сроках геста-ции. Рекомендовано использовать в профилактике и лечении ЖДА беременных и СВД, в комплексе с этиотропной терапией, энерготропных и мембра-ностабилизирующих препаратов с приемом по следующей схеме:
L-карнитин по 2 ч.л. два раза в день, в течение месяца;
янтарная кислота по 1/2 таблетки один раз в день с перерывами в 2-3 дня, в течение месяца.
3. Дано научное обоснование применения энерготропных препаратов (L- карнитин и янтарная кислота) у детей группы риска.
Результаты, полученные в ходе исследований, обосновывают дифференцированную коррекцию изменений в системе СРО-АОЗ на фоне приема энерготропных препаратов.
По результатам исследований разработаны практические рекомендации по включению препаратов L-карнитин и янтарная кислота в комплекс профилактической терапии у детей группы риска, что снизило риск возникновения и обострения ИМС в данных группах.
Внедрение в практику
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу родильного отделения (ГУ ЦОМД), отделения патологии новорожденных, детского соматического отделения и детской консультации г. Назрань Республики Ингушетия, в учебный процесс медицинского факультета ИГУ, кафедры детских болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ.
Основные положения работы, выносимые на защиту
1. Гипоксия, являясь следствием ФПН на фоне акушерских факторов риска, способствует обеднению внутрипочечного кровотока и отставанию почек в росте у плода и новорожденных и является неблагоприятным прогностическим критерием развития ИМС у детей раннего возраста.
В патогенезе формирования преморбидного фона ИМС у детей существенную роль играют нарушения в системе СРО-ПОЛ, приводящие к нестабильности клеточных мембран и способствующие реализации адгезивных свойств уропатогенной флоры.
Включение в профилактику перинатальных факторов риска метаболической и энерготропной терапии улучшает качество внутрипочечного кровотока и рост почек, корригирует процессы СРО и АОЗ, что уменьшает риск развития ИМС у детей.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были представлены на
I конференции нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2004г), IV научной
сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г), I конференции врачей общей
практики (семейных врачей) Южного Федерального Округа (Ростов-на-
Дону, 2004г), сессии III международного постоянно действующего конгрес
са «Экология и дети» (Анапа, 2006г), конференции педиатров-нефрологов,
урологов Северо-Западного Федерального Округа (Санкт-Петербург, 2006),
V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006г), Юбилей
ной научно - практической конференции для врачей ЮФО, посвященной 50-
летию кафедры инфекционных болезней РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006г),
II конференции нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2007г), в методи
ческих рекомендациях для врачей - педиатров, 2007г., в журнале «Педиат
рия», 2007г.
Патогенетические механизмы формирования преморбидного фона и развития ИМСу детей раннего возраста
Последствия поражения почек у детей раннего возраста настолько значимы, что своевременное их выявление является проблемой не только медицинского, но и социального характера [128, 141]. В связи с этим вопрос разработки новых методов своевременного выявления и ранней профилактики заболеваний ОМС у детей раннего возраста остается актуальным [77, 80, 117, 142,217,281,322].
Исследования В.И. Вербицкого, О.Л. Чугуновой и соавт. [30] показали, что в анамнезе матерей, у детей которых диагностированы заболевания ОМС, имели место осложнения беременности в виде токсикоза (20.5%), ОРВИ (18.7%), угрозы прерывания (12.5%), гипертонии (11.6%) и обострения ПН (11.6%). Эти данные подтверждают вероятность того, что заболевания ОМС у детей неразрывно связаны с патологией антенатального периода [30, 140].
Достоверно известно, что наиболее важными этиологическими факторами, повреждающими почки у новорожденных, являются гипоксия и массивная инфекция [2, 122, 136, 137, 191].
На фоне онтогенетической незрелости почечной ткани с недостаточным развитием коркового вещества, гипоксия и наступающие вследствие этого гемодинамические расстройства микроциркуляторного характера являются одним из ведущих факторов развития инфекционно - воспалительного процесса в почках [38].
Необходимо отметить, что за последние пять лет количество новорожденных детей с ИМС возросло в 5.5, а в пересчете на 1000 родившихся - в 6.5 раз [127]. При этом ИМС у недоношенных диагностируется чаще, от 4 до 25% случаев, по сравнению с доношенными новорожденными (в 1% случаев). Обращает на себя внимание, что ИМС, выявленная у 1% новорожденных, вызывается различной бактериальной флорой и может сочетаться с пороками развития мочевыводящих путей у большинства мальчиков и реже у девочек, причем ПН встречается у 0.14% детей данной группы [29, 75, 234, 263].
Структура патологии ОМС у новорожденных характеризуется высокой частотой ИМС (37.3%), гипоксической нефропатии (32.5%), ОПН (16.5%), ту-було - интерстициальных и метаболических нарушений (13.5%) [171, 280,289].
Многочисленные литературные данные показывают, что наиболее часто возбудителями ИМС у детей, независимо от возрастной группы, является грамотрицательная флора, причем патогенные штаммы кишечной палочки, выявляются в 75% случаев, реже обнаруживаются клебсиелла, энтеробактер, псевдомонас, а также стафилококки [26, 273, 306, 312, 320].
Учитывая, что у детей раннего возраста имеется достаточная связь лимфатических сосудов кишечника и почек, высока вероятность возникновения ПН в условиях нарушения микробиоциноза кишечника. Данный факт подтверждается увеличением числа случаев ПН, вызванного протеем, бактериями рода энтеробактер, псевдомонас [81, 325, 332].
В развитии ИМС немаловажная роль отводится факту увеличения количества врожденных пороков развития в детской популяции. По различным данным, ВПР встречаются примерно у 5% новорожденных, а их удельный вес в структуре причин младенческой смертности достигает 20 - 25% [40, 98, 296, 337]. При этом следует отметить, что частота врожденных пороков развития мочевого тракта составляет в среднем 6 случаев на 1000 новорожденных, а инфекционных заболеваний у детей с аномалиями развития мочевой системы составляет 50% - 80% случаев [308].
В основе структурных повреждений и прогрессирования почечной недостаточности зачастую лежит замедление роста почек вследствие гипоксии, уро-динамических нарушений, ПМР и инфекций [192, 212, 233, 301, 303, 305]. Реф-люкс - нефропатия в этих ситуациях становится ведущим фактором непосредственного повреждения и склерозирования почечной ткани [31, 236, 286, 332].
По данным Y.Matsuo и соавт. [145, 310], у детей первого года жизни выявлен рефлюкс высоких степеней у 83.1% больных, при этом частота развития рефлюкс - нефропатий отмечена у 57.1% детей.
В генезе гипопластической дисплазии почек плода и новорожденного немоловажным считается несовершенство ренин-ангиотензивной системы и дистония у беременных [309].
Таким образом, онтогенетическая незрелость почечной ткани новорожденных и детей раннего возраста, патологическое воздействие гипоксии на формирование структур почки и почечный кровоток создают благоприятные условия для формирования гипоплазии органа и отставание его в росте.
Учитывая, что гипоплазия ткани почки зачастую выявляется поздно, только на фоне реализации инфекционного процесса [243, 255], является актуальным раннее выявление ведущих факторов риска развития ИМС. Важно уточнить степень влияния гипоксии на процесс роста органа, а также качество кровотока в почечной ткани.
Ультразвуковой метод исследования
УЗИ используется в нефрологии для решения двух задач: получения изображения и измерения скорости кровотока.
Как правило, показанием для исследования почек являются признаки воспаления мочевыделительной системы, болевой абдоминальный синдром, артериальная гипертензия, травмы.
Высокоразрешающая ультразвуковая техника позволяет визуализировать ренальные структуры, а допплеровские методики оценить состояние ин-траренального сосудистого русла и, тем самым, состояние почечной функции.
Сегодня ультразвуковая диагностика признана одним из основных методов исследования почек у детей, а размеры почек - одним из основных показателей их состояния [59].
Для получения ультразвуковой информации в современных ультразвуковых аппаратах используются различные режимы разной частоты В, М, Д. Для диагностического исследования чаще всего используются звук и частота в диапазоне 2-10 МГц. При этом В-режим - это основной режим, который формирует двухмерное изображение внутренних органов в реальном времени, он и используется при исследовании почек по общепринятой методике.
Для определения полученных ультразвуковых изображений необходимо знание ультразвуковых характеристик. При оценке эхогенности биологических тканей используются следующие термины: гиперэхогенный, гипоэхо-генный, анэхогенный [228].
С целью диагностического исследования почек чаще всего используются высокочастотные датчики в диапазоне не менее 5.0 - 8.0 МГц.
При оценке размеров почки спереди для визуализации правой почки датчик устанавливается по среднеключичной линии справа, на уровне реберной дуги, при этом определяются правая доля печени и правая почка; левой почки - на уровне 8-9 межреберья по среднеподмышечной линии - определяются селезенка и левая почка в продольных срезах.
При оценке размеров почек со спины датчик устанавливается латерально от позвоночника под углом таким образом, чтобы определить макси
мальный длинник почки (измеряются длина и переднезадний размер) [255]. Учитывая, что в литературе нет согласованных данных о наиболее удобных методах измерения размеров почек детей при исследовании их ультразвуковым методом, мы сочли возможным применить наиболее приемлемый метод - это измерение длины почки и ее переднезаднего размера. Данный подход позволяет сократить время обследования, что крайне важно, учитывая возраст детей и их двигательную активность во время УЗИ.
Считаем необходимым отметить, что ультразвуковая картина почек у новорожденных имеет некоторые особенности, характерные для данного возрастного периода: неровность контуров из-за дольчатости, более высокая эхогенность коркового слоя (равна эхогенности печени или превышает ее), пирамидки в норме округлы, анэхогенны. Следует обратить внимание, что гиперэхогенность верхушек пирамид может быть следствием образования кристаллов мочевой кислоты в чашечках при мочекислом диатезе [154].
Длина почки у новорожденных в среднем составляет 45-50 мм; переднезадний размер 21-22 мм. Асимметрия почек у новорожденных составляет не более 5 мм. Просвет лоханки при полном мочевом пузыре не более 3-5 мм, на первой недели жизни может достигать 5-10 мм [94, 185].
Почка здоровых детей от 1 года до 3-х лет жизни визуализируется на продольных срезах удлиненно - овальной, а на поперечных, как образование овоидной формы. Отчетливо дифференцируется капсула. Паренхима почки гипоэхогенная. Почечный синус расположен в центре и представляет жировую клетчатку, артериальные и венозные сосуды, чашечно-лоханочную систему [227, 255].
По мнению авторов [263], длина правой почки - 68.5±4.2мм; левой почки - 71.0±4.9мм, причем левая почка на 1.5% больше правой. Передне-задний размер правой почки - 26.3±2.7мм; левой почки - 26.7±2.1мм.
Как известно, допплеровский режим позволяет зарегистрировать скорость и направление почечного кровотока.
Физическая основа метода — эффект Допплера: частота ультразвуковых волн, отраженных от движущегося объекта, изменяется на величину, пропорциональную скорости движения объекта (в нашем случае - форменных элементов крови).
Система цветового допплеровского картирования — ЦДК (Color Doppler Jmagjng), представляющая следующий этап в развитии ультразвуковой техники, позволяет выявить сосуды почки и получить информацию об относительном направлении и скорости кровотока кодируемого цветом. При этом красный цвет показывает направление движения крови к датчику, а синий — движение крови от датчика, причем более высокие скорости кровотока проявляются в виде светлых тонов.
С учетом редкого использования данного метода в педиатрической практике, считаем целесообразным более подробное его описание.
Следует отметить, что методом ЦДК проводилась качественная оценка интраренального кровотока. При этом с целью качественной характеристики нарушений почечного паренхиматозного кровотока в режиме ЦДК применяли классификацию, предложенную М.И. Пыковым и соавт. [186].
По указанной классификации выделяют четыре степени нарушения почечной гемодинамики: 0 - почечный кровоток прослеживается до капсулы почки; 1 - легкое обеднение кровотока в подкапсулыюй зоне - кровоток прослеживается до середины коркового слоя; 2 - умеренное нарушение почечной гемодинамики - кровоток прослеживается до коркового слоя, сосудистый рисунок мозгового слоя не изменен; 3 - выраженное нарушение почечной гемодинамики - кровоток в корковом слое не определяется, сосудистый рисунок мозгового слоя обеднен в виде редукции дуговых и оголения междолевых сосудов диффузного и очагового характера; 4 - крайняя степень нарушения почечной гемодинамики - отсутствие паренхиматозного кровотока.
Региональные особенности формирования и структура ведущих акушерских факторов риска
Для изучения структуры акушерских факторов риска и обоснования поставленной нами цели исследования был проведен анализ 300 медицинских карт беременных и родильниц, поступивших в родильное отделение ИРКБ в 2003 году.
Ретроспективный анализ показал, что в преобладающем большинстве случаев (q - 0.79) беременные женщины были в возрасте 24 - 32 лет, каждая пятая (q - 0.20) женщина в возрасте 38 - 45 лет. Причем 10% женщин вошли в категорию возрастных первородящих, тогда как доля юных первородящих составила 0.01%.
Следует подчеркнуть, что 43% женщин относились к категории много-рожавших (три и более ребенка), при этом значительное количество (42% ) беременных не состояло на учете в женской консультации и в основном поступали в родильное отделение самотеком.
Эти региональные особенности, по нашему мнению, способствовали увеличению частоты акушерских факторов риска.
Каждая третья беременность (33%) развивалась в условиях социально-неполноценной семьи без официальной регистрации брака.
Анализ медицинских карт показал, что у 66% женщин настоящая беременность была повторной, в том числе в 43% случаев отмечались три и более беременности. Частота и характер акушерских факторов риска развития беременности представлены в табл. 2 и на рис. 3. Рис. 3. Частота ведущих акушерских факторов риска развития беременности Как следует из этих данных, одним из ведущих акушерских факторов риска у беременных в Республике Ингушетия были в разной степени выраженная анемия (88.7%) и СВД (80.3%), который у 31 женщины осложнился стойким гестозом во второй половине беременности. Часто беременность протекала с угрозой инфицирования плода. Так, у 70 (23.3%) беременных был выявлен кольпит, в 32 (11%) случаях ОРВИ, в 30% случаев хроническая персистирующая инфекция, подтвержденная серологическими методами диагностики (ИФА, ПЦР).
При скрининге особое внимание уделялось выявлению микробно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у беременных женщин. Так, гестационный и хронический ПН был диагностирован у 17% обследованных. Наличие маркеров персистирующей инфекции, воспалительные заболевания мочеполовой сферы у беременной женщины обуслов 69
ливали высокий риск инфицирования плода и реализации инфекционного процесса у новорожденного ребенка.
Причем в большинстве случаев (70%) на развитие плода оказывали влияние более двух факторов риска.
Оценка степени тяжести анемии беременных позволила отметить, что у половины наблюдавшихся она была средней тяжести, в 4% случаев оценивалась как тяжелая (табл.3, рис.4). В том числе, в 72% случаев анемия средней и тяжелой степени была выявлена у беременных женщин, имевших более трех детей и перерыв между родами менее двух лет с учетом воздействия алиментарного и социального факторов.
Оценка частоты анемии с учетом районов проживания позволила отметить, что в 66.9% случаев беременные были из Назрановского района, 21.8% - из Сунженского района.
Следует отметить, что Сунженский район непосредственно граничит с Чеченской Республикой и, из всех обследованных беременных женщин большинство составляли беженки, у которых анемия различной степени тяжести была выявлена в 100% случаев. Таблица 3. Частота степени тяжести анемии беременных Степень тяжести анемии Частота признака абс % Легкая -НЬ (110-90 г/л) 120 45.1 Средняя - НЬ (89-70 г/л) 135 50.7 Тяжелая - НЬ (69г/л и менее) 11 4.1 Всего 266 100 % 100-, 90-80-70-60-50-40-30-20-10-0 A 1 - легкая, 2- средняя, 3- тяжелая Рис. 4. Частота анемии беременных в зависимости от тяжести Стрессовое воздействие, алиментарный дефицит, а также несоблюдение рекомендуемого перерыва между родами, по нашему мнению, способствовали реализации данного осложнения.
Развитие осложнений беременности и различных сопутствующих патологических состояний, их сочетание, в 50% случаев привело к развитию ФПН и гипоксии плода, что определило в последующем поражение его органов и систем.
Немаловажно, что патологическое течение беременности в 10% случаев осложнилось преждевременным ее прерыванием.
Следует обратить внимание, что у 25% женщин результатом неблагополучной беременности стали осложнения в родах. В том числе: гипотонич-ное кровотечение у 7, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 4, стремительные роды у 3. Дородовое излитие околоплодных вод у 51 женщины и слабость родовых сил у 11 способствовало рождению детей в асфиксии различной степени тяжести.
Акушерские факторы риска и патологические состояния, выявленные в процессе скрининга, позволяли считать, что на их фоне риск рождения детей с различной патологией достаточно высок и определялся в 66% случаев. При этом рождение детей в асфиксии тяжелой степени отмечалось в 10% случаев, в асфиксии средней степени тяжести - в 50% случаев.
Учитывая, что выше указанные осложнения беременности приводят к развитию ФПН и ХВГП, нельзя исключить их патологическое влияние на динамику роста почек плода и качество внутрипочечного кровотока.
Присоединение на данном фоне инфекционного фактора в виде уроге-нитальной патологии, персистирующей инфекции, по нашему мнению, усугубляет тяжесть ФПН и тем самым патологически влияет на рост и развитие органов плода, при этом почки, вероятно, не являются исключением.
В связи с выше изложенным представляет научный интерес изучение степени влияния осложнений беременности в виде анемии и СВД беременных на динамику роста почек плода и качество интраренального кровотока. Полученные данные позволят разработать в последующем меры профилактики заболеваний ИМС у детей.
Влияние акушерских факторов риска на выраженность процессов СРО-АОЗ у новорожденных и детей раннего возраста
Как известно, в условиях длительной гипоксии, наряду с другими патологическими состояниями, происходит нарушение метаболизма кислорода, приводящее к повышенному образованию его активных форм (02 , Н202, ОН), наслоению окислительного стресса на энергодефицитное состояние тканей и, как следствие, прогрессированию деструктивных процессов. При этом развитие энергетической недостаточности и выраженность окислительного стресса неминуемо ведут к ускорению процессов перекисного окисления структур и поражению мембран клеток [173, 337].
В литературе имеются убедительные данные, указывающие на то, что ФПН и хроническая гипоксия, оказывая стрессорное воздействие на организм новорожденного путем активации процессов СРО, ведут за собой повышение активности антиоксидантной системы [28]. Вместе с тем, при гипоксии система АОЗ, вследствие снижения своих функций, не справляется с нейтрализацией образующихся активных форм кислорода. Данное обстоятельство приводит к вторичному поражению липидного слоя мембран клеток и клеточных структур в целом, тем самым, обусловливая снижение устойчивости цитомембран к бактериальной адгезии [16, 167].
Процесс хемилюминесценции (ХЛ) клеток плазмы крови, стимулированный люминолом, является ценным показателем функционального состояния фагоцитов крови и тканей, способных, при необходимости, производить активные формы кислорода, т.е. выполнять свою защитную функцию [36].
Измерение методом ХЛ суспензий фосфолипидных везикул (липосом) митохондрий мембран, липопротеидов плазмы крови и других липидсодер-жащих систем легло в основу расшифровки механизма реакций цепного окисления полиненасыщенных жирных кислот в биологических мембранах и липопротеидах, в первую очередь липопротеидов низкой плотности.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют, что ХЛ плазмы крови позволяет изучить степень активности процессов СРО-АОЗ, дифференцировать острые и хронические воспалительные процессы, степень реализации патологических процессов, производить контроль эффективности лечения [8, 9, 37].
Нами были изучены параметры СРО и ПОЛ методом ХЛ сыворотки крови у 50 детей, в периоде новорожденности и в катамнезе в течение первых трех лет жизни. Дети исследуемой группы внутриутробно развивались на фоне ФПН и хронической гипоксии, опосредованными анемией и СВД беременных.
Группу сравнения составили 30 здоровых детей, у которых внутриутробное развитие протекало при нормально развивающейся беременности.
Анализ результатов СРО-АОЗ у детей группы риска и группы сравнения позволил отметить, что полученные данные имеют значительные отличия по сравнению с другими регионами [16]. По-видимому, при наличии неблагоприятного акушерского анамнеза, при котором ведущим фактором окислительного стресса становится внутриутробная гипоксия, нельзя исключить региональные климатогеографические особенности формирования механизмов СРО-АОЗ у детей. Характер изменений показателей СРО у детей в периоде новорожденности отражен в табл. 17 и на рис. 16 и 17.
Анализ данных, приведенных в таблице, и содержание диаграмм позволяли отметить, что в группе здоровых новорожденных с благополучным преморбидным фоном и оценкой по шкале Апгар при рождении не менее 7 баллов высота быстрой вспышки Н мм, характеризующая интенсивность процессов СРО, составляла 74.53 ± 3.69 мм. У новорожденных детей родившихся от матерей с СВД и анемией, она была достоверно выше ( Р 0.001) по сравнению со здоровыми детьми. Такие же достоверно значимые различия выявлены нами при анализе показателя светосуммы свечения (Sm), характеризующего интенсивность ПОЛ.
Так, у практически здоровых детей с благоприятным акушерским анамнезом показатель Sm составлял 590.1±9.44 от. ед. х 104. У детей группы риска этот показатель превышал на порядок данные группы сравнения, при этом частота значимых отклонений составляла 60%.
Полученные результаты позволяют считать, что нарушения в системе СРО-АОЗ берут свое начало в периоде внутриутробного развития.
Стойкая анемия беременных, СВД, способствуя формированию ФІШ и гипоксии плода, индуцируют окислительный стресс с активацией процессов переоксидации и последующим формированием врожденной нестабиль ности цитомембран. У большинства детей группы риска (72%) показатель интенсивности СРО был выше по сравнению с данными группы сравнения.
Общеизвестно, что хроническая гипоксия плода продолжает оказывать стрессовое влияние на систему СРО-АОЗ еще длительное время и в постна-тальном периоде. Измененный характер направленности и интенсивности процессов в этой важнейшей системе гомеостаза продолжается в ближайшие годы роста и развития ребенка, способствуя формированию фосфолипидде-фицитных цитомембран.
С этих позиций представлял научный интерес изучение процессов СРО и ПОЛ в первые три года развития детей.
Полученные нами данные ХЛ у детей в катамнезе приведены в табл.18; динамика показателей ХЛ у новорожденных и детей раннего возраста отражена на рис. 18 и 19.
Показатели светосуммы свечения Sm позволили оценить активность процессов ПОЛ у детей, наблюдаемых в катамнезе. Так, у здоровых детей этот показатель не превышал в среднем 376.5±18.06 от. ед. х104 и он снизился по сравнению с периодом новорожденности в 1.6 раз.
Эти данные позволяют отметить, что даже при благоприятном течении беременности и родов, в первые сутки после рождения у новорожденных имеет место усиление процессов СРО, что приводит к дополнительному риску формирования мембран с измененными фосфолипидными компонентами.
Полученные нами данные показателей ХЛ у здоровых детей раннего возраста отличаются от результатов, полученных в других регионах ЮФО. Так, по данным Е.Э.Беликовой [16], в условиях г. Ростова-на-Дону у здоровых детей раннего возраста имелись следующие показатели ХЛ: Н -71.1±5.37MM;Sm-106.25±9.72oTH. ед.хЮ4.
Следует подчеркнуть, что эти данные по ХЛ сыворотки крови получены на базе одной и той же лаборатории.
Выявленные различия мы склонны связать с климатогеографическими особенностями региона и возможными более интенсивными процессами СРО у детей, проживающих в горных и предгорных областях ЮФО.
У детей группы риска в катамнезе продолжались интенсивные процессы СРО, о чем свидетельствовали относительно высокие показатели ХЛ (Н -83.56±5.52 и Sm - 525.5±12.93) и низкий коэффициент их соотношения (1.3) с данными в периоде новорожденности.
![Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4262/192397.png "Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс] Саяпина Светлана Сергеевна")
