Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1. Основные представления об этиологии и патогенезе дизметаболиче ских нефропатий 8
1.1.1. Этиология и патогенез вторичной оксалатной нефропатий 13
1.1.2. Этиология и патогенез вторичной уратной нефропатий 15
1.1.3. Роль патологии желудочно-кишечного тракта в генезе дизметаболических нефропатий у детей 18
1.2. Современные подходы к лечению дизметаболических нефропатий у детей 20
1.2.1.Использование витамина В6 в терапии дизметаболических нефропатий 24
1.3 .Роль энтеросорбентов в современной медицине 26
1.3.1.Характеристика энтеросорбента Энтеросгель и его использование в лечебной практике 28
2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы исследования 36
2.3. Специальные методы исследования 37
2.4. Биохимические методы
2.4.1. Методы исследования мочи 37
2.4.2. Определение активности ксантиноксидазы и супероксиддисмута-зы в сыворотке крови 2.4.3 Определение рибофлавина в плазме (сыворотке) крови флуоресцентным методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком 38
2.4.4 Определение рибофлавина в моче флуоресцентным методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком 39
2.4.5. Определение 4-пиридоксиловой кислоты в моче с помощью ВЭЖХ 40
2.4.6. Определение пиридоксалевого кофермента (ПАЛФ) в плазме (сыворотке) крови с помощью ВЭЖХ 40
3. Особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с дизметаболическими нефропатиями
3.1. Клиническая характеристика обследованных детей 42
3.2. Анализ частоты поражения желудочно-кишечного тракта у детей с дизметаболической нефропатией 49
3.2. Обоснование принципов диетотерапии детей с дизметаболической нефропатией 54
4. Изучение эффективности энтеросорбента энтеросгель в лечении детей с дизметаболическими нефропатиями .
4.1. Характеристика обследованных детей 62
4.2. Оценка эффективности энтеросорбента Энтеросгель у детей с дизметаболической нефропатией 63
4.3. Влияние приема энтеросорбента Энтеросгель на обеспеченность детей с дизметаболическими нефропатиями витаминами В2 и В6 72
5. Обоснование включения витаминов В2 и В6 в терапию дизметаболи ческихнефропатий у детей
5.1. Изучение обеспеченности витаминами В2 и В6 детей с дизметаболическими нефропатиями 76
5.2. Обеспеченность витаминами В2 и В6 детей с дизметаболической нефропатией после комплексного назначения данных витаминов 85
5.3. Оценка эффективности сочетанного применения витаминов В2 и В6 у детей с дизметаболическими нефропатиями 90
Заключение 95
Выводы 106
Список используемой литературы. 108
Список сокращений. 124
- Современные подходы к лечению дизметаболических нефропатий у детей
- Обоснование принципов диетотерапии детей с дизметаболической нефропатией
- Оценка эффективности энтеросорбента Энтеросгель у детей с дизметаболической нефропатией
- Обеспеченность витаминами В2 и В6 детей с дизметаболической нефропатией после комплексного назначения данных витаминов
Современные подходы к лечению дизметаболических нефропатий у детей
Исходя из механизмов развития ДН у детей, рассмотренных в предыдущих разделах могут сформулированы следующие патогенетически обоснованные принципы лечения ДН:
1. Применение мембраностабилизирующих средств и антиоксидантов, направленное на поддержание стабильности цитомембран и подавление неконтролируемых процессов ПОЛ;
2. Уменьшение поступления с пищей и образования в организме предшественников основных кристаллоидов мочевой кислоты — ок-салатов и уратов;
3. Повышенное введение в организм жидкости для уменьшения концентрации кристаллоидов в моче
Для решения указанных задач в настоящее время используют достаточно широкий комплекс фармакотерапевтических и диетологических подходов. К их числу относятся, в частности, жирорастворимые витамины А и Е, обладающие мембраностабилизирующими и антиоксидантными свойствами [40, 74], а так же отечественные препараты ксидифон и димефосфон [44, 52, 95, 98].
Особенностью назначения витаминов А и Е при ДН является их высокие дозы, существенно превышающие физиологическую потребность в этих витаминах. Витамин Е (5% раствор) назначается из расчета 1-1,5 мг/кг в сутки в течение 3-4 недель, витамин А (3,44% раствор) назначают после еды в дозе 0,5-2,0 мг/сут 1 раз в день. Обоснование и безопасность применения витаминов А и Е в указанных дозах показано в ряде работ [15, 69, 91].
Ксидифон назначают с целью нормализации обмена кальция в организме и повышения экскреции пирофосфатов, а также для стабилизации ци-томембран. Ксидифон назначается в виде 2%-го раствора из расчета 3 мг/кг сутки, 2-3 раза в день в течение 3-4х недель.
Димефосфон (15% раствор) назначают из расчета 5мл/10 кг веса 3 раза в сутки [44].
Важным направлением в схеме лечения детей с ДН с гипероксалурией является назначение витаминов В1 и В6, которые принимают участие в образовании оксалатов (рис.1). При этом, доказана терапевтическая эффективность высоких доз витамина В6 (от 30 до 80 мг/сут). Вопросы, посвященные использованию витамина В6 в медикаментозной терапии детей с гипероксалурией, будут специально рассмотрены в следующем разделе.
Медикаментозное лечение уратной ДН основано на подавлении синтеза мочевой кислоты, то есть использовании урикодепрессантов. К препаратам этой группы относится аллопуринол, обладающий способностью подавлять фермент КО, участвующий в превращении гипоксантина в ксантин, а затем — в мочевую кислоту (рис.2.). Лечение данным препаратом должно быть длительным и непрерывным [54, 131]. Аналогами аллопуринола являются: ми-лурит, циклорик, цилоприм, гранумет, апурин и др.
Гипоурикемическим действием обладает также оротовая кислота, действующая как конкурентный аналог гпоксантина. Оротовая кислота, которая применяется в виде ее калиевой соли (оротат калия, диодорон, ороцид) не только уменьшает урикемию, но и потенцирует действие аллопуринола. Суточная доза составляет 2-4 г курсами по 20-30 дней, 3-5 курсов в год [54].
Большое значение в лечении ДН имеет питьевой режим [71, 103, 110, 150, 152]. Учитывая важную роль кислотности мочи в процессе кристаллообразования, рекомендуются минеральные воды с подщелачивающим эффектом. Назначают воды из расчета разовой дозы - 5мл/кг, в промежутках между едой и на ночь, курсом 3 -4 недели. Проводят 2-3 курса в год. Применяют минеральные воды в объеме до 2л/сутки. Используются слабощелочные минерализованные воды: Славяновская, Смирновская, Ессентуки №20, Шфтуся [71].
Наряду с медикаментозным препаратами возможно включение в комплекс лечения фитотерапии. При гипероксалурии используют: отвар брусничного листа, льняного семени, листьев груши, березы, земляники, коры вишни, морсы из черешни, облепихи, черной смородины [78]. При уратурии показаны: отвар листьев брусники, почечного чая, медвежьих ушек. Принимают отвары трав в течение 2 недель каждого месяца, не сочетая с приемом минеральной воды [50].
Важнейшим условием кристаллообразования является соблюдение режима принудительных мочеиспусканий. При появлении крупных кристаллов, песка в мочевом осадке показано применение форсированного диуреза. Почечная гимнастика позволяет улучшить функциональное состояние почек, эвакуировать накопившееся соли, улучшить почечный кровоток [50, 68]
При лечении оксалатной и уратной нефропатий вторичного характера, наряду с лекарственными средствами, важная роль принадлежит диетотерапии [50, 66, 71, 77, 121,136, 145, 150,151].
Построение диетического рациона для больных оксалурией и уратури-ей основано, в первую очередь, на ограничении введения с пищей продуктов, богатых щавелевой кислотой и пуринами [50, 71, 77, 115]
Основой лечения оксалатной нефропатий является гипооксалурическая диета, называемая еще картофельно — капустной. Данная диета состоит из картофеля, капусты и некоторых других овощей, приготовленных разными способами. Из рациона исключаются оксалогенные овощи (салат,шпинат, ревень, щавель, сельдерей, петрушка), а также помидоры, морковь,крепкий чай и кофе, какао, шоколад, крепкие бульоны, зеленая фасоль, лук. Ограничиваются говядина и курица, печень, студень, заливное, рыба, продукты с высоким содержанием витамина С. Разрешается отварное мясо, растительное и сливочное масло, сметана, фрукты типа груши, чернослива, айвы, кураги, а также пироги, сдоба. Использование указанной диеты сопровождается достоверным снижением эксреции оксалатов с мочой, что было подтверждено клинико-лабораторными исследованиями, проведенными Коровиной Н.А. [42].
Ряд авторов связывают нарастание частоты оксалатной нефропатии с избыточным употреблением продуктов животного происхождения Это может быть связано с тем, что по сравнению с растительными белками животные белки содержат больше оксипролина и ароматических аминокислот, являющихся предшественниками оксалатов. Кроме того, употребление животного белка сдвигает рН мочи в кислую сторону, что повышает выделение мочевой кислоты, проявляющей себя как промотор образования кристаллов оксалата кальция.
Что касается содержания кальция в рационе питания, то существуют две различные точки зрения. С одной стороны, существует мнение, что при недостаточном поступлении в пищеварительный тракт кальция (а также магния) всасывание в кишечнике и экскреция с мочой оксалатов увеличивается. Ограничение потребления кальция с пищей повышает также риск развития остеопороза [71,101, 117].
Имеется и другая точка зрения, указывающая на то, что повышенное потребление кальция с пищей увеличивает выведение оксалата с мочой. Ги-перкальциурия увеличивает концентрацию мочи с преобладанием твердых фаз кальций-оксалата и кальций-фосфата, повышая тем самым вероятность нуклеации и роста кристаллов. В связи с этим по данным ряда авторов у больных с гипероксалурией следует ограничивать продукты с высоким содержанием кальция — сыр и творог [107]. Изучение роли алиментарного фактора в профилактике и лечении ги-перурикемии показало, что при поступлении пуринов с пищей в значительном количестве повьппается образование мочевой кислоты, увеличивается содержание ее в крови и выведение с мочой. Диетотерапия направлена поэтому на уменьшение содержания пуринов и продуктов их метаболизма в организме путем ограничения количества пуринов, поступающих с пищей.
В связи с этим, из пищи рекомендуется исключить: крепкие мясные бульоны, мясо молодых животных, печень, почки, мозги,рыбу и рыбные продукты, лиственные овощи (щавель, салат), бобовые, грибы, копчености, крепкий чай, кофе. Мясо и рыбу дают только 3 раза в неделю до 150 г/сут в отварном виде, так как в процессе варки до 50% пуринов переходят в бульон [71,П5].
Таким образом, приведенные данные показывают, что вопросы терапии ДН разработаны достаточно подробно. Вместе с тем, многие аспекты лечения и профилактики этого синдрома остаются недостаточно изученными и требуют дальнейшего изучения. К ним относятся, в частности, проблема применения витамина В6 и использование связанного с ним витамина В2, проблема сочетанного лечения ДН и нарушений органов ЖКТ, возможное использование в лечении энтеросорбентов. Эти вопросы будут рассмотрены далее в обзоре, а затем в разделе собственных исследований.
Обоснование принципов диетотерапии детей с дизметаболической нефропатией
Результаты, приведенные в предыдущем разделе показывают, что у большинства детей с ДН имеется одновременное поражение верхних отделов ЖКТ (гастродуоденит, язвенная болезнь 12-перстной кишки и др.). Очевидно, что лечение таких больных должно включать терапию, направленную на коррекцию нарушений как со стороны почек, так и ЖКТ. При этом не вызывает сомнение необходимость включения в комплекс лечения методов диетической коррекции, которая широко и эффективно используется в лечении ДН и болезней ЖКТ.
В соответствии с принятыми в РФ принципами, диетотерапия ДН основана на использовании диеты №5 с ограничением продуктов, содержащих большое количество пуринов и щавелевой кислоты. Диетотерапия болезней ЖКТ основана на использовании щажения пищеварительного тракта с использованием лечебной диеты №1 (при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки) и диеты №5 (при болезнях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).
Учитывая представления о роли кишечной микрофлоры в метаболизме оксалатов, писанной в обзоре литературы, а также многочисленные данные о роли кишечной микрофлоры в обеспечении нормального функционирования ЖКТ, диетотерапия ДН в сочетании с поражением ЖКТ должна включать повышенное количество кисломолочных продуктов. Таким образом, исходя из данных о роли и методах диетотерапии при ДН у детей, современных представлениях о патогенезе ДН, а также принимая во внимание результаты собственных исследований, свидетельствующих о высокой частоте поражений ЖКТ у детей с ДН, могут быть сформулированы следующие основные принципы построения диет при ДН в сочетании с поражением ЖКТ:
1. Диета детей, больных ДН, должна обеспечивать их всеми необходимыми пищевыми веществами и энергией в соответствии с возрастными потребностями в них (табл.8)
2. Пищевые рационы должны обеспечивать детей дополнительными соединениями, обладающими антиоксидантными и мембра-ностабилизирующими действиями (витамины А и E J3 -каротин, микроэлементы Se, Zn, глутатион) и содержать оптимальные количества соб и соЗ жирных кислот (8:1 — 10:1 соответственно) - в виде лекарственных препаратов
3. Пищевые рационы не должны содержать продукты, богатые щавелевой кислотой (табл.9), пуринами (табл.10). При этом, следует отметить, что оксалурия развивается при наличии щавелевой кислоты в продуктах более 0,9 г/кг.
4. В зависимости от характера сопутствующего поражения ЖКТ диета должна строится на основе диеты №1 (в случае ДН с язвенной болезни желудка и,12перстной кишки) или №5 (в случае ДН с гаст-родуоденитом, патологией желчного пузыря, патологией поджелудочной железы)
5. Диета должна содержать до 400г. кисломолочных продуктов с пробиотическими свойствами Исходя из этих принципов был разработан примерный набор продуктов для основных диет, рекомендуемых при ДН (табл. 11 и 12).
Предлагаемый нами набор продуктов отличается от стандартной диеты №5 изменением предлагаемых ассортиментов продуктов (табл. 11). В частности, в модифицированной диете для детей с оксалурией снижено содержание моркови, исключено использование свеклы, как основных продуктов, содержащих оксалаты (табл.9). В связи с этим из рекомендуемого набора блюд исключатся борщи, свекольники и салаты с использованием свеклы. У этой группы больных в рационе ограничено также потребление лимонов, как продукта, содержащего значительное количество витамина С (не чаще 2-3 раз в неделю, вне периода обострения).
У детей с уратурией ограничено содержание продуктов с высоким содержанием пуринов (телятина, горошек). Вместе с тем, как при оксалурии, так и при уратурии, в ассортимент продуктов дополнительно включены кисломолочные продукты, при чем рекомендуется их сочетание (кефир, биокефир, йогурты без фруктовых добавок).
С учетом ограничения потребления овощей и исключения из рациона некоторых первых блюд в диете несколько увеличено количество круп -гречневой, пшенной, риса, которые необходимы для приготовления крупяных супов.
Кулинарная обработка и режим питания остаются такими же как на стандартной диете.
При сочетании ДН с язвенной болезнью 12перстной кишки или желудка в комплексе лечения целесообразно использование диеты №1 (табл. 12). Это продиктовано следующими обстоятельствами:
- указанный набор продуктов составлен в соответствии с характером патологии пищеварительного тракта (язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка) и использование этой диеты при данной патологии патогенетически обусловлено;
- из набора продуктов исключены продукты, которые содержат большое количество щавелевой кислоты и уратов.
Оценка эффективности энтеросорбента Энтеросгель у детей с дизметаболической нефропатией
Клиническое наблюдение за детьми трех групп показало, что дети всех групп хорошо переносили все виды применявшегося лечения (Энтеросгель, Энтеросгель в сочетании с традиционной терапией и традиционный комплекс лечения). В конце периода наблюдения у детей всех групп купировались боли в животе, спине и дизурические явления. Так же после лечения не выявлялись изменения в анализах мочи в виде протеинурии и гематурии. Для характеристики антиоксидантного статуса организма использовали определение активности антиоксидантного и прооксидантного ферментов в сыворотке крови: супероксидисмутазы (СОД) и ксантиноксидазы (КО); также оценивали соотношение активность СОД/ активность КО, которое обозначали как коэффициент пероксидации. Для оценки интенсивности ПОЛ определяли экскрецию перекисных соединений и полярных липидов с мочой.
Уровень активности КО у детей трех групп до лечения была значительно и достоверно выше, чем у здоровых детей (табл.14): в 1-ой группе она превышала норму в 3,7-5,6 раз, во 2-ой группе в 3,2-4,8 раза, а в группе сравнения - в 2,8-4,2 раза.
Энтеросгелем в комплексе со стандартной терапией (2 группа) также приводило к снижению активности КО на 54% и 47% соответственно (р 0,001) (табл.14).
В отличие от КО - фермента, инициирующего ПОЛ, уровень активности одного из основных антиоксидантных ферментов - СОД был значительно и достоверно снижен до лечения у детей трех групп (в 2-2,6 раза для детей 1-ой и 2-ой групп и в 1,5-2 раза для детей из группы сравнения). Назначение Энтеросгеля детям 2-х основных групп, так же как и стандартного лечения ДН, восстанавливало активность СОД до нормы (табл.15).
Важно подчеркнуть, что коэффициент пероксидации (активность-СОД/активность КО), который может, в известной мере, служить показате 66 лем соотношения ПОЛ и антиоксидан гной активности крови, был резко снижен до лечения у детей всех групп. Лечение детей как Энтеросгелем, Энте-росгелем в сочетании со стандартной терапией, так и с использованием традиционной терапии, существенно и достоверно повышало этот коэффициент, но не восстанавливало его до нормы (рис.10).
Экскреция перекисных соединений с мочой, имевшее место до лечения более, чем у 50% обследованных детей 1-ой группы, после лечения была выявлена менее, чем у 15 % детей. Что касается детей второй группы, то выделение перекисных соединений с мочой до лечения отмечалось у всех детей, а после обследования - у 21 % обследованных детей. Использование энтеро-сорбента Энтеросгель в сочетании с традиционной терапией (2 группа детей) приводит, соответственно, к более выраженному снижению выведения продуктов ПОЛ с мочой, чем монотерапия Энтеросгелем (1 группа детей).
Одним из показателей оценки эффективности проводимой терапии служила микроскопия мочевого осадка. При исходном исследовании в мочевом осадке у детей всех групп определялись преимущественно кристаллы ок-салата кальция (у 70%-100% детей), кристаллы холестерина (у 80-85%) и жировые капли (у 40-57%). Кристаллы оксалата кальция были аггрегированные, средние (у 29-37% детей) и мелкие (у 43-71%); крупные встречались достаточно редко (у 20%). Реже обнаруживались фосфаты кальция, аморфные и кристаллические (у 60-65% из всех обследованных). После курса терапии как у детей 2-х основных групп, так и у детей группы сравнения результаты микроскопии мочевого осадка приближались к соответствующим показателям у здоровых детей. Так, кристаллы оксалата кальция (мелкие) у детей обнаружились лишь в единичных случаях (у 14-21%). Гораздо реже выявлялись кристаллы холестерина, жировые капли, аморфные трипельфосфаты.
Параллельно с микроскопией мочевого осадка у детей 1-ой (монотерапия Энтеросгелем) и 2-ой групп (Энтеросгель в сочетании со стандартной терапией) была проведена оценка степени активности процессов камнеобразо-вания мочи методом клиновидной дегидратации Шатохиной-Шабалина. Результаты, полученные с помощью этого метода, свидетельствовали о значительной активности процессов камнеобразования мочи у 22 из 34 обследованных детей (64,7%). При этом, у 23,5% детей из 1-ой группы степень активности процессов камнеобразования была расценена как слабая, у 29,4%-как умеренная и у 11,8% - как гиперактивная (табл.17).
После лечения Энтеросгелем у всех обследованных детей 1-ой группы процессы камнеобразования отсутствовали. Применение комплексного лечения с использованием Энтеросгеля и стандартной терапии так же приводило к тому, что число детей с активной степенью камнеобразования значительно уменьшалось. Низкая и умеренная степени активности камнеобразования были выявлены лишь у 14% детей 2-ой группы (табл.17).
Резкое угнетение процессов камнеобразования у детей с ДН при назначении энтеросорбента Энтеросгель позволяет, по нашему мнению, рассматривать этот сорбент как одно из лекарственных средств, уменьшающих риск развития мочекаменной болезни. Вместе с тем, результаты применения метода клиновидной дегидратации позволяют сделать вывод о целесообразности его использования при оценке эффективности лечения детей с ДН наряду с другими клинико-лабораторными методами.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что назначение Энтеросгеля ведет к уменьшению активности КО в крови и снижению экскреции с мочой перекисных соединений и полярных липидов в сочетании с усилением активности СОД в крови, достигшей нижней границы нормы. Полученные результаты указывают на то, что при использовании Энтеросгеля происходит уменьшение активности процессов ПОЛ. При этом, эффективность Энтеросгеля, а также Энтеросгеля в сочетании с традиционной терапией в отношении изучавшихся клинико-лабораторных показателей не уступает эффективности традиционной терапии.
Применение Энтерсогеля приводило также к угнетению процессов камнеобразования, выявляемому с помощью микроскопии мочевого осадка и реакции клиновидной дегидратации.
Мы не располагаем в настоящее время данными, которые позволили бы понять механизм действия Энтеросгеля. Можно, однако, предположить, что его действие связано с влиянием на абсорбцию в кишечнике оксалатов и с сорбцией соединений, обладающих прооксидантными свойствами, способных увеличивать активность КО (мочевой кислоты и др.), поскольку молекулярная масса этих соединений находится в диапазоне максимальной сорбци-онной емкости энтеросорбента. Необходимость дальнейшего изучения механизма действия Энтеросгеля, не исключает, однако, целесообразности применения Энтеросгеля в лечении ДН и профилактике мочекаменной болезни у детей.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности Энтеросгеля при лечении детей с ДН. Использование Энтеросгеля в сочетании со стандартной терапией может являться одной из альтернативных схем лечения детей с данной патологией (с учетом выраженности мембрано-деструктивного процесса, времени года, длительности заболевания и т.д.).
Обеспеченность витаминами В2 и В6 детей с дизметаболической нефропатией после комплексного назначения данных витаминов
Оценка обеспеченности витаминами В2 и В6 была проведена до и после лечения у 11 детей из 21 ребенка с ДН, получавших комплекс витаминов В2 и В6.
При исходном обследовании детей отмечались сниженные в среднем по группе концентрация ПАЛФ в плазме крови (табл.23) и экскреция 4-ПК с мочой (табл.24). При этом, у 9 детей низкая концентрация ПАЛФ в плазме крови обнаруживалась параллельно с низким уровнем экскреции 4-ПК с мочой. Только у двух детей концентрация ПАЛФ в плазме крови и экскреция 4-ПК с мочой соответствовали норме для здоровых, что свидетельствовало об адекватной обеспеченности этих детей витаминами.
В целом, эти данные свидетельствуют о наличии дефицита витамина В6 у обследованных детей.
Сниженная концентрация рибофлавина в плазме крови до лечения выявлялась более чем у половины детей (табл.23). Экскреция его в среднем по группе соответствовала норме. Однако, у каждого третьего ребенка (33%) выведение этого витамина с мочой было сниженным (табл.24), что согласуется с результатами, представленными в главе 5.1.. При анализе индивидуальных данных о содержании рибофлавина в плазме крови и экскреции этого витамина с мочой было выявлено, что только двое детей были адекватно обеспечены витамином В2, о чем свидетельствовали нормальная концентрация рибофлавина в плазме крови и уровень экскреции этого витамина с мочой. У одного ребенка нормальная концентрация рибофлавина в плазме крови сочеталась с низким уровнем экскреции этого витамина с мочой, что может свидетельствовать также о достаточной обеспеченности этого ребенка витамином, оцениваемой по содержанию рибофлавина в плазме крови. У двух детей низкая концентрация рибофлавина в плазме крови сочеталась с низкой экскрецией данного витамина с мочой (2,9 мкг/ч), что говорит о недостаточной обеспеченности этих детей витамином В2, оцениваемом по двум показателям. У одного ребенка концентрация данного витамина в плазме крови приближалась к нижней границе нормы для здоровых, составляя 5,3 нг/л, и сочеталась с низким уровнем экскреции рибофлавина с мочой, что позволяет говорить о маргинальной обеспеченности этого ребенка витамином В2. У трех детей при низкой концентрации рибофлавина в плазме крови отмечалась нормальная его экскреция с мочой, то есть эти дети были недостаточно обеспечены витамином В2, о чем свидетельствует низкая концентрация рибофлавина в крови. Следует отметить, что у двух детей имело место превышение экскреции рибофлавина с мочой в 2,2-2,5 раза по сравнению с нормой (при нормальной концентрации витамина В2 в плазме крови у одного ребенка и низкой концентрации этого витамина у другого ребенка), что в соответствии с результатами предыдущего раздела может указывать на нарушение тубулярной функции почек у этих детей.
Прием витамина В2 в дозе, в 1,7-3 раза превышающей рекомендуемое суточное потребление, приводил к достоверному повьппению концентрации рибофлавина в плазме крови (табл. 23). Вследствие этого, количество детей, недостаточно обеспеченных витамином В2, снизилось в 2 раза (рис.16), о чем свидетельствовала нормализация концентрации рибофлавина в плазме крови. При этом также значительно (в 7 раз) увеличилась экскреция данного витамина с мочой. Его повышенное выведение было отмечено у 1/3 детей (табл. 24).
Прием витамина В6 в терапевтической дозе, в 20-40 раз превышающей его рекомендуемое суточное потребление, сопровождался повышением концентрации ПАЛФ в крови и экскреции 4-ПК с мочой у всех обследованных детей (рисЛ 7). Концентрации ПАЛФ в плазме крови достоверно увеличилась до оптимального уровня (табл.23), экскреция 4-ПК так же достоверно и значительно (в 5 раз) повысилась по сравнению с ее уровнем до начала лечения (табл.24). Причем повышенное выведение витамина В6 с мочой наблюдалось почти у половины детей. Таким образом, дефицит этого витамина, оцениваемый по двум показателям, полностью исчез.
Таким образом, сочетанное использование витаминов В2 и В6, на фоне улучающейся обеспеченности этими витаминами, приводит к более выраженной положительной клинико-лабораторной динамике течения ДН по сравнению с использованием витамина В6 без сочетания с рибофлавином. При этом обнаруживалась выраженная отрицательная ранговая корреляция (р=-0,431, п=20, Р 0,05) между содержанием ПАЛФ в плазме крови и уровнем экскреции оксалатов с мочой. Это означает, что, чем лучше ребенок обеспечен витамином В6, тем ниже у него уровень экскреции оксалатов в моче. При этом следует еще раз подчеркнуть, что адекватная обеспеченность детей витамином В6 в качестве обязательного условия требует достаточного поступления с пищей витамина В2, необходимого для нормального образования активных метаболитов витамина В6.
Похожие диссертации на Разработка подходов к алиментарной коррекции дизметаболических нефропатий у детей
