Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о характере вегетативных нарушений при энурезе, и способах их коррекции 12
1.1 Терминология. Классификация. Распространенность 12
1.2 Возрастные физиологические и морфологические особенности органного комплекса, обеспечивающего накопление и эвакуацию мочи у детей 14
1.3 Вегетативная регуляция в детском возрасте: методы исследования, верификация нарушений 16
1.4 Данные о патологических нарушениях со стороны ВНС у детей, страдающих энурезом 22
1.5 Коррекция нарушений функционального состояния различных отделов ВНС у детей : 23
1.6 Лечение энуреза в детском возрасте 27
Собственные исследования
Глава 2 Контингент обследованных, методы и направления исследования 32
2.1 Контингент 32
2.2 Методы и направления исследования 33
2.2.1 Исследование состояния центрального контура вегетативной регуляции 33
2.2.2 Исследование функционального состояния периферического звена вегетативной системы, иннервирующей детрузор 36
Глава 3 Сравнительный анализ функционального состояния центральных отделов вегетативной регуляции и локального контура детрузора у детей, страдающих энурезом 39
3.1 Функциональное состояние надсегментарных отделов вегетативной нервной системы 39
3.1 .1 Клиническая характеристика вегетативной регуляции (исходный вегетативный статус) 39
3.1.2. Результаты инструментальных методов диагностики (вегетативная реактивность, обеспечение деятельности систем и органов) 40
3.2 Функциональное состояние локальных структур ВНС, иннервирующих систему накопления и эвакуации мочи 50
3.2.1 Клиническая характеристика функционального состояния системы мочевыведения 50
3.2.2 Параклинические характеристики гидродинамики нижних мочевых путей 55
3.3 Анализ корреляционной зависимости состояния центрального и периферического контуров вегетативной регуляции у детей, страдающих энурезом 68
3.4 Соотношение структуры разноуроневых нарушений вегетативной регуляции у страдающих энурезом 77
Глава 3 Принципы и технологии терапии энуреза, учитывающие активность, профиль и уровень нарушений вегетативной регуляции 75
Заключение 90
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Вегетативная регуляция в детском возрасте: методы исследования, верификация нарушений
- Результаты инструментальных методов диагностики (вегетативная реактивность, обеспечение деятельности систем и органов)
- Анализ корреляционной зависимости состояния центрального и периферического контуров вегетативной регуляции у детей, страдающих энурезом
- Принципы и технологии терапии энуреза, учитывающие активность, профиль и уровень нарушений вегетативной регуляции
Введение к работе
Актуальность. Последние годы отмечены появлением значительного количества исследований, посвященных углублению представлений о патогенезе ночного недержания мочи у детей, развитию понимания сущности процессов, лежащих в основе его формирования и закрепления, формулированию универсальной патогенетической модели энуреза с позиций учения о патологических функциональных системах. (Казанская И.В. с соавт. 2004; Маслова О.И. с соавт. 2002; Gibb S., Nolan Т., et al. 2004; Косилов К.В., 2003). В большинстве работ констатируется наличие у страдающих энурезом нарушения регуляторных процессов функционального характера на разных уровнях вегетативной нервной системы. Находят подтверждение представления о детерминации патологического механизма ночного недержания мочи снижением уровня восприимчивости центрального контура вегетативной регуляции, низким барьером активации локальных вегетативных структур детрузора центробежными влияниями.( Малых А.Л., 1998; Коровина Н.А. с соавт., 2000; Косилов К.В., 2003).
Однако, в имеющихся данных отсутствует системный корреляционный анализ разноуровневых сдвигов вегетативного обеспечения, оценка взаимообусловленности патологических изменений со стороны лимбической системы мозга и нервно-мышечных структур детрузора, которая давала бы возможность их оптимальной коррекции при энурезе. (Кусельман А.И. с соавт., 1997; (Шелковский В.И., Студеникин В.М. с соавт. 2002; Jalkut M.W. et al., 2001) Значительно расширившиеся в последнее десятилетие возможности функциональной диагностики нарушений вегетативной регуляции, появление уродинамических методов исследования функционального состояния мочевых путей вызывают необходимость проведения подобных исследований для повышения эффективности терапии энуреза, достигающей по наиболее позитивным оценкам 75-85% (Казанская И.В. с соавт. 2004; Djurhuus JC. et al., 2003). Распространенность энуреза у детей различные источники оценивают для младшего школьного возрастав 7,2-9,0 %, для среднего и старшего в пределах 3,9-7,7 %, что заставляет говорить об очень высоком уровне распространенности патологии в популяции (Devitt Н., Holland Р. 2000; Шелковский В.И., с соавт. 2002). Решение проблемы мочеиспусканий во сне имеет высокую практическую значимость -постоянное пребывание в мокрой постели, в сочетании с другими факторами, нередко является инициирующим эпизодом по развитию
микробно-воспалитаьного процесса мочевых путей и почек, гипоксии детрузора и вторичных нарушений уродинамики. Таким образом формируется своеобразныйпорочный круг развития группы взаимосвязанных патологических состояний. Наличие эпизодов энуреза способно вывести из зоны психологического комфорта как самого больного ребенка, в конечном счете оказывая влияние на качество жизни, так и для окружающих его людей, может послужить причиной невротизации личности. (Steele В.Т. 2002; Малых А.Л. с соавт., 1998, Косилов К.В., 2003)
Значительная распространенность ночного недержания мочи у детей, относительная тяжесть этого патологического состояния и остающиеся не проработанными вопросы взаимосвязи разноуровневых нарушений состояния вегетативной регуляции у больных детей обусловливают необходимость дальнейшихисследований в этом направлении для повышения эффективности терапии энуреза. Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе была поставлена следующая ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучить профиль и взаимосвязь вегетативных нарушений у детей, страдающих энурезом, и на основании полученных результатов повысить эффективность существующих методов его лечения.
Поставленная цель обусловила
1. На основаниирезультатов комплексной оценки вегетативной регу
ляции у детей, страдаощих энурезом, исследовать взаимосвязь наруше
ний центрального кштура авторегуляции и функционального состояния
детрузора.
Картировать профиль нарушений вегетативной регуляции у страдающих энурезом детей согласно международной номенклатуре патологических состояний.
С учетом новыхданных о характере и уровне взаимообусловленности функциональных нарушений лимбико-ретикулярного комплекса и локального звена вегетативной регуляции нижних мочевых путей, создать программу коррекции вегетативного дисбаланса для повышения эффективности и сокращения сроков лечения энуреза.
Изучить динамику маркеров вегетативной регуляции на фоне проводимой терапии.
Научная новизна. Впервые выявлены закономерности корреляционной зависимости между основными маркерами функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса и локальных вегетативных структур детрузора, проведено картирование профиля вегетативных расстройств, анализ соотношения разноуровневых вегетативных нарушений у страдающих энурезом детей. Научно обоснована целесообразность комплексной коррекции вегетативной регуляции с применением индивидуальной рецептуры, отражающей профиль и направленность вегетативных нарушений до применения специфического лечения, а так же необходимость мониторинга динамики маркеров состояния вегетативной нервной системы при терапии ночного недержания мочи.
Практическая значимость. На основание полученных результатов исследования создан новый алгоритм лечения энуреза у детей и подростков, учитывающий индивидуальный профиль поражения вегетативной нервной системы и позволяющий добиться положительного эффекта от лечения в более сжатые сроки, а в ряде случаев - позитивного результата без применения специфического лечения.
Разработана и внедрена в практику новая методика комбинированного воздействия на вегетативную регуляцию при энурезе с помощью лазерного излучения и милта-терапии. Предложена к применению в педиатрической практике новая маркировка эффективности лечения энуреза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для вегетативной регуляции большинства больных энурезом детей
характерны высокий уровень автономности центрального контура и
локальных периферических структур, и как следствие - частичное или
полное несовпадение направленности в них патологических сдвигов.
Преобладающей формой функционального расстройства центрального контура систем авторегуляции у больных энурезом детей является синдром вегетативной дистонии по смешанному и ваготоническому типам; наиболее часто встречающимися формами нарушения функционального состояния локального контура, иннервирующего детру-зор, являются нейрогенная гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря.
Коррекция вегетативной регуляции по рецептуре, адекватной индивидуальному профилю ее поражения, позволяет статистически достоверно сократить время достижения терапевтического эффекта у
большинства больных, а так же в ряде случаев избежать необходимости специфического лечения.
4. Лазерное излучение является высокоэффективным средством физической терапии вегетативных нарушений у больных энурезом детей.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в педиатрическую практику Приморского краевого клинического центра охраны материнства и детства (г. Владивосток), детского медицинского объединения №2 (г. Владивосток), детской поликлиники №13 (г. Владивосток), районной детской поликлиники (г Лесозаводск Приморского края), а так же в учебный процесс факультета клинической психологии ВГМУ и кафедры педиатрии и хирургии детей и подростков факультета усовершенствования врачей ВГМУ.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего востока» (Владивосток 2004), заседаниях научно-практических обществ педиатров (Владивосток 2002,2003,2004), научно-практических конференциях Дальневосточного филиала научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (2003, 2004, 2005).
Объем и структура диссертации. Текстовая часть работы изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 207 источников, втом числе 109 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками.
Вегетативная регуляция в детском возрасте: методы исследования, верификация нарушений
Для изучения степени напряжения регуляторных механизмов на уровне лимбико-ретикулярной формации в современной исследовательской практике активно используется метод математического анализа сердечного ритма, позволяющий определить состояние вегетативного гомеостаза (73,94,95). В целом, основой оценки функционального состояния центров саморегуляции организма, выяснения возможностей адаптации, вегетативного обеспечения деятельности органов и систем в настоящее время являются различные методы анализа R-R интервалов.(3,7,78,96) Спецификой параметрических методов обсчета массива кардиоинтервалоциклов является высокий уровень корреляции полученных результатов с клиническими показателями, непараметрических - простота алгоритма вычисления (в большинстве случаев используется трансформация Фурье) и высокая скорость обработки. (22)
P.M. Баевским и М.К. Чернышевым была выдвинута гипотеза о связи колебательных процессов в организме с деятельностью различных уровней системы управления физиологическими функциями. (6) В клинической медицине и физиологии наиболее широко известны колебания частоты сердечных сокращений в зависимости от фазы дыхания. Однако дыхательная аритмия - не единственный путь колебаний ЧСС. Еще в 30-х гг. удалось обнаружить колебания ЧСС с периодами 10 и 15-20 с, а также с еще большими периодами - до 60-80 с. (их назвали медленными волнами) (6). С помощью информационного компьютерного подхода удалось выявить колебания ЧСС с периодами от 36-150 с. до 17-50 мин. Как полагают P.M. Баевский, А.Н. Флейшманн (3,6), наиболее медленные колебания ЧСС определяются какими-то эндокринными и метаболическими процессами. L. Goodman, подвергнув спектральному анализу колебания вентиляции легких человека, выявил ее изменения с периодами от 1 до 180 мин.
По принятым с 1996 г. стандартам, медленноволновые колебания физиологических параметров - от 0,04 до 0,003 Гц получили название очень низкочастотных составляющих (Very Low Frequency - VLF). Их основная частота находится в диапазоне 0,01 Гц. Далее следуют низкочастотные (Low Frequency - LF) составляющие, связанные с медленными колебания ми периодичностью от 0,15 до 0,04 Гц. В зарубежной и современной отечественной литературе их называют среднечастотными. И, наконец, высокочастотные (High Frequency - HF) составляющие, формирующи еся дыхательными волнами (ДВ) в диапазоне 0,15 -0,45 Гц. Более дискуссионна природа LF компоненты, которая, по мнению одних авторов, служит маркером симпатических влияний, особенно когда измеряется в относительных единицах. По мнению других, она обеспечивается влиянием как симпатических, так и вагальных механизмов барорефлекторной регуляции ритма сердца. Распределение мощности и основная частота LF и HF не фиксированы и могут варьировать вследствие симпатических и парасимпатических модуляций продолжительности R - R интервалов. Физиологическая природа VLF-компоненты наименее изучена. Однако, по мнению ряда авторов, мощность VLF в диапазоне до 0,01 Гц отражает степень активности церебральных эрготропных систем. (3,21,35,39,78,125)
Поучение исходных физиологических параметров как правило осуществляется с помощью кардиоинтервалографии (КИТ), клиноортостатической пробы, тетраполярной биоимпедансной реополиграфии с использованием компьютерной технологии "Кентавр II PC", в последние годы широкое распространение получил метод компьютерной дермографии.(24,33,34,141) Изучение спектра колебаний величин важнейших показателей гемодинамики проводиися как правило на массиве 100, 250 и 1000 кардиоинтервалоциктлов. Исползуется так же метод ритмографического исследования, включающий кардиоинтервалографию (КИГ) и корреляционную ритмографию (КРГ) с использованием пробы с дозированным дыханием (ДД). Данная проба проводится по секундомеру с расчетом, что один дыхательный цикл составлял 9-10 с. Такая методика проведения пробы обеспечивает наиболее выраженную дыхательную периодику. Как в покое, так и при пробе с глубоким дыханием должно регистрироваться не менее 100 кардиоциклов. Исследования могут проводиться на любом кардиологическом комплексе с возможностью компьютерной обработки полученных данных. (15,16,74,122,169,175) Рассчитываются следующие показатели: Мо, АМо, АХ, а, V на основании которых определялся ИН- индекс напряжения (Баевско-го) и соотношение индексов напряжения в ортостазе и клиноположении (ИН2/ИНі), вегетативный показатель ритма- ВИР, а так же индексы ИВР, ПАПР, IK, So, SM, 8Д, ИЦ, ИАП. Динамический ряд кардиоинтервалоциклов анализируется путем построения и анализа обычных и нормированных гистограмм и вариационных пульсограмм, автокоррелогамм, спектрограмм, а так же интерпретацией отдельных показателей и их соотношений. При проведении клиноортостатической пробы ребенок 15 минут находится в спокойном расслабленном состоянии на кушетке, после чего ему трехкратно с интервалом в 1 минуту измеряют артериальное давление (АД) и ЧСС на левой руке, затем он переводится в вертикальное положение и ему продолжают измерения в течение 10 минут с тем же интервалом, после чего ребенок вновь ложился на кушетку и измерения проводятся вновь четырехкратно с прежним интервалом. По полученным данным строятся графики КОП, с обозначением на оси абсцисс минут пробы, а на оси ординат ЧСС, уровня систолического и диастолического давления. Исследование исходного вегетативного тонуса осуществляется путем определения ВПР и ИН в клиноположении, заполнением и анализом стандартных таблиц (3), объективизирующих семиотику вегетативных, трофических и сосудистых нарушений. После квалификации состояния исходного тонуса результат заносится в одну из граф: эйтония, симпатикотония, нормотония. При изучении вегетативной реактивности анализу подвергаются вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители с учетом закона исходного уровня.
При постановке диагноза, помимо общепринятой, наиболее часто используются рабочие классификации вегетативных нарушений предложенные А.В. Вейном, В.В. Аникиным и соавт., В.И. Маколкиным и С.А. Аббакумовым (14,15). Как правило, диагностика состояния вегетативной регуляции строится на критериях, которые можно разделить на субъективные симптомы и объективные данные. К субъективным симптомам относятся: жалобы на боли и неприятные ощущения в области сердца, учащенное сердцебиение, перебои и чувство замирания в работе сердца, головную боль, головокружения, обмороки, чувство «нехватки воздуха», слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, тревожность, похолодание и парестезии конечностей, нарушения сна, кардиофобию. К объективным данным относятся: тахикардия, брадикар-дия, лабильность пульса, систолический шум, тахипное, быстрая смена окраски кожных покровов, стойкий красный дермографизм, гипергидроз ладоней и подмышечных впадин. А. Вейном и соавт. предложены специализированные таблицы верификации состояния исходного вегетативного статуса, учитывающие субъективную клиническую симптоматику. (14,15)
Параметры периферического кровообращения оцениваются как правило методом реографии верхних конечностей с использованием реоплетизмографа (например РПГ-2), с расчетом следующих показателей: показатель тонуса сосудов (ПТС) и объёмная скорость кровотока (ОСК). ПТС представляет собой отношение времени, за которое происходит максимальное растяжение сосудов при прохождении пульсового объёма крови к длительности периода пульсовой волны, выраженное в процентах. Этот показатель характеризует тонус крупных и средних артерий. ОСК, выраженная в мл/мин. 100 мм3, отражает изменение объёма артерии и активную деятельность сердца. (43,78)
В литературе приводятся данные об эффективности изучения состояния центральной гемодинамики (ЦГД) в клиноположении и ортостазе методом тетра-полярной грудной реографии с использованием индексов кровоснабжения (ИК%) и периферического сопротивления (ИПС%) в соответствии с модифицированной классификацией типов саморегуляции кровообращения у детей. Одновременно рекомендуется исследование базальной активности симпатоадре-наловой системы (САС) по уровню экскреции катехоламинов с утренней порцией мочи. Содержание адреналина (А), норадреналина (НА), дофамина (ДА) в моче определяют флуорометрическим методом на спектрофотометре. (14,15,51)
В целом, оценку состояния вегетативной нервной системы часто используют в качестве индикатора влияния внешних экстремальных факторов на организм. Вместе с тем, очевидно, что и в условиях обычной жизнедеятельности человека его функциональное состояние претерпевает постоянные изменения в зависимости от множества разнообразных причин. Ими могут быть образ жизни, сезон года, экологические и психосоциальные нагрузки. (46,47,51,115,182). Исследование этой проблемы сталкивается со сложностью и многоликостью происходящих изменений, а также нередко слабым откликом со стороны функциональных систем организма на воздействующие факторы. Решение подобных задач возможно с помощью некоторых методов математического моделирования. (6,14,17,59,60,102,155)
При исследовании функциональной активности локальных вегетативных структур детрузора в последние десять лет активно используется уродинами-ческое обследование.
Результаты инструментальных методов диагностики (вегетативная реактивность, обеспечение деятельности систем и органов)
В табл. №3 представлены результаты исследования базовых показателей функционального состояния вегетативной регуляции у мальчиков, страдающих энурезом.
Частота сердечных сокращений у мальчиков во всех возрастных подгруппах статистически достоверно не отличается от такого же показателя у здоровых детей. Значения Мо так же близки к нормативным, однако в средней и старшей возрастной группах статистически достоверно (с минимальным значением корректности различий) отличаются от показателей у здоровых сверстников (0,82+0,3, Р 0,05; 0,89+0,2, Р 0,05). АМо у детей всех трех возрастных групп выше нормативных. Интервал V с приемлемым уровнем достоверности соответствует нормальному у 5-11-летних детей, в старшей группе отличия значительны (6,8+0,4, Р 0,05). Уровень статистически значимо отличается от нормы в сторону увеличения абсолютных цифр во всех возрастных горизонтах, а существенно не отличается от аналогичного показателя у детей контрольной группы лишь у детей старшей группы . Индекс напряжения (Баевского) при сравнении с подобным у детей контрольной группы оказался в пределах диапазона нормальных значений у мальчиков старшей группы, у младших детей достоверно он отличается от нормальных показателей (105,2+4,5 при Р 0,05; 78,5+8,4 при Р 0,05).
Сравнительный анализ соотношения индексов напряжения в ортостазе и клиноположении, характеризующий реактивность, позволил установить существенное, статистически значимое расхождение с нормативными показателями у детей мужского пола (4,2+0,3; 3,3+0,3; 2,7+0,5 при Р 0,05). Вегетативный показатель ритма так же достоверно отличается от аналогичного показателя у детей контрольной группы во всех возрастных горизонтах (4,7; 2,9; 3,5; Р 0,05). Индекс вегетативного равновесия существенно разнится с показателем здоровых детей лишь у детей средней возрастной группы (123,6+12,1;Р 0,05). Показатель активности процессов регуляции изменен у мальчиков в 5-11-летнем возрасте (71,5+6,5; 56,7+5,8; Р 0,05) и приближается к норме лишь у старших мальчиков. Наконец, значения IK, So, SM, Бд, индекса централизации, ИАП во всех возрастных горизонтах выходят за пределы значений, полученных у здоровых детей.
Таблица №4 дает представление о характеристиках функциональной активности ВНС у девочек всех возрастов.
У девочек всех возрастов индекс ЧСС не отличается от нормативных значений. Показатель Мо близкий к нормальному в младшей возрастной группе 5-7, к старшему возрасту оказывается статистически значимо измененным в сторону увеличения (0,79;0,9; Р 0,05). Амплитуда Мо, значительно разнится с нормативными данными в младшей и старшей группах (38,4; 37,1;Р 0,05), у 8-11-летних детей близка к аналогичному показателю здоровых детей. АХ за исключением старшей возрастной группы не отличается статистически значимо от норматива. а не изменен во всех возрастных горизонтах. Диапазон V во всех группах так же близок к норме. Индекс напряжения так же в основном соответствует норме и не резко отличается от показателей больных энурезом 8-11-летних девочек. Соотношение индексов напряжения в ортостазе и клиноположении превышает нормальные значения (2,4+0,6; 3,5+0,6; 3,7+0,7; Р 0,05). Вегетативный показатель ритма изменен во всех трех исследуемых возрастных диапазонах, не отличаясь существенно от такого же показателя в мужских группах. Индекс вегетативного равновесия не отличается от ИВР здоровых девочек всех возрастов. Показатель активности процессов регуляции достоверно изменен у обследованных девочек всех возрастов и приблизительно равен аналогичному показателю в группах мальчиков.
Значения IK, So, SM, БД, индексов централизации и активации подкорковых нервных центров, так же как и в группе обследованных мальчиков достоверно, во всех возрастных интервалах, отличаются от аналогичных показателей в группе здоровых детей. Анализ отельных показателей вариационной пульсо-метрии, полученных в результате регистрации выборки кардиоинтервалоцик-лов с учетом наличия в ней стационарных и нестационарных фрагментов и необходимости получения объективных и достоверных интегральных оценок, позволяющих дать исчерпывающее заключение о функциональном состоянии вегетативной регуляции несомненно, представляет собой достаточно сложную и объемную задачу. Очевидным представляется необходимость комплексного подхода к интерпретации полученных массива данных, и в этом плане наиболее перспективными нами были сочтены принципы анализа и комплексной оценки регуляции динамических процессов в организме, предложенные P.M. Баевским и соавт. Предложенный классификатор содержит критерии интегральной оценки функции ВНС по ряду характеристик. Это суммарный эффект регуляции (СЭР) с использованием общепринятого клинического подхода к условному выделению по частоте сердечных сокращений нормо-, тахи-, и брадикардии. Оценка проводится по ЧСС или показателю Мо. Это функция автоматизма (ФА) с выделением нормотропных и гетеротропных нарушений автоматизма, относя к первым, наряду с тахи- и брадикардией и синусовую аритмию. По их представлениям, показатели гетеротропных нарушений автоматизма отражают появление дополнительных импульсов: единичных или множественных, эпизодических или перманентных. Оценка проводится по совокупным изменениям статистических показателей, характеризующих степень изменчивости R-R-интервалов- АХ, а и V. Это, в третьих вегетативный гомеостаз (ВГ), который позволяет выделить и верифицировать умеренные и выраженные степени преобладания разновекторных звеньев ВНС на основании оценки значений АХ, АМо, а так же индекса напряжения. Это, в-четвертых, устойчивость регуляции (УР) с выделением четырех основных типов дизрегуляции: опережающее включение отдельных систем регуляции ( преобладание нервного или гуморального, трофотропного или эрготропного элементов); преобладание преимущественно парасимпатических влияний, обусловленное слабостью процессов мобилизации, снижением резервных возможностей; преобладание преимущественно симпатических влияний, в основном за счет возбуждения подкорковых центров, компенсаторного воздействия на производимый энергообъем и метаболические процессы вследствие патологического процесса; наконец дизрегу-ляция центрального типа, обусловленная возбуждением центрального контура, повышающим уровень активности обоих звеньев ВНС. Оценка проводится по критериям: V, ИН, Mo, IK, So. И это, наконец, в пятых, активность подкорковых нервных центров (АПНЦ) - центры модуляции вегетативных функций продолговатого мозга, гипоталамуса, ретикулярной формации ствола. Именно здесь происходит интеграция анимальных, вегетативных и гуморальных влияний и их координация. Индикатором состояния модуляторного центра и являются медленные волны первого и второго порядка. Оценка критерия осуществляется по показателям So, Sm и Бд. Изменение активности регуляторных систем отмечается в классификаторе через соответствующие значения отдельных элементов, кодируемых по 5-бальной шкале от -2 до +2. Сумма баллов по классификатору оценивается следующим образом. Под нормой понимается оптимальное напряжение систем регуляции адаптации организма к условиям среды. Состояние функционального напряжения характеризуется мобилизацией адаптационных механизмов в диапазоне адекватной компенсации внешнего воздействия. Перенапряжение- функциональная недостаточность защитно-приспособительных механизмов. Состояние истощения- качественно значимая дисфункция регуляторных механизмов.
Результаты статистической обработки материала, проведенного с учетом данной концепции, приводятся в табл. № 5 и рис. №1. Учитывая отсутствие статистически значимых различий между абсолютными значениями большинства первичных критериев функционального состояния вегетативного состояния по тендерному признаку, было сочтено рациональным представить итоговую оценку без полового стратирования.
Как видно из приведенных таблиц, состояние суммарного эффекта регуляции лишь у больных старших групп умеренно повышено (за счет смещения Мо). Функция автоматизма центрального контура так же изменена незначительно в младшей и старшей возрастных группах (-1;-1), вегетативный гомеостаз смещен, напротив, достаточно выражено и стабильно (-2; -2; -3), во всех трех возрастных стратах можно отметить уменьшение его эффективности.
Анализ корреляционной зависимости состояния центрального и периферического контуров вегетативной регуляции у детей, страдающих энурезом
Изучение соотношений нарушения ключевых показателей функционального состояния надсегментарных отделов вегетативной нервной системы с одной стороны и функциональной активности детрузора с другой, позволяет определить вектор и выраженность вегетативного дисбаланса у страдающих энурезом детей, и при его соответствующей коррекции, упростить задачу лечения основного заболевания. Для исследования подобной взаимосвязи, учитывая предполагаемую линейность связи параметров и нормальность распределения кривых был взят расчет коэффициента корреляции Пирсона. Предметом изучения связи изменчивости стали следующие параметры функциональной активности деятельности систем и органов (физиологическое значение показателей описано в соответствующих главах).
Для центрального контура вегетативной регуляции- вегетативный показатель ритма (ВПР, у.е.), индекс централизации (ИЦ, у.е) и активность подкорковых нервных центров (АПНЦ, у.е.). Для периферического участка, иннервирующего детрузор и уретро-везикальное соустье- средняя объемная скорость мочеиспускания (Q ср.), время мочеиспускания ( Тер.), частота мочеиспусканий среднесуточная (ЧМ, у.е.), средний эффективный объем мочеиспусканий (Vcp. эфф.)
Выбор параметров был обусловлен необходимостью наиболее емкой и объективной характеристики состояния изучаемых систем, данные же, вычисляемые на основании обработки массивов первичных показателей маркеры являются по сути суммарными, наиболее защищенные от артефактов, коэффициентами регуляции центрального контура, несущими прозрачный физиологический смысл.
Динамика вегетативного показателя ритма ВПР оказалась коррелирующей с временной изменчивостью средней объемной скорости мочеиспускания Qcp. с коэффициентом корреляции равным 0,3 при Р 0,05; с параметром Тер. со значением 0,32 при Р 0,05, с частотой мочеиспусканий ЧМ со значением 0,33 при Р 0,05, средним эффективным объемом мочеиспусканий Vcp. эфф. Со значением 0,27 при Р 0,05.
Динамика индекса централизации коррелировала с изменчивостью средней объемной скорости мочеиспускания со значением 0,1 при Р 0,05, со показателем среднего времени мочеиспускания с 0,21 при Р 0,05, с частотой мочеиспусканий 0,24 при Р 0,05, средним объемом мочеиспускания 0,45 при Р 0,05.
Динамика активности подкорковых нервных центров АПНЦ соотносилась с изменчивостью маркеров локального звена в следующих пределах. С изменчивостью средней объемной скорости мочеиспускания Q коэффициент корреляции Пирсона составил 0,13 при Р 0,05, со средним временем микционной активности 0,19, при Р 0,01, частотой мочеиспусканий 0,17 при Р 0,05, средним объемом V- 0,26 при Р 0,05.
Таким образом, как видно из представленной таблицы (№ 14), по большинству позиций между разными маркерами центрального и изучаемого периферического контуров вегетативной регуляции имеется слабая, но достоверная связь, лишь по отдельным параметрам можно говорить о наличии средней степени взаимосвязи ( ВПР- Тер, ВПР- ЧМ, ИЦ- Vcp., АПНЦ-V ср.).
Данные обстоятельства, на наш взгляд, могут свидетельствовать о высокой степень автономности контура иннервации детрузора и уретро-везикального соустья, повышения уровня активности механизмов препятствующих нисходящим влияниям, генерируемым лимбико-ретикулярным комплексом (соотношение иллюстрируется так же профилем структуры вегетативного дисбаланса у страдающих энурезом, рассматриваемым ниже).
Принципы и технологии терапии энуреза, учитывающие активность, профиль и уровень нарушений вегетативной регуляции
С учетом данных исследования состояния напряженности и вектора нарушений разноуровневых вегетативных механизмов нами было сделано предположение об обязательности предварительной коррекции активности структур саморегуляции страдающего неврозоподобным энурезом ребенка и подростка при его лечении.
Анализ результатов обследования групп детей приведенный выше, позволил не только провести верификацию типа и выраженности нарушений функциональной активности детрузора, и надсегментарных отделов ВНС, определить структуру их векторных соотношений, но и подтвердить выдвигавшиеся ранее гипотезы о формировании у больных энурезом патологической функциональной системы, состоящей из двух взаимосвязанных подсистем.
Полученные данные о профиле вегетативного дисбаланса на разных этажах вегетативной регуляции позволили сделать предположение о необходимости включения в терапию энуреза, для повышения ее эффективности, индивидуально подобранного алгоритма оптимизации состояния различных уровней вегетативной регуляции.
При формировании групп мы так же исходили, из имеющейся в литературных источниках данных, подтвержденных собственными наработками о наибольшей результативности при лечении неврозоподобного энуреза различных модификаций наработки условного рефлекса на пробуждение с помощью специальных аппаратов (АЛ-2М, АЛ-5М, «Реал»).
В итоге нами были сформированы следующие группы больных по вариантам набора терапевтических агентов.
1 группа- больные энурезом, получившие основное лечение, без коррекции состояния вегетативной регуляции 168 человек.
2 группа- больные, которым проводилась коррекция состояния вегетативной регуляции одновременно с назначением основного лечения 97 человек. 3 группа- больные, получившие терапию вегетативных нарушений до начала выработки условного рефлекса на пробуждение с помощью специальных аппаратов 108 человек.
Под основным лечением нами понималось использование аппаратов наработки рефлекса на пробуждение.При коррекции нарушений вегетативной регуляции мы использовали индивидуальную рецептуру, курс терапии ограничивался 10 днями. На уровне центрального контура использовались в зависимости от возраста, вектора и интенсивности нарушений
- физиотерапия (электрофорез, ионофорез KCL, NABR), лазеропунктура
- медикаментозная терапия (ноотропы, нейротрофики, адаптогены -курсовая терапия с назначением возрастных дозировок)
На локальном уровне применялись
-физиотерапия (лазеротерапия местно- ИКЛИ, УЗЛ, СМТ, МРТ, аппликации озокерита в область проекции мочевого пузыря)
- медикаментозная терапия (спазмекс, дриптан -курсовая терапия с назначени ем возрастных дозировок)
Нами был предложен к применению и опробован в практике метод сочетанно-го лазеротерапевтического воздействия- лазеропунктурной коррекции вегетативных нарушений на уровне центрального контура ВН, с одновременным воздействием УЗЛ на область проекции мочевого пузыря.
Подбор биологически активных точек производился с учетом направленности и уровня вегетативной дисфункции по правилам традиционной восточной медицины. При амфотонии и ваготонии использовались следующие точки: бай-хуэй, фэн-чи, жень-чжун, ней-гуань, шоу-сань-ли, цзу-сань-ли, сань-инь-цзяо, цзу-линь-ци, хэ-гу. При симпатикотонии соответственно ней-гуань, хэ-гу, цзу-сань-ли, фу-ту, вань-гу, фэн-чи, тоу-вэй. Метод использовался в качестве монотерапии. За одну процедуру использовали от 4 до 6 БАТ. Воздействие применялось на точки контактно при следующих характеристиках светового луча: длина волны 632,8 нм, мощность на выходе световода 20-25 мВт, диаметр светового пятна 3-4 мм, экспозиция на одну БАТ не более 30 секунд, доза облучения на одну процедуру 2,8-5,2 Дж. Одновременно воздействовали рассеянным лучом УЗ лазера «Узор» в область проекции мочевого пузыря с мощностью не выходе до 15 мВт в течение 20-30 секунд. Критериями эффективности служили результаты ежедневного исследования исходного тонуса, вегетативной реактивности и обеспечения деятельности органов, а так же мониторинг мочеиспусканий во сне по протоколам.
Использовалось так же воздействие красным гелий-неоновым лазером на ау-рикулярные точки 55,92,28,26,34,46,80, а так же милта -терапия- модификация рефлексотерапии, при которой терапевтическое воздействие на БАТ оказывается с помощью комплекса- постоянное магнитное поле, инфракрасное непрерывное и импульсное лазерное излучение. Особенностью милта - терапии является проникновение излучения в мягкие ткани на глубину до 10 см. Лечение проводилось ежедневно, преимущественно в утренние часы, частота излучения 500 и 1000 Гц, экспозиция от 30 до 90 сек. Общая экспозиция процедуры до 10 минут, доза облучения 0,25-0,38 Дж на курс. Количество сеансов 10-12.
Сравнительная эффективность терапии представлена в табл. № 15. Как видно из представленного табличного материала хороший и удовлетворительный эффект лечения к концу третьей недели отмечен у 51,8% больных третьей группы, клиническая эффективность от терапии во второй и первой группах к этому сроку практически не отличалась между собой и составляла соответственно 10,3% и 11,3%. К концу пятой недели от начала лечения эффективность терапии по критериям ЧЭЭ и ЧСП составила уже 85,2%, однако к этому времени хороший и удовлетворительный результат у пробандов из второй группы был так же значительным 81,4, что не отличается статистически достоверно от результатов 3 группы, в первой же группе подобный результат отмечен лишь у 60,7% больных. Ко времени окончания терапии положительный результат в третьей и второй группах оказался равным и составил 90,7%, в первой группе- 77,9%. Это позволяет, сделать вывод о том, что метод лечения, предполагающий предварительную коррекцию нарушений вегетативной регуляции у детей является наиболее предпочтительным при курсовой терапии энуреза у детей.
Итоговая эффективность второго и третьего методов идентична, однако именно предварительная коррекция вегетативной дистонии на разных уровнях позволяет добиться быстрого эффекта более, чем в половине случаев, без подключения специфического аппаратного лечения уже к третьей неделе от начала лечения.
На фоне проводимой терапии нами было предпринято исследование динамики марекеров состояния вегетативной нервной системы детей, страдающих энурезом. Результаты работы изложены в табл. №№ 16,17,18.
Средняя объемная скорость мочеиспускания у детей первой группы несколько увеличивалась к 5-7 неделям терапии, на последней неделе ее значение практически не отличалось от исходного (Р2 0,05). Показатель среднего времени мочеиспускания (Т ср.), так же как и предыдущий показатель, достоверно сниженный по отношению к значениям здоровых детей, в процессе курса лечения несколько увеличился, однако уровень его к концу терапии статистически значимо от исходного не отличался (15,4+1,5; 16,4+0,5 при Р2 0,05).
Оставаясь стабильными в течение всего курса лечения, к его окончанию даже несколько снизились, не отличаясь, впрочем, статистически достоверно от первоначальных значений (181,6+11,5; 176,1+21,5; при Р2 0,05). Показатели над-сегментарной ВНС при лечении динамически смещались в сторону оптимизации, не выходя, однако, за пределы статистически значимых отличий. Вегетативный показатель ритма (ВПР) с 4,2+0,7 у.е. до 3,0+0,5 у.е., индекс централизации с 10,7+0,8 у.е. до 8,9+0,8 у.е. В обоих случаях Р2 0,05. Итак, выделенные нами маркеры состояния вегетативной регуляции у детей 1 группы в течение . проводимой терапии оставались стабильными, динамика их была незначительной и не выходила за пределы статистически значимой погрешности.
Показатель средней объемной скорости мочеиспускания у детей второй группы в течение курса лечения снижался с 16,9+2,1 мл/с. до 13,9+1,3, однако итоговое значение не вышло за пределы статистической погрешности (Р2 0,05) в связи с большим разбросом значений. Среднее время мочеиспускания увеличилось с 13,4+1,3 на первом этапе лечения до 18,4+0,9 с достоверностью различий Р2 0,05. Значения показателя частоты мочеиспусканий за сутки в начале лечения равные 6,4+0,7, к его окончанию составили 5,6+0,6, что близко к норме, но достоверно не отличается от исходных параметров (Р2 0,05).
Средний эффективный объем мочеиспускания, имеющий в начале проводимого курса терапии значение 169,5+7,8 к его окончанию значительно возрос и составил 223,9+14,4, что близко к норме и статистически значимо отличается от исходных значений с достоверностью Рі 0 ,01.
![Влияние регуляции микроэкологических нарушений кишечника на течение затяжных конъюгационных гипербилирубинемий [Электронный ресурс]](/i/i/4470/196295.png "Влияние регуляции микроэкологических нарушений кишечника на течение затяжных конъюгационных гипербилирубинемий [Электронный ресурс] Ковалева Оксана Васильевна")
