Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболевания тонкой кишки наследственного и приобретенного генеза, наиболее частыми из которых являются целиакия и хронический энтерит, остаются одной из актуальных проблем педиатрии, что обусловлено значительной их распространенностью, тенденцией к прогрессированию патологического процесса, особенно у детей старших возрастных групп, частыми рецидивами вследствие недостаточной эффективности проводимых реабилитационных мероприятий (А.И. Парфенов, 1994; А.А. Баранов, 1999; C.Catassy, 1994).
Научные изыскания в этой области касаются отдельных сторон патогенеза, особенностей клинического течения, разработки целенаправленных методов диагностики и лечения интестинальнои патологии. Изучена патогенетическая роль протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта, микроэлементов, перекисного гомеостаза, синдрома эндогенной интоксикации и его взаимодействие с гидролитическими и антипротеазными системами крови, иммунной защитой при целиа-кии и хроническом энтерите (Ю.Г. Мухина, 1997; И.Б. Макарова, И.Д. Успенская, 1999; Е.В. Назарова, 2000; СВ. Егорова, 2000; H.R. Jenkins, 1997). Вместе с тем, оценивая соотношение степени изученности различных аспектов детской энтерологии, следует признать отставание исследований по состоянию сопряженных органов пищеварения, хотя клинический опыт давно свидетельствует о том, что сочетанные поражения органов пищеварительного тракта, объединенных анатомотопографиче-ской близостью, общностью крово- и лимфообращения, физиологической взаимозависимостью, встречаются часто (А.Л. Комарова, Т.З. Гребнева, 1996; В.А. Максимов, 1998; А.В. Мазурин, 1999; М.Н. Ахмедов, А.Т. Камилова, 2001).
Тесная связь функционирования тонкой кишки с деятельностью желчевыделительной системы обусловливает содружественную реакцию на поражение каждого их них (Г.А. Павлова, А..Я. Крюкова, 1998; СИ. Зверева, Е.Ю. Еремина, 1999). Поэтому возникшие патологические изменения в кишечнике у детей при целиакии и хроническом энтерите предопределяют сдвиги в билиарном тракте, которые, несомненно, могут повлиять на характер клинического течения, глубину метаболических нарушений и эффективность существующей на сегодняшний день общепринятой терапии инте-стинальных заболеваний.
Изменения функционального состояния тонкой кишки нередко приводят к дефекту кишечно-печеночного кругооборота липидных субстанций желчи, оказывая отрицательное воздействие на процессы их синтеза в печени (S. Compassi, 1995). Это, в свою очередь, усугубляет и без того нарушенные процессы кишечного всасывания, поскольку изменяются условия активации липазы, эмульгирования жиров, всасывания каротина, витаминов Д, Е, К, жирных кислот (Л.В. Молостова, 1987; Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, 1998; V.A.Welch, 1986). Кроме того, изменение билиарной фазы пищеварения является одним из факторов, поддерживающих хроническое течение диареи (А.С Логинов, Л.М. Крумс, А.И. Парфенов, 1989; S.J. Lanspa, 1985).
Имеющиеся в настоящее время исследования желчевыделительной системы при хронической патологии тонкой кишки, как у взрослых, так и у детей, как правило, одностороннії и касаются изучения холестатического синдрома (СВ. Бельмер, 1998), обмена холестерина, жирных и желчных кислот (Н.М. Амизян, 1986; П.С. Федышин, 1987; Т.С. Лазарева, 1989; И.В. Губотта, 2001).
В тоже время при целиакии и хроническом энтерите, особенно в педиатрической практике, остаются малоизученными изменения спектра конъюгированных желчных кислот, нейтральных ли-пидов и фосфолипидов билиарного секрета, взаимосвязь их отклонений с показателями жирового метаболизма, морфофункциональными сдвигами в тонкой кишке, участие данных процессов в хрониза-ции и рецидивировании интестинальных заболеваний, а также инициации и развитии патологии в билиарном тракте. Решение этих вопросов позволит осуществить поиск информативных диагностических критериев в оценке тяжести изучаемых энтеропатий у детей, с новых патогенетических позиций подойти к дифференцированной коррекции сопутствующих патологических изменений в желчевыделительной системе, нарушений липидного гомеостаза на ранних стадиях болезни, что может лечь в основу профилактики формирования тяжелых форм заболеваний в детском возрасте.
Важная научная и практическая значимость вышеизложенного определяет актуальность исследования в этом направлении.
Цель исследования: повысить эффективность лечения целиакии и хронического энтерита у детей на основе установления характера нарушений в гепатобилиарной системе и их дифференцированной коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости и степень выраженности нарушений в билиарном тракте при целиакии и хроническом энтерите с учетом фазы, тяжести течения и давности основного заболевания;
-
Установить особенности биохимического состава желчи с включением спектра конъюгиро-ванных желчных кислот, нейтральных липидов и фосфолипидов прз целиакии и хроническом энтерите у детей;
-
Выявить взаимосвязь отклонений ряда показателей липидного обмена с некоторыми характеристиками функционального состояния желчевыделительной системы и тонкой кишки;
-
На основе диагностированных изменений в гепатобилиарном тракте у больных с югтести-нальной патологией обосновать необходимость и разработать показания к дифференцированному включению в комплексную терапию препаратов полимодального действия (галстена и урсосан), оценить их эффективность.
Научная новизна работы:
Сопряженное поражение гепатобилиариого тракта установлено у 93% детей с глютеновой эн-теропатией и 84% - с хроническим энтеритом. Впервые выявлены ссобенности нарушений в желчевыделительной системе с учетом нозологии, фазы, тяжести течения и давности изучаемых энтеропа-тий. Общей закономерностью является преобладание гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей на фоне холестатических процессов - при целиакии, воспалительных изменений - при хроническом энтерите. Глубина данных отклонений увеличивается от функциональных до органических в фазу неполной ремиссии основного заболевания, оказывая влияние на характер его течения.
Определена роль нарушений функционирования желчевыделительной системы и изменений биохимического статуса желчи в патогенезе хронизации и рецидивирующего течения целиакии и хронического энтерита у детей. Получены новые данные о зависимости содержания липидных субстанций желчного секрета, степени билиарной недостаточности от фазы и тяжести интестинальных заболеваний, морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки, функциональной способности печени и желчного пузыря.
Впервые установлено, что содержание щелочной фосфатазы и у-ГТП в сыворотке крови как маркеров холестаза при целиакии и хроническом энтерите у детей является мало информативным. Диагностическое значение имеет определение коэффициентов тригидрокси- к дигидроксихолатам (ЗОН/20Н), фосфатидилхолина к лизофосфатидилхолину (ФТХ/ЛФХ), фосфолипидов к холестерину (ФЛ/ХС), холато-холестеринового коэффициента (ХХК) и глико- к таурокоиъюгатам (Г/Т).
Осуществлен принципиально новый подход к дифференцированной коррекции нарушений в желчевыделительной системе и липидном метаболизме с применением галстены и урсосана. Дано патогенетическое обоснование их назначения и впервые в педиатрии изучена терапевтическая эффективность использования данных препаратов в комплексном лечении больных целиакией и хроническим энтеритом, в том числе при катамнестическом их наблюдении.
Практическая значимость работы:
Проведенные исследования с изучением спектра конъюгированных желчных кислот, нейтральных липидов и фосфолипидов в желчи, зависимость их содержания от морфофункционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки либо преимущественного поражения гепатобилиариого тракта позволили расширить наши представления о патогенезе хронического рецидивирующего течения целиакии и хронического энтерита и на этой основе внести обоснованные дополнения к лечению.
Для своевременной диагностики функциональных, воспалительных и холестатических форм билиарной патологии, степени нарушения энтерогепатической циркуляции компонентов желчного
секрета при глютеновой энтеропатии и хроническом энтерите у детей предложено использовать определение качественного и количественного состава липидов желчи с расчетом индексов ЗОН/20Н, ФТХ/ЛФХ, ФЛ/ХС, ХХК и Г/Т.
Разработаны показания и установлена высокая эффективность дифференцированного назначения препаратов полимодалыюго действия у детей с целиакией и хроническим энтеритом: галстены -при выраженном астепо-вегетативном синдроме, дискинезин желчных путей по гипомогорному типу, снижении местной иммунной защиты и мембранно-деструктивных изменениях в желчевыделительной системе; урсосана - на фоне холестатических процессов, сопровождающихся повышением щелочной фосфатази в желчи, а также при нарушении фракдионно-конъюгатных взаимоотношений бшшарных липидов, что позволяет рекомендовать их включение в комплексную терапию данных энзимопатий, проводимую как в стационаре, так и при диспансерном наблюдении в условиях поликлиники.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
В патогенезе хронического рецидивирующего течения интестинальньгх заболеваний у детей важная роль принадлежит гепатобилиарным нарушениям и отклонениям в липидном обмене, которые тесно сопряжены с нозологией, фазой, степенью тяжести и длительностью течения целиакии и хронического энтерита.
-
Качественные и количественные трансформации спектра конъюгированньгх желчных кислот, нейтральных липидов и фосфолипидов желчи при энтеропатиях у детей связаны с характером энте-рогепатической циркуляции ее компонентов, зависящей от морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки, процессов гидролиза и всасывания липидов, с нарушением функциональной способности печени и желчного пузыря.
-
Положительный клинической эффект дифференцированного назначения галстены и урсосана при целиакии и хроническом энтерите обусловлен снижением холестатических процессов, улучшением впешнесекреторной функции печени и моторики желчного пузыря, восстановлением качественного состава липидов желчи, мембраностабилизирующим действием и коррегирующим влиянием на факторы местной иммунной защиты в билиарном тракте.
Апробация и внедрение результатов работы:
Результаты настоящего исследования изложены в 10 публикациях, в том числе в пособии для врачей «Оптимизированная система диспансеризации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в современных экологических условиях» (2001г).
Материалы диссертации доложены на Шестой Российской Гастроэнтерологической Неделе (г.Москва, 23-27 октября, 2000г.), на XXVIII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г.Москва, 7-9 февраля, 2001г.), на IX Съезде педиатров России (г.Москва, 19-22 февраля, 2001г.).
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс клиник Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, Областной детской клинической больницы г. Нижнего Новгорода.
Материалы диссертации используются в процессе преподавания на ежегодных Республиканских курсах усовершенствования врачей по детской гастроэнтерологии (г.Нижний Новгород).
Объем и структура диссертации
![Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4374/199845.png "Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Долгова Оксана Валерьевна")
