Ранняя диагностика и профилактика врожденных пороков развития у детей в условиях отдельного региона [Электронный ресурс] Сорокина Татьяна Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Врожденные пороки развития 10

1.1.1. Определение 10

1.1.2. Этиопатогенез и классификация 11

1.2. Мониторинговые регистры врожденных пороков развития ...16

1.2.1. Зарубежные регистры врожденных пороков развития 16

1.2.2. Отечественные мониторинговые регистры врожденных пороков развития 19

1.2.3. Популяционные частоты врожденных пороков развития 20

1.3. Методы преиатальной диагностики 26

1.3.1. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития 26

1.3.2. Ультразвуковой скрининг 29

1.3.3. Биохимический скрининг 32

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 38

2.1. Мониторинг ВПР как метод определения частот ВПР в популяции Кировской области...38

2.1.1. Методы учета и регистрации ВПР 38

2.1.2. Региональная система мониторинга ВПР . 41

2.1. Методы пренатального скрининга и преиатальной диагностики в Кировской области...45

2.2.1. Система ультразвукового скрининга 45

2.2.2. Организация и методы биохимического скрининга 46

2.2.3. Скрининговое обследование в ранние сроки беременности 49

2.3. Статистическая обработка материала 50

ГЛАВА 3. Результаты исследования... 51

3.1. Распространенность и структура врожденных пороков развития на территории Кировской области 51

3.1.1. Демографические показатели 51

3.1.2. Эпидемиология врожденных пороков развития 53

3.1.3. Врожденные пороки развития в причинах мертворождаемости и младенческой смертности 63

3.2. Ранняя диагностика и профилактика врожденных пороков развития в Кировской области 70

3.2.1. Оценка развития и эффективности пренатального скрининга в 70

Кировской области 70

3.2.2. Пренатальная диагностика в группах риска по возникновению ВПР у новорожденных... 83

3.2.3. Скрининг синдрома Дауна в I триместре беременности 97

3.2.4. Ранняя диагностика врожденных пороков развития у новорожденных, обусловленных хромосомными аномалиями 107

3.3. Разработка мероприятий по профилактике врожденных пороков развития 109

ГЛАВА 4. Заключение 114

Выводы 132

Практические рекомендации. 134

Список литературы 135

Приложения 150

• Популяционные частоты врожденных пороков развития
• Региональная система мониторинга ВПР
• Врожденные пороки развития в причинах мертворождаемости и младенческой смертности
• Скрининг синдрома Дауна в I триместре беременности

Введение к работе

Актуальность темы: Анализ многочисленных литературных источников свидетельствует об увеличении в последние десятилетия частоты ВПР (Н.П; Бочков и др., 1996; Д.И.Зелинская, Б.А. Кобринский, 1997; В.П.Иванов и др., 1997; Л.П. Назаренко, 1998; О.В. Антонов, 2000; Е.А. Кириллова и др., 2000; О.В. Удалова, 2001; О.П. Романенко, 2002). ВПР становятся ведущей патологией в структуре причин мертворождаемости, младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности (В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2002; О.В. Шарапова, 2003, 2004, 2005; А.А. Баранов и\ др., 2003, 2005; А.А. Корсунский, Л.С. Балева, Е.Е. Карпеева и др.,.2005). В различных регионах Российской Федерации частота пороков развития колеблется в достаточно широких пределах - от 7,5 до 40,0 на 1000 рождений, что связано с отсутствием до последнего времени единой системы их регистрации и учета (Н.С. Демикова, 2003). Важным остается вопрос о полноте и качестве диагностики ВПР в системе их мониторинга для контроля уровня популяционных частот и профилактики

впр. ''..; ' '"

Учитывая, что затраты на лечение большинства детей с ВПР не оправдываются в силу тяжести их последствий для здоровья и жизнеспособности этих детей, весьма актуальным является проведение ранней дородовой диагностики ВПР и развитие программ профилактической направленности. Основное значение имеет оптимальное формирование групп риска семей по возникновению ВПР и проведение комплексной пренатальной диагностики ВПР. Несмотря на широкое распространение методов пренатальной диагностики ВПР и развитие медико-генетической службы в нашей стране, оценки влияния различных подходов и направлений при определении групп повышенного генетического риска в ранней диагностике и профилактике ВПР в регионах России практически не проводилось. Неизвестны реальные потребности того или иного региона в профилактических программах (B.C. Баранов, 1994; Е.В. Юдина, 1997).

Актуальность исследований в этом плане определяется и конкретными региональными проблемами. По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики демографическая ситуация в Кировской области расценивается как неблагополучная. Определяющей характеристикой демографических процессов, начиная с 1991 года и по настоящее время, является естественная убыль населения, которая достигла в 2003 году высокого значения - 9,7 (темп прироста за год 13 %). В 2003 году в области смертность превысила рождаемость в 2,2 раза. При этом уровень рождаемости в области ниже, чем в среднем по России на 10 % (8,8 на 1000 населения).

Областной показатель младенческой смертности составляет 12,4 на 1000 родившихся живыми, в структуре причин которого удельный вес ВПР достигает 25 %. Общая заболеваемость новорожденных в последние годы сохраняет тенденцию к росту. 71 % новорожденных детей имеет отклонения в состоянии здоровья, заболеваемость от врожденных аномалий стоит на втором месте. ВПР и хромосомные аномалии являются основными среди заболеваний у детей, приводящих к инвалидности (16-18 %).

Несмотря на вышеизложенное, не было унифицированного подхода к диагностике и учету ВПР, не проводился анализ и оценка пренатальной профилактики на популяционном уровне. Неизученными оставались особенности формирования групп повышенного риска по ВПР и хромосомной патологии плода, нечетко определены критерии ранней диагностики ВПР.

Состояние проблемы свидетельствует об актуальности и своевременности интенсивных исследований, направленных на изучение распространения ВПР в регионе, оценку эффективности пренатальной диагностики, выявление оптимальных путей и методов ранней диагностики ВПР и разработку комплекса мероприятий по их профилактике.

7 Цель работы: Ранняя диагностика и профилактика ВПР у детей на основании определения групп риска семей по возникновению ВПР.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность, структуру ВПР у детей и создать регистр ВПР у детей Кировской области.

2. Установить группы риска семей по возникновению ВПР у новорожденных.

3. Определить критерии ранней диагностики ВПР у детей.

4. Оценить эффективность пренатальной диагностики ВПР в регионе и разработать комплекс мероприятий по их профилактике.

Научная новизна: Впервые изучена заболеваемость и структура ВПР у детей Кировской области, проведен ретроспективный анализ динамики ВПР за последние годы, создан регистр ВПР у детей Кировской области, разработан алгоритм выявления группы риска семей по возникновению ВПР у новорожденных, предложены критерии ранней диагностики и профилактики ВПР.

Практическая значимость:

5. Создан территориальный регистр ВПР у детей.

6. Определены популяционные частоты ВПР в Кировской области.

7. Разработана региональная программа ранней диагностики и профилактики ВПР у детей.

Внедрение в практику:

Мониторинг ВНР у детей внедрен в практику работы ЛПУ области: родильных домов, детских поликлиник и стационаров, прозектур, медико-генетической консультации.

С целью единого похода к ранней диагностике ВПР и совершенствования системы мер профилактики ВПР разработаны и доведены до ЛПУ информационные письма Департамента здравоохранения Администрации Кировской области - от 15.05.1998 г. № 03-02 «Пренатальная профилактика пороков развития и хромосомных болезней» и от 01.06.2004 г. «Пренатальная профилактика врожденных пороков развития».

Разработан и тиражирован пакет памяток для населения в 2001 и 2003 гг., где особое место занимает информация о риске ВПР и доступности медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики.

По результатам исследования подготовлены приказы, утвержденные Департаментом здравоохранения Администрации Кировской области от 22.12.2004 г. № 1003 «О совершенствовании медико-генетической службы Кировской области», и от 13.05.2005 г. № 298 «О внесении дополнений и изменений в приказ от 29.03.2002 г. №224 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»».

Материалы диссертации используются в учебном процессе на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

9 Положения, выносимые на защиту:

8. Оценка распространенности, структуры и динамики частоты ВПР в Кировской области.

9. Возможность ранней диагностики и профилактики ВПР у детей на основании определения групп риска семей по возникновению ВПР.

10. Оценка эффективности комплексной пренатальной диагностики ВПР.

11. Медико-организационные мероприятия по профилактике ВПР.

Апробация работы: Материалы диссертации были представлены на ежегодных областных научно-практических конференциях педиатров и акушеров-гинекологов (Киров, 2004, 2005), на областном семинаре врачей ультразвуковой диагностики (Киров, 2005).

Диссертационная работа была доложена на заседании кафедры медицинской генетики и проблемной комиссии «Сохранение здоровья матери и ребенка» Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов работы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 154 страницах, включает 44 таблицы и 19 рисунков. Библиографический указатель содержит 136 наименований, включая 95 отечественных и 41 зарубежных авторов.

Популяционные частоты врожденных пороков развития

В последние годы проблема ВПР приобретает особую актуальность, поскольку на фоне снижения рождаемости прослеживается существенный рост частоты врожденных аномалий по данным Д.И. Зелинской и Б.А. Кобринского (1997) - от 4 % до 10,5 %.

Согласно данным литературы отмечается большой размах частот ВПР. Это может быть обусловлено региональными особенностями распространенности ВПР, своеобразием экологической обстановки исследуемых популяций, различием методов учета ВПР, качеством и принципами диагностики, разницей в годах исследования (Н.П. Бочков, 1995).

В исследованиях, проведенных на территории Российской Федерации и странах СНГ, показатель популяционной частоты колеблется в крайне широких пределах. Н.П. Бочков с соавт. (1992) показали, что в разных областях Украины по централизованным в Минздраве статистическим отчетам частота рождения детей с ВПР колебалась от 4 до 50 на 1000 новорожденных.

В Белоруссии по данным Г.И. Лазюка (1984) частота детей с ВПР составляет 27,2, в Минске - 30,5 (на 1000 новорожденных). По данным Э.С. Еолян(1980) в Армянской популяции средние частоты детей с ВПР составили 7 на: 1000 живорожденных. Колебания; этого показателя за отдельные годы находились в пределах от 5,5 до 11,5. По данным F.F. Гузеева (1997) частота ВПР у новорожденных в городе Москве в 1981 году составила 22, а в 1991 году 35 на 1000 новорожденных. В Западных районах Сибири частота детей с ВПР равна 12,4 на 1000 новорожденных, а в г. Омске 16 8 на 1000 живорожденных (Т.П. Бокарева 1971). Отмечен существенный рост общей частоты пороков развития у, новорожденных в городе Омске за период исследования; с 1993 по 1997 гг. с 31,17 до 56,17 на 1000 родившихся (О.В; Антонов, 1999). В Томской области за период с 1979 по 1992 гг. средняя частота ВПР составила 22,7 на 1000 новорожденных, при этом отмечался размах колебаний от 13 ;9 до 30,2 (Н.И. Крикунова, Л.П. Назаренко и др., 1998). Распространенность ВПР среди новорожденных детей Курской области составила 36 9 на 1000; причем частота среди городского населения выше -46,4, чемсельского-29,91. (В.П. Иванов и др., 1997). В Ивановском регионе в результате проведенных четырехлетних исследований за 1995-1998 гг. частота ВПР составила 18,7 на 1000 новорожденных (Н.Б. Седова и др.; 2000). В Калужской области суммарные частоты «модельных» ВИР за период с 1987 по 1997 гг. составили от 2,45 до 5;8 на 1000 новорожденных (Б.Г. Гинзбург, 1999). В Свердловской области частота выявления ВПР у детей в течение 7 лет с 1992 по 1998 гг. колебалась от 1,5 до 11,2 на 1000 новорожденных (Е.Г. Широкова и др., 2000). В Уфе частота встречаемости ВИР среди живорожденных и перинатально умерших детей за период с 1981 по 1997 гг. составляла от 9,40 до 18,24 на 1000 рождений (А.Р:Галаева и др., 2000). В Санкт-Петербурге частота ВПР у новорожденных с 1987 по 2001 гг. составила 8,62 на 1000 (О.П. Романенко, 2002), при этом показано влияние профилактических мероприятий (ультразвуковая диагностика и тестирование на маркерные сывороточные белки во время беременности) на частоту ВПР среди новорожденных. Так после введения ультразвукового скрининга беременным женщинам частота рождения детей с ВПР центральной нервной системы снизилась с 1,31 % в 1991 году до 0,65 % в 1999 году. По данным Л.М. Актаевой (2004) по городу Алма-Аты за 1998-2001 гг. частота ВПР у новорожденных составила 13,04 на 1000 родившихся, а с учетом абортусов с ВПР - 17,96. В Харьковском регионе по мониторинговому реестру с 2000 года, включающему 30 нозологических единиц, множественные ВПР и хромосомную патологию, частота всех выявленных ВПР составила 239,04 на 10 000 новорожденных (И.И. Гуленко и др., 2004). По данным Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России в период с 1999 по 2001 гг. частота ВПР суммарно по всем территориям, участвующим в мониторинге, составили 16,6 на 1000 рождений с размахом показателей от 7,5 до 40,0. Их частота колеблется как по регионам, так и по годам, что может зависеть от многих факторов, в том числе и от различий в их учете. Подчеркивается необходимость работы по единой методологии (Н.С. Демикова, 2003). Данные регистров и отдельных исследований в некоторых регионах России о частотах ВПР по отдельным нозологическим формам, относящимся согласно приказа Минздрава Российской Федерации № 268 от 10.09.98 года к ВПР обязательного учета и рекомендуемым к учету Международным регистром, представлены в таблице 2. Характеристики популяционных частот ВПР по 34 регистрам, входящим в систему EUROCAT, за 1998-2002 годы представлены в таблице 3 (EUROCAT, 2002).

Региональная система мониторинга ВПР

Скрининг факторов материнской сыворотки является важным подходом в пренатальной профилактике как ряда ВПР, так и хромосомных болезней, в частности болезни Дауна.

Метод получил широкое применение, так как является безопасным, неинвазивным, доступным для скрининга и позволяет активно формировать группы высокого риска для индивидуальных методов исследования плода в этих группах. При этом целесообразным и эффективным представляется использование не традиционных показаний для проведения пренатальной диагностики (старший репродуктивный возраст женщин, наличие предыдущего ребенка с пороками развития и синдромом Дауна), а проведение массовых безвыборочных исследования беременных женщин (Т.В. Золотухина, И.В. Чивилев, 1996).

Биохимический скрининг основан на определении в материнской крови концентраций продуктов фетоплацентарного комплекса. При нормальной беременности уровни этих веществ в сыворотке крови матери меняются в зависимости от срока, состояния фетоплацентарного комплекса, наличия соматической патологии у матери. При возникновении у плода пороков развития, хромосомных аберраций их содержание существенно меняется, что позволяет использовать эти вещества в качестве биохимических маркеров.

Альфа-фетопротеин (АФП) - это наиболее популярный в пренатальной диагностике биохимический скрининговый параметр, который является белком, специфичным для плода. Его продукция начинается в синцитиотрофобласте и желточном мешке, а с 11-12- недель источником секреции АФП становится печень плода (D. Gitlin, М. Boesman, 1966; Y. Lau, S. Linkins, 1976; D. Newby et al., 1997). В амниотическую жидкость АФП попадает в результате функционирования почек плода, а в кровь матери - в основном за счет диффузии, происходящей в плацентарном звене фетоплацентарного комплекса (D. Gitlin, 1975). В начале 70-х годов внимание исследователей привлекли изменения уровней АФП в сыворотке крови матери при наличии пороков развития плода. Первые сообщения о повышении уровня АФП во II триместре беременности при открытых дефектах нервной трубки (ДНТ) были опубликованы М. Hino и соавторами в 1972 году. В 60-х годах XX века в Великобритании наблюдалась высокая частота дефектов заращения невральной трубки, поэтому уже в 1977 году были опубликованы данные совместного исследования 18 медицинских центров, подтвердившие высокую эффективность биохимического скрининга уровня АФП в отборе беременных группы высокого риска по наличию пороков развития у плода. Исследование АФП позволяет выявить все случаи анэнцефалии и 82 % случаев спинномозговой грыжи у плода при 1,4 % ложноположительных результатов. Оптимальными скрининговыми сроками для выделения группы риска по рождению детей с ДНТ оказался интервал от 15 до 22 недели (N.J. Wald, H.S. Cuckle, 1977). Позднее D.Brock (1987) установлена корреляционная связь повышенных значений АФП и наличия у плода spina bifida и открытых дефектов передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастросхизис). Причиной повышения концентрации материнского сывороточного АФП в этих ситуациях явилась потеря белка через открытое повреждение в амниотическую жидкость. В результате произошло дополнительное поступление АФП через амниотическую оболочку в кровоток матери. Подобный механизм повышения уровня материнского АФП возможен при дефектах кожи плода, поликистозе почек и других пороках (И.Г. Дубинина, 1990). В середине 80-х годов в ходе исследований свойств АФП I. Merkatz и соавторы обнаружили снижение его уровня в крови матери во II триместре при наличии синдрома Дауна (СД) у плода. Материалы этого исследования были доложены на XIY Всемирном симпозиуме по врожденным порокам в 1983 г. и сыграли важную роль в развитии не только биохимического скрининга, но и пренатальной диагностики в целом. Вскоре появились результаты исследований хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и неконъюгированного эстриола (НЭ) при СД. ХГЧ - это гликопротеин, который продуцируется синцитиотрофобластом и попадает в материнский кровоток вскоре после имплантации плодного яйца в стенку матки. В сыворотке крови матери и плода можно обнаружить несколько фракций ХГЧ: биологическую активную форму ХГЧ, неактивную форму, свободные и связанные ос-и Р-фракции (D. Newby, D. Aitken, J. Crossley et al., 1997). В 1987 году M. Bogart и соавторы сообщили о значительном (двукратном и более) повышении уровня ХГЧ в сыворотке крови матери при трисомии 21 у плода. А в 1988 году J. Canick и J. Haddow продемонстрировали четкую связь низкого уровня НЭ в крови матери с СД у плода. В настоящее время наиболее распространенный вариант биохимического скрининга на хромосомные аномалии и ВПР включает оценку в сыворотке крови матери этих трех биохимических маркеров (tripleest). Как показали ретроспективные и проспективные исследования, H.S. Cuckle, N.J. Wald (1992) и других исследователей информативность тройного теста в выявлении СД у плода составляет 60-70 %. До сих пор нет аргументированного объяснения причин отклонения сывороточных маркеров. Существуют предположения о нарушении проницаемости плаценты при СД, ее компенсаторной гиперфункции или об угнетении синтеза АФП в печени больного плода (Т.В. Золотухина и др., 1999; М.Л.Алексеева, 2000).

По данным R.S. Me Duggie (1996) использование АФП в качестве единственного белкового маркера снижает эффективность биохимического скрининга более чем в 3 раза. При этом финские исследователи пришли к заключению, что определение концентрации НЭ увеличивает стоимость данной отсеивающей программы без существенного увеличения выявляемой хромосомной патологии.

Существенным ограничением является срок беременности (16-22 недели), при котором возможно исследование. Поэтому в последние годы идет поиск других маркеров крови высокоинформативных при раннем выявлении СД у плода.

Смещение сроков биохимического обследования со II триместра на ранние сроки беременности (9-14 недель). имеет большое клиническое значение. Наиболее информативным при скрининге в I триместре считается ассоциированный с беременностью плазма-протеин-А (РАРР-А). РАРР-А -это гликопротеин, вырабатывающийся синцитиотрофобластом и появляющийся в крови матери с 5 недели беременности. Содержание РАРР-А в крови матери при СД у плода существенно уменьшается, что наиболее характерно для I триместра беременности (J. Wetstergard, J. Chemintz, В. Teisner et al., 1983; R. Zimmermann, A. Hucha, G. Savoldelli et al., 1996). Известные маркеры II триместра (АФП, различные фракции ХГЧ, НЭ) в I триместре при СД у плода также имеют значимые отклонения от их уровня при здоровом плода (В. Brambati, G. Simoni, I. Bonacchi, L. Piceni, 1986; H. Cuckle, N. Ward, G. Barklai et al., 1988).

Врожденные пороки развития в причинах мертворождаемости и младенческой смертности

Ультразвуковые и биохимические методы пренатального обследования были направлены на отбор беременных женщин с установлением группы высокого риска рождения у них ребенка с врожденной и наследственной патологией (табл. 21). Сформированные «группы риска» на основе пренатального скрининга проходили медико-генетическое консультирование и углубленное обследование с целью уточнения диагноза плода (УЗИ плода второго уровня и направление на пренатальное кариотипирование по показаниям).

В динамике с 1998 по 2004 гт. отмечается значительное увеличение обращения семей групп риска в МПС для медико-генетического консультирования и пренатального обследования- с 531 в 1998 году до 2613 в 2004 году, то есть в 4,9 раза (р 0,05). Безусловно, это связано с развитием пренатальной диагностики и улучшением показателей охвата пренатальным скринингом. Помимо традиционной «группы риска»: возрастной и отягощенной по анамнезу и наследственности, активно сформированная по результатам пренатального скрининга «группа риска» составила за этот период практически половину - 48 %.

Рекомендации по прерыванию беременности в случае выявления тяжелых и летальных ВПР плода до 2002 года давались в заключении медико-генетического консультирования при необходимости с участием в консультации детского хирурга, а с 2002 года в области стал работать пренатальный консилиум специалистов Областной детской клинической больницы и Областного клинического роддома № 2.

Структура прерванных беременностей по поводу ВПР плода представлена в таблице 22. На протяжении исследуемого нами периода отмечается общее увеличение числа прерываний беременности в связи с выявлением тяжелых и летальных ВПР у плода более чем 2 раза - с 27 в 1998 году до 70 в 2004 году, что обусловлено расширением массовости пренатальных исследований, особенно в последние 3 года (2002-2004 гг.).

В структуре элиминированных плодов с ВПР выделены ВПР, влияющие на жизнеспособность ребенка и занимающие основное место в причинах мертворождаемости и младенческой смертности от ВПР в регионе. Из суммированных данных видно, что в большей мере прерываются ВПР ЦНС - в 50 % , а в меньшей ВПС - в 4 %.

Это связано с более высокой выявляемостью ВПР ЦНС при биохимическом скрининге и ультразвуковом исследовании, так как данная группа пороков представлена в основном дефектами нервной трубки (анэнцефалия, спинномозговая грыжа, энцефалоцеле). Для диагностики же ВПС необходимо наличие аппаратуры с высокоразрешающей способностью и работающие на ней квалифицированные специально обученные специалисты, что практически в области отсутствует на первичном акушерском уровне ультразвукового скрининга и имеется только на втором уровне УЗИ плода.

Низкий процент пренатально выявляемых хромосомных аномалий плода в области был обусловлен отсутствием инвазивных технологий в регионе до 2003 года, по показаниям на данную диагностику женщины направлялись за территорию области (в основном в Межрегиональную Медико-генетическую консультацию Нижнего Новгорода), при этом стоимость обследования составляла от 3000 до 5000 рублей. Ввиду этого по материальным и другим причинам беременные женщины чаще отказывались от пренатального кариотипирования, и хромосомные аномалии диагностировались уже в неонатальный период.

С 2003 года в области были внедрены инвазивные технологии, что сразу позволило уже в 2004 году диагностировать в 8 случаях грубые хромосомные аномалии плода и своевременно прервать беременности.

При обнаружении ВПР, не совместимых с жизнью или тяжело инвалидизирующих ребенка, пренатальный консилиум специалистов предлагал семье прекращение беременности по медицинским показаниям. Если семья (беременная) решала прекратить беременность, проводилась патологоанатомическая верификация диагноза, а в дальнейшем медико-генетическое консультирование по прогнозу потомства и определению методов периконцепционной подготовки к последующей беременности.

Участие врача-генетика в патологоанатомической верификации пренатального диагноза позволяет не только проводить экспертизу качества пренатальной диагностики, но и дает возможность получать максимально полную информацию о характере выявляемой патологии у плода, проводить синдромологический анализ для дальнейшего медико-генетического консультирования семьи по прогнозу потомства. Некоторые случаи абортированных плодов с синдромами множественных ВПР продемонстрированы нами на фотографиях (рис. 11, рис. 12).

Скрининг синдрома Дауна в I триместре беременности

Профилактические мероприятия в отношении ВПР у будущего потомства во многом зависят от их раннего, своевременного распознавания у плода беременной женщины, что может быть обеспечено выделением из числа беременных женщин групп риска для последующего более пристального ведения наблюдения за ними (медико-генетического консультирования и тщательного обследования).

Для решения этой цели проанализированы различные подходы в формировании групп риска по ВПР и определен вклад каждой исследуемой группы в раннюю диагностику ВПР у детей.

Исследование закономерностей формирования групп риска проводилось с изучением региональных особенностей их прогностической ценности, так как по данным разных авторов возможные региональные различия объясняются неоднородностью популяций, социальными, производственными и экологическими особенностями территорий.

Поскольку в каждом конкретном регионе имеются свои эпидемиологические особенности и условия формирования пороков развития, действующие на исследуемой территории, целесообразно иметь собственные данные о более эффективных методах по отбору семей, имеющих риск рождения детей с врожденными пороками развития. В нашей работе формирование групп риска проводилось на основе двух подходов: 1. целенаправленного (селективного) - выявление факторов риска ВПР у будущих родителей (анамнез, наследственность и возраст супругов); 2. массового (скринирующего) - проведение комплексного скринингового обследования во время беременности (биохимического и ультразвукового). К факторам, увеличивающим риск возникновения ВПР, которые необходимо выявлять с момента планирования беременности и в ранние сроки беременности, относятся отягощенный анамнез и старший репродуктивный возраст. Наличие отягощенного акушерского анамнеза (выкидыши и замершие беременности), отягощенного генетического анамнеза (семьи, имевшие или имеющие детей с ВПР) и условно-тератогенных факторов риска в анамнезе (влияние профессиональных вредностей, лекарственных препаратов, инфекций, алкаголизма, курения), позволяют выделить группу риска и проводить ее динамическое наблюдение с ранних сроков беременности. Возраст матери старше 35 лет является основным традиционным показанием формирования генетической группы риска. Согласно современным принципам формирование групп риска базируется на безвыборочном обследовании (скрининге) всех беременных женщин. Этот подход был обоснован тем, что до 80 % случаев синдрома Дауна и до 90 % ВПР являются результатом спорадических de novo мутаций в половых клетках родителей любого возраста без отягощенного анамнеза (Т.В. Золотухина и др., 1997).

Следует отметить, что основная доля диагностируемых ВПР приходится на ультразвуковое исследование, по праву занимающее ведущее место в эффективности выявления пороков плода. Поэтому ультразвуковой скрининг является высокоинформативным методом для отбора группы риска по ВПР.

Скрининговые исследования материнских сывороточных маркеров (СМ) являются первоначальным этапом диагностического процесса, поскольку в отобранной по биохимическому скринингу группе риска проводится дополнительное обследование для подтверждения предполагаемого диагноза.

Сформированные вышеуказанным образом группы риска, получившие медико-генетическое консультирование и , дальнейшее, обследование, представлены за последние 3 года (2002-2004 гг.) (табл. 26). В эти годы уровень пренатального скрининга и медико-генетического консультирования в области получили достаточное развитие, что было показано нами в предыдущем разделе.

В наших наблюдениях наиболее многочисленная группа риска по ВПР плода представлена отклонениями сывороточных маркеров (СМ) по результатам биохимического скрининга беременных на АФП, ХГЧ (п = 2457, 41,78 %). Это объясняется тем, что уровень указанных белков зависит от самых разнообразных факторов. Т.К. Кащеевой (1999, 2004), Т.В. Золотухиной (1994, 1999), И.В. Чивилевым (1997) и другими авторами показано, что отклонения этих биохимических маркеров не являются специфическими только для ВПР и ХА плода. Они могут часто наблюдаться при других патологических состояниях плода, акушерской патологии, индивидуальных транзиторных особенностях плаценты, инсулинзависимом диабете, резус-конфликте, а также зависят от веса матери и расы. Соответственно это влияет на частоту ложноположительных результатов скрининга.

Вместе с эхографическими маркерами ВПР и ХА, выявленными при ультразвуковом скрининге в 900 случаях (15,30 %), скрининговые методы исследования во время беременности позволили сформировать группы риска, составившие 57 % от всех беременных, получивших дальнейшее обследование в МГТС. В 43 % дополнительное обследование в MFK проводилось группам риска, сформированным целенаправленно в связи с отягощенным анамнезом (п =1842, 31,32 %) и возрастом матери 35 лет и старше (п = 682, 11,60 %).

Похожие диссертации на Ранняя диагностика и профилактика врожденных пороков развития у детей в условиях отдельного региона [Электронный ресурс]

Комплексная диагностика изменений щитовидной железы у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в условиях йоддефицитного регионаВоротынцев Сергей Геннадьевич

Эпидемиологический мониторинг врожденных пороков развития в Российской Федерации и его значение в профилактике врожденных аномалий у детейДемикова Наталия Сергеевна

Распространенность, структура и факторы риска нефропатий у детей в условиях экологически неблагоприятного регионаПерепелкина, Наталья Юрьевна

Особенности состояния здоровья недоношенных детей, находящихся на разных видах вскармливания в динамике первого года жизни, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего СевераТокарева Любовь Ивановна

Состояние адаптационных и компенсаторных реакций у новорожденных детей с пороками развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта, перенесших операционный стрессАхмадеев Алексей Геннадьевич

Неонатальные менингоэнцефалиты у детей с врожденными пороками развития и без них : клиника, диагностика, принципы терапииЗаводнова Ольга Сергеевна

Нефропатии при пороках развития почечной ткани у детейДегтярева, Элла Моисеевна

Клинико-эпидемиологический анализ и оценка факторов риска формирования врожденных пороков развития нервной системы у детейОвсова Ольга Викторовна

Клинико-прогностическое значение факторов риска развития врожденных пороков сердца у детейБезрукова Дина Анваровна

Состояние фибринолитической активности крови и мочи у новорожденных и детей раннего возраста с врожденными пороками развития органов мочевой системыЗенченко Олеся Алексеевна