Введение к работе
Одной из причин преждевременной инвалидности, ухудшения качества жизни и высокой летальности среди больных сахарным диабетом I типа (СД) являются кардиальные осложнения, такие, как миокарднодистрофия, миокардиосклероз, сердечная недостаточность, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и внезапная сердечная смерть (Левина Л.И., 1989). Кардиальные осложнения СД формируются о детском возрасте и постепенно приводят к патологии сердца у данного контингента больных (Thomas R. Kimbal et al, 1994).
В основе развития дистрофия миокарда у больных СД лежат три основных патогенетических механизма: метаболические нарушения (гипергликемия, повышенная утилизация свободных жирных кислот, гипоксия тканей), диабетическая микроангиопатия и автономная карднальная нейропатия (Дедов И.Н. и соавт., 1993; Лебедева Е.А., 1996; Guichard P. et al, 1995; Plante G.E. et el, 1996). Они вызывают энергетический дефицит миокардиоцитов и клеток проводящей системы сердца, который способствует развитию функциональных и ультраструктурных изменений в миокарде. Развивается тахикардия и нарушается релаксационная способность миокарда, которые являются ранними проявлениями дистрофии миокарда у больных СД (Левина Л.И., 1991).
Выраженность дистрофических изменений в миокарде при СД обусловлена длительностью, тяжестью течения заболевания, продолжительностью и полнотой периодов компенсации, частотой возникновения декомпенсаций, наличием сосудистых осложнений и адекватностью проводимой терапии (Озерная Т.В., 1997; Саи-дова Н.А. и соавт., 2000; Raev D.C., 1994). Однако, кардиальные осложнения СД, как правило, не выявляются на ранних стадиях развгггая. Это связано с отсутствием специфических симптомов и минимальными клиническими и электрокардиографическими проявлениями (Касаткина Э.П., 1996; Домрачева Э.Г. и соавт., 2000). Поэтому для раннего выявления кзрдиальных осложнений СД использовались современные высокоинформатнвные диагностические методы, такие, как допплер-эхокардиография и холтеровскос мониторирование сердечного ритма (Иванова С.Н. и соавт., 2000; Иванов Г.Г. и соавт., 2001; Arslan N. Et al., 1994). Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные раннему выявлению кар-диальных осложнений СД у взрослых больных, на сегодняшний день не установлены критерии их ранней диагностики у детей.
Для коррекции метаболических сдвигов, приводящих к развитию кардиаль-ных осложнений СД, помимо лечения основного заболевания, применяется кар-диометаболическая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Rosen R. и соавт., 1995; Озерная Т.В., 1997; Галенок В.А. и соавт., 1999). Учитывая факт влияния нарушений энергетического баланса в миокардиоцитах на формирование дистрофии миокарда при СД возникает необходимость в его коррекции. Однако сведения о способах нормализации внутриклеточного энергетического баланса у больных СД практически отсутствуют.
Установить критерии ранней диагностики кардиальных осложнений сахарного диабета у детей на основе допплер-эхокардиографии и суточного мониториро-ваиия сердечного ритма и предложить эффективный метод их профилактики.
-
На основе клинико-функционального и допплер-эхокарднографического методов исследования выявить особенности кардиальных нарушений у детей с сахарным диабетом, в том числе изменений диастолической функции левого желудочка.
-
Установить ранние проявления автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом по данным суточной оценки вариабельности ритма сердца.
-
Оптимизировать профилактику прогрессирования кардиальных осложнений сахарного диабета у детей.
Впервые установлены допплер-эхокардиографические критерии ранней диагностики дистрофического поражения миокарда у детей, больных сахарным диабетом, основанные на комплексной оценке показателей центральной гемодинамики и параметров трансмитрального диастолического потока, характеризующих диасто-лическую функцию левого желудочка. Впервые установлены ранние признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии и показана их зависимость от длительности и тяжести течения сахарного диабета у детей. Впервые обоснована необходимость и показана высокая эффективность применения комплексной кар-
диометаболической терапии, включающей препарат Элькар, для профилактики прогрессирования кардиальных осложнений сахарного диабета у детей.
Разработанные допплер-эхокардиографические критерии диагностики дистрофического поражения миокарда позволяют выявлять у детей с сахарным диабетом дистрофию миокарда на ранней стадии ее развития. Холтеровское монитори-рование ритма сердца с оценкой показателей временного анализа его вариабельности и параметров тренда частоты сердечных сокращений в период ночного сна позволяет осуществлять у детей с сахарным диабетом раннюю диагностику автономной кардиальной нейропатии. Включение препарата Элькар в состав комплексной кардиометаболической терапии повышает эффективность профилактики прогрессирования дистрофического поражения миокарда у детей с сахарным диабетом.
Результаты исследования внедрены в практику работы детских больниц № 1, № 2 г. Твери, Тверской областной детской клинической больницы, кардиологического диспансера города Казани. Материалы работы используются в преподавании студентам педиатрического факультета и клиническим ординаторам Тверской государственной медицинской академии.
По материалам работы подана заявка на изобретение, на которое получено положительное решение на выдачу патента от 06.02.2002 г. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения в ТГМА (№ 2266 от 28.06.2001 г., № 2267 от 28.06.2001 г., № 2268 от 28.06.2001 г.).
В соавторстве с профессором С.Ф. Гнусаевым опубликовано пособие для врачей «Раннее выявление и профилактика осложнений со стороны сердечнососудистой системы у детей с сахарным диабетом», утвержденное на заседании Ученого совета Минздрава РФ (протокол №2 от 11.03.2002 г.).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, 2000), Всероссийском семинаре «Болезни миокарда у детей», посвященном памяти профессора Н.А. Белоконь (Нижний Новгород, 2001), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
эндокринологии» (Тверь, 2001), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Тверь, 2001), межвузовской научной конференции молодых ученых (Тверь, 2001).
Диссертационная работа апробирована на межкафедралыюй конференции кафедры педиатрии № 2 совместно с кафедрой педиатрии № 1, кафедрой факультетской терапии, кафедрой внутренних болезней, курсом эндокринологии, кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения Тверской государственной медицинской академии 28 февраля 2002 года; на совместном методическом совещании отдела патологии сердечно-сосудистой системы и Федерального центра нарушений ритма сердца Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации 18 апреля 2002 года.
По теме диссертации опубликовано 17 работ в центральной и местной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
