Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы в организации лечения больных туберкулезом: анализ результатов лечения, мотивация больных и профессионализм врачей, расчет потребности в противотуберкулезных препаратах (обзор литературы)
1.1 .Статистические формы для анализа результатов лечения 1 б
1.2. Оценка исходов лечения 21
1.3. Уклонение больных от лечения и эффективность химиотерапии 31
1.4. Формирование мотивации больных к лечению, роль профессионализма фтизиатров 38
1.5. Расчет потребности в противотуберкулезных препаратах 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
Глава 3. Результативность лечения больных туберкулезом
3.1. Регистрация больных для лечения 66
3.2. Результативность основного курса лечения больных туберкулезом легких 79
3.3. Методика расчета показателей регистрации и оценки результата основного курса лечения 98
3.4. Качество заполнения сведений о регистрации и результатах лечения
Глава 4. Факторы, способствующие уклонению от лечения больных туберкулезом 110
4.1. Влияние социальных факторов на досрочное прекращение курса химиотерапии ПО
4.2. Влияние медицинских факторов на досрочное прекращение курса химиотерапии 122
4.3. Прогноз досрочного прекращения лечения 125
Глава 5. Отношение больных туберкулезом к лечению 129
5.1. Результаты анонимного анкетирования больных туберкулезом 129
5.2. Влияние социальной поддержки на эффективность лечения больных туберкулезом 142 Глава 6. Профессиональные знания фтизиатров по вопросам организации лечения больных 151 CLASS Глава 7. Методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах CLASS
7.1. Методика расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации 161
7.2. Частота назначения противотуберкулезных препаратов для разных целей: лечения, профилактики и дифференциальной диагностики 171
7.3. Методика расчета стоимости закупки противотуберкулезных препаратов для планирования лекарственного обеспечения 178
7.4. Методика расчета объема наполнения федерального резерва противотуберкулезных препаратов 183
Заключение 187
Выводы 205
Практические рекомендации 208 Список литературы
- Уклонение больных от лечения и эффективность химиотерапии
- Результативность основного курса лечения больных туберкулезом легких
- Влияние медицинских факторов на досрочное прекращение курса химиотерапии
- Частота назначения противотуберкулезных препаратов для разных целей: лечения, профилактики и дифференциальной диагностики
Введение к работе
Актуальность исследования. В период экономического спада 90-х годов XX века в России произошло значительное сокращение финансирования здравоохранения, были разрушены отлаженные механизмы снабжения, изменены условия функционирования противотуберкулезных учреждений, ослабел санитарно-эпидемический контроль, что способствовало ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу. Экономические и эпидемические условия предопределили модернизацию организации противотуберкулезной помощи населению России, которая коснулась дифференцирования статистических показателей при этом заболевании, внедрения новых подходов к регистрации больных туберкулезом для лечения, изменения групп диспансерного наблюдения, стандартизации режимов этиотропной химиотерапии и других аспектов.
В этот же период ведущие фтизиатры России отмечали снижение эффективности лечения больных туберкулезом, основной причиной которой называли ухудшение организации лечения [Краснов В.А., Поташова В.А., 1992; Пунга В.В., Хоменко А.Г., Стоюнин М.Б. и др., 1997; Перельман М.И., 2001, 2003; Левашов Ю.Н., 2003; Шилова М.В., 2004, 2005, 2006; Борисов С.Е. и др., 2007].
Наиболее важными проблемами организации лечения больных туберкулезом является получение достоверных сведений о тех из них, которых необходимо лечить, а также оценка результатов самого лечения. До 2004 года результат лечения больных туберкулезом анализировали по интегральному показателю клинического излечения, основанному на «движении» контингентов противотуберкулезных диспансеров из группы в группу, и отражающему итог многолетнего наблюдения за ними. Кроме того, изучали показатели прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада у части больных, впервые взятых на учет в предыдущем году, при сроке наблюдения от 1 до 2 лет, оценивали абациллирование больных. Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза» был регламентирован когортный метод регистрации больных с квартальной и годовой отчетностью по итогам основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Однако методология анализа и научно обоснованные расчеты показателей регистрации и оценки результатов лечения больных в приказе отсутствовали, что приводило к неправильному толкованию данных.
В последние годы особое значение приобрела проблема самовольного прекращения лечения больными туберкулезом [Левашов Ю.Н., 2003; Пунга В.В., Ерохин В.В. и др., 2006]. Вместе с тем, причины уклонения больных от терапии всесторонне изучены не были, а имевшиеся единичные публикации по этому вопросу отражают только отдельные этапы наблюдения, без анализа социальных и медицинских причин уклонения от лечения на протяжении всего курса химиотерапии [Борисов С.Е., Белиловский Е.М. и др., 2007; Лукина А.М., 2007].
С целью предупреждения уклонения больных от лечения в нескольких территориях России была организована их социальная поддержка в виде материальных поощрений. Но эти мероприятия осуществлялись без единого подхода к стимулированию мотивации пациентов к лечению и оценки эффективности проводимых мероприятий.
Одной из проблем противотуберкулезных учреждений является недостаток квалифицированных врачебных кадров. От уровня знаний и умений врача, степени доверия к нему пациента во многом зависит качество и эффективность его лечения [Богадельникова И.В. и др., 2005, 2006; Перельман М.И., 2006; Бирон М.Г., 2008]. В условиях модернизации противотуберкулезной помощи необходимо оценивать профессиональные знания фтизиатров по вопросам организации лечения больных и разрабатывать оперативные пути повышения их знаний.
В связи с переносом ответственности за противотуберкулезные мероприятия на уровень государственной власти субъектов Российской Федерации нарушилось планирование лекарственного обеспечения. Напряженность ситуации усиливалась ростом потребности в противотуберкулезных препаратах в связи с увеличением числа больных, внедрением новых режимов лечения, изменением лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза к данной группе препаратов. Поэтому актуальным является изучение потребности в противотуберкулезных препаратах и разработка современной методики его расчета в субъектах Российской Федерации, в основе которой должен лежать полицевой расчет.
Таким образом, в последние годы сформировались проблемы в организации лечения больных туберкулезом, которые требуют научно-обоснованного решения. Необходимо создание единого подхода к оценке результата основного курса лечения больных туберкулезом, выяснение причин его низкой эффективности, в том числе причин уклонения от лечения, разработка доказательной базы для профилактики уклонения от лечения; определение способов оперативного повышения знаний врачей-фтизиатров в условиях модернизации лечения больных туберкулезом; создание современной методологии определения потребности в противотуберкулезных препаратах для планирования закупок и выполнения стандартов лечения больных.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных туберкулезом на основе научного обоснования и разработки комплекса организационных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить информацию о зарегистрированных для лечения больных туберкулезом, сопоставить сведения о впервые выявленных и зарегистрированных для лечения больных.
2. Изучить результаты основного курса лечения больных туберкулезом легких, разработать методику его анализа и оценить эффективность лечения в разных группах больных.
3. Установить причины уклонения больных туберкулезом от лечения.
4. Оценить роль социальной поддержки больных туберкулезом в улучшении результатов лечения.
5. Оценить профессиональные знания фтизиатров по основным положениям организации лечения больных туберкулезом.
6. Разработать методику полицевого расчета потребности в противотуберкулезных препаратах, в том числе для лечения больных с лекарственной устойчивостью возбудителя и для профилактики развития туберкулеза. Определить потребность в противотуберкулезных препаратах в России.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
объективно оценены: достоверность регистрации больных туберкулезом для лечения; состояние выявления бактериовыделения у наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом легких в учреждениях здравоохранения первичной медико-санитарной помощи; организация обследования больных в противотуберкулезных учреждениях;
определены причины низкой результативности основного курса лечения больных туберкулезом легких и предложены основные и дополнительные индикаторы его эффективности;
выделена основная медико-социальная проблема, обусловливающая низкую эффективность лечения больных туберкулезом в России, и определены социальные и медицинские факторы, влияющие на уклонение больных туберкулезом от лечения;
научно обосновано положительное влияние социальной поддержки больных туберкулезом на частоту уклонения от лечения;
разработана унифицированная методика полицевого расчета потребности в противотуберкулезных препаратах 1-го и 2-го ряда для основного курса лечения, химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ. В отличие от предшествующих, данная методика позволяет определить потребность в противотуберкулезных препаратах на весь курс лечения больных по 2Б и 4 режимам химиотерапии, химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ, с учетом частоты назначения лекарств и перерывов в лечении.
Научно-практическая значимость работы заключается в разработке комплекса организационных мероприятий, который обеспечит повышение эффективности лечения больных туберкулезом:
адресные мероприятия по формированию мотивации больных туберкулезом к лечению, позволяющие повысить эффективность основного курса лечения у впервые выявленных больных до 80% и более;
методика расчета показателей регистрации и результатов лечения больных туберкулезом, алгоритм проверки правильности заполнения отчетных форм, унифицирующих анализ отраслевой отчетной документации;
усовершенствованы инструкции к отчетным формам Приказа Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50, позволяющие упорядочить отраслевую отчетность;
определена потребность в противотуберкулезных препаратах в России и их общая стоимость с учетом лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя и профилактики заболевания, а также потребность в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для формирования федерального резерва. Полученные данные позволят планировать расходы из средств бюджетов субъектов Российской Федерации и из федерального бюджета для обеспечения лиц, нуждающихся в противотуберкулезных препаратах;
обоснована необходимость регулярного ежегодного обновления знаний врачей-фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом на краткосрочных курсах, семинарах, тренингах, совещаниях и школах.
Внедрение. Материалы исследования и рекомендации используют в работе следующие организации:
- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и противотуберкулезные учреждения 25 субъектов Российской Федерации зоны курации института;
- Центральный НИИ туберкулеза РАМН и противотуберкулезные учреждения 15 субъектов Российской Федерации зоны курации института;
- Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров»;
- Офис Специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России, Москва;
- Фонд «Российское здравоохранение», Проект «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», компонент «Туберкулез».
На выводах и материалах диссертационной работы основаны:
- расчет потребности в противотуберкулезных препаратах для определения объема закупок, распределения лекарственных препаратов и создания федерального резерва в рамках подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)» (Письмо Росздрава от 28 ноября 2006 г. № 10-10/06-12942; решения рабочей группы по управлению реализацией подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)» от 13 октября 2006 г. № 18, от 22 февраля 2007 г. № 31, от 8 октября 2007 г. № 47);
- информационное письмо Росздрава № 10-11/06-6013 от 18 мая 2007 г. «Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в регионах Российской Федерации»;
- методические рекомендации «Способ расчета потребности в противотуберкулезных препаратах», утвержденные 26 декабря 2007 г. решением Ученого Совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, протокол №7;
- методические рекомендации «Расчет показателей регистрации и лечения больных туберкулезом с использованием когортного метода», утвержденные 28 октября 2008 г. решением Ученого Совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, протокол № 8;
- пособие «Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии» для реализации мероприятий гранта по организации социальной поддержки больных туберкулезом в субъектах Российской Федерации в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», компонент «Туберкулез»;
- семинары «Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне» для руководителей и ведущих сотрудников противотуберкулезных учреждений 25 субъектов Российской Федерации и управлений ФСИН России зоны курации НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова;
- выездные семинары «Лечение и мониторинг туберкулеза» в субъектах Российской Федерации для врачей-фтизиатров противотуберкулезных учреждений и управлений ФСИН России в Тверской, Тамбовской, Московской, Волгоградской областях и Республике Кабардино-Балкария, организованных Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров»;
- тренинги «Организация социальной помощи больным туберкулезом» для 43 представителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, заинтересованных специалистов из 41 региона, в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» (18-19 сентября 2006 г., г. Орел и 25-26 сентября 2006 г., г. Томск);
- образовательные семинары «Лекарственный менеджмент противотуберкулезных препаратов», проведенные кафедрой управления здравоохранением с курсом «Лекарственный менеджмент» факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова в 74 субъектах Российской Федерации в 2006-2008 годах в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу»;
- информационное письмо НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения от 19 декабря 2008 г. для главных врачей противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации и федеральных профильных НИИ и санаториев «Отдельные разъяснения по заполнению учетно-отчетной документации, утвержденной приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реализация программы по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с учетом международного опыта» (Новосибирск, 10-12 ноября 2004 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Организация лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом» (Санкт-Петербург, 15-16 июня 2005 г.); совещании неправительственной организации «Партнеры во имя здоровья» Гарвардской школы общественного здравоохранения (Бостон, США, 21 июля 2005 г.); 6-м Всемирном конгрессе по здоровью легких Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (Париж, Франция, 18-22 октября 2005 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Как оценивать работу противотуберкулезного стационара» (Москва, 25-26 октября 2005 г.); семинаре «Организация помощи больным туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем» (Суздаль, 8-10 ноября 2005 г.); рабочем совещании по началу реализации программы Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» (Москва, 14-15 декабря 2005 г.); Всероссийских совещаниях главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений (Москва, 14 июня 2006 г.; Москва, 12-13 декабря 2007 г.; Москва, 1-2 июля 2008 г.); VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 5-7 июня 2007 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Максимальный вклад в эффективность лечения когорты впервые выявленных больных туберкулезом легких и больных с рецидивом заболевания дает первый основной курс лечения. Повторные курсы позволяют дополнительно излечить часть больных с бактериовыделением, повышая общую эффективность лечения в среднем на 5,8% [95% ДИ 5,5-6,1].
2. Отраслевая отчетная документация позволяет выявить основные причины недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких. Ими являются уклонение больных от лечения и множественная лекарственная устойчивость возбудителя.
3. Социальные факторы риска уклонения от лечения больных туберкулезом включают злоупотребление алкоголем, одиночество, отсутствие постоянного места работы, пребывание в прошлом в местах лишения свободы. Дополнительное значение имеют только начальное и среднее образование и проживание больного далее 5 км от места лечения. Больные туберкулезом, которые имеют перерывы в химиотерапии общей длительностью более 7 дней, достоверно чаще досрочно прекращают лечение.
4. Мероприятия по социальной поддержке больных туберкулезом позволяют сократить частоту досрочного прекращения лечения больными.
5. Для полного определения потребности в противотуберкулезных препаратах необходима методика ее расчета на основе полицевого учета всех случаев расхода лекарств. Потребность должна включать курсовые дозы конкретного препарата для лечения, химиопрофилактики, противорецидивного курса, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ. Расчет должен включать сведения об остатках противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемых поставках лекарств из разных источников.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Текст диссертационного исследования изложен на 242 страницах, содержит 51 таблицу, иллюстрирован 36 рисунками, 1 схемой. В списке литературы 298 источников, в том числе 111 иностранных авторов.
Уклонение больных от лечения и эффективность химиотерапии
Первые статистические данные по заболеваемости туберкулезом в России появились в 20-х годах XX столетия. В 1927 году издан циркуляр Наркомздрава РСФСР «Об обязательной заявке о больных открытым туберкулезом и извещений о случаях смерти от туберкулеза» [95], после которого начали в достаточно полном объеме учитывать больных туберкулезом с бактериовыделением и изолировать их в противотуберкулезных учреждениях для проведения лечебно-профилактических мероприятий [93].
Абакелия И. (1928) подчеркивал, что при сборе статистических данных необходимо не ограничиваться формулировкой «туберкулез легких», а указывать форму туберкулеза. От определения степени распространения болезни зависит тот или иной подход к лечению каждого больного. Для начальных форм туберкулеза он один и совершенно другой - для тяжелых, декомпенсированных форм, считал автор.
В 30-40-е годы в СССР была разработана до сих пор сохраняющая свою актуальность группировка больных туберкулезом и здоровых лиц, нуждающихся в учете и наблюдении в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах) [96, 130]. Первоначально лица, подлежащие учету и диспансерному наблюдению, были распределены на 6 групп. В I группе наблюдались лица с активным туберкулезом, во II - с затихающим процессом, в III - с неактивным туберкулезом, в IV — лица из бытового контакта с больными активной формой туберкулеза, в V - больные с внелегочными локализациями туберкулеза, VT - дети и подростки, давшие впервые положительную реакцию на туберкулин [147].
Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг._учет и регистрация бацилловыделителей были введены специальным приказом уполномоченного Государственного Комитета обороны от 06.11.1942 г. К этому приказу была приложена инструкция Минздрава СССР «Об обязательном извещении при открытой форме туберкулеза и смерти от него», которая обязывала заполнять экстренное извещение о бациллярном больном всех медицинских работников [96].
В середине 50-х годов была внедрена учетная форма № 15 Государственной статистической отчетности СССР (предшествующая отчету-вкладышу № 4 к форме № 1 ЦСУ СССР и форме № 33 «Сведения о больных туберкулезом» Росстата) , [104, 105], которая позволяла оценивать результаты лечения больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, определяемым культуральным методом, или с наличием полостей распада в легочной ткани. Эти данные позволяли контролировать контингент бактериовыделителей, косвенно оценивать своевременность выявления больных туберкулезом, оценивать результаты комплексного лечения части больных туберкулезом органов дыхания, наблюдать за движением контингентов противотуберкулезных диспансеров [174-182].
В настоящее время основными показателями государственной статистики, позволяющими оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу и противотуберкулезную работу, являются показатели заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза, а также их модификации. Большое значение имеют также сведения о результатах выявления больных при профилактических осмотрах, контингентах больных активными формами туберкулеза, частоте выявления больных активным туберкулезом при профилактических осмотрах, удельном весе больных с полостью распада, структуре смертности, удельном весе госпитализи 18 рованных больных, частоте обнаружения бактериовыделителей и др. [162, 179, 181].
До 2005 года эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких определялась по двум основным показателям формы № 33: прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным методом, и закрытие полостей распада. Эти показатели рассчитывали у больных, зарегистрированных для лечения в предыду м году. Для сопоставления с данными ВОЗ с 1999 года эффективность лечения впервые выявленных больных оценивают еще и по показателю прекращения бактериовыделения методом микроскопии мокроты через 4 месяца от начала лечения [169, 181]. Эффективность лечения контингентов больных активным туберкулезом оценивали как результат всей диспансерной работы и характеризовали показателями: клинического излечения больных, т.е. переведенных из I и/или II группы диспансерного наблюдения (далее - ГДН) в ПГ группу диспансерного учета (далее - ГДУ); абациллирования, то есть доли больных, переставших выделять микобактерии туберкулеза (далее - МБТ) и снятых-с диспансерного учета бактериовыделителей, среди больных, выделявших МБТ и состоящих на учете в активных группах; летальности [76, 115, 145, 146, 171, 178-180].
Сон И.М. и соавт. (2007) рекомендуют оценивать эффективность лечения больных также и по показателю частоты рецидивов туберкулеза из неактивных групп учета и среди больных, снятых с учета. По мнению других авторов, это отражает лишь часть проблемы, так как частота рецидивов у лиц, снятых с диспансерного учета, в значительной мере зависит и от экзогенной суперинфекции [180, 165].
Дополнительно рассчитывают показатели удельного веса больных, умерших до года наблюдения; летальности в туберкулезных отделениях; летальности от активных форм туберкулеза; летальности контингентов; умерших больных туберкулезом от всех причин [170, 180]. Погожева Л.М., Мурашкина Г.С. и соавт. (2000) также оценивали соотношение излеченных к умершим от активного туберкулеза.
В 2005 году в форму № 33 внесены изменения, позволившие производить оценку результатов лечения впервые выявленных больных по критериям клиниче 19 ского излечения в зависимости от наличия или отсутствия бактериовыделения или деструктивных изменений [157]. Вместе с тем, прежний критерий эффективности диспансерного наблюдения по закрытию полостей распада был фактически ликвидирован [180], что сделало невозможным динамическое сопоставление результатов лечения.
Итоги стационарного этапа лечения оцениваются, в основном, в научных публикациях, касающихся отдельных субъектов Росшйской Федерации или федеральных округов [76, 126], поскольку их оценка не предусмотрена в формах государственной статистической отчетности. При этом оценка стационарного этапа лечения только лишь по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада подвергалась критике, чему в 2005 г. была посвящена Российская научно-практическая конференция с международным участием «Как оценивать работу противотуберкулезного стационара» (Москва, 25-26 октября).
Срок диспансерного наблюдения больного туберкулезом длительный. За время наблюдения больной может пройти отдельные курсы химиотерапии (тест-терапия, один и более курсов основного лечения, противорецидивный курс и др.) и этапы лечения (стационарный, амбулаторный, санаторный и др.). В период диспансерного наблюдения больного основным методом лечения является химиотерапия [129].
Шилова М.В., Хрулева Т.С. (2005) считают необходимым для повышения эффективности лечения совершенствование и введение в практику учетно-отчетной документации, позволяющей осуществлять оперативный контроль за лечением больных (мониторинг) с учетом стандартизированных схем химиотерапии, особенностей течения заболевания у каждого больного и своевременности применения оперативных методов лечения. Мониторингу лечения придается большое значение во многих странах мира [218, 219, 236-238, 282, 288]. В 1994 году эксперты Всемирной организации здравоохранения ввели новый подход к оценке результатов лечения больных туберкулезом: когортный анализ. Ежегодно ВОЗ собирает сведения о зарегистрированных для лечения больных и о результатах курсов химиотерапии практически из всех стран мира. В 2006 году сведения в ВОЗ подали 212 стран [238].
Результативность основного курса лечения больных туберкулезом легких
На первом этапе исследования, в соответствии с первой и второй задачами, были изучены когорта зарегистрированных для лечения больных, ре 58 зультативность лечения и причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Изучены сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом, зарегистрированных для лечения в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации в 2006 году. Информация получена из формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» 83 субъектов Российской Федерации и России в целом. Проведен анализ информации о 107 306 больных туберкулезом, в том числе о 94 204 впервые выявленных больных (из них 84 702 - туберкулезом легких) и о 13 102 больных с рецидивом заболевания (из них 12 533 - туберкулезом легких). При сравнении сведений о выявлении больных и регистрации их для лечения использованы данные из формы № 8 «Сведения о заболевших активным туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80, и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80 за 2006 год, а также формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» управлений ФСИН России.
Изучены также сведения о результатах основного курса лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных в 2005 году в противотуберкулезных учреждениях 77 субъектов Российской Федерации. Регионы, не представившие информацию, были исключены из исследования. Информация получена из формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких». Проанализированы данные о 74 078 впервые выявленных больных туберкулезом легких, 11 260 больных с рецидивом туберкулеза легких, а также других курсов повторного лечения с наличием бактериовыделения, определяемого методом микроскопии мокроты — 6 583 человек, культуральными исследованиями - 6 888 человек. Для проверки качества заполнения данных о регистрации и результатах лечения больных проведен выборочный анализ отчетных форм № 7-ТБ и № 8-ТБ. Для расчета показателей регистрации и оценки результатов лечения больных туберкулезом была разработана специальная методика.
Были применены следующие понятия. Эффективность основного курса лечения. Лечение больного туберкулезом комплексное, оно обязательно включает химиотерапию и у части больных - патогенетическое лечение, кол-лапсотерапию и оперативные методы. Поэтому сведения об исходах курса химиотерапии в форме № 8-ТБ по сути представляют исходы комплексного лечения больных туберкулезом легких в период основного курса химиотерапии, так как отдельные группы больных по примененным методам лечения не выделяются. При анализе исходов основного курса химиотерапии (лечения) были применены определения, изложенные в Приказе Минздрава России № 109.
Рецидив туберкулеза - применены понятия, представленные в Приказе № 50. В эту группу включены: - случаи рецидива туберкулеза из III ГДУ, - случаи рецидива туберкулеза, снятые с диспансерного учета, - случаи обострения туберкулеза из І ГДН. Для анализа информации была разработана база данных на основе программы Excel (Microsoft). Она позволила осуществить сбор информации, провести проверку правильности заполнения данных, дать цифровой и графический результат работы в субъектах Российской Федераций, федеральных округах, в целом по Российской Федерации.
На втором этапе, в соответствии с третьей задачей, изучены факторы, способствующие уклонению от лечения больных туберкулезом. Исследование основано на сведениях, полученных в 7 субъектах Российской Федерации: Белгородской, Владимирской, Ивановской, Орловской, Псковской областях, Чувашской Республике и Республике Марий-Эл. В 6 субъектах Федерации осуществлялась выдача социальной поддержки, в 1 — не осуществля 60 лась (Республика Марий-Эл)1. Расчет выборочной совокупности произведен с использованием программы «Ері Info», версия 6 для когортного исследования, соответствующего дизайну случай-контроль (табл. 2.1):
В исследование включены сведения о 1948 впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения в журнале № 03-ТБ/у во 2-м и 3-м кварталах 2003 г. Размер выборки превышал расчетную выборочную совокупность, что позволило получить репрезентативные дан-. ные.
Для сбора и анализа результатов обследования больных была разработана база данных в программе Excel, включающая сведения о поле, возрасте больных, отдаленности расположения места жительства от места лечения, образовании и роде занятий пациентов, вредных привычках, сведения о пребывании в местах лишения свободы, информация о диагнозе, бактериовыде-лении, датах начала фаз химиотерапии, ее режиме и исходах лечения. Особо уточняли факт оказания социальной поддержки, ее вид и дату начала проведения (таблица 1 Приложения). База данных позволила накопить и корректировать данные о больных, произвести анализ данных по произвольному условию отбора. Сведения о больных заполняли на основании данных стандартной медицинской документации (истории болезни, формы № 01-ТБ/у, № 03-ТБ/у).
Влияние медицинских факторов на досрочное прекращение курса химиотерапии
Пациенты, получающие повторные курсы лечения, имеют относительный риск закончить лечение с исходом «неэффективный курс» в 4,8 раза больший (RR = 4,76 [95% ДИ 4,47-5,06]), чем впервые выявленные больные. В то же время повторные курсы химиотерапии дополнительно излечивают часть тяжелых больных, не излеченных в предыдущий год, повышая суммарную эффективность лечения впервые выявленных больных и рецидивов заболевания с бактериовыделением на 5,8% [95% ДИ 5,5-6,1].
Показатель эффективности лечения зарегистрированной когорты больных туберкулезом легких должен рассматриваться с учетом исчезновения всех признаков болезни. Он является основным и достоверно выше показателей эффективности лечения по отдельным признакам болезни у части больных в когорте (р 0,05). Дополнительными индикаторами, отражающими эффективность лечения более тяжелых больных, являются прекращение бакте-риовыделения по данным метода микроскопии или культурального исследования мокроты, закрытие полости распада. Бактериовыделение является фактором повышенного риска неэффективного лечения (RR от 1,64 до 2,12, р 0,05).
На эффективность лечения больных туберкулезом легких отрицательно влияют две основные причины. Первая из них - социальная, в виде уклонения больных от лечения. Уклонение от лечения является наибольшим среди неблагоприятных исходов и составляет у впервые выявленных больных 41% [95% ДИ 40,4-41,6], у всех групп больных 40% [95% ДИ 39,5-40,5]. Вторая причина - биологическая. Это множественная устойчивость возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, которая коррелирует с исхо 98 дом «неэффективный курс» у впервые выявленных больных, больных с рецидивом туберкулеза легких и летальностью среди впервые выявленных больных (р 0,05).
Кроме того, имеется статистическая причина - включение в исход «неэффективный курс химиотерапии» больных с МЛУ МВТ, которые продолжают лечение по 4 режиму XT; смешение в группе «другие курсы повторного лечения» различных по тяжести и длительности наблюдения больных из разных групп диспансерного учета; отсутствие оценки курса лечения больных из группы «переведен», так как по сути эти больные попадают в исход «выбыл».
Форма № 8-ТБ содержит необходимую информацию, позволяющую изучить и решить широкий круг научно-организационных и практических задач, в том числе связанных с выявлением основных факторов, препятствующих излечению, и разработкой организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности основного курса лечения больных туберкулезом. Это является первой ступенью улучшения классических показателей диспансерного наблюдения и работы противотуберкулезной системы в целом.
Для упорядочивания интерпретации показателей регистрации и результата лечения больных туберкулезом, внесения ясности в трактовку исхода основного курса лечения больных туберкулезом легких, была специально разработана методология расчета показателей, представленная в подглаве 3.3.
Для анализа регистрации больных для лечения разработан расчет показателей, который производится по форме № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом». Показатели были условно разделены на три группы и полностью представлены в Приложении 2: 1. Количественные показатели зарегистрированных групп больных туберкулезом (впервые выявленные; рецидив заболевания; больные туберкулезом легких; внелегочный туберкулез; туберкулез бронхов, плевры, внутри-грудных лимфатических узлов); 2. Показатели, свидетельствующие о тяжести туберкулезного процесса у впервые выявленных больных и с рецидивом туберкулеза легких (наличие бактериовыделения, полости распада в легких, лекарственной устойчивости возбудителя); 3. Показатели охвата больных микробиологическими методами обследования в противотуберкулезных учреждениях и объема выявления наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Для анализа сведений из формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких» разработан расчет показателей исходов курса лечения всей когорты больных и отдельных эпидемических групп.
Расчет показателей был основан на российских принципах оценки результатов лечения, которые принципиально отличаются от существующих методов расчета эффективности лечения экспертами ВОЗ. Оценку эффективности лечения больных туберкулезом в РФ проводят по следующим критериям: исчезновению клинических проявлений заболевания, стойкому прекращению бактериовыделения, подтверждаемому микроскопическим и культуральным методами, регрессией рентгенологических проявлений заболевания (в том числе заживлением полостей распада в легочной ткани) [Приказ Минздрава России № 109]. Эксперты ВОЗ формализуют оценку эффективности только одного компонента лечения - химиотерапии - исключительно по негативации мазка мокроты (исход «излечен») без учета других критериев динамики туберкулезного процесса [Документ WHO/TB/96.203]. В случае отсутствия данных о микроскопии мокроты, но при полном приеме больным всех доз лекарственных препаратов исход оценивают как «лечение завершено» и относят к «ус 100 пешному лечению». Таким образом, реальной становится парадоксальная ситуация диаметрально противоположной оценки эффективности лечения у одного и того же больного, когда, к примеру, в результате курса химиотерапии прекращается бактериовыделение по микроскопии мокроты, но сохраняются положительные результаты культурального исследования и имеются незажившие полости распада в легких. Для экспертов ВОЗ такой больной туберкулезом легких будет считаться эффективно вылеченным (исход «излечен»), а по оценке российских фтизиатров он будет считаться не вылеченным (исход «неэффективный курс химиотерапии»).
Поэтому следует сказать о заполнении подтабличной строки 1001, в которой требуется указать число больных с положительным результатом культурального исследования мокроты на МБТ из числа эффективно вылеченных по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденным методом микроскопии мокроты. Данная подтабличная строка противоречит российским принципам оценки результата лечения и заполнение ее необходимо отменить. В случае, если она заполняется, то число больных, указанных в данной строке, должно вычитаться из числа эффективно вылеченных больных.
Поэтому при разработке методики расчета показателей были выделены показатели эффективности курса лечения у всей когорты больных, отдельных эпидемических групп и показатели негативации отдельных признаков болезни - п рекращения бактериовыделения, подтвержденные разными методами, закрытия полости распада. Расчет показателей полностью представлен в Приложении 2.
Частота назначения противотуберкулезных препаратов для разных целей: лечения, профилактики и дифференциальной диагностики
На втором листе файла представлен расчет потребности в препаратах 2-го (резервного) ряда для лечения больных с лекарственной устойчивостью МБТ. Расчет также производится в международных непатентованных наименованиях, которые даны в виде условных единиц (таблица 7.2). Потребность рассчитывается аналогично алгоритму, представленному выше.
Следует учитывать, что в строке 1, графе 2 указаны препараты для внутримышечного введения: группа аминогликозидов (канамицин, амикацин) и полипептид (капреомицин). Из них для лечения одного больного может быть назначен только один препарат.
В отличие от расчета потребности в ПТП 1-го ряда, расчет ПТП 2-го ряда производится с учетом коэффициента (частоты) назначения каждого препарата для лечения больных туберкулезом по режимам 2Б (графа 4) и 4 (графы 8 и 10). Сроки применения противотуберкулезных препаратов 2-го ряда даны с учетом сведений из Государственного реестра лекарственных средств (таблица 7 Приложения 4).
В графе 22 автоматически рассчитывается итоговая потребность субъекта Российской Федерации в ПТП 2-го ряда для закупки из средств Подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» с учетом запасов на конец года, плана закупок из бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов, поставок лекарств из других источников.
При планировании финансирования закупок ПТП 2-го ряда из средств субъекта Российской Федерации на следующий год необходимо анализировать сведения из графы 16 «Потребность субъекта РФ для лечения больных годовой когорты с учетом запаса».
В 2007 году были получены заполненные унифицированные электронные формы из 82 субъектов Российской Федерации.
Сводная таблица потребности в ПТП субъектов Российской Федерации, а также некоторых федеральных профильных учреждений, представлена в таблице 8 Приложения 4.
№пп Международное непатентованное наименование в перерасчете на 1 у.е. лекарственного препарата Средняя потребность в таблетках (флаконах) для лечения 1 больного по 26 режиму Коэффициент (частота назначения) Число больных, зарегистрированных в предыдущем году по 26 режиму Потребность длялечения больных по 26 режиму Средняя потребность в таблетках (флаконах) для лечения 1 больного по 4 режиму (интенсивная фаза = 6-9 мес) Коэффициент (частота назначения) Средняя потребность в таблетках (флаконах) для лече- ния 1 больного по 4 режиму (фаза продолжения = 12 месяцев) Коэффициент (частота назначения) Числобольных, зарегистрированных в предыдущем году по 4 режиму Потребность для лечения больных по 4 режиму Суммарная потребность для лечения больных по 26 и 4 режимам 5% поправка (отклонение) к суммарной потребности Запас препаратов на конец года Потребность субъекта РФ для лечения больных годовой когорты с учетом запаса План закупок из бюджетасубъекта РФ План закупок из местных бюджетов План закупок поДЛО План закупок по Комитету ЗеленогоСвета План закупок из других источников Итоговая потребность субъекта РФ в противотуберкулезных препаратах длязакупки из средств Подпрограммы "Туберкулез" ФЦП Международное непатентованное наименования в перерасчете на 1 у.е. лекарственного препарата
Из общего числа назначений ПТП, химиотерапию по поводу активного туберкулеза получали только 18,3%), в том числе 10,4% - по 1 режиму, 2,8% -по 3 режиму. Режимы, предусматривающие применение препаратов 2-го ряда, были назначены в 2,5%) случаев (2Б - 1,3% и 4 - 1,2%). Следовательно, в количественном отношении по числу назначений в настоящее время наибольшую значимость имеет адекватное распределение ПТП 1-го ряда.
В отечественной фтизиатрии изониазид и пиразинамид необходим практически в равных долях для лечения больных (44,3% и 43,7%, соответственно) и для других курсов (55,7% и 56,3%, соответственно) (рис. 7.2). Стрептомицин требуется практически только для лечения больных - 98,6%. Большая часть рифампицина (67,1%) также необходима для лечения больных и частично, для тест-терапии и противорецидивных курсов (32,9%). Остальные препараты первого ряда необходимы в различных пропорциях для лечения, противорецидивных курсов, химиопрофилактики, тест-терапии и др.
Анализ сведений, полученных после заполнения унифицированной электронной формы в 82 территориях, показал наличие несовпадений в информации, получаемой по данным мониторинга химиотерапии туберкулеза, и сведений, содержащихся в форме № 33 (табл. 7.3).
По данным из унифицированной электронной формы установлено, что в 82 субъектах Российской Федерации общее число случаев назначения ПТП составило 756 995 или 49,5% от числа состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах по всем группам. Из них получали лечение по поводу активного туберкулеза 140 262 (48,5% от состоящих на учете в I ГДН). При этом по данным формы № 33 Росстата, на конец 2006 года в России на учете в противотуберкулезных диспансерах состояло 289 015 больных активным туберкулезом. В тот же год для лечения было зарегистрировано 107 306 впервые выявленных больных и рецидивов туберкулеза (форма № 7-ТБ). Разница между случаями лечения больных из всех групп по данным унифицированной электронной формы и сведениями формы № 7-ТБ (только впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза) составляет 32 956. Можно с уверенностью предпола 173 гать, что в основном это случаи получения повторных курсов лечения, сведений о которых в форме № 7-ТБ нет. Однако, по данным формы № 33 Росстата, во 2А ГДН состоит еще 66 876 больных хроническим туберкулезом, лечение которых может быть эффективным. Сопоставление приведенных выше цифр позволяет с достаточной долей уверенности констатировать неполную регистрацию лечения лиц с хроническим течением туберкулезного процесса.
