Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о клинико-метаболических нарушениях при ишемическои нефропатии, у новорождённых, находящихся в критическом состоянии (Обзор литературы) 10
1.1. Частота и исходы ишемической нефропатии у новорожденных 10
1.2. Клинические проявления ишемической нефропатии у новорожденных 15
1.3. Молекулы средней массы при нарушении функции почек у детей 18
1.4. Профилактика нарушений функции почек у новорожденных 27
ГЛАВА 2. Объём и методы сследования 29
2.1. Объем и объект исследования 29
2.2. Методы исследования 32
ГЛАВА 3. Здоровье новорожденных детей с ишемической нефропатией разной степени тяжести и их матерей 36
3.1. Социально-биологический анамнез матерей обследованных детей 36
3.2. Клиническое состояние новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в критическом состоянии или с риском его развития 45
3.3. Показатели почечной гемодинамики при ишемической нефропатии у новорожденных 72
ГЛАВА 4. Содержание молекул средней массы в плазме крови и моче у новорождённых детей с ишемической нефропатией I, II, III степени тяжести 79
ГЛАВА 5. Обоснование антенатальной профилактики ишемическои нефропатии у новорожденных 93
Заключение 119
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Частота и исходы ишемической нефропатии у новорожденных
- Молекулы средней массы при нарушении функции почек у детей
- Социально-биологический анамнез матерей обследованных детей
- Показатели почечной гемодинамики при ишемической нефропатии у новорожденных
Введение к работе
Актуальность научного исследования
В последнее десятилетие в связи с увеличением заболеваемости матерей и перинатальной патологии их детей, расширением реанимационной помощи новорождённым, отмечается рост числа нефропатий у новорождённых и детей раннего возраста (Ломако Л.Т., 1986; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1989; Игнатова М.С., Дегтярева Э.М. Фокеева В.А., 1993; Логинова И.И., 1995; Маковецкая Г.А.„ 1996, 1998, 2000; Рябов СИ., Наточин Ю.В., 1997; Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., 1998; Таболин В.А. с соавт., 2000; Папаян А.В. с соав., 1997, 2001, 2002; Зеленцова В.Л., 2003; Козлова Т.В., 2003; Engle,W., 1986; Meeks А.С., Sims D.G., 1988; Wilkins B.S., 1992; Airede A., et all., 1997).
Среди заболеваний почек в неонатальном периоде пристального внимания заслуживает ишемическая нефропатия и крайнее ее проявление - острая почечная недостаточность. Ишемическая нефропатия в структуре заболеваемости новорождённых, перенесших критические состояния, встречается в подавляющем большинстве случаев (Байбарина Е.Н., 1999). Частота встречаемости острой почечной недостаточности в неонатальном периоде недостаточно изучена и, по разным авторам, составляет от 8 до 24% (Байбарина Е.Н., 1999; Папаян А.В. с соав., 1997, 2001, 2002; Jayashree G. et all, 1991; Airede A., et all., 1997). Летальность при острой почечной недостаточности у новорожденных остается высокой (Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001, 2002; Байбарина Е.Н. с соавт., 1999, 2003; Царегородцев А.Д., Таболин В.А., 2003; Meeks А.С., 1988; Airede A., et all., 1997).
Клинические проявления ишемической нефропатий обычно маскируются общим тяжелым состоянием ребенка и часто диагностироваться лишь при максимальных степенях тяжести, в то время как исход заболевания напрямую зависит от своевременности и адекватности терапии (Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2003).
Однако, исследования, посвященные4изучению ишемической нефропа-тии, немногочисленны.
В.последние годы большое внимание уделяется исследованию молекул средней массы, участвующих в развитии синдрома эндогенной интоксикации с последующим формированием полиорганной недостаточности, в том числе и мочевыделительной системы (Габриэлян Н.И., 1983; Малахова М.Я., 1985, 1989). В настоящее время выполнены работы по изучению молекул средней массы в патогенезе осложнений беременности, нарушениях нормального созревания плода и развития патологии новорожденного (Репина М.А., Коны-шева Е.А. и др.*, 1994; Малахова М.Я., 1995, 1998; Пикуза О.И., Шакирова Л.З:, 1995.; Линева О.И. с соавт., 2000; ГабеловаК.А, 2000).
Отсутствие в литературе данных об участии молекул средней массы в формировании' ишемических поражений почек, у новорожденных, а также необходимость поиска новых методов прогнозирования и< профилактики данной патологии, обусловили необходимость выполнения данной работы.
Цель научного исследования
Разработать критерии прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии разной степени тяжести у доношенных новорожденных на основании оценки данных анамнеза и содержания.молекул средней массы* в плазме крови и моче, а также обосновать способы антенатальной профилактики нарушений функции почек.
Задачи научного исследования:
Выделить анамнестические факторы риска возникновения ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.
Оценить выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов у доношенных новорождённых при ишемической нефропатии разной степени тяжести.
Определить? содержание молекул средней массы в плазме крови:и моче у доношенных новорожденных с ишемической нефропатией разной степени тяжести в течение неонатального периода и у становить фазы эндотоксикоза;
Выявить информационную значимость молекул средней- массы в; плазме крови, и моче для прогнозирования возникновения ш тяжёлого- течения* ишемической нефропатии и оценки выделительной функции почек.
5: Показать влияние комплексной терапии с применением:препарата«Акг товегин» и плазмафереза-у женщин с фетоплацентарнот недостаточностью на частоту ш тяжесть ишемическош нефропатииу новорождённых: для5 обоснования её использования; в антенатальной профилактике нарушений? функции почек у детей:
Научная новизна исследования
Выявленоувеличениесодержанияшолекул* средней массьв,втшазме; крови новорождённых:в?соответствии со степенью;тяжести;ишемической; нефропатии- что указывает на наличие эндотоксемии при данной патологии; Определены фазы эндотоксикоза у новорождённых: с ишемической нефропатией разной степени тяжести.
Показана разнаяівьіраженность и длительность отечного и мочевого синдромов в зависимости от тяжести ишемической нефропатии у доношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.
Выявлены особенности взаимоотношения уровней молекул средней массы в плазмекрови и мочепри ишемической нефропатиив зависимости от степеннее тяжести у доношенных новорожденных, свидетельствующие об удовлетворительной выделительной функции почеюприііи<И»степени*и:сниг женнойї- при?Ш степени;
Показано позитивное влияние антенатального примененияшрепарата «Актовегин» и плазмафереза на снижение частоты и тяжести ишемической нефропатии и эндотоксикоза у новорождённых.
Практическая значимость работы
Разработана таблица для прогнозирования ишемической нефропатии у новорожденных в первый день жизни.
Предложены критерии прогнозирования развитияострой почечной недостаточности у новорожденных.
Установлена возможность использования препарата «Актовегин» и метода эфферентной терапии - плазмафереза для антенатальной профилактики-ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.
Положения, выносимые на защиту
Развитие ишемической нефропатии у доношенных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, сопровождается нарастанием эндо-токсикоза с изменением* уровня молекул средней массы в плазме крови и моче; отражающим степень*нарушения функции'почек, что имеет информационную значимость для прогнозирования возникновения и тяжёлого1 течения ишемической нефропатии.
Обосновано применение препарата «Актовегин» и плазмафереза в комплексе терапии женщин с фетоплацентарной недостаточностью из группы риска развития патологии почек у их детей для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у доношенных новорожденных.
Внедрение результатов в практику
По результатам работы получено положительное решение на выдачу патента от 25.09.2008г по заявке № 2007126892 от 16.07.2007 на изобретение: «Способ прогнозирования олигоанурической> острой почечной недостаточности у новорождённых». Результаты исследований'внедрены в> работу врачей - неонатологов перинатального центра ФГУ «Ивановский НИИ* материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя Ивановского НИИ материнства и детства, профессора В.Н. Городкова (Иваново, 2007); научно-практической конференции студентов и молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2007, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» (Иваново 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 167_страницах машинописного текста, состо-ит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 155 отечественных и 86 иностранных источников. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 17 рисунками.
Частота и исходы ишемической нефропатии у новорожденных
Проблема поражения почек у новорожденных, перенёсших гипоксию, актуальна по многим причинам, среди которых высокая частота хронической гипоксии плода и острой асфиксии новорождённых [140, 141, 151, 154], риск развития почечной патологии у детей данной группы в будущем [136,143, 144, 147,156].
У новорожденных стали чаще встречаться латентные формы, нефро-патий, поздно диагностируемые и рано приводящие к развитию хронических заболеваний почек и даже хронической почечной недостаточности [22", 23, 24, 56; 58, 59, 72, 74, 75, 97, 100, 102].
По данным В.А. Таболина [128] у 50% новорожденных, лечившихся по поводу пневмонии, сепсиса в отделении реанимации и выживших, выявлены признаки почечной патологии [127, 129]. У новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, нарушения функции почек возникают от 23% [185] до 100% [129, 166, 168, 183, 184, 192, 198].
У новорожденных в критическом состоянии особого внимания заслуживает ишемическая нефропатия, представляющая собой ишемические изменения клубочков и канальцев почек, проявляющиеся существенным снижением скорости гломерулярной фильтрации, выраженной азотемией и снижением реабсорбции натрия и воды за счет канальцевых нарушений. Понятие об шемической нефропатии введено Е.Н.Байбариной [8]. Среди новорожденных с внутриутробной пневмонией, синдромом дыхательных расстройств, находящихся на искусственной вентиляции легких, ишемическая нефропатия встречается в 96,5% случаев. Частота встречаемости острой по и чечной недостаточности как крайнего проявления ишемической нефропатии в неонатальном периоде составляет от 8 до 24% [8, 97, 99, 100, 101, 138, 141, 147, ]. Крайне высока летальность при острой почечной недостаточности у новорожденных - от 51% [157] до 90 % [185].
Поражения почек у новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия, часто остаются не диагностируемыми из-за общего тяжелого состояния ребенка [76, 77, 88], в то время как исход заболевания напрямую зависит от своевременности и адекватности терапии (Антонов А.Г. с соавт., 2003).
Ни одно патологическое состояние перинатального периода не оставляет интактными почки. В физиологических условиях существования почки новорожденных справляются с регуляцией гомеостаза. Однако, относительно низкие фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, секреторная и другие функции почек обуславливают высокую ранимость их в первые дни внеутробной жизни [4, 22, 23, 153, 157].
С ограниченными функциональными способностями почек связано их быстрое вовлечение в патологический процесс при многих заболеваниях и пограничных состояниях периода новорождённости, а также своеобразное течение болезней мочевыделительной системы в ранний неонатальный период [115, 173]. Для почек новорожденного характерны снижение клубочковой фильтрации и концентрационной функции, ограничение способности к выведению избытка жидкости, практически полная реабсорбция натрия, слабая способность развивать осмотический диурез. Эти особенности имеют определенную биологическую направленность: почки новорожденного "запрограммированы" экономить жидкость и соли, что является оптимальным для здорового ребенка, который кормится материнским молоком, количество которого в первые дни после рождения ограничено [4, 7, 8, 74, 77, 82, 88, 100, 101,102,112,115,153]. Факторами риска развития почечной патологии у новорожденных являются: заболевания почек у матерей [8, 108], осложнения беременности и родов, в первую очередь, гестозами [49, 54, 55, 58, 71, 72, 80, 107, 108, ПО, 116] и угрозой прерывания беременности, особенно на 8-9 неделе, что соответствует периоду формирования первичной почки [8, 71, 72, 73, 98, 99]; перенесенные вирусно-бактериальные инфекции в период беременности, которые создают предпосылки хронической гипоксии почечной ткани [7, 49, 51, 55, 58, 98, 99, 103, 104, 108, ПО, 116, 131, 141].
Нефропатия беременных приводит к нарушению нормального взаи модействия в биологической системе мать-плацента-плод и тем самым ока зывает отрицательное__ішияние на становление нервной, сердечно сосудистой, дыхательной и выделительной систем ребенка в раннем неона тальном периоде [99, 103, 108, 116].
Наиболее важными патогенетическими механизмами, повреждающими почки у новорожденных, являются гипоксия и массивная инфекция [84, 87, 104, 108, 114, 116, 153, 159]. При гипоксии в организме плода не остается ни одного органа, ни одной ткани, которая не отреагировала бы на-неё [122, 123].
Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте заболеваний ОМС у новорожденных, перенесших -реанимационные мероприятия (более чем у 1/3 новорожденных), что отражает морфо-функциональную незрелость нефрона, влияние на него соматической патологии и проведенной интенсив-ной терапии [8, 22, 23, 24, 34, 56, 57, 76, 87, 123, 127].
По данным Е.Н.Байбариной установлено, что при тяжелой плацентарной недостаточности матери, у новорожденных вследствие перенесенной-гипоксии, снижается почечный кровоток и клубочковая фильтрация, что характерно для ишемической нефропатии. У новорожденных детей, перенесших гипоксию, происходит значительная гемодинамическая перестройка, степень изменений которой определяет характер и скорость постнатальной адаптации [4], наблюдаются изменения ренальной гемодинамики, в виде нарушения тонуса сосудов почек и эхографические особенности в виде диффузного уплотнения чашечно-лоханочной системы, в сочетании с повышением эхогенности паренхимы почек. Вероятно, что в ответ на раздражение ткани почек у плода при гипоксии, возникает избыточное развитие мезенхи-мальных элементов, что проявляется эхопозитивными включениями [72, 75, 127].
К повреждению почек у новорожденных ведет и интранатальная асфиксия [94, 95, 111, 138], являющаяся одной из причин развития острой почечной недостаточности у новорожденных [8, 138]. После перенесенной асфиксии в сочетании с синдромом дыхательных расстройств у новорожденных детей имеет место нарушение почечной гемодинамики, чаще по типу вазоконстрикции [72, 125, 139], вследствие чего возникают нарушения клубочковой фильтрации, приводящие к изменению азотовыделительной функции почек, снижению диуреза. Исследования Е.Н.Байбариной показы-вают, что асфиксия при рождении максимально выражена у детей с тяжелыми проявлениями ишемической нефропатии.
Молекулы средней массы при нарушении функции почек у детей
В настоящее время большое внимание уделяется исследованию молекул средней массы (МСМ) в связи с тем, что при различных патологических процессах первыми в сыворотке крови можно определить МСМ, а основные биохимические показатели реагируют в более поздние сроки заболевания. В свете современных научных представлений при многих патологических состояниях выявлен дисбаланс между активностью протеазной и антипротеаз-ной системами. При этом эндогенных ингибиторов оказывается недостаточно для полной нейтрализации избытка протеаз.
Впервые термин МСМ был предложен в 1979 году Kjellstrand СМ. для компонентов плазмы крови с молекулярной массой 0,3 — 0,5 кД, которые играли существенную роль в генезе эндотоксикоза у больных с уремией [179].
В настоящее время понятие МСМ объединяет различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови больных, с молекулярной массой от 500 до 5000 Дальтон. Во время болезни, при сдвиге метаболизма в сторону катаболических реакций, в крови появляется большое количество конечных и промежуточных продуктов обмена в несвойственно высоких концентрациях, разнообразных биологически активных веществ, продуктов деструкции органов и тканей, веществ активного протеолиза плазменных и тканевых белков.
В целом этот пул веществ в крови распределяется между плазмой и эритроцитами и характеризует понятие интоксикации с позиции биохимии, включая, помимо высокомолекулярных соединений, молекулы низкой и средней массы, с которыми в основном и связывают понятие токсемии [43, 44, 75, 76, 85, 86, 88, 92, 99, 131, 137, 158, 164, 168, 169, 171, 173, 179, 182].
Многие исследователи обнаружили прямую корреляцию уровня МСМ в сыворотке крови с клиническими симптомами уремии; положительным сдвигам в состоянии и самочувствии больных в условиях лечения гемодиализом соответствовала и положительная динамика показателя. Очевидно, накопление МСМ в крови отражает определённые патологические сдвиги гомео-стаза, возникающие при поражении почек даже при сохранённой их азотвыделительной функции и неопределяющиеся общепринятыми тестами [37,43,44,75,76,96, 104, 119, 122, 131, 137, 168, 169,174, 173, 177, 182].
В результате активации протеолиза происходит образование большого количества продуктов деградации белков - среднемолекулярных пептидов с молекулярной массой 300-5000 Д [38, 39, 41, 42, 91]. МСМ оказывают влияние на жизнедеятельность всех органов и систем, так как по своему строению близки к регуляторным пептидам. МСМ способны соединяться и блокировать рецепторы любой клетки, неадекватно влияя на её метаболизм и функции. Исходом эндогенной интоксикации являются необратимые нарушения микроциркуляции, с поражением всех органов и систем [42, 43, 44, 46, 76, 84, 85, 96, 104, 119, 177, 171, 184,187, 188, 191, ].
По мнению Menyhart [186], Schopts et al. [189], структура веществ, входящих в понятие СМ, очень разнообразна: пептиды, гликопептиды, нуклео-пептиды, олигосахара, полиамины, производные глюкуроновых кислот, мно-гоатомные спирты и другие соединения [163, 174, 179]
Известно, что МСМ представляют собой олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина и глицина и низким содержанием ароматических аминокислот [84, 89]. Они обладают сильными основными свойствами, способностью к агрегации и образованию прочных комплексов с альбумином. Abiko et al [156] выявили среди МСМ триптофансодержащие пентапептид и гептапептид - продукты гидролиза фибриногена и глобулина (эндогенных белков). Имеются данные о наличие в структуре МСМ углеродных компонентов [60]. Считается, что МСМ представлены группами веществ или их сочетаниями: продуктами катаболизма экзогенных и эндогенных белков, часть МСМ представлена пептидными гормонами или их фрагментами. Кроме того, молекулярная масса известных биологически активных пептидов находится в пределах молекулярной массы МСМ - АКТГ, ангиотензин, вазопрессин, окситоцин, нейротензин, кальци-тонин, глюкагон, вазоактивный кишечный полипептид, секретин, мотилин, фактор сна, эндорфины, энкефалины, субстанция Р и т.д. Ряд авторов считают МСМ продуктами нормального обмена веществ в необычно высоких концентрациях: серотонин, гистамин и др., продукты распада белков [55, 174, 177, 179, 197, 198, 199].
Теория МСМ возникла на опыте сравнения двух примерно одинаковых категорий больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на систематическом гемодиализе и перитонеальном диализе. Было замечено, что, несмотря на более высокие концентрации в плазме креатинина и мочевины (низкомолекулярные метаболиты), у больных, леченных диализом через естественную мембрану - перитонеум, наблюдалась меньшая выраженность симптомов уремической интоксикации, и, высказано предположение, подтвержденное впоследствии клинически, что картина уремической интоксикации, очевидно, в большей мере обусловлена неидентифицирован-ными ранее веществами с молекулярной массой, превышающей массу креа-тинина (М =113 дальтон) и мочевины (М = 60 дальтон), и значительно лучше проникающими через перитонеальную мембрану, чем через искусственную диализную [39, 40, 41, 135, 150, 199, 20І, 203, 210].
Современные представления о патогенезе эндогенной интоксикации основываются на признании ведущей роли мембранодеструктивных процес-сов. «Эндогенная интоксикация» означает накопление вредных продуктов, сформированных в организме, «эндотоксикоз» - отражает клиническое проявление синдрома эндогенной интоксикации, а «эндотоксемия» - характеризует избыточное накопление эндотоксинов в крови. Все эти понятия — разные составляющие СЭИ, при котором имеют место повреждения клеточных, тканевых и органно-системных структур с механизмами накопления, переноса, ингибирования, депонирования и выведения токсинов 53, 211, 216].
Социально-биологический анамнез матерей обследованных детей
При индивидуальном анализе выявлено, что у детей с ишемической нефропатией І в течение первой недели жизни концентрации калия (у 37-84,1%) и натрия (у 38 — 86,4%), на фоне максимального значения креатинина оставались в пределах физиологических значений составляя, в среднем 4,43±0,14 ммоль/л 141,1±0,8 ммоль/л. У 7 (15,9%) детей уровень калия на высоте содержания креатинина снижался до 2,7 ммоль/л, у 6 (13,6%) новорожденных отмечалась гипонатриемия до 130 ммоль/л.
Анализ ультразвукового исследования почек показал, что 37 (84,1%) новорожденных имели размеры почек, соответствующие физиологическим, у 7 (15,9%) - превышали возрастные нормы. 10 (22,7%) детей имели изменения в виде увеличения размеров почечных структур — лоханок и чашечек (по 5 - 11,4%), 4 (9,1%) ребёнка имели диффузные уплотнения собирательной системы в сочетании с повышением эхогенности паренхимы почек (4 -9,1%). По данным литературы [76, 127], в ответ на раздражение ткани, кроме альтерации, возникает избыточное развитие мезенхимальных элементов, что эхографически проявляется диффузным уплотнением чашечно-лоханочной системы и повышением эхогенности паренхимы почек. Данные изменения по терминологии В.А.Таболина с соавт. (1994) можно трактовать как гипокси-ческую нефропатию. Пб подгруппу составили 20 новорожденных с ишемической нефропатией II степени тяжести; 8 детей (40,0%) находились в критическом состоянии, им проводилась ИВЛ, кардиотоники (дофамин) применялись у 6 (30%) детей. Большинство (16 - 80,0%) детей родились в тяжелом (10-50,0%) и крайне тяжелом (6-30,0%) состоянии, четверо детей (20,0%) в состоянии средней степени тяжести (Табл. 10, рис. 1). В состоянии асфиксии родились все дети. Асфиксия I степени была диагностирована у 4 (20,0%) детей, асфиксия II степени - у 8 (40,0%) ребенка, 8 (40,0%) детей родились с асфиксией III степени тяжести (Рис. 2). Все дети с ишемической нефропатией II степени имели тяжелые и среднетяжелые перинатальные поражения центральной нервной системы. Церебральная ишемия II степени тяжести была диагностирована у половины (10-50,0%), церебральная ишемия III степени - у 10 (50,0%) детей. Сочетанное ишемически - геморрагическое поражение ЦНС имели 70,0% (14 детей) (Табл. 11). Перинатальное поражение ЦНС смешанной этиологии (церебральная ишемия и инфекционный фактор) было диагностировано у 1 (5,0%)) ребенка. Внутричерепные кровоизлияния имели место у 16 (80,0%) новорожденных. ВЖК I степени были диагностированы у 14 (70,0%) детей, у 3 (15,0%) детей они были двусторонними, ВЖК II степени двустороннее - у 2 (10,0%) ребенка. Внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние было диагностировано у 5 (25,0%) детей. Инфекционное поражение ЦНС имел один ребенок данной группы (5,0%), был диагностирован гнойный менингит. Инфекционное поражение ЦНС сочеталось с церебральной ишемией III степени. Наиболее часто у детей с перинатальными поражениями ЦНС в раннем неонатальном периоде отмечался синдром угнетения (14 - 70,0%). На втором месте по частоте встречаемости стоял судорожный синдром - 8 (40,0%). Ги-пертензивно-гидроцефальный синдром был диагностирован у 1 (5,0%) ребенка. Синдром мекониальной аспирации имели 3 (15,0%) детей, у них диагностировалась аспирационная мекониальная пневмония. Врожденная пневмония диагностировалась у 55,0% (11 детей). Реактивный трахеобронхит - у 3 (15,0%). У 1 (5,0%) новорожденного была выявлена генерализованная внутриутробная инфекция: менингит был у 1 (5,0%), гепатит - 1 (5,0%), гнойный конъюнктивит - 1 (5,0%) ребенка. Инфекция была герпетической этиологии в сочетании с микоплазмой (таблица 12). Дисбактериоз кишечника диагностирован у 15 (75,0%) детей данной группы. По 1 (5,0%) ребенку имели кандидоз желудочно-кишечного тракта и кандидоз мочевыводящих путей. СЗРП по асимметричному типу диагностирован у 3 (15,0%) детей, у 2 (10%) II степени, у 1 (5,0%) - III степени тяжести. Конъюгационная желтуха имела место у 2 (10%) новорожденных. ДВС-синдром диагностирован у 1 (5,0%) ребенка, он проявлялся кожным гемморагическим синдромом, легочным кровотечением. Постгипоксическая кардиопатия была диагностирована у 80,0% (16) детей. Анемия смешанной этиологии I и II степени тяжести имела место у 7 (35,0%) детей. При оценке физического развития новорожденных детей было установлено, что средние значения основных антропометрических показателей находились в пределах возрастной нормы (Табл. 9). Отклонения в физическом развитии выявлены у 8 (40%) детей (Табл. 13). Оценка мочевыделительной системы показала, что у детей Пб группы диурез был нормальным или отмечалось кратковременное снижение диуреза (олигурия менее 24 часов), имел место отечный синдром I-II степени, мочевой синдром в виде протеинурии, гематурии, цилиндрурии. Значения мочевины и креатинина сыворотки крови были выше 16,7 ммоль/л и 130 мкмоль/л, соответственно. Концентрация калия и натрия в сыворотке крови находилась в пределах нормальных значений, составляя в среднем 4,38±0,29 ммоль/л и 139,7±1,4 ммоль/л соответственно. Кратковременное снижение диуреза отмечалось у 2 (10,0%) детей, у 18 (90%) детей диурез был достаточным. Отечный синдром у детей с ишемической нефропатией П проявлялся отеками I (13-65,0%) и II (7-35,0%) степени тяжести. Отечный синдром отмечался с первых (2-3) дней жизни, максимально был выражен на 1-2 неделе жизни, сохранялись отеки до одной недели у 2 (10,0%), до двух недель - у 11 (55,0%) и трех недель - у 7 (35,0%) детей.
Мочевой синдром характеризовался легкой (0,130-0,500 г/л у 14-70,0% детей) и умеренной (1,000-3,000 г/л у 6-30,0% детей) протеинурией, гематурией (11-55,0%), цилиндрурией (3-15,0%). Протеинурия регистрировалась с первых (2-3) дней жизни, максимально была выраженной на первой неделе (4-7 день) жизни, сохранялась до двух и более недель жизни (до 1 недели у 2-10,% детей, до 2 недель у 9-45,0%, до 3 недель у 9-45,0% детей). Эритроци-турия регистрировалась у 11 (55,0%) новорожденных (от единичных до 15-40 и более). Цилиндрурия была представлена гиалиновыми и зернистыми цилиндрами у 3 (15,0%) детей.
Показатели почечной гемодинамики при ишемической нефропатии у новорожденных
С целью диагностики ишемической нефропатии в качестве дополнительного метода исследования нами была использована методика оценки почечного кровотока - допплерография сегментарной почечной артерии. Преренальный характер олигурии диагностировался нами при индексе почечной недостаточности менее 3 [9]. /
Ишемической нефропатии новорожденных детей предшествует снижение почечного кровотока, степень гипоперфузии определяет тяжесть нефропатии. Критерием гипоперфузии почек для доношенных новорожденных является снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока в почечной артерии на первые сутки жизни ниже 11 см/с, на третьи - ниже 13 см/с, на пятые - ниже 14 см/с, на седьмые - ниже 13 см/с. Критерием нарушения внутрипочечнои гемодинамики является появление "диастолического обкрадывания" после 12 часов жизни, "маятникообразного" кровотока в любом возрасте, а так же снижение конечной диастолической скорости у доношенных новорожденных на первые сутки жизни ниже 7 см/с, на третьи - ниже 12 см/с, на пятые - ниже 14 см/с, на седьмые - ниже 13 см/с [9]. У здоровых новорожденных нарушений почечного кровотока выявлено не было. У всех новорожденных с ишемической нефропатией отмечались признаки гипоперфузии почек (снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока) и/или нарушения внутрипочечной гемодинамики (патологические типы кровотока, снижение конечной диастолической скорости) и признаки повышенной сосудистой резистентности (повышение . индекса резистентности).
Нами был проведен качественный анализ допплерограмм. Встречались три типа доплеровских кривых: нормальный, "диастолическое обкрадывание" и "маятникообразный" кровоток. Частота их встречаемости представлена в таблице 16.
У здоровых новорожденных отмечался только нормальный тип кривой кровотока. Патологический тип кровотока в виде "диастолического обкрадывания" имел место на 1-2 день жизни у новорожденных с ишемической неф-ропатией I, II и III степени тяжести в 4,5%, 20,0% и 78,9% случаев, соответственно, pi_HG 0,05, р[.цв 0,001. "Маятникообразный" тип кровотока был только у новорожденных с ишемической нефропатией III степени тяжести (7-36,8%) на 5-7 день жизни, р 0,01.
У двух (4,5%) новорожденных с ишемической нефропатией I на 1-2 день жизни имел место патологический тип кровотока в виде диастолическо-го "обкрадывания", который к концу раннего неонатального периода сменился нормальным типом кровотока. На 1-2 день жизни отмечалось снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока (10,0±0,25см/сек), Рис. 6. Среднее значение конечной диастолической скорости было на нижней границе нормы (7,65±0,20 см/сек). Индекс сосудистой резистентности (0,80±0,014) был в норме. При индивидуальном анализе выявлено, что на 1-2 день жизни снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока отмечалось у 61,4% (27), конечной диастолической скорости - у 22,7% (10) новорожденных. Индекс резистентности выше нормы был у половины (50,0% - 22) детей. К 5-7 дню все значения были в норме: усредненная по времени максимальная скорость кровотока — 14,23±0,20 см/сек, конечная диастолическая скорость - 14,8±0,23 см/сек, индекс сосудистой резистентности - 0,76±0,016.
У новорожденных с ишемической нефропатией I сразу после рождения регистрировался сниженный объемный кровоток, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление было в норме (Табл. 17, рис. 7).
У 4 (20,0%) новорожденных с ишемической нефропатией II в раннем неонатальном периоде имел место патологический тип кровотока в виде диастол ического "обкрадывания", который к концу раннего неонатального пе-. риода сменился нормальным типом кровотока. На 1-2 день жизни отмечалось снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока (9,58±0,62 см/сек) и конечной диастолической скорости (2,67±0,34 см/сек). Индекс сосудистой резистентности был выше нормы 0,85±0,018. При индивидуальном анализе выявлено, что на 1-2 день жизни снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока и конечной диастолической скорости было у 75,0% (15) новорожденных (рис.6).
Индекс сосудистой резистентности выше нормы был у 13 (65,0%). К 5-7 дню жизни значения показателей улучшились: усредненная по времени максимальная (14,6±0,65 см/сек) и конечная диастолическая скорости (14,2±0,34 см/сек) достигли нижней границы нормы, индекс сосудистой резистентности (0,79±0,011) — верхней границы нормы (рис. 7). У новорожденных с ишемическои нефропатией II сразу после рождения регистрировался низкий объемный кровоток и высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление улучшилось.
У 78,9% (15) новорожденных с ишемическои нефропатией III на 1-2 день жизни имел место патологический тип кровотока в виде "диастоличе-ского обкрадывания", который у половины детей к 5-7 дню жизни сменился "маятникообразным" (7-36,8%), у остальных (8-42,1%) — нормальным типом кровотока. На 1-2 день жизни у всех (19-100%) новорожденных отмечалось снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока и конечной диастолической скорости. Индекс сосудистой резистентности был выше нормы у всех детей. Усредненная по времени максимальная скорость кровотока составила 6,73±0,47 см/сек, конечная диастолическая скорость -1,6±0,14 см/сек.
