Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Вопросам диагностики различных отклонений со стороны сердечнососудистой системы у новорожденных посвящено множество работ (Л.Т. Ломако, 1981, 1983; В.А.Таболин, М.П.Смишная, 1989; И.И.Артемьева, 1990; ВВ.Медвенская, 1989; Н.Р.Бужинская, 1986; H.Feigenbaum, 1976; J.Pombo, 1971; G.Teicholz, 1976). Особенно их число возросло в последние годы в связи со значительными качественно улучшившимися диагностическими возможностями, в частности, с помощью допплерэхокардиографии (Е.П.Затикян, 1996; И.В.Дворяковский, 1993; П.Б.Цывьян, 1993; А.В.Розанов, 1991; J.Wladimiroff, 1992; G.Distefano, M.J.Romeo, 1992). При утом, большие затруднения в практической неонатологин представляет выявление минимальных нарушений, часто функционального характера, из-за недостаточно накопленных данных по возрастным нормативам у новорожденных, особенно недоношенных, в частности, у незрелых новорожденных (О.А.Дергогина,1990; И.Г.Шиленок, В.И.Бордей, 1988; Е.Ф.Белинская, 1994; Н.В.Попова, 1991; Г.С.Мамаджанова, 1994). Несомненный клинико-теоретический интерес представляет собой изучение эхокардиографнческих параметров для углубления знаний исследователей и практических врачей с точки зрения органогенеза и системогенеза развивающегося организма (С.В.Попов, 1991; Ю.И.Барашнев, А.Г.Антонов, 1994).
Практический смысл этих исследований кроется в необходимости раннего выявления функциональных отклонений со стороны сердечнососудистой системы для дифференциальной диагностики с органическими повреждениями, а также для разработки технологических приемов с целью предупреждения перехода первых во вторые (В.В.Гаврюшов, С.В.Никитин, 1986; А.С.Лихачева, 1990; О.Б.Миленин, М.С.Ефимов, 1990; О.Б.Эйгенсон, 1984; ЕВ.Пикулина, 1992).
Важным является и сопоставление становления гемодинамических показателей в зависимости от степени недоношенности, глубины незрелости
* 4
при оценке вегетативного обеспечения деятельности сердца. Значение этих исследований состоит в том, что внезапная смерть и синдром внезапной смерти чаще вызываются остановкой сердечной деятельности ребенка (Н.А.Белоконь, М.Б.Куберегер, 1987). Поэтому, раннее выявление функциональных отклонений может существенно сказываться и на предупреждении отдельных случаев смерти детей в неонатальном периоде. Глубоко изучающиеся последние два десятилетия функциональные кардиопатии, пролапсы клапанов, изолированные нарушения проводящей нервной системы сердца у детей дошкольного, младшего школьного и других возрастных периодов часто не находят ответа в плане этиологии этих функциональных (патологических?) состояний. А они, в свою очередь, определяют значительные затруднения для социальной и биологической активности человека в более поздние возрастные периоды (Ю.М.Белозеров, 1990).
. Глубокий интерес представляет и получение конкретных данных по онтогенезу показателей центральной гемодинамики у новорожденных по дням жизни для клинической физиологии. Проведенные- исследования могут дополнить уже имеющиеся литературные данные по поставленному вопросу с целью постепенного формирования концепции по оценке здоровья доношенного и недоношенного ребенка. Указанное выше обосновывает, на наш взгляд, актуальность выполненного исследования. ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить особенности становления. отдельных параметров центральной гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от их зрелости для дифференцированного выявления функциональных и органических изменений в сердечно-сосудистой системе. ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести анализ клинической характеристики обследованных
новорожденных детей.
2. Дать оценку отдельным параметрам центральной гемодинамики у детей на 1-
й, 3-й, 5-й, 15-й и 28-й дни жизни.
-
Провести сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики у доношенных и недоношенных, зрелых и незрелых новорожденных.
-
Оценить состояние вегетативного обеспечения центральной гемодинамики новорожденных по показателям кардиоинтервалограммы и клиноортостатической пробы.
-
Установить взаимосвязь отдельных параметров центральной гемодинамики, исходной вегетативной реактивности и типа вегетативного обеспечения. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
У доношенных и недоношенных детей показатели центральной гемодинамики зависят от их зрелости: у незрелых новорожденных отмечается преобладание прогностически неблагоприятного гипокинетического типа гемодинамики
У незрелых новорожденных детей в раннем неонатальном периоде отмечены равные или более высокие ударный и сердечный индексы по сравнению со зрелыми детьми. Затем у незрелых, особенно у незрелых недоношенных новорожденных, отмечается истощение (после 3-5 дней жизни) компенсаторных механизмов в виде снижения показателей центральной гемодинамики. То есть, расчет отдельных показателей центральной гемодинамики на единицу площади поверхности тела новорожденных более объективно отражает состояние кардиогемодинамики.
Установлена взаимосвязь между вегетативной регуляцией, сократительной и насосной функциями миокарда левого желудочка и степенью зрелости новорожденных детей.
- Прослежена связь продолжительности функционирования феталышх
коммуникаций, частоты малых аномалий развития сердца (дисфункции
клапанов, дополнительные трабекулы в полости левого желудочка) со степенью
зрелости новорожденных детей.
ПРАКТИЧЕСкАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ
- Предложены нормативные константы эхокардиографических показателей у
новорожденных детей по дням жизни на протяжении всего неонатального
периода.
Рекомевдованы диагностические значения ударного и минутного объемов в расчете на единицу площади поверхности тела (ударный и сердечный индексы), что более объективно отражает состояние гемодинамики у незрелых детей.
Проведенное исследование позволяет дополнить рекомендации по выявлению в ранние сроки субклшшческих изменений и малых аномалий развития сердца, что повышает, качество диспансерного наблюдения за новорожденными детьми с целью предупреждения формирования у них органических изменений сердечно-сосудистой системы.
Параметры оценки состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных имеют качесгвеннные и количественные особенности и зависят от степени зрелости, сроков гестации.
Характер и выраженность функциональных особенностей сердечнососудистой системы определяются различным исходным уровнем компенсаторно-приспособительных возможностей, степенью зрелости вегетативной нервной системы. Самые низкие резервные возможности регуляторних систем имеют незрелые недоношенные младенцы.
Результаты исследования внедрены в практику работы Перинатального Центра Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова, отделения 2 этапа выхаживания недоношенных новорожденных детей детской клинической больницы №5 г.Иваново. ,
Основные положения диссертации доложены на республиканском семинаре «Профилактика и реабилитация нарушений здоровья матери, отца и ребенка» (Иваново, 1997), на заседании городского общества неоиатологов (Иваново, 1999), па научно-практической конференции кафедр педиатрии ИРМА и Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова (1999).
По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы и ггракпіческие рекомендации. Библиографический указатель вюпочзет 137 отечественігых и 63 иностранных источника. Работа содержит 18 таблиц, 26 рисунков.
В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное клинико-функцлональное обследование 108 новорожденных. Они разделены на 4 группы: 1) доношенные зрелые (25 детей), 2) доношенные незрелые (22 ребенка), 3) недоношенные зрелые (32 ребенка), 4) недоношенные незрелые (29 детей). Дети обследовались на 1, 3, 5, 15, 28 сутки жизни.
Комплекс клинико-ииструментальных методов исследования включал изучение медико-биологического анамнеза, оценку - уровня физического и психомоторного развития. Для выявления гестшщонной зрелости по клинико-неврологическим критериям использовали метод Dubowitz et al..(1970). При несоответствии индекса зрелости ребенка долженствующим но сроку гестации показателям младенец считался незрелым.
Состояние сердечно-сосудистой системы отражали . данные электрокардиограммы. Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «Aloka-SSD 2000» (Япония). Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивали методом математического анализа сердечного ритма по методике Р.М.Басвского. С помощью кзрдиоинтервалографии определяли исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность. Для оценки вегетативной реактивности использовалась клиноортостатическая проба.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помошьто стандартных программ математико-статистического анализа (Microsoft Exel Version:7.0, MicroCal Version:2.8 Origin Scintific and Technical Graphics in Windows) на персональном компьютере Pettliiim-200.
Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М) и ее ошибка (т), дисперсия (D) и среднее квадрат ическое отклонение (Q). Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стьюдента (і).
Для выявления взаимосвязей (корреляций) между изучаемыми показателями, использовали параметрический корреляционный анализ по Пирсону с расчетом коэффициента парной корреляции (Rxy).
