Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени актуальность изучения этиопатогенеза пиелонефрита не теряет своей практической значимости. Социальная важность проблемы объясняется большой распространенностью пиелонефрита в детском возрасте, склонностью к затяжному и рецидивирующему течению, а в дальнейшем, у взрослых, к развитию хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии и инвалидности. Это обусловливает необходимость активного выявления ведущих факторов риска развития и прогрес-сирования заболевания.
Подавляющее большинство авторов до настоящего времени связывают этиологию пиелонефрита с бактериальной инфекцией (В.И.Наумова и соавт. 1979; G.H.McGracken et all 1981; UJodal et all 1993). В то же время в литературе обсуждается вопрос об участии врожденной энтеровирусной инфекции в этиологии хронических нефропатий. При этом предполагается, что вирусы, попадающие в организм в антенатальном или раннем неонатальном периоде, длительно персистируя в организме хозяина, могут играть роль одного из главных факторов пиелонефрита и других хронических нефропатий. Экзогенная бактериальная инфекция, выявляемая у больных с пиелонефритом или хроническим гломерулонефритом, ответственна за клиническую манифестацию инфекционно-воспалительного процесса, длительно протекающего в субклинической форме у пациентов с хронической Коксаки-вирусной инфекцией (G.E.Burch et all 1969, Л.СЛозовская и соавт. 1976, 1985).
Одним из факторов риска развития нефропатий у детей является наличие в материнском анамнезе хронических заболеваний (Э.М.Силина 1970, В.А.Таболин и соавт. 1980, Э.М.Дегтярева и соавт. 1983, 1993), в том числе заболеваний, при которых выявлена персистенция вирусов группы Коксаки. Риск внутриутробного заражения плода, связанный с вертикальной передачей вирусов данной группы, установлен при гестозе и при обострении пиелонефрита у матери во время беременности (Л.С.Лозовская и соавт. 1979, 1983). В качестве показателей высокого риска, кроме того, рассматривается наличие у матери хронической патологии, самопроизвольные выкидыши и мертворождения, а также такие осложнения течения беременности, как угроза прерывания и обострения хронической патологии. Участие врожденной Коксаки-вирусной инфекции в этиологии хронических нефропатий у человека подтверждено в дальнейшем при клинико-эпидемиологическом и вирусологическом обследовании
представительных групп детей больных пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и с другими формами нефропатий (Л.СЛозовская и соавт. 1987, И.И.Саломатина 1987, Л.М.Руденко 1987, А.А.Вялкова 1990).
Правильное и раннее определение этиологического диагноза имеет большое практическое значение, так как позволяет прогнозировать тяжесть, характер течения заболевания, а также проводить адекватную терапию. О тяжести пиелонефрита, его прогрессировании можно судить по выраженности поражения паренхимы почек, к развитию которых могут приводить различные причины. В клинической практике признаки сморщивания почек нередко могут выявляться лишь при проведении экскреторной урографии. Наличие сморщенной почки в детском возрасте требует особого наблюдения и выработки эффективных методов лечения, так как это частая причина хронической почечной недостаточности у детей и взрослых.
Вопросам диагностики и прогнозирования уделяется много внимания, однако недостаточно изучены факторы, способствующие формированию прогрессирующего течения, не выявлены особенности течения соответствующих нефропатий. Поскольку не уточнены этиологические факторы прогрессирования, затруднительно проведение эффективной терапии и профилактических мероприятий.
Цель исследования. Определить этиологические факторы, способствующие прогрессированию пиелонефрита у детей, и предложить направления разработки эффективных методов лечения и профилактики прогрессирующих нефропатий в детском возрасте.
Задачи исследования
-
На основании ретроспективного анализа анамнестических данных определить степень риска различных врожденных и постна-тальных вирусных инфекций у детей с прогрессирующими формами нефропатий и обследовать их на персистенцию соответствующих вирусов.
-
Изучить влияние различных вирусных инфекций, а также смешанных вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекций на течение пиелонефрита у детей.
-
Разработать прогностические критерии, уточнить возможные пути прогрессирования пиелонефрита.
-
Предложить основное направление разработки рациональных методов лечения и профилактики прогрессирующих нефропатий в детском возрасте.
Научная новизна. В настоящей работе впервые проведено многофакторное изучение причин прогрессирующего течения пиелонефрита в детском возрасте. Установлены факторы, способствующие развитию и прогрессированию пиелонефрита, к которым относятся показатели высокого риска вертикальной передачи вирусов Коксаки от матери плоду, особенно угроза прерывания и обострение хронической патологии у женщин во время беременности.
Доказана необходимость проведения скринирующих методов обследования детей из группы высокого риска вертикальной передачи вирусной инфекции с целью диагностики и профилактики прогрес-сирования пиелонефрита.
Впервые установлена значимость развития склероза почечной паренхимы при пиелонефрите у детей при наличии вирусных антигенов в эпителиальных клетках осадка мочи, особенно в составе вирусно-вирусных или бактериально-вирусных ассоциаций. При этом установлена наиболее выраженная связь с энтеровирусами и вирусом кори.
Установлены новые данные об особенностях течения прогрессирующих нефропатий в зависимости от пола, времени манифестации заболевания, наличия обструкции, степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, выраженности протеинурии и состояния почечных функций.
Впервые доказана целесообразность исследования функционального резерва почек у детей с прогрессирующим течением пиелонефрита. Определена математическая значимость указанных факторов в прогнозе пиелонефрита. Получены новые данные о частоте развития рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы в зависимости от вида проводимой терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей
выявляется роль персистирующей вирусной инфекции, преимущественно
вирусов Коксаки.
2. Прогностическими критериями развития склероза паренхимы
почек при пиелонефрите у детей являются следующие показатели:
наличие в моче вирусно-вирусных или бактериально-вирусных
ассоциаций, возраст, пол больного, степень пузырно-мочеточникового
рефлюкса.
Практическая ценность. Установленная этиопатогенетическая связь хронических нефропатий с врожденными вирусными инфекциями позволяет рекомендовать разработанную программу сбора анамнеза для
выявления показателей высокого риска вертикальной передачи вирусных инфекций, способствующих развитию и прогрессированию пиелонефрита.
Впервые установлено, что у больных пиелонефритом необходимо исследовать вирусные антигены в эпителиальных клетках осадка мочи, наряду с выявлением бактериурии.
Выявление в моче вирусно-вирусных или бактериально-вирусных ассоциаций позволяет практическим педиатрам прогнозировать наличие или возможность развития склероза в почках.
Наличие персистентных вирусных инфекций у детей с нефро-патиями доказывает необходимость соблюдения противоинфекцион-ного режима в нефрологических отделениях.
Рассчитанный алгоритм прогнозирования течения пиелонефрита у детей на основе клинико-лабораторных показателей позволяет составлять индивидуальный прогноз для каждого ребенка, на основании которого возможно коррегировать лечение на различных стадиях заболевания.
Разработана комплексная оценка эффективности различных видов терапии у детей с пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса с учетом этиологических факторов и прогностических критериев течения заболевания.
Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности использования не только антибактериальных, но и специфических и неспецифических противовирусных средств для профилактики и лечения пиелонефрита у детей.
Внедрение в практику. Диагностика вирусной инфекции методами кариологического анализа по Ацеву и в реакции непрямой иммунофлюоресценции с целью уточнения этиологии и прогноза нефропатий у детей и определение функционального резерва почек с целью коррекции лечения и профилактики прогрессирующего течения заболеваний используется в работе нефрологического, эндокринологического отделений и отделения дневного стационара Областной детской клинической больницы г.Воронежа. Данные методы включены в учебную программу для субординаторов на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлиники Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях "Молодые ученые — народному здравоохранению" (Воронеж, май, 1988, 1989), на семинаре-совещании "Принципы организации детской нефрологической службы.
Современные методы диагностики и лечения заболеваний почек у детей" (Воронеж, ноябрь 1989), на школе-семинаре для врачей-нефрологов центральных районов РСФСР (Иваново, июнь, 1990), на Всесоюзной конференции "Энтеровирусы. Общетеоретические и медицинские аспекты" (Киев, март, 1991), на Учредительной конференции научного Общества нефрологов России (Москва, ноябрь, 1992), на XIII Областной научно-практической конференции педиатров (Воронеж, ноябрь, 1992), на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, апрель, 1995), на X Международном конгрессе детских нефрологов (Чили, Сантьяго, август, 1995).
Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 128 отечественных и 115 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 3 рисунками.
