Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 8
Глава II. Материалы и методы. 26
Объем исследования и общая характеристика больных . 26
Организация исследования. 27
Рисунки 1-14 28
Методы лечения плоскостопия 40
Рисунки 15-47 45
Результаты исследования. 63
Глава III. Оценка восстановительного лечения и разработка патогенетически обусловленного метода лечения плоскостопия у детей .
Глава IV. Сравнительная оценка результатов восстановительного лечения плоскостопия у детей .
Клиническая идентификация плоскостопия у детей. 74
Оценка эффективности лечения плоскостопия традиционным методом. 77
Оценка эффективности лечения плоскостопия патогенетическим методом . 80
Клинические примеры. 87
Заключение. 91
Выводы. 101
Практические рекомендации. 102
Список литературы. 105
- Объем исследования и общая характеристика больных
- Методы лечения плоскостопия
- Оценка восстановительного лечения и разработка патогенетически обусловленного метода лечения плоскостопия у детей
- Оценка эффективности лечения плоскостопия патогенетическим методом
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время проблема профилактики и лечения отклонений в состоянии здоровья детей дошкольного и школьного возраста приобрела особую актуальность (Потапчук А.А. с соавт., 1998; Шармакова СБ., 1999). Это обусловлено, прежде всего, наличием большого количества детей (84,9%) с различными отклонениями в состоянии здоровья (Г.А.Шорин, 1994). Одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний занимают болезни опорно-двигательного аппарата, среди которых у детей плоскостопие занимает первое место (Чоговадзе А.В., 1962; Волков М.В. с соавт., 1980; Черкес-Заде Д.И. с соавт., 1995; Баталов О.А., 1998;; Sullivan J.A. 1995; Connors J.F. et al., 1998;). По данным Шорина Г.А. с соавт. (1994), 67,3% детей старшего дошкольного возраста имеют плоскостопие. При этом данный вид деформации стопы у детей часто сочетается с плоской спиной в сагиттальной плоскости (Потапчук А.А. с соавт., 1998).
Недостаточное развитие мышц и связок стоп неблагоприятно сказывается на развитии многих движений у детей, приводит к снижению двигательной активности, изменению осанки, нарушению функции «плантарного насоса» и ухудшению венозного оттока от нижних конечностей, что может стать причиной цереброваскулярных расстройств и серьезным барьером к занятиям многими видами спорта (Сергеев И.Г., 1985).
Вопросам диагностики и лечения плоскостопия у детей посвящено большое количество работ (Гафаров Х.З., 1990; Черкес-Заде с соавт., 1995; Баталов О.А., 1998; Sullivan J.A.,1999). Однако в них авторы основное внимание уделяют решению ортопедических проблем, изучению этиологии и патоморфологии разных деформаций стоп, обоснованию показаний и сроков хирургического лечения, разработке и усовершенствованию техники консервативного и хирургического лечения.
В большинстве работ в качестве ведущей причины
неудовлетворительных результатов ортопедической коррекции
рассматривается дисбаланс мышц голени. Это определяет важную роль лечебной физкультуры в восстановительном лечении, направленную на коррекцию мышечной дисфункции (Гафаров Х.З., 1994; Кантелин А.Ф., 1995; Волков С.Е., 1999). Несмотря на широкую известность традиционных методик ЛФК, их эффективность не удовлетворяет специалистов (Чоговадзе А.В., 1962; Епифанов В.А., 1997).
Учитывая, как правило, хронический характер патологии, тенденцию к прогрессированию, низкую эффективность терапевтических воздействий в запущенных случаях, можно сделать вывод, что выход из этой ситуации возможен, прежде всего, по пути четкой дифференцировки характера патологии и патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий.
Необходимость повышения эффективности и сокращения сроков восстановительного лечения плоскостопия у детей обуславливают актуальность разработки и внедрения в практику новых патогенетически обусловленных методов лечения. В частности нами разработана патогенетически обоснованная методика лечебной физкультуры в виде воздействия на «мышечно-сухожильные лямки» стоп при плоскостопии у детей, оценка эффективности которой приведена в настоящем исследовании.
Таким образом, до настоящего момента является актуальным применение новых методов восстановительном лечении плоскостопия у детей.
Цель исследования
Разработать и внедрить в практику патогенетически обоснованную методику кинезитерапии для повышения эффективности и сокращения сроков восстановительного лечения плоскостопия у детей.
4 Задачи исследования
Провести клиническую оценку плоскостопия у детей и определить значение и необходимость выделения основных мишеней плоскостопия в виде «мышечно-сухожильных лямок» голеностопного сегмента тела для выработки оптимальной и патогенетически обоснованной тактики лечения плоскостопия у детей;
Разработать методику эффективной диагностики мышечно-сухожильного статуса голеностопного сегмента тела с оценкой патогенетически значимых мишеней развития плоскостопия ;
Разработать комплексную методику лечебной физкультуры плоскостопия с использованием гимнастики, массажа и реабилитационных тренажеров у детей, определить этапы восстановительного лечения: специальные упражнения, критерии дозировки нагрузок, длительность занятия и курса лечения;
Провести сравнительную оценку эффективности применения общепринятого метода и патогенетической методики лечебной физкультуры в лечении плоскостопия у детей.
Научная новизна
Впервые обоснована патогенетическая роль «мышечно-сухожильной лямки» стопы в развитии плоскостопия у детей, дано определение и разработаны критерии дисбаланса голеностопного сегмента тела, которой является пусковым моментом патогенетического каскада в формировании плоскостопия. Разработана комплексная, патогенетически обоснованная методика восстановительного лечения на основе комбинированного применения лечебной гимнастики, специальных тренажеров и глубокого массажа. Проведено сравнительное исследование эффективности общепринятых методов лечебной физкультуры и комплексной патогенетической методики лечения плоскостопия у детей с доказательствами преимущества последней.
Практическая значимость
Определены основные патогенетически значимые звенья прогрессирования плоскостопия - недостаточность мышечно-венозной помпы голени, мышечно-сухожильных лямок стопы и дисбаланс голеностопного сегмента тела.
Выделены дополнительные критерии оценки плоскостопия у детей (данные, полученные при проведении глубокой пальпации мышц голени и стопы) и критерии дисбаланса голеностопного сегмента тела (данные пробы на амортизационную стабильность голеностопного сегмента тела).
Проведено изучение стандартных методов лечения плоскостопия и их эффективности у детей с разными формами заболевания.
Разработана новая методика лечения плоскостопия у детей, сочетающая в себе применение элементов атлетической гимнастики, глубокого массажа и реабилитационных тренажеров, воздействующая на основные звенья патогенеза заболевания
На основании изучения ближайших и отдаленных результатов применения патогенетического метода в лечении плоскостопия у детей доказана эффективность, что позволило рекомендовать его в практику работы детских поликлиник для ведения детей диспансерной группы, больных с костно-мышечными заболеваниями.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение Методика патогенетического лечения плоскостопия у детей внедрена в практику работы детской поликлиники №81 и подросткового центра ЮЗ АО г. Москвы, Центров кинезитерапии Южного, Восточного и Западного административных округов г. Москвы.
Результаты используются на семинарах, лекциях и практических занятиях для врачей-педиатров, специалистов лечебной физкультуры на кафедре поликлинической педиатрии Российского государственного
медицинского университета и учителей физвоспитания на кафедре функционального восстановления и физической реабилитации Московского института открытого образования.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры поликлинической педиатрии РГМУ в ЮЗАО и ЗАО г. Москвы, научно-практических конференциях на кафедре функционального восстановления и физической реабилитации МИОО, I Всероссийской научно-практической конференции "Кинезитерапия в практическом здравоохранении и спортивной медицине», Москва, 2002 г., научно-практическом семинаре «Кинезитерапия в практике лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата взрослых и детей», г. Москва, 2003 г., на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2003 г.
Диссертационная работа апробировна на совместной конференции кафедры поликлинической педиатрии РГМУ и функционального восстановления и и физической реабилитации МИОО 22 января 2004 года, протокол № 1.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работы, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на .... страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает отечественных и .... работ зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована .... таблицами и .... рисунками.
7 Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии РГМУ (зав. кафедрой - акад. РАЕН, проф. А.Г.Румянцев), кафедре физического восстановления и функциональной реабилитации МИОО (зав. кафедрой -к.м.н. С.М.Бубновский), базах детской поликлиники №81 (зав. Е.М.Гилилова) детской поликлиники №42 - подросткового центра ЮЗАО г. Москвы (гл. врач - канд. мед. наук В.П.Романов), комплекса социальной и психологической помощи детям и подросткам Департамента образования г. Москвы (директор - д.м.н., проф. В.Н.Касаткин).
Объем исследования и общая характеристика больных
Анализируя применение массажа, лечебной физкультуры, ортопедических дорожек и аппаратного массажа при лечении и профилактике плоскостопия у детей приходим к выводу о том, что получаемый при их применении эффект невысок и сопряжен с длительными курсами применения. Поэтому данные методы возможно применять при лечении плоскостопия у детей и подростков лишь в комплексном воздействии.
Наибольшее количество работ посвящено основному и самому распространенному на сегодняшний день методу профилактики и лечения плоскостопия у детей - супинаторам и ортопедической обуви (5, 19, 85, 86, 108, 114, 124).
В проанализированной нами литературе существуют различные рекомендации о роли назначения ортопедических изделий. О. В. Недригайлова (67) и Д. А. Яременко (99) считают, что выкладка подсводной части ортопедического изделия должна соответствовать рельефу стопы. Более того, она должна быть такой высоты, чтобы служить барьером между физиологическими размерами и патологическим уплощением свода. В. П. Боярская с соавт. (16) основной задачей супинатора видит в поддержке внутреннего свода и способности пружинить вместе со сводом. Авторы также рекомендуют подбирать супинаторы индивидуально, в соответствии со степенью плоскостопия, при этом по мере увеличения глубины свода, супинатор заменяется на другой. В домашних условиях допускается нахождение без супинатора, т.к. это создает лучшие условие для упражнения мышц, профилактики их атрофии.
М. В. Волков (27) видит задачу ортопедической обуви в фиксировании среднего отдела стопы и механической поддержки внутреннего продольного свода путем его выкладки. Н. А. Циркунова (85) вообще считает противопоказанным применение супинаторов при вальгусном положении среднего отдела, т.к. отведенная пятка под воздействием супинатора, будет еще больше отводиться, как бы скатываясь с него. Супинатор может изменить положение пятки только относительно сагиттальной оси при нефиксированном положении между осью голени и пяткой.
Г. Н. Крамаренко (53) отмечает, что основное назначение корригирующих изделий при статических деформациях стоп - предохранить стопы и пальцы от прогрессирования деформации. Разгрузить мышцы и связочный аппарат с помощью механической пассивной поддержки сводов, создать благоприятные условия статики стопы, защитить болезненные участки стоп и пальцев. Вместе с тем, именно разгрузка мышц лишает детские стопы их природной возможности к правильному развитию.
Применение супинаторов без абсолютных показаний у детей является распространенной ошибкой. Стельки - супинаторы должны помогать плоскостопному поддерживать свод, но не целиком выполнять эту задачу, чтобы не лишать мышцы той части функции, на которую они еще способны. Иначе свод стопы будет удерживаться супинатором в корригированном положении, а сводоподдерживающие мышцы, не работая, постепенно подвергаться атрофии (91).
Можно сказать, что чаще деформации стоп у детей являются нефиксированными, они поддаются коррекции при лечении способами, направленными на укрепление связочно-мышечного аппарата. Стельки же показаны, в основном, взрослым, а детские стопы имеют достаточные возможности к правильному самостоятельному развитию и росту. Многие авторы (23, 45, 53, 66, 122) при лечении статического плоскостопия у детей рекомендуют комплексный подход. Но, как показали наблюдения (51), комплексное лечение 28-ти детей со статическим плоскостопием, начиная в 2-3 лет, включающее лечебную физкультуру, теплые ванны, парафин, ношение супинаторов, привело к выздоровлению только 2-х детей. Приведенные сведения свидетельствуют, что нет убедительных данных, подтверждающих достаточную эффективность традиционных способов профилактики и лечения плоскостопия у детей. В последние годы широкое распространение получил метод электромиостимуляции (ЭМС). Исследования показали (18, 38), что электрическими импульсами, близкими по своей природе к нервным импульсам, можно нормализовать деятельность органа, утратившего нормальную функцию. Новые реабилитационно-тренировочные возможности открывает электрическая стимуляция опорно-двигательного аппарата и мышечной системы (49, 104).
Имеются сообщения о положительном влиянии и результатах применения ЭМС при лечении плоскостопия у девочек, больных сколиозом (49). При этом после 30-и тренировок подошвенных мышц, длина стопы уменьшилась на 6 мм, площадь плантограммы уменьшилась на 4,8 см". Данный опыт, однако, охватывает контингент только женского пола, число наблюдений невелико и не исследованы отдаленные результаты.
Одним из важных компонентов в лечении плоскостопия является укрепление мышц. Суть метода ЭМС заключается в том, что происходит тренировка мышц путем их электростимуляции. Изометрическое сокращение мышц, которое возникает при ЭМС, оказывается более эффективным, нежели изотопическое при физической работе. По данным Muller-Stephann Н. (123) ЭМС бицепсов в течение 3-х недель позволила увеличить максимальную силу мышц на 17%, динамическую - на 25%, работоспособность - на 95%.
ЭМС обеспечивает ответ организма как на уровне первично-мышечного звена, так и на уровне всего организма. Из терапевтических эффектов выделяют аналгетический и усиление кровотока. Выбор ЭМС определяется тем, что помимо укрепления мышцы этот метод позволяет получить оба терапевтических эффекта (96, 109).
Стимулирующий эффект на уровне всего организма проявляется в мобилизующем влиянии ЭМС на гипоталамно-гипофизарно 25 надпочечниковую систему, щитовидную железу, на структуры мозга, определяющие регуляцию обменно-трофических и иммунозащитных процессов (24). Поэтому можно сделать заключение, что основой профилактики и лечения плоскостопия у детей и подростков является укрепление сводоподдерживающих мышц, улучшение кровообращения всех тканей голени и стопы, снятие болевого синдрома (21).
Таким образом, по анализу обзора литературы следует заключить, что плоскостопие у школьников является распространенной патологией с хроническим течением, имеющей тенденцию к прогрессированию и низкую эффективность терапевтического воздействия в запущенных случаях.
Несмотря на то, что эта проблема актуальна многие годы, она еще далека от своего окончательного решения, т.к. еще очень велик уровень неудовлетворительных результатов коррекции плоскостопия и его рецидивов. Практически во всех публикациях подчеркивается важная роль лечебной физкультуры в устранении ведущего звена патогенеза -дисфункции мышц голени и стопы. Однако представленные в литературе методы лечебной физкультуры носят описательный, общий характер и остаются неизменными десятилетиями.
Это все обуславливает актуальность разработки и внедрения в практику новых, более эффективных методов, обеспечивающих объективный контроль состояния тренируемых мышц, точную дозировку нагрузки и увеличение уровня мотивации пациентов.
Методы лечения плоскостопия
При проведении восстановительного лечения плоскостопия у детей необходимо опираться на рабочую классификацию плоскостопия, которая могла бы определить тактику врача в выборе средств экспозиции и их применения и последующих рекомендаций для оптимизации медико-социальной адаптации с учетом прогноза.
Универсальной классификации плоскостопия, которая бы отражала все этиопатогенетические и функциональные моменты, в настоящий момент нет. На наш взгляд, основой классификации должна быть не величина уплощения свода стопы, т.к. она является сугубо индивидуальной для каждого конкретного индивидуума, а параметры клинико-функционального и динамического статусов. Нормальный или даже повышенный свод стопы, например (если раньше была полая стопа - pes exavatus), можно квалифицировать как плоскостопие, при наличии клинико-функциональных и динамических проявлений. И наоборот - наличие уплощения свода стопы без клинико-функциональных (отсутствие жалоб и объективных функциональных нарушений), а также динамических проявлений (т.е. без динамики уплощения свода), едва ли следует считать плоскостопием.
Наиболее близко вышеизложенным критериям удовлетворяет классификация А. Ф. Краснова - Г. П. Котельникова, в которой выделяют 3 степени плоскостопия (на основе клинико-функционального и динамического статусов): I степень - на дискомфорт и усталость в нижних конечностях, тупа боль в стопах после продолжительной нагрузки (длительное стояние, интенсивная ходьба); незначительное снижение свода стопы; на плантограмме — закрашивание 1/3 подсводного пространства (по методу Штритера); II степень - жалобы на отечность и тяжесть в стопах и коленных суставах, умеренную боль в стопах при незначительной нагрузке (ходьба обычным шагом, непродолжительное стояние); продольный свод значительно снижен; на плантограмме - закрашивание 2/3 подсводного пространства (по методу Штритера); III степень- жалобы на постоянные боли в стопах, голенях и даже в пояснице (в покое); продольный свод едва просматривается; стопа и пятка принимают вальгусное положение; затруднен подбор обуви; при плантографическом исследовании по Штритеру -закрашивание большей части продсводного пространства. Объектом нашего исследования явились дети не только со статической недостаточностью стоп, которых было 182 человека (93%), но также дети с плоскостопием, наиболее трудно поддающимся лечению - это врожденная плоская стопа - 9 детей (4,5%) и посттравматическое плоскостопие с застарелыми переломами пяточной и кубовидной костей - 5 больных (2,5%). В качестве традиционной методики лечебной физкультуры при плоскостопии у детей в группе сравнения был использован конспект урока, представленный в справочнике по лечебной физкультуре под редакцией В. А. Епифанова (40) (Табл. 8). При анализе, данного комплекса упражнений нами отмечено, что он обеспечивает преимущественно тренировку супинатора стопы - передней большеберцовой мышцы, в то время как икроножная мышцы - сгибатель стопы, оказывается задействованной лишь в 4-х упражнениях из 8-ми (в 1,3, 5 и 7). Поэтому данный комплекс упражнений не обеспечивает необходимой тренировки мышц - сгибателей стопы, состояние которых определяет формирование продольного свода стопы. Для силовой тренировки мышц необходимым условием является длительная, до появления признаков утомления, работа мышц, в изометрическом режиме (50). При выполнении же данного комплекса упражнений работа мышц происходит в динамическом режиме. Традиционные упражнения лечебной физкультуры, рекомендуемые при плоскостопии, хотя и вызывают высокую активацию тренируемых мышц, но малое количество упражнений и динамический режим тренировки не соответствует условиям для силовой тренировки. В данном комплексе упражнений отсутствуют упражнения для восстановления и развития проприорецепции и кинестезии мышц голени и стопы, а также упражнений для коррекции нарушений походки, что является необходимым для восстановления управления функцией малоберцовых мышц при ходьбе. Следует подчеркнуть, что метод лечебной физкультуры у детей связан с определенным упорством и их терпением. В связи с тем, что упражнения комплекса лечебной физкультуры однообразны и необходимо большое число повторений одних и тех же упражнений каждый день, в результате этого у детей ослабляются сознательно-волевые качества характера. Это, в свою очередь, не всегда позволяло рассчитывать на систематическое выполнение пациентами всего комплекса упражнений, особенно на дому (что также является одним из условий успешного лечения плоскостопия традиционным методам лечебной физкультуры). Следовательно, традиционные комплексы лечебной физкультуры, рекомендованные при плоскостопии, не обеспечивают необходимых условий для эффективного решения задач восстановительного лечения плоскостопия у детей, следствием чего является низкая эффективность и большая их длительность. При разработке новой комплексной патогенетически обоснованной методики функционального лечения плоскостопия у детей мы исходили из необходимости устранения недостатков лечебной физкультуры. В связи с этим, новизной предлагаемого метода является целенаправленная тренировка функциональных мышц голени и стопы, а именно мышечно-сухожильной лямки стопы. Данный термин исходит их анатомических особенностей прикрепления сводоподдерживающих мышц голени на стопе. Передняя большеберцовая мышца идет к медиальному краю стопы с подошвенной поверхности к медиальной клиновидной кости и к 1-ой плюсневой кости. Длинная малоберцовая мышца огибает сзади латеральную лодыжку, далее идет по латеральной стороне пяточной кости и прикрепляется также к медиальной клиновидной кости и к 1-ой плюсневой кости. В результате такого анатомического прикрепления сухожилий этих мышц, на стопе они образуют так называемое - «стремя стопы», а с позиции лечебной физкультуры и кинезитерапии - «мышечно-сухожильную лямку» стопы. Некоторое участие в ее формировании принимает также икроножная и камбаловидная мышцы, которые прикрепляются с помощью ахиллова сухожилия к пяточному бугру.
В связи с вышеизложенным нашей основной задачей была разработка методики кинезитерапевтической гимнастики и специального комплекса массажа, дополняемые занятиями на реабилитационных тренажерах, направленными на укрепление «мышечно-сухожильных лямок» стоп у детей.
Также в процессе лечения мы добивались чередования статического напряжения и динамической работе мышц, воспитание у детей правильной походки без излишнего разведения стоп.
Оценка восстановительного лечения и разработка патогенетически обусловленного метода лечения плоскостопия у детей
Клиническая идентификация плоскостопия у детей Под нашим наблюдением в течение 2001-2003 года находилось 196 детей в возрасте от 7 до 15 лет различных школ города Москвы. У всех пациентов были клинические признаки плоскостопия. После проведенного обследования детей со статическим плоскостопием было 182, с врожденной плоской стопой - 9 и с посттравматическим плоскостопием - 5. I степень плоскостопия диагностирована у 314 детей (68,4%), II степень - у 47 детей (24%), III степень - у 15 детей (7,6%).
Для проведения лечения все 196 пациентов после рандомизированного отбора были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В группу сравнения вошли 86 школьников, лечение которых проводили с помощью традиционной методики лечебной физкультуры. Основную группу составили 110 детей, занятия с которыми проводили по методике лечения плоскостопия, разработанной на кафедрах поликлинической педиатрии РГМУ и физического восстановления и функциональной реабилитации МИОО.
Для оценки динамики состояния пациентов и эффективности применяемых методов лечения плоскостопия у детей мы использовали ортопедический осмотр, исследование нижних конечностей с помощью тестовых упражнений и плантографию. Клиническое обследование начиналось с оценки жалоб пациентов: их наличие, локализация и врем появления, интенсивность и продолжительность; утомляемость при физической нагрузке; нарушение походки. Непосредственно ортопедический осмотр состоял из внешнего осмотра пациента для выявления особенностей физического развития, телосложения и состояния всего опорно-двигательного аппарата в целом. Осмотр проводился в положении больного спереди, сзади и с сбоку. Определяли тип телосложения, особенности осанки, развитие и тонус мускулатуры, объем движений в крупных суставах. Особое внимание уделялось форме ног и стоп, степени развития и симметричности мышц бедра и голени, расположению надколенника и ахиллова сухожилия. Все измерения длин, окружностей нижних конечностей и объема движений в суставах выполнялись по методу ортопедического обследования больного (60). Объем движений в суставах определялся с помощью металлического угломера. Измерение выполнялось в положении лежа на спине. Ось угломера располагалась на наружной лодыжке, одна бранша - по оси голени, другая - вдоль наружного края стопы. Измерения проводились во время выполнения пациентом активных движений: сгибания и разгибания стопы с максимально возможной амплитудой. Объем активных движений в суставе определяла разница показателей. Если объем активных движений был ограничен, то выполняли измерение объема пассивных движений в суставе также с максимально возможной амплитудой. Далее определялась разница объемов активных и пассивных движений, которая объективно отражала функциональное состояние мышц, осуществляющих движение. При снижении их функции силы сокращения недостаточно для осуществления движения в возможном объеме. Заключительным этапом ортопедического осмотра было выполнение глубокой пальпации мышц голени и стопы и проведение пробы на амортизационную стабильность голеностопного сегмента тела, методики выполнения которых описаны в Главе II. Опорная функция нижних конечностей оценивалась путем определения длительности сохранения упражнения - равновесие, стоя на одной ноге (в сек.) Двигательная функция определялась при выполнении различных вариантов ходьбы. Исследование особенностей походки проводилось путем наблюдения за пациентом при выполнении им разных упражнений: а) произвольная ходьба (наличие хромоты или степпажа); б) ходьба с заданием: простым шагом, на пятках и носках (оценивался стереотип ходьбы, объемы движений в голеностопных суставах, состояние мышц голени). С целью определения степени плоскостопия использовались прямые подометрические признаки: высота свода (расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости) и длина стопы. Анализ плантограмм проводили по методу В. А. Штритера (94) и М. М. Чижина (60). На наш взгляд, диагностику плоскостопия и оценку полученных результатов рациональней и удобней у детей проводить по методу Н. А. Циркуновой (84). Мы по этой методике использовали округленные возрастные величины индекса В. А. Штритера (в норме для детей 7-8 лет он составил 60%, 8-9 лет - 55%, старше 9 лет 50%).
Для оценки плантограмм по методу И. М. Чижина проводилась линия, соединяющая центр отпечатка 2-го пальца и центр отпечатка пятки. Далее проводилась 2-ая касательная линия к внутреннему контуру отпечатка, соединяющая наиболее выступающие точки (рис. 2). Затем к середине отрезка 1 линии проводился перпендикуляр, пересекающий касательную (точка А), внутренний контур (точка В) и наружный контур (точка С) стопы.
Оценка эффективности лечения плоскостопия патогенетическим методом
Тренировка работы кордио-респираторного комплекса при применении комплексного патогенетического метода, создает возможность применения данного метода в лечении плоскостопия у детей, страдающих такими сопутствующими заболеваниями как хронический бронхит, бронхиальная астма. Причем лечение будет благотворно сказываться как на состоянии голеностопного сегмента тела, так и на течении тяжелых сопутствующих заболеваниях.
В целом, патогенетический метод может быть эффективен не только в качестве лечебных процедур, но и в качестве существенного дополнения к программе физического воспитания школьников, с целью осуществления профилактики развития плоскостопия из доклинических форм в клинические, а так же профилактики застойных явлений в сосудах малого таза у девочек старшеклассниц в период полового созревания.
В качестве клинического примера приводим вам истории болезни пациентов Н и К. Больной Н. 12 лет поступил с жалобами на утомляемость, боли и отечность правого голеностопного сустава Из анамнеза: 2,5 года назад при игре в футбол получил сильный удар в область правого голеностопного сустава. При рентгенологическом исследовании был выявлен перелом правой кубовидной кости. После проведенного лечения (гипсовая лонгета, физиопроцедуры, кальциевая диета) чувствовал себя удовлетворительно в течение 4 месяцев. Затем появилась утомляемость и дискомфорт в правой стопе к концу дня. Постепенно в течение 1 года симптомы прогрессировали и появились боли не только в стопе, но и в правом коленном и тазобедренном суставах. Что в конечном итоге привело к обращению пациента в центр кинезитерапии. При обследовании в центре правая стопа отечна, при походке наблюдается хромота (т.к. пациент старается снять нагрузку с правой стопы). При глубокой пальпации плантарной поверхности стопы и икроножных мышц правой голени определяется гипертонус плантарных мышц и болезненность ахиллова сухожилия. Проба на амортизационную стабильность голеностопного сегмента тела положительна (отмечена повышенная подвижность первой плюсневой кости стопы). При проведении плантографического исследования выявлены следующие показатели: индекс Фридланда - 19,2; индекс Чижина - 11,8; индекс Штритера - 39. В результате проведенного обследования диагностировано правостороннее плоскостопие 3 степени посттравматического генеза. На начальном этапе лечения в центре кинезитерапии максимальные силовые показатели на реабилитационных тренажерах составляли: разгибание голеностопного сустава - 15 кг. 12 раз, сгибание голеностопного сустава - 10 кг. 9 раз, жим ногами в тренажере TECHNOGYM leg press - 45 кг. 15 раз, сгибание в коленном суставе в тренажере TECHNOGYM leg curl - 10 кг. 12 раз. Максимальное количество приседаний - 20 раз (без отдыха), вставание на носок правой ноги с применением опоры 10 см. - 30 раз. После проведенного комплексного лечения (реабилитационные тренажеры, глубокий массаж голеностопного сегмента тела, кинезитерапевтическая гимнастика) в течение 2,5 месяцев (30 сеансов) отмечено: исчезновение болевого синдрома, нивелировался отек правого голеностопного сустава, повысилась толерантность к физической нагрузке. Плантографические индексы изменились следующим образом: индекс Фридланда - 22,2, Чижина - 3,8, Штритера - 46,2. Проба на амортизационную стабильность голеностопного сегмента тела стала отрицательной (отмечается минимальная подвижность первой плюсневой кости). Рост силовых показателей на тренажерах: разгибание стопы - 30 кг. 12 раз, сгибание стопы - 20 кг. 12 раз, жим ногами в тренажере TECHNOGYM leg press - 60 кг. 25 раз, сгибание в коленном суставе в тренажере TECHNOGYM leg curl - 15 кг. 18 раз, максимальное количество приседаний (без отдыха) - 98 раз, вставание на носок правой ноги с применением опоры 10 см. - 60 раз.
Больная К. 8 лет поступила с жалобами на дискомфорт и боли в правой и левой нижних конечностях к концу дня и при физической нагрузке. Из анамнеза: в возрасте 4,5 лет поставлен диагноз врожденной плоской стопы. Лечение проводилось стандартными методиками ЛФК до 7 лет (курсами по 1,5 месяца), без стабильной положительной динамики. В течение последнего года отметила резкое ухудшение самочувствия: усилились боли в нижних конечностях и появилась боль в пояснице, что в конечном итоге привело к обращению пациентки в центр кинезитерапии. При обследовании в центре пяточные отделы правой и левой стоп вальгированы, нарушен стереотип ходьбы, отмечается гипотрофия мышц голеней (особенно левой) При глубокой пальпации плантарной поверхности стопы и икроножных мышц правой голени определяется гипертонус и болезненность плантарных мышц, и снижение тонуса мышц голени. Проба на амортизационную стабильность голеностопного сегмента тела положительна (отмечена повышенная подвижность первой плюсневой кости стопы). При проведении плантографического исследования выявлены следующие показатели: индекс Фридланда - 19,6; индекс Чижина - 10,6; индекс Штритера - 35. В результате проведенного обследования диагностировано врожденное двухстороннее плоскостопие 2 степени. На начальном этапе лечения в центре кинезитерапии максимальные силовые показатели на реабилитационных тренажерах составляли: разгибание голеностопного сустава - 5 кг. 12 раз, сгибание голеностопного сустава - 5 кг. 6 раз, жим ногами в тренажере TECHNOGYM leg press - 15 кг. 12 раз, сгибание в коленном суставе в тренажере TECHNOGYM leg curl - 5 кг. 4 раза. Максимальное количество приседаний -20 раз (без отдыха), вставание на носки ног с применением опоры 10 см. - 40 раз. После проведенного комплексного лечения (реабилитационные тренажеры, глубокий массаж голеностопного сегмента тела, кинезитерапевтическая гимнастика) в течение 3 месяцев (36 сеансов) отмечено: исчезновение болевого синдрома, улучшение общего самочувствия, нормализация походки, увеличилась сила, тонус и объем мышц голеней. Плантографические индексы изменились следующим образом: индекс Фридланда - 22,8, Чижина - 3,4, Штритера - 46,3. Проба на амортизационную стабильность голеностопного сегмента тела стала отрицательной (отмечается минимальная подвижность первой плюсневой кости). Рост силовых показателей на тренажерах: разгибание стопы - 15 кг. 12 раз, сгибание стопы - 10 кг. 12 раз, жим ногами в тренажере TECHNOGYM leg press - 30 кг. 12 раз, сгибание в коленном суставе в тренажере TECHNOGYM leg curl - 10 кг. 8 раз, максимальное количество приседаний (без отдыха) - 120 раз, вставание на носки ног с применением опоры 10 см. - 100 раз.
