Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Организационно-методические вопросы оказания стационарной помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями . 13
1.1.1. Методические рекомендации как основа . Диагностической и лечебной деятельности .13
1.1.2, Пути оптимизации медицинской помощи детям 20
1.2. Острые респираторные заболевания 25
1.2.2. Круп... ...27
1.2.3. Бронхит.. 38
1.2.4. Пневмония 44
1.2.5. Острый средний отит и синусит 48
1.2.6. Маркеры бактериального воспаления ...49
1.2.7. Антибактериальная терапия ОРИ... . .51
1.2.8. Симптоматическое лечение крупа и обструктивного , бронхита... ...58
1.3. Тонзиллит 63'
1.4. Синдром Маршалла и периодические лихорадки. :..72
1.5. Лихорадка без видимого очага инфекции .:..86
.1.6. Инфекция мочевых путей .90
1.7. Ротавирусный гастроэнтерит 97
Глава 2. Объем и методы исследований 105
2.1. Изучение состояния амбулаторной и стационарной помощи детям с острыми заболеваниями 105
2.2. Клинические наблюдения 116
2.3. Создание клинико-организационной модели оптимизации. медицинской помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями 134
2.4. Статистическая обработка 136
Глава 3. Состояние и пути совершенствования амбулаторной и стационарной помощи детям с острыми заболеваниями 140
3.1. Изучение лекарственных нагрузок при лечении детей в поликлинике 140
3.2. Анализ обоснованности госпитализации детей с острой патологией ..147
Глава 4. Вопросы оптимизации диагностики и лечения лихорадочных состояний при острых респираторных инфекциях .158
4.1. Острая респираторная вирусная инфекция 158
4.2. Острый стенозирующий ларинготрахеит 170
4.3. Бронхит 192
4.4. Пневмония 197
4.5. Острый средний отит и синусит 209
4.6. Острый тонзиллит 221
Глава 5. Лихорадочные синдромы, не связанные с острыми респираторными инфекциями 256
5.1. Инфекция мочевыводящих путей 256
5.2. Лихорадка без видимого очага инфекции 272
5.3. Ротавирусный гастроэнтерит 286
5.4. Информативность маркеров бактериального воспаления при различных клинических формах острых лихорадочных заболеваний 299
Глава 6. Обсуждение результатов 335
6.1. Частота назначения антибактериальных средств приОРВИ : 328
6.2. Адекватность выбора антибактериальных средств при ОРИ 329
6.3. Обоснованность госпитализации детей с острой патологией 331
6.4. Длительность госпитализации 333
6.5. Острые респираторные заболевания -дифференциальная диагностика 334
6.6. Разработка модели оптимизации медицинской помощи детям 353
Выводы 360
Практические рекомендации 363
Список литературы 366
- Методические рекомендации как основа . Диагностической и лечебной деятельности
- Изучение состояния амбулаторной и стационарной помощи детям с острыми заболеваниями
- Изучение лекарственных нагрузок при лечении детей в поликлинике
- Острая респираторная вирусная инфекция
Введение к работе
Актуальность проблемы
В России последние полтора десятилетия проходит реформа здравоохранения, основной целью которой является оптимизация лечебно-профилактической помощи населению, в т.ч. детскому. Трудности проведения реформы обусловлены не только непростой экономической ситуацией, но и инерцией самой передовой в свое время системы здравоохранения, обусловливающей недостаточно быстрые темпы перехода на новые методы работы поликлиник и больниц, в частности, по обслуживанию остро заболевших детей. Если для обслуживания детей с хронической патологией создаются диагностические центры и повсеместно внедряются стационарозамещающие технологии, то остро заболевший ребенок лечится, либо на дому, либо в больнице при минимальном использовании диагностических возможностей поликлиник и/или дневных стационаров. Поэтому поиск путей оптимизации обслуживания остро заболевших детей представляется весьма актуальным [74, 57, 3, 86, 117, 81, 51].
Опыт диагностики и лечения, накопленный к настоящему времени, показывает, что наиболее эффективные подходы к лечебно-диагностическому процессу требуют использования принципов «доказательной медицины», несоответствие этим принципам приводит к ряду необоснованных и неэффективных решений в сфере диагностики и лечения [133]. За последние 10-15 лет в соответствии с такими принципами в педиатрии создаются клинические рекомендации, они публикуются обществами педиатров и другими экспертными группами как за рубежом [332, 243, 166, 213], так и в России [39, 71, 72, 96]. Однако до сих пор в отношении таких широко распространенных состояний детского возраста как острые лихорадки, острые респираторные инфекции, круп, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей, острые гастроэнтериты рекомендации в повседневной практике внедряются недостаточно, в том числе ввиду сложившихся стереотипов организации медицинской помощи и ведения больных. Это сопровождается снижением эффективности лечебно-диагностического
процесса, а также ведет к перерасходу ресурсов здравоохранения, в частности к полипрагмазии, излишней госпитализации и связанными с ней рисками, в первую очередь нозокомиальной респираторной и кишечной инфекцией. В России сохраняется большое число педиатрических коек; несмотря на уменьшение их числа за последние 18 лет, в пересчете на 10 000 детского населения оно остается на уровне 90 (Данные Госкомстата РФ), тогда как в экономически развитых странах это соотношение на порядок ниже.
Слабое внедрение в отечественную педиатрическую практику клинических рекомендаций во многом связано с отсутствием их апробации в условиях работы практического учреждения. В частности, до сего времени не приняты единые критерии оценки уровней маркеров бактериальной инфекции, нет рекомендаций о применении стероидных препаратов для лечения крупа [259, 184], продолжаются споры о путях введения лекарств и длительности терапии инфекции мочевых путей [42, 130]. В России все еще большинство детей с острыми гастроэнтеритами, как и многие - с респираторной патологией, несмотря на преобладание вирусной этиологии, получают непо-казанную им антибактериальную терапию [20].
Решение этих вопросов, наряду с изучением эффекта внедрения современных рекомендаций по ведению детей с широко распространенными острыми лихорадочными состояниями, представляется весьма актуальным.
Цель работы: разработка и научное обоснование системы мер по оптимизации лечебно-диагностических и организационных мероприятий на разных этапах оказания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями.
Задачи исследования
1. Разработать комплексную методологию исследования клинических и организационных технологий диагностики и лечения детей с острыми лихорадками.
Оценить сложившуюся практику ведения больных с острыми лихорадками и выявить возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса на разных этапах оказания медицинской помощи.
Внедрить и изучить эффективность отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний в условиях педиатрического стационара.
Сократить на амбулаторном и стационарном этапах лекарственную нагрузку у больных с разными формами острой вирусной инфекции и оптимизировать выбор антибиотиков у детей с бактериальными инфекциями.
Изучить в условиях педиатрического стационара возможности оптимизации лечения крупа, пневмоний разной этиологии, обструктивных бронхитов, тонзиллитов, отитов, инфекций мочевых путей, бактериемии.
Изучить диагностические подходы у детей раннего возраста с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОЙ) и синдромом Маршалла и оптимизировать терапию этих форм патологии.
Определить информативность маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, выработать критерии их оценки при разных формах патологии.
8. Разработать клинико-организационную модель оптимизации лечебно-
диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состоя
ниями.
Научная новизна
Впервые дана оценка сложившейся практики ведения детей с острыми лихорадками в лечебно-профилактических учреждениях в свете современных диагностических и лечебных рекомендаций, что позволило выявить новые возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса, в части сокращения сроков госпитализации без ущерба для эффективности лечения.
Впервые на большом клиническом материале показана возможность резкого (до уровня менее 10%) сокращения использования антибиотиков у
больных с наиболее распространенными формами патологии.
Впервые в России получены новые данные о высокой эффективности стероидной терапии вирусного крупа и возможность достоверного сокращения частоты сроков госпитализации детей с этой патологией, при условии проведения этого лечения на амбулаторном этапе. Доказана неэффективность ранее рекомендованных и широко применявшихся увлажняющих ингаляций при остром стенозирующем ларинготрахеите, как самостоятельного метода терапии.
Получены новые доказательства отсутствия противовоспалительного действия макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и брон-хиолитах, что является обоснованием для снижения лекарственной нагрузки на пациентов, а также подтверждена эффективность р2-миметиков в лечении бронхиолитов и обструктивных бронхитов и целесообразности применения ингаляционных стероидов у детей с аллергической предрасположенностью.
Впервые в отечественной литературе приводится детальное описание лихорадки без очага инфекции (ЛБОИ) у детей раннего возраста, диагностических критериев скрытой бактериемии и результатов ее антибактериального лечения.
Впервые в России детально описан синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с тонзиллитом, афтозным стоматитом и лимфаденитом), разработаны его дифференциально-диагностические критерии и методы терапии.
Впервые установлена частота инфекции мочевыводящих путей среди остро лихорадящих детей раннего возраста, доказана возможность их перо-ральной антибиотикотерапии средними по продолжительности курсами.
Впервые в педиатрической практике показаны различия в реакции маркеров воспаления (лейкоцитоз, уровни С-реактивного белка, прокальцитони-на) при разных видах патологии, установлены их точки отреза и показатели информативности. Новым фактом явилось определение их специфичности и чувствительности, валидности, положительного и отрицательного прогно-
стического значения в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных респираторных инфекций.
Новым фактом явилось доказательство низкой информативности всех 3 маркеров для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов.
Практическая значимость
Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению лихорадочных состояний у детейи проведенные дополнительные исследования показывают эффективность их внедрения в* практику работы амбулаторных педиатрических учреждений и позволяет:
уменьшить частоту необоснованной госпитализации остро заболевших детей;
сократить сроки госпитализации большинства детей с острыми лихорадками и лекарственные нагрузки на них;
повысить качество диагностики тонзиллитов разной этиологии (включая синдром Маршалла), типичных и атипичных пневмоний, скрытой бактериемии, пиелонефрита;
сократить использование антибиотиков у детей с ОРИ и острым гастроэнтеритом;
повысить эффективность лечения крупа, бронхитов, отитов, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей.
Для повышения клинической эффективности терапии острых лихорадочных состояний, контроля излишнего назначения лекарственных средств и качества лечения разработаны и представлены в виде монографических исследований:
«Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии», М., 2007 г.;
> «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей», М., 2008 г.;
«Клинические рекомендации. Педиатрия», М., 2007, 2009 г.;.
«Педиатру на каждый день», М., 2009 г.
Обосновано использование стационарозамещающих технологий (долечивания на дому, стационар одного дня в рамках педиатрического стационара) при легкой и средней степенях лихорадочных состояний.
Разработаны рекомендации по использованию лабораторных маркеров воспаления и их интерпретация при разных видах острых лихорадочных состояний в детском возрасте.
Предложена клинико-организационная модель лечебно-
профилактической помощи детям с острыми лихорадочными состояниями.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Моск-
ва, 2007 г.; Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007 г.;
XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Моск-
ва, 2008 г.;
Съезде педиатров России, Москва, 2009 г.;
IV Европейском конгрессе педиатров "Europediatrics», 2009 г.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 30 печатных работах, в том числе в 6 монографиях и 24 статьях в периодических научных и научно-практических изданиях.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты исследования использованы в практике лекционного курса на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в лекционном курсе на курсе повышения квалификации при Учреждении Российской академии
медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.
Результаты исследований включены в Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, рекомендованного Минздравсоцразвития России для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 608 с); Руководство для врачей «Ан-тибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (М.: Контент-пресс, 2008. -256 с); Монографию В.К.Таточенко «Педиатру на каждый день» (М.: Контент-пресс, 2009. - 270 с); Клинические рекомендации. Педиатрия. Под. ред. А А.Баранова (М.: «Гэотар-медиа», 2007, 2009 - 432 с).
Структура и объем диссертации
Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 80 таблицами. Список литературы включает 122 отечественных и 289 зарубежных источников.
Методические рекомендации как основа . Диагностической и лечебной деятельности
Одним из важнейших направлений в стандартизации лечебно-диагностического процесса является использование методических рекомендаций, без которых невозможно представить медицину XXI века. Большая детализация нозологических форм, разнообразие этиологических факторов, нарастающее число диагностических методик и новых лекарственных средств ставят врача в ситуацию трудного выбора, так что только с помощью согласованных рекомендаций, содержащих квинтэссенцию мирового опыта, возможен рациональный подход к оказанию помощи больному.
В этом отношении острая патология детского возраста, являющаяся самым частым поводом обращений за медицинской помощью, не представляет исключения. Сходство общей и, нередко, местной клинической симптоматики многих острых заболеваний у детей создает большие трудности в быстрой диагностике характера процесса, необходимой для назначения эффективного лечения, так что без использования надежных рекомендаций по клинической диагностике и интерпретации дополнительных методов исследования постановка правильного диагноза и выбор эффективного препарата нередко осуществляются умозрительно.
С другой стороны, развитие рыночных элементов экономики на определенном этапе способствовало появлению на отечественном рынке множества лекарственных средств. В условиях отсутствия адекватных механизмов регулирования фармацевтического рынка создалась ситуация, когда стала необходимой разработка критериев, позволяющих оценить преимущества одних способов и схем лечения над другими, а также их эффективность, для чего и стала необходимой выработка согласованных, научно-обоснованных подходов к фармакотерапии и диагностике [2, 70, 313].
Методические указания и рекомендации стали появляться в нарастающем количестве во второй половине XX века. В них суммировался опыт диагностики и лечения разных заболеваний. Но получили распространение и рекомендации по использованию того или иного препарата или метода лечения, многие из которых носят характер прямой или скрытой рекламы, поскольку составлены без учета принципов доказательной медицины.
Ранний опыт отечественной педиатрии в создании методических рекомендаций нельзя назвать вполне успешным. Руководство наукой, в частности ВАК, требовали от каждого исследователя внедрения в практику результатов его работы, что проще всего было выполнить, подготовив и издав на месте методические рекомендации. Среди них были вполне добротные издания, однако появилось большое число рекомендаций, научная база которых не могла рассматриваться как достаточная. Использование этих рекомендаций часто не давало ожидаемого эффекта, да и применить все рекомендации,не представлялось возможным. Так, в отношении лечения пневмонии у детей в 1980-е годы были опубликованы рекомендации по применению 99 средств, не считая антибиотиков [ИЗ]. Сходная картина имела место и в отношении других форм патологии.
Такое положение заставило Минздрава РФ строже подходить к изданию методических рекомендаций и присваивать свой гриф- только согласованным предложениям, выполненным несколькими группами авторов. Ситуация стала меняться и\ с расширением концепции доказательной медицины, положения которой диктовали строгий подход к отбору рекомендаций - с использованием контролируемых рандомизированных . испытаний, желательно двойных слепых. Терапевтические рекомендации, согласно этой концепции, готовятся предпочтительно на основании; мета-анализа многоцентровых исследований или консенсуса специалистов, обычно в-, рамках профессионального общества. В настоящее время вкачестве приложений к рекомендациям приводится- большой объем информации, градированной по степени достоверности на основании специально; разработанных методов. Так, система оценки. GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) делит все доказательства на 4 градации [133]. Высокую доказательную силу имеют контролируемые рандомизированные испытания, умеренную — такие же испытания, но с некоторыми методическими дефектами (или наблюдательные исследования, в которых показана зависимость доза-эффект, получены одинаковые данные в разных, исследованиях и т.д.), низкую -наблюдательные исследования и очень низкую — отдельные описания случаев, мнение экспертов или умозрительные заключения.
Поскольку при подготовке рекомендаций приходится использовать данные разного уровня доказательства; указывается и качество рекомендаций, обозначенное буквами (A, By С, D - соответствующую приведенной выше градации). Более детальные рекомендации учитывают также соотношение риск/польза — в тех случаях, когда польза намного превышает риск буквам предшествует цифра 1, там, где это соотношение менее отчетливо - цифра 2 [196, 197].
В интересующей нас области - острой педиатрической патологии — подготовка методических материалов на коллегиальной основе была начата давно. Одной из первых работ подобного рода была классификация неспецифических бронхолегочных заболеваний у детей, созданная в начале 1970-х годов при участии Ю.Ф. Домбровской, СЮ. Каганова, СВ. Рачинского и ряда других ученых [80]. Эта классификация была усовершенствована в 1990-е годы, ее основные положения остаются неизменными до нашего времени [39]. В основу классификации острых заболеваний органов дыхания были положены разработки сотрудников НИИ педиатрии РАМН и ряда других учреждений, в т.ч. выполненные в сотрудничестве; они были опубликованы во множестве статей и обобщены в ряде монографий [82, 83, 102, 96].
Классификация, в отличие от ряда других, содержала определения клинических форм, позволявшие четко их дифференцировать. В частности, пневмонии - в подавляющем большинстве случаев бактериальной этиологии - четко дифференцировались от бронхитов, в т.ч. обструктивных, и бронхиолита, имеющих вирусную природу. Тем самым очерчивался круг подлежащих обязательной антибактериальной терапии поражений нижних дыхательных путей. Более того, ведение больных с бронхитами (и, конечно, с ОРВИ) без антибиотиков позволяло косвенно подтверждать вирусную природу процесса в случае гладкого течения заболевания. Последующие исследования не только подтвердили эти положения, но и показали глубину проблемы - исключительно высокую частоту использования антибиотиков при вирусных инфекциях, достигавшую 90-100% в стационарах [52, -92, 10].
Изучение состояния амбулаторной и стационарной помощи детям с острыми заболеваниями
Обструктивный бронхит реже, чем бронхиолит, возникает как первый обструктивный эпизод, он чаще выявляется у детей второго полугодия жизни: Обструкция развивается уже на 2-3-й день ОРВИ, а при повторных эпизодах она часто заметна с первого дня.
Для этой формы бронхита характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии; они возникают на фоне удлиненного выдоха. Частота дыхания обычно достигает 50, реже 60-70 в 1 мин. Влажные, чаще необильные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у половины больных, у 10-15% заболевание трудно дифференцировать с бронхиолитом, что, однако, не принципиально. Кашель обычно сухой, нечастый, температура умеренная или отсутствует. Часто наблюдается беспокойство ребенка, но также нередко у детей даже со значительной обструкцией общее состояние страдает мало. Газы крови изменяются не резко. На рентгенограмме определяется вздутие легких. Картина крови характерна для вирусной инфекции.
Течение обструктивного бронхита благоприятное, обструкция уменьшается в течение 2-3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться в течение 7-10 дней, более длительно - при аспирационном бронхите, а также у детей с выраженным рахитом.
Госпитализация при необструктивных формах бронхитов не требуется [87]. При обструктивных формах в ряде случаев госпитализация может оказаться необходимой [264]. Анализ частоты госпитализаций около ПО 000 детей е обструктивным бронхитом,и бронхиолитом, проведенный за 13-летний период в Швеции, показал, что число госпитализаций детей в возрасте до 1 года за период наблюдения увеличилось в 2 раза, в то время как частота госпитализаций детей более старшего возраста оставалась неизменной и даже имела тенденцию к снижению. [152]. Исследователи связывают эту тенденцию с введением в 1996 г. МКБ-10, в которой был более четко обособлен диагноз бронхиолита, в связи с чем расширился круг показаний к госпитализации, а также с увеличением чувствительности детей первого года жизни к вирусной инфекции [262]. Аналогичные данные приводят американские исследователи, которые изучали частоту госпитализации детей с бронхиолитом за 17-летний период и выявили увеличение данного показатели в 2,4 раза среди детей первого года жизни [366]. В подавляющем большинстве случаев заболевание было обусловлено PC-вирусной инфекцией. Канадские ученые также выявили аналогичную закономерность [267].
Таким образом, исследователи подчеркивают необходимость госпитализации только для детей с симптомами обструкции -преимущественно для пациентов первого года жизни с бронхиолитом. В то же время данные о продолжительности пребывания в стационаре, приводимые в публикациях, демонстрируют существенный разброс показателей: например, в США этот период составлял от 2,4 до 3,9 дня в различных больницах [170]. На продолжительность госпитализации оказывали влияния возраст больного (чем старше были дети, тем меньше времени они проводили в стационаре) и проведение различных диагностических и лечебных процедур (больше времени в стационаре проводили дети, которым выполняли рентгенографию грудной клетки, посев мочи или крови, вводили парентеральные или оральные антибиотики и кортикостероиды). Факторами, предрасполагающими к госпитализации, исследователи называют низкий гестационный возраст при рождении, курение матери, низкую продолжительность грудного вскармливания [126].
Говоря о ценности различных методов диагностики, необходимо в первую очередь оценить необходимость рентгенографии грудной клетки. Как уже говорилось выше, при бронхитах, в том числе обструктивных, включая бронхиолит, рентгенография не обнаруживает сколько-нибудь специфичных признаков. В то же время, очевидным является факт, что рутинное использование рентгенографии зачастую приводит к гипердиагностике пневмонии с последующим назначением нетребующейся антибактериальной терапии [349, 380, 157]. Американская академия педиатрии в Руководстве по диагностике и лечению бронхиолита прямо указывает на то, что врач при диагностике данной патологии и оценке тяжести состояния должен опираться на данные анамнеза и физикального обследования, в то время как рутинное использование рентгенографии и лабораторных методов диагностики не рекомендуется (уровень доказательности В) [186]. В том же руководстве подчеркивается, что необходимость в рентгенологическом исследовании может возникнуть у госпитализированного ребенка в случае, если его состояние не улучшается в ожидаемые сроки, или тяжесть состояния требует дополнительного обследования, или если предполагается другой диагноз.
Из представленных выше литературных данных следует, что основное внимание исследователей в настоящее время сконцентрировано в большей степени на вопросах рационализации лекарственной терапии различных форм бронхитов с учетом возможного влияния кортикостероидов и Р-адреномиметиков на сроки купирования бронхиальной обструкции, а также потребности в антибактериальных средствах при различных формах бронхитов. В наших собственных наблюдениях мы оценивали эти параметры.
Пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме. Классификация. По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные и внутрибольничныед выделяют также пневмонии новорожденных, у детей на искусственной вентиляции легких, у лиц с иммунодефицитными состояниями. К внутрибольничным относят также пневмонии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара.
По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии; практически важно также различать типичные формы (с четким очагом гомогенного вида или инфильтратом на рентгенограмме) и атипичные (с не имеющими четких границ изменениями на рентгенограмме).
Изучение лекарственных нагрузок при лечении детей в поликлинике
Выполняя указанную выше работу, мы не могли не обратить внимание на высокую частоту использования «неврологических средств» у детей первых месяцев жизни с диагнозом «перинатальная энцефалопатия». Нам представлялось логичным, что изучение этого вопроса позволит более четко оценить терапевтические установки педиатров.
Данные о частоте диагноза «перинатальная энцефалопатия» в 3 поликлиниках, где проводилось исследование, приведены в табл. 3.3 (в качестве «группы сравнения» была изучена ситуация также в поликлинике в Северном Бутово, где НИИ педиатрии НЦЗД РАМН работает по нескольким программам в течение ряда лет).
Полученные данные показали, что в 1995-96 гг. 34% грудных детей получали препараты «неврологического профиля» (всего 18 разных средств). Около 25% всех назначений приходилось на фенобарбитал (в среднем в течение 43 дней), столько же - на диакарб (32 дня), более 50% - на кавинтон (44 дня), треть - на дибазол (22 дня); 50-70% детей получали по 2-4 и более препаратов, назначавшихся врачами. При этом госпитализировано по поводу неврологического заболевания было всего 20% детей с неврологическим диагнозом.
В 1999-2000 гг. ситуация с назначением препаратов этой группы не сколько изменилась, хотя удельный вес грудных детей, получающих их, ос тался на том же уровне (около 30% всех детей). Как показывают данные табл. 3.3, снизилась частота назначений мочегонных, кавинтона, дибазола, в ЮЗАО - также и фенобарбитала, более широко стали применяться ноотроп . ные средства. Тем не менее, сопоставление данных по двум обследованным поликлиникам контрастируют с данными, полученными в поликлинике района Бутово: за 1999-2000 гг. из 719 родившихся детей диагноз перинатальной энцефа-лопатии был установлен всего у 234 детей (32%), что в 2,5 раза ниже, чём в поликлиниках Зеленограда и ЮЗАО. Лекарственные нагрузки в этой поликлинике соответственно ниже по всем группам препаратов. Подобные различия не могут отражать разницу в состоянии здоровья, речь идет о более квалифицированном неврологическом обследовании детей и более строгом подходе к назначению далеко не безразличных лекарственных средств.
Очевидно, что 85-90%,всех детей первого года жизни с диагнозом ПЭП и, главное, 30% всех детей, получающих сильнодействующие или, цо крайней мере, далеко не безразличные средства, - достаточно тревожная ситуация, которая требует незамедлительного вмешательства. Коррекция диагностических подходов, проведенная Минздравом РФ в 2000 г [Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, 2000], имела . целью именно борьбу с гипердиагностикой. Полученные результаты анализа частоты необоснованного использования антибактериальных средств при ОРИ указывают на необходимость совершенствования диагностического процесса в отношении остро заболевших детей, что вполне возможно в условиях поликлиники. Врачи амбулаторно-поликлинической сети недостаточно осведомлены о существующих рекомендациях по антибиотикам первого выбора, отвечающим преобладающей этиологии бактериальных ОРИ и спектру чувствительности основных возбудителей. Это требует разработки протоколов лечения и включения соответствующих вопросов при проведении аттестации педиатров. Частота назначения лекарственных средств у детей с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» остается неоправданно высокой: их получает каждый третий ребенок 1-го года жизни. Это ставить вопрос о необходимости срочного достижения консенсуса ученых о показаниях и оптимальной тактике медикаментозного лечения детей с «малыми» неврологическими признаками. Как указано в главе 2, эти исследования были проведены путем анализа отчетов за 3 года и выкопировки историй болезни детей, госпитализированных в 3 отделения крупной клинической больницы Москвы: грудное, бокси-рованное и гастроэнтерологическое. Выбор этих отделений связан с тем, что именно в них госпитализируются дети раннего возраста с острыми состояниями, составляющие существенную часть всех госпитализированных пациентов, а также больные старших возрастов гастроэнтерологического профиля, которые, как показал анализ диспансерных групп, по численности превышают все остальные (25% всех детей и более). В отделении на 30 коек в 1999-2000 гг. госпитализировалось соответственно 913 и 840 детей при средней длительности пребывания больного 8,3 и 9,1 дня и среднем обороте койки 22,6 и 24,5. По экстренным показаниям поступало 70% больных (!), «самотеком» - 16%, планово - 11%. По нозологическим формам состав пациентов представлен в табл. 3.4. Как видно из этой таблицы, 56% больных поступало в отделение по поводу болезней органов дыхания, причем, в основном, вирусной этиологии. Больные пневмонией составляют всего 7% от их общего числа больных с ОРИ. Хочется обратить внимание на частоту инфекций мочевых путей — 12%, тогда как остальные виды патологии имеют значительно меньший удельный вес.
Острая респираторная вирусная инфекция
. Как видно из представленных в таблице данных, у трети пациентов использовался защищенный полусинтетический пенициллин (амоксициллин/клавуланат), тогда как рекомендуемый в качестве препарата первого ряда для эмпирической антибактериальной терапии амоксициллин применялся очень редко. Цефуроксим, также не относящийся к препаратам первого ряда, использовался у 13% детей. Почти у четверти детей в качестве стартового антибиотика назначался азитромицин, что может быть связано с его бесплатным отпуском. Несоответствующим современным рекомендациями следует признать использование ампициллина, пенициллина с линкомици-ном (внутримышечно), цефазолина. Оценка эффективности эмпирического назначения антибиотиков при ОРВИ
Одной из задач данного раздела работы явилась оценка диагностического значения таких показателей, как уровень лихорадки и уровень лейкоцитов при ОРВИ с точки зрения потребности в назначении антибиотиков. Для решения данной задачи мы сопоставили две группы пациентов: 1-ю группу составили больные, получавшие антибиотики на догоспитальном этапе {п = 30), во 2-ю группу (группа сравнения) вошли также 30 больных, которые поступили в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН без предшествующей терапии антибиотиками. Эти пациенты (2-й группы) были отобраны случайным образом и сопоставимы по полу и возрасту с детьми 1-й группы. Результаты данного сравнения представлены в табл. 4.6.
Средняя продолжительность применения антибиотиков у детей 1-й группы составила 4,2 сут (от 1 до 10 дней), то ест от момента назначения антибиотика до момента поступления ребенка в стационар проходило в большинстве случаев не менее 3-х сут, в течение которых ребенок получал антибактериальную терапию на дому без попытки смены препарата на фоне его очевидной неэффективности. В момент назначения антибиотиков детям уровень лихорадки у них колебался от субфебрильной (минимальное значение 37,4 С) до фебрильной (40 С). У детей, не получавших антибактериальную терапию, минимальный уровень лихорадки в момент заболевания и в момент госпитализации составил 37,0 С, максимальный — 40,2 С, в среднем — 38,65 и 37,9 С соответственно.
Таким образом, как следует из данных табл. 4.6, между детьми этих двух групп не было обнаружено статистически значимых различий по уровню лихорадки в момент заболевания и в момент госпитализации. Это свидетельствует о том, что уровень лихорадки является для части врачей амбулаторного звена поводом для назначения антибиотиков. Другая часть врачей лихорадку саму по себе не считает показанием к назначению этого вида терапии, что полностью соответствует общепринятым рекомендациям. В то же время уровень лихорадки в день поступления (38 С в обеих группах) свидетельствует о том, что у врачей амбулаторного звена существует объяснимая настороженность в отношении уровня лихорадки. При сохранении уровня 38 С и выше у ребенка раннего возраста такого больного врач считает необходимым госпитализировать, вместо того, чтобы провести такому пациенту полноценное рутинное обследование, направленное на исключение бактериальной инфекции, о чем было подробно сказано нами выше.
Отсутствие возможности проведения простого обследования (клинический анализ крови — уровень лейкоцитов, общий анализ мочи - исключение ИМП, отоскопия, физикальное обследование, при наличии показаний и технической возможности - рентгенография легких и придаточных пазух носа) не может быть поводом для назначения антибактериальной терапии в превентивном порядке. У описанных нами больных 2-й подгруппы, которые, на самом деле, представляли собой лишь выборку из 132 больных, не получавших антибиотики до госпитализации, по сути не было показаний к самой госпитализации, ввиду того, что они нуждались лишь в полноценном обследовании в амбулаторных условиях. . Из 30 детей, получавших антибиотики до госпитализации, лишь четырем пациентам мы продолжили антибиотикотерапию: в двух случаях тем же препаратом, что и до госпитализации (цефуроксим и азитромицин) и еще в двух случаях - цефтриаксоном, в основном, по настоянию родителей. Еще пяти детям антибиотик был назначен в клинике (амоксициллин/клавуланат в трех случаях, азитромицин - в одном, и еще в одном - цефтриаксон). Во всех случаях назначали антибиотики из-за сохранения лихорадки (выше 38С) в течение более 3 дней, признаков токсикоза (отказ от еды, вялость или беспокойство) и наличия маркеров, свидетельствующих о возможном очаге бактериальной инфекции: сочетание уровня СРБ от 10 до 53,4 мг/л с умеренным лейкоцитозом (15-16 х 109/л), повышением СОЭ (15.-28 мм/ч). Таким образом, антибактериальное лечение в клинике проводилось всего 9 детям из 162, что составляет 5,6%. Но лишь в трех случаях клинический эффект мог быть приписан антибактериальной терапии - снижение температуры в течение 48 ч, исчезновение симптомов токсикоза, улучшение самочувствия. Таким образом, только трое из 162 больных (1,9%) с симптомами ОРВИ, поступивших в наше отделение и прошедших стандартное обследование, направленное на исключение бактериального очага инфекции, действительно нуждались в антибиотикотерапии.
![Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/197675.png "Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс] Доронина Вера Николаевна")
![Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс]](/i/i/4601/208361.png "Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс] Руднева Анастасия Евгеньевна")
