Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
І.І. Современньїй взгляд на прогноз острой и затяжной пневмонии у детей .8
1.2. 0собенности течения рецидивирующих форм бронхитов у детей 21
І.З.Характеристика изменений соединительной ткани при различных видах воспаления 26
ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования
2.1 . Общая характеристика обследованных и больных детей 38
2.2. Метод определения аутоантител к коллагену III типа 40
2.3 Показатели изучаемых белков у детей 45
ГЛАВА 3Клинико-лабораторная диагностика активности воспалительного процесса при бронхитах у детей. Клиническая характеристика детейбронхитом 47
ГЛАВА 4 Клиническая характеристика детей с острой пневмонией 63
4.1 Лабораторная характеристика при острой пневмонии 66
ГЛАВА 5Клиническая характеристика детей с затяжной пневмонией 80
5.1 Лабораторная характеристика при затяжной пневмонии 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94
ВЫВОДЫ 101
Практические рекомендации 102
Указатель литературы 103
- Современньїй взгляд на прогноз острой и затяжной пневмонии у детей
- 0собенности течения рецидивирующих форм бронхитов у детей
- . Общая характеристика обследованных и больных детей
- Метод определения аутоантител к коллагену III типа
Введение к работе
Болезни органов дыхания стабильно занимают в нашей стране первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков с тенденцией к неуклонному росту, увеличением случаев пневмонии и различных форм бронхитов
[62,89,90,93]. Поздняя диагностика, неправильно выбранная тактика терапии может привести к затяжному, а иногда и хроническому течению заболевания. Затяжное течение пневмоний без видимых осложнений должно быть предметом внимательного изучения в пульмонологии. В современной пульмонологии детского возраста существуют трудности в оценке активности воспалительного процесса и связанных с ними некоторых аспектов клеточного и тканевого метаболизма
[150]. В настоящее время широко распространены иммунохимические и биохимические исследования «острофазовых» белков в биологических жидкостях, которые, зачастую, являются неинформативными при малосимптомной клинике и создают трудности для диагностики и лечения, отсутствуют четкие критерии выздоровления [60,61]. Доказано преимущество новых тестов, характеризующих регенеративные и пролиферативные процессы соединительной ткани, такие как эмбриональные преальбумины[37,38,173,178,179], антитела к коллагену [24,25,],определяющие прогноз бронхолегочных заболеваний, в том числе и у детей.
До настоящего времени, у детей не изучалась роль собственных антител к структурным компонентам соединительной ткани. Доказана взаимосвязь между состоянием соединительной ткани и паренхимой органа, ее детерминирующая роль в развитии как воспаления, так и репаративнои регенерации поврежденной ткани [37,38]. При этом сама соединительная ткань и ее метаболиты могут либо тормозить органотипическую регенерацию, либо активизировать пролиферацию паренхиматозных элементов.
Известно, что наличие противолегочных антител способствует переходу острого процесса в хронический [1,5,141,142,143,188]. При затяжном течении воспаления иммунопатологический процесс становится самоподдерживающимся, то есть приобретает черты аутоиммунного хронического заболевания [25,142].
Тканевая иммунная специфичность коллагена играет определенную роль в патологии многих органов и систем [160]. При иммуногистохимическом исследовании уже на ранних стадиях воспаления можно выявить в интерстиции легких накопление всех типов коллагена с преобладанием коллагена третьего типа. Хроническое воспаление лежит в основе ремоделирования дыхательных путей с формированием субэндотелиального фиброза, который является результатом нарушения метаболизма коллагена аутоиммунного характера [11,35].
Цель исследования
Установить диагностическое значение содержания аутоантител к коллагену третьего типа при бронхолегочных заболеваниях у детей.
Задачи исследования
1. Определить содержание аутоантител к коллагену третьего типа в плазме крови у здоровых детей.
2. Изучить клинико-диагностическое значение уровня аутоантител к коллагену третьего типа в плазме крови детей для оценки активности воспалительного процесса при острых, затяжных заболеваниях бронхолегочной системы.
3. Провести сравнительный анализ показателей уровня аутоантител к коллагену третьего типа с некоторыми общепринятыми тестами лабораторной и биохимической диагностики активности воспалительного процесса.
4. Изучить динамику показателей активности воспали тельного процесса при бронхолегочных заболеваниях у детей на фоне комплексного лечения.
Научная новизна Впервые изучено содержание аутоантител к коллагену третьего типа в плазме крови у здоровых детей и детей с заболеваниями органов дыхания.
Впервые установлено диагностическое значение обнаружения уровня аутоантител к коллагену третьего типа в плазме крови при различных формах бронхита, острой и затяжной пневмонии у детей.
Выявлена связь изучаемого показателя с другими показателями активности воспалительного процесса.
Определена зависимость изменений уровня аутоантител к коллагену третьего типа от степени активности воспалительного процесса в бронхолегочнои системе, что позволяет объективно судить об эффективности проводимой терапии, стадии процесса и его исхода.
Практическая значимость
Определены среднестатистические показатели содержания титра аутоантител к коллагену третьего типа в группе здоровых детей и в группе детей с различной бронхолегочнои патологией.
Дана новая оценка активности воспалительного процесса при острой и затяжной бронхолегочнои патологии на основе сопоставления содержания уровня аутоантител к коллагену третьего типа.
Доказано преимущество нового теста при выборе дальнейшей тактики рациональной терапии.
Современньїй взгляд на прогноз острой и затяжной пневмонии у детей
Распространенность болезней органов дыхания у детей в последние годы не снижается, а обнаруживает тенденцию к повышению, как у детей, так и у подростков[89, 90, 93] . При этом одной из распространенных нозологических форм патологи респираторного тракта у детей является пневмония, заболеваемость которой составляет 12-16 на 1000 детского населения [42,43,56,74,93] . Частота ошибок в диагностике пневмоний достигает 20%, диагноз «пневмония» ставится в первые три дня лишь у 35% заболевших, а в целом гиподиагностика пневмоний в нашей стране колеблется от 2,2% до 30,5% случаев[73,74,154,162] . Воспаление легких принадлежит к числу заболеваний, распространенных во все периоды развития человеческого общества. Проблема пневмонии сегодня не менее актуальна, чем много лет назад. Сложившиеся представления о пневмонии нельзя рассматривать как законченную теорию. В наши дни остаются сложные нерешенные вопросы диагностики, не расшифрованы причины увеличения частоты тяжелых осложнений и летальных исходов, нет полной ясности в отношении характеристик интерстициальной и хронической пневмоний[129]. Затяжное течение острой пневмонии является важнейшей про 9 блемой последних лет, привлекающей внимание пульмонологов, фтизиатров, педиатров. Эта проблема разрабатывается в нескольких направлениях: распространенность, причины и механизмы развития, функциональные нарушения органов, систем, диагностика, дифференциальная диагностика, профилактика и лечение. Затяжной пневмонией следует считать такое течение воспалительного процесса в легких, при котором разрешение остро возникшего пневматического очага происходит в течение б недель и более и заканчивается выздоровлением [94]. Авторы Шу-лутко М. Л. и соавторы (1977 г.) полагают, что затяжная пневмония только генетически связана с предшествующей острой [161]. От последней затянувшуюся пневмонию отличают не столько замедленное разрешение, сколько стойкие рентгенологические изменения в легких. Предлагались различные сроки определения затяжной пневмонии. Возникновение затяжной пневмонии авторы связывают с различными причинами, ведущими из которых являются: поздняя госпитализация, поздно начатое лечение, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, верхних дыхательных путей (хронические бронхиты, хронические тонзиллиты, синуситы), желудочно-кишечного тракта (холецистохо-лангиты), нерациональная антибиотикотерапия[3,6,31,4 4,122].
Острые респираторные вирусные инфекции в большинстве случаев предшествуют пневмонии у детей в 70-90%, в межэпидемический период, у 51% детей пневмонии можно связать с вирусами гриппа и парагриппа [46,169,175]. В фазе обратного развития патологического процесса (при ОРВИ) не наступает полного клинического выздоровления, возможно формирование латентной или хронической вирусно-бактериальной инфекции, проявляющейся в виде затяжных и рецидивирующих бронхитов и пневмоний[55,66]. Повторные ОРЗ до 3 и более раз в первые годы жизни ребенка усиливают его сенсибилизацию и увеличивают риск возникновения пневмоний с затяжным течением[123]. Затяжное течение часто патогенетически связано с хроническими воспалительными заболеваниями уха, горла и носа. Аденотонзилосинусобронхопатии сами по себе часто рецидивирующие формы заболеваний органов дыхания, которые могут поддерживать вялое течение пневмонии. Наличие хронических очагов инфекции создает фон для бактериальной сенсибилизации и аутоаллергии[23]. У детей с аллергическим диатезом пневмонии нередко сопровождаются обструктивним синдромом и принимают затяжное течение[50]. У таких детей отмечается пищевая, бытовая, лекарственная аллергия, что связано с наследственно обусловленной повышенной выработки lgE. Затяжное течение пневмонии у детей, перенесших коклюш, корь, что связано с нарушением газообмена, ателектатическими изменениями, гемолимфостаз в легочной ткани. Причиной упорного затяжного воспалительного процесса в легких может явиться аспирация инородных тел, при аномалии верхних отделов ЖКТ, пороки развития бронхолегочной системы (трахеобронхомегалия, гипоплазия, кисты легкого). Затяжные пневмонии нередко разви 11 ваются при ВПС, обусловливающих легочную гипертен-зию[144,148]. Этиологическими факторами пневмоний с затяжным течением являются те же возбудители, которые вызывают развитие острых пневмоний. В ответ на применение антибиотиков происходило нарастание резистентности к ним микробной флоры. На роль вирусной инфекции в этиологии острых и затяжных пневмоний указывали многие авторы. Большую частоту затяжной пневмонии как осложнения аденовирусной инфекции парагриппа [128,130]. Вирусы по мнению Сильвестрова В. П. могут способствовать переходу острого процесса в затяжной. В литературе имеются указания (Сильвестров В.П.) о том, что переходу в затяжную пневмонию играют L-формы, относительно часто обнаруживалась микоплаз-менная инфекция и ее ассоциация с другими вирусами. У 63,9% затяжных пневмоний, чаще сегментарных, развивались на фоне ОРВИ, при которой наряду с вирусной инфекцией, высевалась смешанная микробная флора. Сегментарная бактериальная пневмония с затяжным течением обычно протекает со скудной симптоматикой, при наличии отчетливых рентгенологических данных, свидетельствующих о долевых и сегментарных поражениях [124 ] .Затяжное течение могут принимать локализованные формы - очаговые 4 9% и интерстициальные 38% при которых отмечается несоответствие рентгенологической картины и клинических проявлений [152] . При затяжном течении у детей довольно часто сопутствует поражение плевры, чаще при правосторонней локализа 12 ции процесса, тогда как ателектаз сегментов пораженной доли -при левосторонней[78].Затяжные пневмонии стафилококковой этиологии, деструктивного характера сопровождающихся манифестной, яркой картиной с бактериемией, а пневмонии, вызванные палочкой инфлюэнцы, синегнойной палочкой - малосимптомные. У детей первого года жизни затяжная пневмония чаще встречается на фоне респираторно-синцитиальной инфекции, аденовирусной инфекции[158,159]. По характеру чаще вирусно-бактериальная, очаговая, которая развивается у детей раннего возраста на 2-4 неделе после начала ОРВИ. При затяжных пневмониях обнаруживали вирусные ассоциации и ассоциации вирусов с бактериями, отмечаются следующие особенности пневмонии последних лет: менее выраженные клинические явления, отсутствие лейкоцитоза и повышения СОЭ, длительный субфебрилитет, постоянство влажных хрипов в легких[152,159].
0собенности течения рецидивирующих форм бронхитов у детей
В последние десятилетия в свете достигнутых пульмонологией успехов, актуальность проблемы бронхитов у детей остается и определяется тем, что бронхиты в детском возрасте могут быть дебютом самых разных, нередко тяжелых и сложных патологических процессов: муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхов, бронхиальной астмы. Выявление клинико-лабораторных маркеров этих заболеваний как можно раньше, представляется одной из первейших задач пульмонолога[7].
Рецидивирующий бронхит в последнее время завоевал «права гражданства» как одна из наиболее частых клинических форм патологии органов дыхания в детском возрасте; он представляет собой своеобразную альтернативу хронического бронхита у взрослых. На развитие рецидивирующего бронхита, по видимому, в основном влияют ОРВИ. Считается доказанным, что ранняя и частая инфицированность респираторными вирусами, особенности противовирусного иммунитета у детей определенного возраста, возможность персистирования вирусной инфекции у части детей повышают чувствительность бронхиального дерева к респираторной вирусной инфекции[91,114].
У большой части пациентов заболевания органов дыхания протекают с бронхообструктивным синдромом, под которым понимают симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья[92].
Хотя наиболее типичными формами респираторных микоплаз-моза и хламидиоза являются пневмонии (нередко протекающие с обструктивным синдромом), описаны их клинические формы в виде острого и рецидивирующего обструктивных бронхитов, установлена высокая инфицированность больных бронхиальной астмой и об-структивными бронхитами данными микроорганизмами, достигающая 32 - 90% для разных возбудителей.
Некоторые авторы считают одним из основных этиологических факторов острых обструктивного бронхита и бронхиолита Mycoplasma pneumoniae. По данным Назаренко Н. М. и соавт. (1995)[96], инфицирование этим возбудителем выявляется у 85% детей с рецидивирующим обструктивним бронхитом; антихламидий-ные антитела обнаруживаются у 69% детей раннего возраста, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом. Возбудитель орнитоза, С. psittaci, считается одной из причин хронических заболеваний легких, протекающих с нарушением бронхиальной проходимости. По данным Гавалова С. М. с соавт. (1992)[33] серологические маркеры инфекции, вызванной С. psittaci, были выявлены у 67% обследованных детей, страдавших рецидивирующим обструктивным бронхитом.
Рецидивирующие бронхиты у детей привлекают пристальное внимание у педиатров, в связи с их распространенностью, отсутствием четких диагностических критериев и трудностью терапии [62] .
Фактически же объединяемая этим «диагнозом» группа больных весьма неоднородна. Так, обострения бронхита имеют место при хронических воспалительных бронхолегочных процессах, нередко формирующихся у детей с наследственными болезнями и врожденными пороками развития (муковисцидоз, трахеобронхоме-галия, трахеобронхомаляция, синдром Вильмса-Кэмпбелла и др.)/ на фоне гастроэзофагальнои рефлюкснои болезни, инородных тел бронхов [90,91]. Явления бронхита могут быть обусловлены также хроническими аллергическими заболеваниями - аллергическим бронхитом, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, бронхиальной астмой, патогенетической основой которой в настоящее время считают хроническое эозинофильное воспаление бронхов [35,182,183,184,185] .
. Общая характеристика обследованных и больных детей
За период 1999-2004 год под наблюдением находилось 169 здоровых и больных детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Из их числа здоровые дети в качестве контрольной группы количеством 30 человек и 139 детей с различной бронхолегочной патологией. Среди них - 77 мальчиков и 92 девочки. Дифференциация по нозологическим формам и возрастному составу представлено в таблицах 1,2. В группе контроля наблюдалось 30 здоровых детей, из них 12 мальчиков и 18 девочек. Возрастные периоды представлены ниже Таблица2.1 Возрастная периодизация здоровых детей Возраст детей Число детей 1-3 лет 10 3-6 лет 10 б-1блет 10 В соответствии с диагнозами больные были объединены в три группы: Первую группу составили дети с рецидивирующим бронхитом и рецидивирующим обструктивным бронхитом; вторую - с острой пневмонией; третью - с пневмонией затяжного течения. Дети с различными клиническими вариантами течения бронхита и пневмонии находились на стационарном обследовании и лечении в областной детской клинической больнице: в отделениях патологии раннего возраста, хирургического стационара, в областной инфекционной больнице, а также на базе отделения пульмонологии и аллергологии городской детской клинической больницы №2.
Формулировка клинического диагноза осуществлялась согласно принятой классификации, принятой на симпозиуме в Москве в 1996 году. Всем детям проводилось полное лабораторное и инструментальное обследование. Всего исследовано 331 образец плазмы детей. Лабораторное обследование включало исследование гемограммы, биохимических показателей: сиаловых кислот, СРВ, серомукоида. Иммунохимические исследования включали в себя исследования уровня аутоантител к коллагену третьего типа. Иммунограммы первого уровня с подсчетом Т и В популяций лимфоцитов, иммуноглобулинов класса A, G, М, фагоцитарной активности, ЦИК.
Инструментальное обследование включало в себя проведение рентгенографии органов грудной клетки у всех больных детей, бронхоскопию у детей с осложненной пневмонией и при затяжном течении с посевом бронхиальных смывов, исследование функций внешнего дыхания у детей с РОБ.
Все цифровые данные обработаны методом вариационной статистики, с вычислением средней величины, с использованием доверительного коэффициента и определением вероятности ошибки, с использованием критерия Стъюдента. Данные обработаны в системе электронных таблиц компьютерной программы EXCEL.
Метод определения аутоантител к коллагену третьего типа Нами впервые было проведено иммунохимическое исследование на предмет обнаружения аутоантител к коллагену третьего типа у детей при заболеваниях бронхолегочной системы методом ИФА. Для данного исследования применялась стандартная тест-система для определения аутоантител человека к коллагену третьего типа методом ИФА.
Данный метод основан на иммунологической реакции между аутоантителами к коллагену и коллагену, иммобилизованным на внутренней поверхности лунок пластикового планшета с последующей детекцией образовавшегося комплекса с помощью пероксидазного конъюгата кроличьих антител к тотальным иммуноглобулинам человека, ферментативная активность которой определяется по изменению окраски субстратной смеси. Количество связавшейся пероксидазы пропорционально количеству аутоантител в образце.
Данная тест-система разработана предприятием «ИМТЭК» г. Москва, рассчитана на 96 проб в дублях, результаты оценивались на «Мультискане» при длине волны 450 нм непосредственно в планшете, показатели фона допускались в пределах 0,2 ед. Подготовка реагентов включает в себя приготовление раствора для промывки - ФСБР-Т, который разводят 200 мл дистиллированной воды. Хранят до 7 дней в холодильнике при +4 .
Метод определения аутоантител к коллагену III типа
Приготовление раствора положительного контроля. Положительный контроль антител к коллагену 3 типа предоставляется в исходной концентрации 0,1мг/мл. Серию рабочих разведений положительного контроля готовят непосредственно перед постановкой теста и хранят не более 2 часов при комнатной температуре. Для получения первого рабочего разведения 1:10 следует 200мкл раствора для разведения количественно перенести во флакон с 20 мкл положительного контроля. 4. Приготовление отрицательной контрольной сыворотки. Во флакон с лиофилизированной отрицательной контрольной сывороткой добавляют10Омкл дистиллированной воды и растворяют. Используют рабочее разведение 1:50.Впробирку переносят 20 мкл отрицательной контрольной сыворотки и добавляютімл раствора для разведения, перемешивают, и количественно переносят в плашку. 5. Приготовление раствора конъюгата для проявления положительного контроля. Конъюгат развести раствором для разведения непосредственно перед использованием. Для этого 50 мкл конъюгата добавить к 10 мл раствора для разведения и перемешать, хранить не более 2 часов . 6. Приготовление раствора конъюгата для проявления аутоантител к коллагену 3 типа. Конъюгат развести раствором для разведения непосредственно перед использованием. Для этого 50 мкл конъюгата добавить к 10 мкл раствора для разведения и перемешать. 7. Приготовление рабочего раствора для окрашивания. Для окрашивания одного 96 луночного планшета необходимо 10 мл рабочего раствора. К содержимому флакона с субстратом для окрашивания (ТМБ), тщательно перемешать. II. Подготовка исследуемых образцов.
Для определения аутоантител к коллагену 3 типа использовалась сыворотка крови ребенка, отобранная с применением ЭДТА. Образцы плазмы при проведении анализа использовались в разведении 1:100 и 1:200. Сначала исследуемые образцы разводили следующим образом: 20мкл пробы разводили в 1 мл раствора для разведения (1:50), а затем 300 мкл разведенной пробы добавить к 300 мкл раствора для разведения, тщательно перемешать (1:100), снова отобрать 300 мкл и перенести в лунку с 300 мкл буфера для разведения (1:200). Проведение иммуноферментного анализа. Лунки планшета с иммобилизованным коллагеном 3 типа промывают раствором ФСБР-Т 2 раза по 200 мкл на лунку, затем тщательно удалить раствор из лунок. Затем в две лунки планшета вносят по 100 мкл раствора положительного контроля. В две лунки этого ряда вносят по 100 мкл раствора отрицательной сыворотки. Далее в лунки вносят исследуемые образцы плазмы крови, разведенных 1:100 и 1:200. После инкубируют при комнатной температуре в течение часа. Затем лунки планшета промывают раствором для промывки 3 раза по 200 мкл на лунку. В лунки А и В вносят по 100 мкл разведенного конъюгата для проявления положительного образца. Во все прочие лунки вносят по 100 мкл разведенного конъюгата для проявления аутоантител человека. Планшет инкубируют при комнатной температуре в течение часа, затем промывают раствором для промывки 3 раза по 200 мкл на лунку, затем вносят в каждую лунку по 100 мкл рабочего раствора для окрашивания и инкубируют при комнатной температуре в течение 2-10 минут в защищенном от света месте до появления синего окрашивания разной интенсивности. Учет и оценка результатов. Учет и оценка результатов, проводились по определению оптической плотности на спектрофотометре «Мультискан», непосредственно в планшете при длине волны 450 нм. Показатели фона были в пределах до 0,2 единиц. Положительные контроли соответствовал ОП 0,390 ед.оп.плотности, отрицательный - 0,165 ед.оп.плотности.
![Клинико-диагностическое значение изменений показателей фибринолитического потенциала крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201263.png "Клинико-диагностическое значение изменений показателей фибринолитического потенциала крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями [Электронный ресурс] Уханов Борис Юрьевич")
