Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема хронических заболеваний органов пищеварения у детей является актуальной не только в гастроэнтерологии, но и в педиатрии в связи с широкой их распространенностью, которая составляет от 100 до 200 на 1000 детского населения (Баранов А. А., 1982; Мазурин А. В.. 1984; Запруднов А. М., 1985). В структуре гастроэнтерологической патологии у детей гастродуо-дениты (ГД) занимают первое место (Куршин М. А.. 1980; Мазурин А. В. , Запруднов А. М. , 1989). Актуальность проблемы определяется также возможностью трансформации ГД в более тяжелую патологию. Известно, что у 7- 32Z детей с ГД развивается язвенная болезнь 12-перстной кишки - ЯБДК (Волков А. И., 1986; Новик А. Е , 1986), а у 60-80Х взрослых больных формирование язв начинается в детском возрасте (Успенский ЕМ. , 1982). Кроме того показано, что такие заболевания как язва желудка и рак желудка (РЖ) у взрослых значительно чаще возникают на фоне атрофичес-ких изменений слизистой оболочки (Sipponen P. et al., 1985; Клименков А. А. и др. , 1988), которые наблюдаются и при некоторых формах ГД у детей. В этой связи актуальным представляется установление дифференциально-диагностических критериев как предъязвенных состояний (этот процесс достаточно изучен), так и таких форм ГД, которые имеют отношение к предопухолевым изменениям (дисплазиям), уже в детском возрасте.
В настоящее время нет единой классификации и теории, которая смогла бы объяснить все многообразие клинических проявлений ГД. Среди них обращают на себя внимание два наиболее распространенных клинических варианта - язвенноподобный (ЯПГД) и гастритоподобный (ГПГД) (Мазурин A.R, 1984; Балашова Т. Ф., 1981). Если изучению ЯПГД посвящено много работ, доказана значительная роль в его возникновении кислотно-пептической агрессии и вполне обоснован высокий риск трансформации его в ЯБДК (Новик А. К , 1985; Аминова А. И., 1993), то ГПГД практически не уделялось внимания исследователей. Нам не встретилось комплексных работ по обоснованию патогенетической гетерогенности ГД. Между тем, изучение этой проблемы представляется перспективным, поскольку ее решение позволит дифференцированно подходить к обоснованию лечения и прогнозированию исходов заболевания.
Сложность и многообразие патогенетических механизмов, лежащих в основе ХГД. а также сочетанность поражения обусловливают необходимость одновременного назначения нескольких препаратов, что не только не повышает эффективность лечения, а, подчас, приводит к обратному действию, вызывая ряд побочных эффектов, вплоть до лекарственной болезни. Проблема лечения ХГД становится особенно актуальной в связи с увеличением частоты аллергических поражений желудочно-кишечного тракта при пищевой и лекарственной аллергии.
Неудовлетворенность результатами современной фармакотерапии, малая эффективность противорецидивного лечения, дающая высокий процент рецидивов гастродуоденальных заболеваний (ГДЗ), определяют необходимость поиска новых методов лечения, особенно таких, которые направлены на восстановление нарушенных связей между центральными и периферическими механизмами регуляции деятельности гастродуоденальной системы.
Альтернативой фармакотерапии в детской гастроэнтерологии могут служить некоторые немедикаментозные методы лечения, с помощью которых можно получить хорошие результаты и избежать побочных явлений (Запруднов А. М., Волков А. И. , 1993). К таким нетрадиционным и весьма перспективным методам лечения ГДЗ можно отнести игдорефлексотерапию (ИРТ), аксонорефлексотерапию (APT) с помощью аппарата "Аксон" и транскраниальную электростимуляцию (ТЭС) опиоидных структур мозга с помощью аппарата "Трансаир".
Наиболее древним методом лечения, не оставляющим сомнения в его терапевтической ценности, является ИРТ. Тем не менее в детской гастроэнтерологии этот метод не нашел достаточно широкого применения. APT является разновидностью рефлексотерапии и представляет собой дозированное воздействие слабым электрическим током на определенные гоны кожной поверхности больного. Этот метод в гастроэнтерологии ранее не применялся. Работ по испольвованию ТЗС в лечении ГДЗ у детей мы не встретили. ТЭС реализует свое воздействие путем активации опиоидергической системы (Айрапетов JLE и др., 1985; Лебедев ЕЕ и др., 1991).' Благодаря своему многофакторному действию на организм, феномен чрескожной стимуляции структур головного мозга, входя-
щих в антиноцицептивную систему, получил широкое распространение в медицине, особенно в анестезиологии (Кацнельсон Я С. и др., 1986), при купировании болевых синдромов различной этиологии (Акимов Г. А., Волков А. К., 1987; Гриненко ЕЯ. и др., 1988). Имеются лишь краткие сообщения о применении ТЭС для лечения язвенной болезни у взрослых (Зильбер КІЛ. и др., 1987,1988).
Цель исследования состоит в выяснении клинико-патогенетических особенностей и механизмов развития различных форм ГДЗ у детей, а также в разработке и обосновании использования немедикаментозных методов лечения для повышения терапевтической эффективности. Для ее осуществления были намечены следующие задачи:
1. Изучить роль агрессивных факторов в развитии различных
форы ГДЗ у детей, учитывая такие критерии как:
а) изменение кислотообразующей функции желудка;
б) изменение пепсиновыделительной и пепсиносинтетичёской
функции желудка;
в) нарушение моторики (степень выраженности дуодено-
гастрального рефлюкса);
г) влияние инвазии Helicobacter pylori (Н. p.) в слизистой
оболочке желудка;
д) уровень гастрина сыворотки крови.
-
Охарактеризовать метаболические нарушения в СОЖ при разных вариантах ГДЗ у детей по изменению изоферментного спектра тканевой лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
-
Изучить особенности нитрозирувдей способности желудочного сока у детей с разными формами ГДЗ.
-
Определить роль некоторых защитных факторов в возникновении различных форм ГДЗ у детей по следующим показателям:
а) уровню свободных и связанных сиаловых кислот (СК)
в желудочном соке;
б) уровню кислых мукополисахаридов (КМЩ и гликопротеидов
(ГП) в желудочном соке;
в) активности лиэоцима в желудочном соке;
г) уровню бета-эндорфинов в сыворотке крови.
5. Изучить влияние ТЭС на функциональное состояние желуд-
- 4 -ка и на течение заболевания у больных с различными формами
гдз.
-
Оценить терапевтическую эффективность ИРТ и изучить влияние этого метода на состояние агрессивных и защитных факторов у детей с различными формами ГДЗ.
-
Разработать методику лечения с помощью аппарата "Аксон" и определить терапевтическую эффективность APT у больных с разными формами ГДЗ.
-
Провести сравнительный анализ эффективности медикаментозного и ряда немедикаментозных методов лечения ГДЗ у детей и обосновать показания для использования каждого из методов лечения.
Научная новизна исследования. Впервые представлены доказательства гетерогенности ГДЗ у детей с позиций предъязвенных состояний, с одной стороны, и возможной эволюции в предопухо-левйе изменения, с другой. На основании изучения некоторых патогенетических особенностей ГДЗ впервые выявлено, что при яэ-венноподобном (ЯПГД) и эрозивном гастродуоденитах (ЭГД). а также ЯБДК характерно преобладание 3-й фракции пепсиногена, тогда как при гастритоподобном ГД (ГПГД) - уменьшение 1-й и преобладание 4-й фракции пепсиногена Впервые 'изучен изофер-ментный спектр тканевой ДЦГ у детей с ГДЗ и установлено преобладание ДДГ-1 у детей с неизмененной СОЖ и у больных с ЯПГД, ЭГД и ЯБДК, а также уменьшение "ДЦГ-І и увеличение ЛДГ-5 при ГПГД, свидетельствующие об относительном преобладании к-субъ-единиц над Н-субъединицами и сдвиге метаболических процессов в анаэробную сторону. Впервые показана повышенная нитрозирующая активность желудочного сока, способствующая образованию канцерогенных нитрозосоединений (НС) из предшественников (аминов и нитрита) у детей с ГДЗ; установлена ее зависимость от рН желудочного сока, от форм заболевания и от примесей желчи и инва-эии Н. р.
Впервые изучены защитные факторы, в частности, сиаловые кислоты и дизоцим в желудочном соке и бета-эндорфины в сыворотке крови больных в зависимости от клинических вариантов гастродуоденальных заболеваний у детей.
Впервые разработаны, апробированы и предложены для лече-
- 5 -ния ГДЭ у детей такие высокоэффективные методы как ТЭС и APT, доказана их терапевтическая эффективность и целесообразность применения, особенно для лечения детей с ГДЗ аллергического происхождения.
Впервые в педиатрической практике апробирован метод ИРТ в соответствии с традициями китайской акупунктуры и с правилом У -СИН, доказана его высокая терапевтическая эффективность и рациональность применения в особо тяделых случаях ГДЗ.
Разработан новый оригинальный способ лечения ГДЗ у детей с помощью аппарата "Аксон" (заявка на патент отправлена в Комитет по ЗАЛ России 01.12.93 г.), который рекомендован для использования в стационарных и амбулаторных условиях.
Практическая значимость.
В результате проведенной работы разработаны дополнительные диагностические критерии двух групп ГДЗ: ЯПГД, ЭГД и ЯБДК, с одной стороны, и ГПГД - с другой, которые имеют различный прогноз и требуют различного подхода к лечению.
Разработаны, апробированы и предложены для практического применения три новых немедикаментозных метода лечения (ТЭС-те-рапия, ИРТ и APT) ГДЗ у детей, превосходящих по своей эффективности существующие рутинные методы фармакотерапии. Все эти методы доступны и экономичны, не имеют побочных эффектов и могут применяться в стационарных и амбулаторных условиях. Разработаны и обоснованы показания к применению каждого из этих методов. Использование предлагаемых немедикаментозных методов лечения ГДЗ у детей даст экономический эффект за счет сокращения сроков лечения и уменьшения потребления лекарств.
Положения, выносимые на защиту.
-
Гастродуоденальные заболевания у детей являются гетерогенными по клинической, функциональной и патогенетической сущности. Гиперпепсиногенемия, преобладание 3-й фракции пепси-ногена, преобладание Н-субъединиц ДДГ над Ы-субъединицами являются маркерами ЯПГД, ЭГД и ЯБДК и могут быть использованы для прогнозирования исходов заболевания.
-
Уменьшение 1-й фракции и увеличение коэффициента, отражающего ПГ-4/ПГ-1, больше 4, изменение изоферментного спектра ДДГ в сторону. увеличения катодных фракций и уменьшения
- б -
анодных, а также увеличение соотношения ДДТ-5/ЛДГ-1 являются маркерами тяжелых морфологических изменений СОЖ фундального отдела вплоть до атрофии и метаплазии. Однотипные изменения описаны при РК у взрослых, что указывает на возможную патогенетическую связь между ГПГД и РЖ.
-
Немедикаментозные методы (ТЭС, ИРТ и APT), впервые примененные для лечения ГДЗ у детей, являются высокоэффективными, не дают побочных влияний; они просты и могут быть использованы не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.
-
Предложенные методы оказывают положительные эффекты на основные звенья патогенеза хронических гастродуоденальных заболеваний у детей, нормализуют тонус вегетативной нервной системы, процессы кислотообразования и моторику ЖКТ, обладают противоболевым действием, повышают факторы местной зашиты СОЖ и стимулируют процессы ее репарации.
-
Эффективность моновоздействия ТЭС, ИРТ и APT не только не уступает таковой при сочетанной комплексной медикаментозной терапии, но и значительно превосходит ее.
Апробация и внедрение результатов работы
Методы ТЭС, ИРТ и APT, как средства лечения, различных форм ГДЗ у детей, внедрены в практику специализированных гастроэнтерологических отделений при детском лечебно-диагностическом центре ТМО-19, городском детском диагностическом центре N1 С. -Петербурга, гастроцентре при детской поликлинике N 77 Tito -111. Дифференциально-диагностические критерии некоторых форм ГДЗ, обоснованные в диссертации, используются при обучении слушателей курсов повышения квалификации на кафедре педиатрии 2 СПб ЫАГО.
Основные результаты исследований и положения диссертации доложены на васедании научного педиатрического общества С.-Петербурга (1989,1990), на Ш съезде детских врачей Узбекистана (1988), на Всесоюзных конференциях "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (Горький, 1990; Москва, 1992), на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), на Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии (Москва, 1990), на конференции "фоническое воспаление и заболевания
- 7 -органов пищеварения" (Харьков, 1991), на Всесоюзной конференции "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии" (Железноводск, Ессентуки, 1991), на конференции "Новые методы теоретической и практической физиологии (Екатеринбург, 1992), на международной конференции МАИР "Nitroso compounds: biological mechanisms, exposures and cancer etiology" (Hawaii, USA; 1-2 November. 1991), на научных заседаниях кафедры педиатрии СПб факультета усовершенствования врачей ПМИ (1994) и проблемной комиссии "Педиатрия" СПб МАЛО (1994).
По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа Объем и структура диссертации: Работа изложена на 334 страницах машинописного текста, иллюстрирована 103 таблицами и 26 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела о материале и методах, 4 глав с изложением ру-эультатов собственых исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 310 работ отечественных и 148 зарубежных авторов.
