Содержание к диссертации
Введение
Глава I Качество жизни детей с опухолями задней черепной ямки после комплексного лечения (обзор литературы) 8
Глава II Клинический материал и методы исследования 38
Глава III Последствия лечения опухолей задней черепной ямки у детей 54
Глава IV Результаты нейропсихологического обследования и оценки качества жизни детей с опухолями задней черепной ямки по окончании лечения 97
Глава V Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
Приложение 166
Список сокращений 170
- Качество жизни детей с опухолями задней черепной ямки после комплексного лечения (обзор литературы)
- Последствия лечения опухолей задней черепной ямки у детей
- Результаты нейропсихологического обследования и оценки качества жизни детей с опухолями задней черепной ямки по окончании лечения
- Обсуждение полученных результатов
Качество жизни детей с опухолями задней черепной ямки после комплексного лечения (обзор литературы)
Опухоли головного мозга у детей имеют ряд особенностей по сравнению со взрослыми. На первом месте следует указать высокую частоту субтенториально расположенных образований (42-70%) с преимущественным поражением (до 35-65%) структур ЗЧЯ [33, 58, 109, 150, 184, 209]. При этом среди нозологических форм опухолей ЗЧЯ наибольший удельный вес имеет МБ (40%о), затем следуют астроцитомы (30%) различной степени дифференцировки и эпендимомы (1,0-20%) [13, 14, 33, 37, 59, 109, 184, 202]. Другие виды опухолей в ЗЧЯ (гемангиобластомы, менингиомы) встречаются значительно реже и составляют не более 10% случаев [15].
Основными методами лечения детей с опухолями головного мозга являются: оперативное удаление опухоли, ЛТ, ПХТ. Больным в тяжелом состоянии вследствие повышенного внутричерепного давления, на первом этапе проводится операция - ВПШ. Некоторые хирурги, несмотря на восстановление тока ликвора в четвертом желудочке, во время или после операции удаления опухоли у 25% детей прибегают к шунтированию [36].
В последние годы в нейрохирургии прослеживается тенденция к радикальному удалению новообразований задней черепной ямки. Есть четкие доказательства того, что максимальное удаление опухоли имеет большие преимущества с точки зрения выживаемости, хотя не всегда сочетается с максимальным сохранением функции нервной системы [19, 36].
Показатель излечиваемости после тотального удаления у больных с доброкачественными астроцитомами мозжечка колеблется в различных наблюдениях от 80 до 100% [19, 35, 55, 169]. При анапластической астроцитоме 5-летняя выживаемость колеблется от 15 до 56% [55].
Большинство радиотерапевтов считают, что при доброкачественных глиомах мозжечка после тотального удаления опухоли лучевая терапия не показана. После субтотального удаления за больными, как правило, устанавливается наблюдение и в случае продолженного роста опухоли выполняется повторная операция. В редких случаях, когда ЛТ используется при доброкачественных астроцитомах мозжечка, суммарная очаговая доза (СОД) составляет 50-55 Гр при разовых фракциях 1,8-2 Гр.
Показатель пятилетней выживаемости при эпендимомах у детей после операции составляет 5-21% [62, 64, 76, 108, 178], а после операции и лучевой терапии, достигает 40-50% [92, 99, 100, 108, 178, 198, 199].
В 1930г. Cushing, обобщая результаты оперативного лечения 61 больного с медуллобластомой, показал невозможность излечения с помощью только хирургического удаления опухоли [70]. В настоящее время в терапии МБ обязательным компонентом является ЛТ. Современные стандарты ЛТ при МБ включают проведение краниоспинального облучения (КСО) в суммарной очаговой дозе (СОД) 35-36 Гр с дополнительным облучением ЗЧЯ в СОД 54-55 Гр. Такая тактика позволяет добиться 5-летней общей выживаемости у 23% -55% и 10-летней - 20% - 45% [62,105,116,121,162,189].
В последние десятилетия доказана необходимость и целесообразность включения в программу терапии злокачественных ОГМ у детей химиотерапевтического метода. Определены комбинации химиопрепаратов, которые используются при отдельных гистологических вариантах. При МБ лаиболее широко используется программная ПХТ, состоящая из трех химиопрепаратов: винкристин, ломустин, цисплатин; при анапластическои эпендимоме: винкристин/циклофосфан, вепезид/карбоплатин [48, 90, 109, 130, 183].
Комплексная терапия медуллобластом у детей с включением программной полихимиотерапии позволила существенно улучшить результаты по сравнению с комбинированным лечением (оперативно - лучевым) - 3-х летняя бессобытийная выживаемость возросла до 83%, общая выживаемость при стандартной группе риска составила 80%, а при высокой группе риска - 33 -50% [6, 11,45, 86, 164].
Качество жизни. Увеличение продолжительности жизни больных с ОГМ ставит перед специалистами вопрос о качестве жизни пациентов, получивших только оперативное, комбинированное (оперативно-лучевое) или комплексное лечение (оперативно-химио-лучевое) [19]. Качество жизни (КЖ) - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [16]. Оценка качества жизни редко основывается на точных критериях и индивидуализирована для каждого пациента. Множественность параметров, которые используются для полной оценки качества жизни, вносят путаницу в оценку долгосрочных результататов. Например, констатация жизненной активности или посещение школы не позволяют автоматически сделать заключение об очень хорошем результате или об отсутствии последствий лечения и болезни [62].
Было предложено много подходов оценки качества жизни больных с медуллобластомой. В онкологической практике признана целесообразность количественного определения функционального статуса больного. Обозначая его с помощью цифровой шкалы, можно проследить восстановление деятельности больного на протяжении длительного периода времени. В ряде случаев для оценки физического состояния онкологических больных применяют шкалу - Karnovsky [125], в соответствии с которой пациент получает оценку физических возможностей от 0 до 100% в зависимости от степени поражения. Ее опорными пунктами является способность заботиться о себе, потребность в помощи и возможность заниматься привычной деятельностью, а оценку выставляет лечащий врач.
Шкала Karnovsky оценивает качество жизни с помощью следующих критериев: 100 - нет проявлений болезни; 90 - нормальный образ жизни, симптоматика заболевания минимальная; 80 - нормальная активность при определенных усилиях, выявляются некоторые симптомы заболевания; 70 -полное самообслуживание, невозможность вести нормальный полноценный образ жизни; 60 - нуждается в некоторой посторонней помощи, обслуживает себя почти полностью; 50 - нуждается в значительной помощи и частом уходе (медицинском); 40 - самостоятельно себя не обслуживает, требует посторонней помощи и специального ухода; 30 - тяжелое течение болезни, выраженная симптоматика заболевания, лечение стационарное; 20 - тяжелое состояние больного, активная поддерживающая терапия (интенсивная терапия); 10 -погибающий больной, фатальные процессы прогрессируют; 0 - смерть.
Последствия лечения опухолей задней черепной ямки у детей
В исследование было включено 60 детей с доброкачественными опухолями задней черепной ямки. В зависимости от гистологического вида опухоли пациенты распределялись следующим образом: фибриллярно протоплазматическая астроцитома - 26,7% случаев, пилоцитарная - 23,3% и фибриллярная - 18,3% случаев, ангиоретикулема - 16,7% случаев, эпендимома - 11,7% и олигодендроглиома - 3,3% случаев (Таблица 7). В группе больных с доброкачественными опухолями ЗЧЯ мальчиков было 33 (55%), девочек - 27 (45%), что соответствует соотношению 1,2:1. Преобладали пациенты в возрасте до 7 лет, что составило 68,4% случаев; в і возрасте от 8 до 15 лет было значительно меньше больных и составило 31,6% (р=0,029) (таблица 8). Медиана возраста на момент начала заболевания была 5,8 лет.
В исследуемой группе наиболее частой локализацией опухоли были полушарие мозжечка - 35% случаев, полушарие и червь мозжечка - 28,4% случаев, червь мозжечка и IV желудочек - 18,3% случаев. Реже объемное образование локализовалось в полушарии мозжечка, черве мозжечка и IV желудочке; полушарии мозжечка и IV желудочке и только IV желудочке, что составило: 10%, 5% и 3,3% случаев соответственно (таблица 9).
В исследуемой группе пациентов выявлено, что манифестация клинической симптоматики при доброкачественных опухолях ЗЧЯ была отмечена в 25% случаев после перенесенного вирусного или инфекционного заболевания (грипп, острая респираторная вирусная инфекция, пневмония, скарлатина, гнойный менингит), в 18,3% случаев после ушиба головы или черепно - мозговой травмы.
Анализируя продолжительность анамнеза заболевания выявлено, что она варьировала от 0,5 до 153 месяцев (медиана 4 месяца).
В большинстве случаев заболевание начиналось с общемозговых симптомов, таких как: головная боль - у 54 (90%) больных, рвота - у 55 (91,7%) пациентов, тошнота - у 17 (28,3%) детей, системное головокружение - у 12 (20%о) больных (таблица 10). Следует отметить, что в 10 (16,7%) случаях одним из первых симптомов начала заболевания были боли в животе, у 8 (13,3%)
Больных имели место симптоматические эпилептические приступы, у 5 (8,3%) - обмороки, что мешало правильной и своевременной постановке диагноза. При оценке общемозговой симптоматики после оперативного вмешательства (21 день), было выявлено, что у 4 (6,7%) детей сохранялась головная боль, у 2 (3,3%) пациентов - тошнота, у 2 (3,3%) больных - системное головокружение и у 3 (5%) детей имела место рвота. В катамнезе (медиана наблюдения 81 мес) только 7 (19,4%) пациентов жаловались на редкую головную боль, возникающую в основном на фоне переутомления, другие общемозговые симптомы отсутствовали (таблица 10).
Оценивая частоту встречаемости менингеальных симптомов на дооперационном этапе, выявлено, что наиболее распространенными были: ригидность затылочных мышц - у 23 (38,3%) пациентов, симптома Кернига - у 21 (35%о) больных. В послеоперационном периоде менингиальные симптомы наблюдались только у 2-х пациентов: у 1 (1,7%) больного - ригидность затылочных мышц и у 1 (1,7%) - положительный симптом Кернига. В катамнезе менингиальные симптомы не встретились ни в одном случае. Следует отметить, что среди очаговых симптомов, на дооперационном этапе, наиболее распространенными были: недоведение глаз кнаружи в 85% случаев, горизонтальный нистагм в 80% случаев, вынужденное положение головы в 58,3% случаев, сглаженность носогубной складки в 46,7% случаев, снижение фотореакций в 35% случаев, сходящееся косоглазие в 33,3% случаев (таблица 11).
Результаты нейропсихологического обследования и оценки качества жизни детей с опухолями задней черепной ямки по окончании лечения
В работе было проведено комплексное нейропсихологическое обследование 26 детей (14 мальчиков и 12 девочек) с опухолями ЗЧЯ после окончания лечения. 13 детей были с доброкачественными опухолями и 13 пациентов - со злокачественными опухолями. Медиана возраста пациентов на момент нейропсихологического тестирования: 11,7 лет - при доброкачественных опухолях и 12,9 лет - при злокачественных опухолях ЗЧЯ. Медиана катамнестического наблюдения на момент обследования 58 мес (от 12 мес до 124 мес).
Среди больных с опухолями низкой степени злокачественности 11 (84,6%) получили только хирургическое лечение, из них у трех пациентов имели место послеоперационные осложнения: у двух детей - кровоизлияние в ложе опухоли (у одного осложнившееся грибковым менингитом), у одного -моторная афазия. 2 (15,4%) детей получили лучевую терапию, СОД = 55 Гр на ложе опухоли, после повторных оперативных вмешательств в связи с продолженным ростом объемного образования. Все 13 (100%) детей со злокачественными опухолями ЗЧЯ получили комплексное лечение (операция + лучевая терапия + химиотерапия). Из них 4 (30,8%) детям было выполнено ВПШ (одному до удаления объемного образования, двум - после перенесенной нейроинфекции, одному - после опорожнения хронической субдуральной гематомы в лобно - теменно -височной области). В послеоперационном периоде имели место следующие осложнения: у 2 (15,4%) пациентов - мутизм, у 4 (30,8%) больных -нейроинфекция (у трех детей - грибковый менингит, у одного - гнойный менингит).
26 детей были разделены на две группы: в 1-ю включены пациенты с доброкачественными опухолями ЗЧЯ, получившие только хирургическое лечение (п=11); во 2-ю - дети с доброкачественными опухолями ЗЧЯ, получившие оперативно-лучевое лечение (п=2) и больные со злокачественными опухолями ЗЧЯ, получившие комплексное лечение (п=13).
В результате обследования были получены следующие данные: 1. Снижение уровня общей психической активности, проявляющееся в медлительности, слабости инициативы, снижении интереса к деятельности, трудности удержания программы эксперимента, необходимости практически постоянной внешней активации для продолжения продуктивной работы, было выявлено у 5 (45,5%) детей в 1-й группе у 13 (86,7%) пациентов во 2-й группе; 2. Снижение темпа деятельности по сравнению со средневозрастной нормой (при этом часто снижение темпа деятельности не зависело от характера предлагаемых заданий) было выявлено у 7 (63,6%) детей в 1-й и у 13 (86,7%) больных во 2-й группах;
3. Снижение работоспособности в виде быстрой истощаемости, утомляемости, отсутствие выносливости к нагрузке (зевота, прикладывание головы на стол, ёрзанье на стуле) было выявлено у 3 (27,3%) детей из 1-й группы и у 13 (86,7%)) пациентов из 2-й группы;
4. Суженный объем слухоречевой памяти был выявлен у 5 (45,5%) пациентов в 1-й группе и у 7 (46,7%) во 2-й группе; замедленность запоминания - у 7 (63,6%о) детей 1-й группы и у 10 (66,7%) детей 2-й группы; при отсроченном воспроизведении отмечается недостаточная стойкость мнестических следов у 7 (63,6% ) детей 1-й группы и у 9 (60%) больных 2-й группы. При этом следует отметить, что у 3-х (20%)) детей 2-й группы (у пациентов со злокачественными опухолями ЗЧЯ) исследование слухоречевой памяти недоступно из-за резкого снижения произвольной саморегуляции и неспособности усвоения инструкции;
5. Объем зрительной памяти был снижен у 3 (27,3%) детей 1-й группы и у 8 (53,3%о) больных 2-й группы; замедленность зрительного запоминания - у 3 (27,3% ) пациентов 1-й группы и у 10 (66,7%)) больных 2-й группы; прочность зрительной памяти была снижена у 3 (27,3%) детей 1-й группы и у 10 (66,7%о) больных 2-й группы;
6. Пространственные представления были нарушены у 5 (45,5%) пациентов 1-й группы и у 11 (73,3%) больных 2-й группы, выявлено выраженное нарушение пространственного анализа и синтеза у 4 (36,4%) детей 1-й группы и у 13 (86,7%) больных 2-й группы;
7. Был затруднен праксис поз у 6 (54,5%) пациентов 1-й группы и у 8 (53,3%) детей 2-й группы; отмечалось наличие синкинезий в одной или в обеих руках у 2 (18,2% ) больных в 1-й группе и у 5 (33,3%) детей 2-й группы; задания на реципрокную координацию выполнили с ошибками 6 (54,5%) детей в 1-й группе и 7 (46,7%) больных во 2-й группе, при этом у 2 (13,3%) пациентов из 2-й группы нарушения реципрокной координации были достаточно грубые, а у 5 (33,3%) больных этой группы выполнение заданий на реципрокную координацию были невозможны;
8. Графическая деятельность была нарушена у 3 (27,3%) пациентов 1-й группы и у 2 (13,3%)) детей 2-й группы, при том, что у 3 (20%) пациентов из 2-й группы графическая деятельность была возможна одной рукой, но изобиловала массой ошибок, в другой руке она была недоступна из-за персевераторных явлений, у 2 (13,3%) больных она вообще была невозможна;
9. Трудности распределения и переключения внимания более, чем по двум признакам были выявлены у 8 (72,7%) детей 1-й группы и у 15 (100%) пациентов 2-й группы, из них у 7 (46,7%) больных - были грубые нарушения внимания;
10. Невербальные задания в 1-й группе у 8 (72,7%) детей соответствовали возрастной норме и только у 3 (27,3%) пациентов были ниже предельных возрастных показателей. Во 2-й группе - показатели невербального интеллекта соответствовали возрастной норме только у 4 (26,7%) больных, у 4 (26,7%)) пациентов они были ниже возрастной нормы, а у 7 (46,6%) результативность выполнения заданий невербального характера была значительно ниже, чем предельные возрастные нормы;
11. Задания вербального характера выполняли с невысокой результативностью, особенно были трудны вербально-логические операции и анализ причинно-следственных связей, 5 (45,2%) пациентов 1-й группы и у 6 (40%) больных 2-й группы, результаты 5 (33,3%) пациентов 2-й группы - вообще не попали в границы возрастных норм;
12. Дизартрия была выявлена у 3 (27,3%) детей из 1-й группы и у 9 (60%) больных из 2-й группы; речь недостаточно развернутая с еденичными - амматизмами была у 3 (27,3%) пациентов 1-й группы и у 2 (13,3%) детей 2-й группы
Обсуждение полученных результатов
Использование современных методов лечения ОГМ у детей (оперативно-химио-лучевого), и в первую очередь это относится к МБ, позволило существенно увеличить как общую, так и бессобытийную выживаемость у данной группы пациентов. Однако увеличивающаяся продолжительность жизни данной группы больных не должна оставаться единственным критерием оценки уровня нейроонкологической помощи детям. Неврологический дефицит и когнитивные нарушения у выживших детей с ОГМ, проявляющиеся спустя многие годы, негативно сказываются на их качестве жизни.
Наше исследование посвящено изучению неврологических нарушений, состояния высших психических функций и оценке качества жизни у детей с опухолями ЗЧЯ, находящихся в длительной ремиссии после окончания лечения. В работе проанализированы 123 пациента в возрасте от 10 мес до 15 лет (медиана 6,7 лет), которым диагноз опухоли ЗЧЯ был установлен в период с 1-го января 1984 г. по 31-е декабря 1999 г. Катамнестическое наблюдение за данными пациентами было закончено 31-го декабря 2000 г.
Из 60 пациентов с доброкачественными опухолями ЗЧЯ живы и обследованы в катамнезе (медиана наблюдения 81 мес) - 36 (60%) детей, умерли - 13 (21,7%) больных, судьба неизвестна (выехали за пределы России) -11 (18,3%) пациентов. Из 63 пациентов со злокачественными опухолями ЗЧЯ живы и обследованы в катамнезе (медиана наблюдения 68 мес) - 19 (30,2%) детей: 18 (94,7%) пациентов получили комплексное лечение и 1 (5,3%) ребенок - оперативное вмешательство и химиотерапию; умерли - 44 (69,8%). Общая пятилетняя выживаемость у пациентов с доброкачественными опухолями составила 79%, у детей со злокачественными опухолями - 34% (р 0,001) (рисунок 6). Пятилетняя бессобытийная выживаемость у пациентов с доброкачественными опухолями ЗЧЯ была достоверно выше, чем у детей со злокачественными опухолями - 64% и 23%» соответственно (р 0,001) (рисунок 7).
В результате проведенного сравнительного анализа в катамнезе выявлено, что неврологические нарушения (спастический гемипарез, снижение мышечной силы до 2 - 3 баллов и др.), приводящие к инвалидизации детей, выявлены у 2-х (6,2% ) пациентов из 1-й группы (дети с доброкачественными опухолями ЗЧЯ, получившие только хирургическое лечение) и у 14 (60,9%) детей из 2-й группы (13 больных со злокачественными опухолями ЗЧЯ, получившие комплексное лечение и 1 ребенок с доброкачественной опухолью ЗЧЯ, получивший комбинированное лечение) (р=0,003).
Исходя из полученных результатов, можно сделать заключение, что у детей с опухолями ЗЧЯ после окончания лечения в различные сроки катамнестического наблюдения из неврологических нарушений доминировали: мозжечковый синдром и поражение черепных нервов, выраженность которых зависела от степени злокачественности опухоли, ее локализации, объема проведенного лечения. Мозжечковая симптоматика варьировала от минимальной (6,2%) до грубой (69,6%) и, в основном, была представлена: нистагмом, диффузной мышечной гипотонией, снижением мышечной силы до 2-3 баллов, атаксией (таблица 27). Среди ЧН чаще всего страдала функция глазодвигательных нервов (от 9,4% до 52,2%) и лицевого нерва (от 9,4% до 47,8%) (таблица 26).
По объему и степени выраженности неврологические нарушения, выявленные при катамнестическом обследовании детей с опухолями ЗЧЯ в нашей работе, практически не отличались от литературных данных [25, 62, 94, 103, 122]. Так по данным Gerosa [94] из 28 детей с опухолями ЗЧЯ в длительной ремиссии в 60,6% случаев имел место мозжечковый синдром, а в 46,5%) случаев - поражение черепных нервов. В сообщении Choux [62] указывается, что в катамнезе из 48 пациентов с МБ наиболее частым (74%) был мозжечковый синдром и поражение ЧН (34%). При этом, Gutjahr [103] отмечает, что из 12 детей с МБ ни в одном случае не выявлено ни одного нормального неврологического сатуса, а в 91,7% случаев - эти нарушения были очень грубыми, в то время как после удаления астроцитомы мозжечка в 30% случаев отмечался нормальный неврологический статус и в 54,5% случаев -грубый неврологический дефицит.
Результаты нейропсихологического обследования по методике А.Р. Лурии детей с опухолями задней черепной ямки после окончания лечения.
Нейропсихологическое обследование по методике А.Р. Лурии, с помощью которой в нашей работе были обследованы 26 детей с опухолями ЗЧЯ после окончания лечения, на наш взгляд, наиболее адекватная и информативная, поскольку позволяет осуществлять комплексное и качественное изучение высших психических функций.
26 детей были разделены на две группы в зависимости от объема лечения: в 1-ю включены пациенты с доброкачественными опухолями ЗЧЯ, получившие только хирургическое лечение (п=11); во 2-ю - дети с доброкачественными опухолями ЗЧЯ, получившие комбинированное лечение (п=2) и больные со злокачественными опухолями ЗЧЯ, получившие комплексное лечение (п=13). В результате проведенного исследования нами были получены наиболее худшие показатели состояния ВПФ и нарушения в эмоционально - личностном плане у детей, в лечение которых была включена ЛТ, но особенно это относится к злокачественным опухолям ЗЧЯ:
1. Нормативное возрастное развитие ВПФ было выявлено у 7 (63,6%) детей 1-й группы и только у 2-х (13,3%) пациентов из 2-й группы.
2. Изменения операциональных характеристик деятельности (снижение уровня общей психической активности, темпа деятельности и работоспособности) практически в 2 - 3 раза преобладали у пациентов из 2-й группы; трудности переключения и распределения внимания более, чем по двум признакам - у 72,7% детей 1-й группы и у 100% больных 2-й группы.
3. Нарушение пространственных представлений у 45,5%» детей 1-й группы и у 73,3%о пациентов 2-й группы, при том, что у 36,4% обследованных 1-й группы и у 86,7% больных 2-й группы - выраженные нарушения пространственного анализа и синтеза.
4. Нарушение мнестической функции (слухоречевая и зрительная память) также превалировало у пациентов 2-й группы. Суженный объем слухоречевой памяти, замедленность запоминания, тормозимость следов у детей 1-й группы варьировала от 45,5% до 63,3% случаев, у пациентов 2-й группы - 46,7% до 66,7% случаев. Но при этом следует отметить, что в 20% случаев у больных 2-й группы (у детей со злокачественными опухолями ЗЧЯ) было вообще недоступно из-за неспособности усвоения инструкции. Сужение объема, замедленность запоминания и прочность зрительной памяти у детей 1-й группы была выявлена в 27,3% случаев и у пациентов 2-й группы варьировала от 53,3% до 66,7% случаев.
5. Нарушения кинестетического праксиса были выявлены у 54,5% детей 1-й группы и у 53,3% пациентов 2-й группы, динамического праксиса - у 54,5% обследованных 1-й группы и у 46,1% пациентов 2-й группы; при этом у 33,3% больных последней группы выполнение заданий на реципрокную координацию были невозможны.
![Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4327/207552.png "Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Ковязина Наталья Анатольевна")
