Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: поздние эффекты противоопухолевой терапии и проблема реабилитации детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 15
1.1. Патогенетическая и клинико-прогностическая сущность поздних эффектов противоопухолевой терапии злокачественных новообразований 17
1.2. Медицинские аспекты проблемы поздних эффектов противоопухолевой терапии злокачественных новообразований 20
1.3. Нейропсихологический и психосоциальный статус детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 45
1.4. Проблема комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями 56
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования пациентов 64
2.1. Пациенты и методы исследования морфофункционального состояния 67
2.2. Пациенты и методы исследования состояния кардиореспираторной системы 68
2.3. Пациенты и методы исследования кардиального статуса 69
2.4. Пациенты и методы исследования высших психических функций 70
2.5. Пациенты и методы психологического тестирования 71
2.6. Пациенты и методы исследования больных хроническим вирусным гепатитом у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 73
2.7. Пациенты и методы исследования свободнорадикального и иммуногематологического статусов у детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 77
2.8. Пациенты и методы исследования качества жизни у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 80
2.9. Статистический анализ результатов исследований 82
Глава 3. Поздние эффекты противоопухолевой терапии . Злокачественных новообразований 83
3.1. Нозологическая структура поздних эффектов противоопухолевой терапии детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 83
3.2. Морфофункциональные особенности детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 88
3.3. Поздние кардиотоксические эффекты противоопухолевой терапии злокачественными новообразованиями в ремиссии 95
3.4. Поздние нейротоксические эффекты противоопухолевой терапии со злокачественными новообразованиями в ремиссии 98
3.5. Свободнорадикальный статус детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 111
3.6. Качество жизни детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 112
Глава 4. Особенности клинического течения и противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 114
4.1. Особенности клинического течения и лабораторная характеристика хронических вирусных гепатитов у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии.. 114
4.2. Особенности противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 120
Глава 5. Комплексная реабилитация детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 136
5.1. Лечебная физическая культура в системе комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 138
5.2. Бальнеотерапия в системе комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 142
5.3. Комплементарная терапия в системе комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 145
5.4. Критерии эффективности комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 153
Глава 6. Медико-социальный и псижологическии статус семьи, имеющей ребенка со злокачественными новообразованиями в ремиссии 155
Глава 7. Личностные особенности детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 175
7.1. Самооценка детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 175
7.2. Уровень тревожности у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии 183
7.3. Формирование личностных черт у детей с острым лимфобластным лейкозом 193
7.4. Предпочтения в межличностном общении детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 198
7.5. Типы родительского воспитания в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом и их взаимосвязи с психологическими качествами детей 208
Заключение 219
Выводы 246
Практические рекомендации 249
Список литературы 251
- Медицинские аспекты проблемы поздних эффектов противоопухолевой терапии злокачественных новообразований
- Нозологическая структура поздних эффектов противоопухолевой терапии детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии
- Особенности противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии
- Типы родительского воспитания в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом и их взаимосвязи с психологическими качествами детей
Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Успешная реализация интенсивных программ противоопухолевой терапии значительно увеличила общую продолжительность жизни и безрецидивную выживаемость детей со злокачественными новообразованиями (ЗН) (Карачунский А.И. с соавт., 1995; Румянцев АГ., 1997;ЖелудковаО.Г., 1997; BleyerWA., 1995).
Вместе с тем в периоде длительной ремиссии ЗН у детей выявляются различные осложнения, обозначаемые в онкогематологической практике как поздние эффекты противоопухолевого лечения, клинико-морфологическая и прогностическая сущность которых определяется повреждением структуры и функции различных органов и систем. В этой связи медицинские проблемы больных со ЗН последовательно смещаются из сферы компетенции онкогематологов в область профессиональных интересов педиатров и специалистов педиатрических дисциплин. Данная тенденция еще более очевидна в связи с тем, что тяжелое длительное заболевание и специфика противоопухолевой терапии оказывают негативное влияние на психо-эмоциональный статус ребенка, естественные процессы становления социального опыта и в конечном итоге способствуют психологической и социальной дезадаптации пациентов (Моисеенко Е.И., 1997; Цейтлин ГЛ., 2001; Калыкбаева А.Ш., 2001).
Совокупность медицинских, психологических и социальных проблем у ребенка, перенесшего онкологическое заболевание, существенно ухудшают качество жизни пациентов, которое в онкогематологической практике рассматривается как не менее значимый критерий эффективности лечения, чем традиционная общая и безрецидивная выживаемость (Силасте Г.Г., 1997; Hymovich D.P. et al., 1989; Siimes MA. et al., 1995).
Реальные успехи в лечении и как следствие, длительные, тождественные практическому выздоровлению ремиссии основного заболевания предопределили необходимость обоснования реабилитационных программ, основными элементами которых должны быть этапность, преемственность и, что очень существенно, комплексность реабилитационных мероприятий, ориентированных на решение совокупности медицинских, психологических и социальных проблем пациентов.
Вместе с тем, методические подходы к изучению структуры медицинских, психологических и социальных проблем пациентов и содержание программ реабилитации детей со ЗН в ремиссии отличаются фрагментарностью исследований, смещением
акцентов на решение базисных или частных асвіфод, Щ<Щ|фКЯ№ІНМЯтр существу
целостной системы (Ким СР., 1997; Моисеенко Е.И., 1997; Цейтлин ГЛ., 1999; Калыкбаева А.Ш., 2001; Бородина И.Д., 2002; Тимаков А.М., 2003; Хондкарян Г.Ш., 2003; Киян И.Г., 2003).
В этой связи представляется целесообразным и своевременным определение приоритетньж направлений комплексной реабилитации онкогематологических больньж на основе анализа структуры и содержания медицинских, психологических и социальных проблем у детей со ЗН, обследованных по унифицированным программам в периоде длительной ремиссии заболевания. С этих позиций идеальной моделью для определения приоритетов и систематизации проблем пациентов, а также интеграции в систему различных форм и методов реабилитации являлся контингент детей в ремиссии ЗН, госпитализированных в первое в России специализированное реабилитационное отделение, успешно функционирующее с 1992 года на базе Республиканского санатория «Русское поле» (г.Чехов, Московская область).
Цель исследования:
Определить структуру поздних эффектов противоопухолевой терапии и в соответствии с приоритетами в содержании медицинских, психологических и социальных проблем пациентов обосновать программу комплексной реабилитации, направленную на улучшение качества жизни детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии.
Задачиисследования:
-
Изучить нозологическую структуру поздних эффектов противоопухолевой терапии и определить приоритеты в содержании медицинских проблем у детей со ЗН в ремиссии.
-
Оценить особенности физического развития пациентов и функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей со ЗН в ремиссии.
-
Определить особенности поздних кардио- и нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии у детей со ЗН в ремиссии.
-
Изучить особенности клинического течения и этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со ЗН в ремиссии.
-
Оценить особенности личностных характеристик и предпочтений в межличностных отношениях детей со ЗН в ремиссии.
-
Определить особенности родительско-детских отношений в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии.
-
Изучить особенности медико-социального и психологического статусов семей, имеющих ребенка со ЗН в ремиссии.
-
Определить структуру и содержание программы комплексной реабилитации детей со ЗН в ремиссии.
5 9. Оценить исходное состояние и динамику качества жизни детей со ЗН в ремиссии в процессе комплексной реабилитации пациентов.
Научная новизна
Впервые в отечественной детской онкогематологической практике на модели значительного контингента детей систематизирован медицинские, психологические и социальные проблемы пациентов в периоде длительной ремиссии ЗН.
По результатам унифицированных методов обследования детей в условиях специализированного реабилитационного отделения раскрыты клинико-прогаостическая сущность основных поздних эффектов противоопухолевой терапии, обоснованы и внедрены дифференцированные программы комплексной реабилитации с учетом содержания медицинских, психологических и социальных проблем детей со ЗН в ремиссии.
Выявлено, что уровень и гармоничность физического развития детей со ЗН в ремиссии подвержены значительным колебаниям, однако преобладают пациенты с нормальным и гармоничным развитием. Установлено снижение показателей функционального состояния кардиореспираторной системы у детей в периоде ремиссии ЗН в ответ на дозированную физическую нагрузку.
Определено, что вне зависимости от протокола лечения признаки субклинической отсроченной кардиотоксичности в виде относительного снижения сократимости миокарда левого желудочка почти в 2 раза чаще выявлялись у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получивших антрациклиновые антибиотики в кумулятивной дозе 240 мг/м2. Женский пол является фактором риска поздней кардиотоксичности.
Впервые выявлено, что нейротоксические эффекты противоопухолевой" терапии проявляются только у детей на конкретном возрастном этапе. Установлены факторы риска нейротоксических эффектов противоопухолевой терапии: возраст ребенка к началу заболевания до 6 лет, краниальное облучение в сочетании с полихимиотерапией. Установлено, что общий интеллектуальный показатель (ОИП) психометрической методики Д.Векслера детей с ОЛЛ находится в пределах средней границы интеллекта общей популяции.
На представительной группе больных определены особенности клинического течения и эффективность различных программ этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) у детей со ЗН в ремиссии. Оценена эффективность интерферонотерапии микст-гепатита и хронического гепатита С (ХГС) у детей со ЗН в ремиссии в зависимости от наличия поддерживающей химиотерапии. Впервые оценены результаты комбинированной терапии интерфероном-альфа (ИНФ-альфа) и ребетолом, в лечении
ХГС у детей, резистентньж к монотерапии ИНФ-альфа. Оценены результаты лечения с использованием повторньж курсов интерферонотерашга и комбинированной терапии ИНФ-альфа у детей с рецидивом хронического гепатита С. Впервые изучена эффективность ИНФ-альфа и зеффикса в лечении микст-гепатита и хронического гепатита В (ХГВ) у детей со ЗН в ремиссии.
Впервые проведено комплексное изучение личностных особенностей детей одной возрастной группы с ОЛЛ в ремиссии и выделены специфические и неспецифические влияния болезни на психику ребенка. Установлены конкретно-личностные предпочтения детей в межличностном общении. Определены характерные стили родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ, выявлены статистически надежные различия в типах родительского воспитания в семьях больньж и здоровьж детей. Установлено влияние разных стилей родительского воспитания на психологическую индивидуальность детей с ОЛЛ.
Выявлены многогранные медико-социальные и психологические проблемы семей, имеющих детей со ЗН в периоде ремиссии.
Оценено качество жизни пациентов со ЗН в ремиссии с помощью шкал Lansky и "DG-2003".
Практическая значимость
Определены основные принципы и содержание программ комплексной реабилитации детей в периоде длительной ремиссии ЗН. Констатирован достоверный факт эффективности комплексных программ реабилитации в условиях специализированного реабилитационного отделения в целом и в частности по данным оценки качества жизни пациентов.
С целью профилактики и своевременной диагностики субклинической отсроченной кардиотоксичности предложено у детей с предполагаемой кумулятивной дозой антрациклиновьж антибиотиков 240 мг/м2 и выше назначение кардиопротекторов и регулярный мониторинг кардиального статуса пациентов с использованием неинвазивньж методов исследования (стандартные ЭКГ и ЭхоКГ)» как в процессе противоопухолевой терапии, так и в периоде ремиссии ЗН.
Результаты нейропсихологических исследований позволяют обеспечить своевременную диагностику и коррекцию расстройств высших психических функций у детей с ОЛЛ в ремиссии.
Доказана целесообразность проведения и эффективность противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со ЗН в ремиссии. Установлен факт негативного влияния химиотерапии и инициально высокого уровня виремии на эффективность
7 интерферонотерапяи. Предложены дифференцированные программы комбинированной противовирусной терапии рецидивов ХГС, микст-гепатита и ХГВ у детей со ЗН в ремиссии.
Экспертные оценки личностных особенностей пациентов, медико-социального и психологического статусов семьи, родительско-детских отношений в семьях, имеющих детей со ЗН в ремиссии, позволят оптимизировать процессы психологической и социальной адаптации детей в рамках программ комплексной реабилитации пациентов.
Комплексная оценка с помощью стандартных перцентильных кривых позволяет адекватно оценить уровень и гармоничность физического развития детей со ЗН в ремиссии.
Доказана возможность применения дифференцированных курсов лечебной физкультуры, основанных на пульсовых характеристиках пациентов, которые позволяют улучшить функциональное состояние кардиореспираторной системы детей со ЗН в ремиссии.
Шкала качества жизни ransky и "DG-2003" могут быть использованы для оценки качества жизни детей со ЗН на различных этапах реабилитации пациентов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность государственного учреждения НИИ детской гематологии МЗ РФ, отделения реабилитации Республиканского санатория «Русское поле» (г.Чехов, Московская область), Республиканской детской клинической больницы (Москва), консультативной поликлиники Морозовской детской городской клинической больницы (Москва).
По материалам диссертации опубликовано 25 работ. Материалы диссертации доложены на: I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, октябрь, 2002 г.; конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии», Москва, апрель, 2003; Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и у подростков», Москва, сентябрь, 2003 г.; DC Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, февраль, 2004; региональной конференции «Актуальные вопросы перинаталогии, педиатрии и детской хирургии», Актобе, февраль, 2004 г; XI Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2004.
Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекции и семинаров по детской гематологии/онкологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 25 декабря 2003 г. на совместной научной конференции сотрудников отделений диспансерного наблюдения и реабилитации гематологических и онкологических больньж, отдела нейроонкологии, отдела клинической гематологии, отдела клинической онкологии, отдела онкогематологии НИИ детской гематологии МЗ РФ и реабилитационного отделения Республиканского санатория «Русское поле».
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 5 глав собственньж исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Текст иллюстрирован 41 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 310 источников, в том числе 215 зарубежных авторов.
Медицинские аспекты проблемы поздних эффектов противоопухолевой терапии злокачественных новообразований
Вследствие нарушения структуры и функции различных органов и систем, обусловленных поздними токсическими эффектами противоопухолевой терапии, у детей в периоде ремиссии ЗН формируются и усугубляются медицинские проблемы. Заевой Г.Е. и соавт. (22) изучено физическое здоровье 172 лиц, излеченных в детстве от забрюшинных опухолей. Полученные данные указывают, что выздоровевшие от онкологических заболеваний пациенты имеют последствия противоопухолевого лечения в виде изменений со стороны мочевыводящей (62,5%) и сердечно-сосудистой (25%) систем, желудочно-кишечного тракта (71,5%). Показано, что вышеуказанные данные не превышают показатели заболеваемости в общей популяции.
В исследованиях Калыкбаевой А.Ш. (27) отмечено, что у 96% детей в периоде ремиссии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) выявлены изолированные нарушения функции различных органов и систем, в структуре которых преобладали функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания и вирусные гепатиты.
По данным Бородиной И.Д. (8) у 87,4% детей в периоде ремиссии ОЛЛ выявлены поздние .. осложнения ХЛТ .. и. сопутствующие... заболевания представленные преимущественно патологией печени и желчного пузыря, ЦНС, хроническими вирусными гепатитами, сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов, опорно-двигательного аппарата и эндокринной системы.
Выраженные изменения мочевыделительной системы по данным инструментальных исследований констатированы у детей с гемобластозами опухолями головного мозга в ремиссии (50).
Краниальное облучение в дозе 18 Гр и более, особенно в сочетании с интратекальным введением метатрексата, может стать причиной отставания в росте, связанное с преждевременной половой зрелостью, сопровождающейся окостенением эпифизов и закрытием зон роста, у детей, излеченных от ЗН.
Наиболее выраженные нарушения в росте, связанные с наступлением ранней и преждевременной половой зрелости наблюдаются у девочек (201,279).
Еще одной причиной, приводящей к снижению роста у пациентов со ЗН при дозе краниального облучения более 20 Гр может быть непосредственное лучевое поражение щитовидной железы, при котором довольно частым осложнением является первичный гипотириоз (126,250).
В исследованиях Probort и Parker (274) констатированы факт дефицита длины тела в положении сидя у детей с лимфогранулематозом (ЛГМ)), медуллобластомой и ОЛЛ в разные сроки после окончания ХЛТ
Вместе с тем, по данным (31, 32) среднегрупповые значения длины и массы тела в периоде ремиссии ОЛЛ и ЛГМ во всех возрастных группах не имели достоверных отличий от идентичных показателей условно здоровых детей контрольной группы. Однако отмечен достоверный факт снижения- мышечнюй. силы по данным динамометрии, адаптационно-приспособительных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности пациентов в периоде ремиссии гемобластозов.
Очевиден факт негативного воздействия высоких доз антрациклинов (более 360 мг/м ) на репродуктивную функцию девочек (114, 128). В равной мере отмечен факт достоверного повышения количества самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и рождений детей с пониженной массой тела от женщин, получавших лечение высокими дозами алкилирующих соединений (114,128). Нарушение репродуктивной функции у мальчиков описывается при облучении яичек в дозе 24 Гр при лечении текстикулярных рецидивов и первичном поражении яичек, которое приводит к поражению гормонопродуцирующих (интерстициальных) клеток. Таким пациентам необходима постоянная терапия тестостероном до достижения половой зрелости (287). Другой причиной мужского бесплодия может стать химиотерапия высокими дозами алкилирующих соединений (циклофосфан), которые приводят к гибели ткани, продуцирующей сперматозоиды (118, 128).
Краниальная лучевая терапия и высокие дозы стероидов, метотрексата и циклофосфана могут приводить к деминерализации костей, которая коррелирует с дефицитом роста у данного контингента больных (265).
По данным литературы 96,4% детей, излеченных от ОЛЛ, имели ортопедические нарушения различной степени выраженности от начальных - . -признаков деформации стопы до сколиоза III степени,..а 78% детей, имеют .. низкий уровень физической подготовленности, и только 3% из них занимаются оздоровительной физической культурой, направленной на коррекцию выявленных нарушений (44).
Многие исследователи показывают, что дефекты иммунной системы, вызванные применением химиотерапии у пациентов с ОЛЛ, обычно купируются в сроки от 6 до 12 месяцев после окончания лечения. Вместе с тем ряд исследователей отмечают факт изолированного поражения иммунной системы, со снижением показателей как В, так и Т-клеточного иммунитета, которые сохраняются в течении 5 и более лет (101, 241). При этом у детей, перенесших ОЛЛ, уровень апоптоза как гранулоцитов, так и лимфоцитов выше более чем в 2 раза контрольной группы в течение 2-х и более лет (26). Так же следует учитывать возможность развития вторичных опухолей у пациентов, излеченных от ЗН, причем не только гемобластозов, но и солидных опухолей. Наиболее часто вторичные злокачественные новообразования появляются в сроки от 2,5 до 15 лет после окончания лечения у пациентов в возрасте до 5 лет на момент заболевания (217, 254, 304).
Нозологическая структура поздних эффектов противоопухолевой терапии детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии
Нозологическая структура поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний детально изучена на модели анализа специальных карт первичного пребывания в Республиканском санатории «Русское поле» 2372 детей со ЗН в ремиссии. В связи с тем, что карты первичного пребывания заполняются врачами по месту жительства пациентов, получена информация, объективно отражающая состояние диагностической работы в регионах, направленной на выявление осложнений противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний. Так, по данным обследования по месту жительства осложнения противоопухолевой терапии и сопутствующие заболевания выявлены у 1323 (55,8%) детей со ЗН в ремиссии. Тогда как при обследовании в реабилитационном отделении у 2073 (87,4%) больных со ЗН в ремиссии выявлены различные отклонения в состоянии здоровья (рис.3).
Соотношение впервые выявленных заболеваний по месту жительства и в санатории составило 1:8,6 со стороны опорно-двигательного аппарата (5,4 и 46,2% соответственно), 1:3,9 - эндокринной системы (3,1 и 12,1%), 1:3,2 -хронических вирусных гепатитов (7,7 и 24,6%) и 1:2 - при заболеваниях печени и желчного пузыря (18,7 и 38,3%). Со стороны остальных органов и систем это соотношение приблизительно равнялось 1:1 (рис.4).
Здесь и на рис.5: ССС - сердечно-сосудистая система, НС — нервная система, ЭС - эндокринная система, ДС — дыхательная система, МПС — мочеполовая система, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, П и ЖП - печень и желчный пузырь, ХВГ - хронические вирусные гепатиты, ОДА — опорно-двигательный аппарат, К и ПК - кожа и подкожная клетчатка.
При сравнении выявленных нарушений в состоянии здоровья со стороны различных органов и систем у детей со ЗН в ремиссии и всей популяции детей РФ"" (опубликованные данные Минздрава РФ, 1993-1997 гг.) выявлены определенные закономерности (рис.5). Наибольшие различия в структуре отклонений в состоянии здоровья у детей со ЗН в ремиссии и всей популяции детей РФ выявлены со стороны сердечно-сосудистой системы — 31,06 и 1,15% соответственно, опорно-двигательного аппарата — 48,25 и 3,19%, эндокринной системы - 13,93 и 2,1%; желудочно-кишечного тракта (включая болезни печени и желчного пузыря) - 67,9 и-.11,0; нервной, системы — 41,7 и 14 32%;.. мочеполовой системы — 4,61 и 3,09%. По всей видимости патология вышеуказанных органов и систем является приоритетной в структуре поздних эффектов противоопухолевой терапии и сопутствующих заболеваний.
В нозологической структуре впервые выявленных и/или уточненных диагнозов сопутствующих заболеваний и поздних эффектов противоопухолевой терапии у детей с различными формами ЗН в ремиссии доминируют патология органов пищеварения (57%), нервной системы (43,4%), системы кровообращения (29,4%), органов дыхания (24,4%) и костно-мышечной системы (21,6%).
ОП - органы пищеварения, включая печень и желчный пузырь.
Несомненна клинико-прогностическая значимость данных, полученных при сопоставлении частоты сопутствующих заболеваний и поздних эффектов противоопухолевой терапии у целенаправленно обследованного контингента детей с СО и гемобластозами.
Так, в частности, отмечен факт существенного преобладания патологии костно-мышечной и нервной систем, у пациентов с СО и болезней системы кровообращения и вирусных гепатитов у детей в ремиссии гемобластозов. По всей видимости приоритеты в структуре отклонений в состоянии здоровья детей со ЗН в ремиссии обусловлены особенностями локализации опухолевого процесса, разной интенсивностью и длительностью противоопухолевой терапии (табл.4).
Особенности противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей со злокачественными новообразованиями в ремиссии
Противовирусное лечение ХВГ проведено у 137 детей со ЗН в ремиссии, которые составили основную группу исследуемых больных. Показаниями к назначению противовирусного лечения являлись:
- выявление в сыворотке крови пациентов маркеров активной вирусной репликации HCV (HCV RNA) и/или HBV HDV (HBV DNA, HDV RNA), определяемое в двухкратном исследовании с помощью ПЦР;
- повышенная активность сывороточных аланинаминотрансфераз (АЛТ) в 1,5 и более раз от нормального уровня.
Перед началом лечения у всех больных исключалась вероятность противопоказаний к противовирусной терапии:
- признаки декомпенсированного ЦП;
- тяжелое соматическое заболевание или заболевания в стадии декомпенсации (включая отсутствие ремиссии ЗН);
- наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций, аутоиммунных и психических заболеваний;
- анемический синдром (НВ 100г/л);
- тромбоцитопения 100 тыс/мкл;
- количество лейкоцитов 2 тыс/мкл, гранулоцитов 500 мкл.
В качестве противовирусных препаратов применялись: І.ИНФ-альфа: для лечения ХГС - 3 МЕ/м2 для лечения XTC+B/C+B+D-5 или 3 МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 12 месяцев; 2.Ребетол: дети с массой тела 50 кг — 600мг/сутки дети с массой тела 50 кг - 800 мг/сутки в сочетании с ИНФ 3 МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 12 месяцев для больных ХГС, резистентных к монотерапии ИНФ-альфа, или рецидивом ХГС после отмены ИНФ-терапии. З.Ламивудин 3 мг/кг массы тела в течение 12 месяцев для v больных ХГВ или ХГС+B/C+B+D с активной репликацией вируса гепатита В. Эффективность противовирусной терапии оценивалась по следующим критериям:
- вирусологический эффект (ВЭ) - элиминация из сыворотки крови HCV RNA для больных ХГС и/или HBV DNA/HDV RNA у больных микст-гепатитом, HBV DNA и сероконверсия Hbe Ag у больных ХГС;
- биохимический эффект (БЭ) - нормализация уровня сывороточных АЛТ.
По совокупности вышеуказанных критериев оценивается эффективность противовирусной терапии в целом:
- полный эффект (ПЭ) - эмиминация HCV RNA из сыворотки крови больных ХГС и/или HBV DNA, HDV RNA, сероконверсия HbeAg у больных микст-гепатитом, HBV DNA у больных ХГВ;
- частичный эффект (ЧЭ) - нормализация АЛТ для больных ХГС и ХГВ и/или элиминация из сыворотки крови маркеров репликации одного из вирусов гепатита для больных микст-гепатитом;
- рецидив гепатита - выявление маркеров репликации HCV и/или HBV, HDV в сыворотке крови на фоне или после отмены противовирусной терапии;
- стабильная ремиссия (СР) - отсутствие маркеров репликации HCV, HBV и/или HDV в сыворотке крови в течение 6 месяцев после отмены противовирусного лечения;
- отсутствие эффекта — сохранение маркеров репликации вирусов гепатитов н повышенной активности АЛТ через 3-6 месяцев терапии.
Интерферон-терапия (ИНФ-альфа по 3 МЕ/М 3 раза в неделю в течение 3-12 месяцев) проведена 84 детям с ХГС. Контрольную группу составили 51 ребенок. Эффективность противовирусного лечения оценена у всех детей основной группы и ПЭ достигнут у 40 пациентов, что соответствует 47,6% данного контингента детей (рис.14).
В равной мере констатирован факт большей эффективности ИНФ-альфа у пациентов с уровнем активности АЛТ до начала лечения не превышающим нормальных значений фермента (рис.16).
Инициальный уровень виремии был достоверно выше у детей, резистентных к проводимой интерферонотерапии (3,944±0,6391 (медиана 4)), чем у ответивших на противовирусную терапию (3,125± 1,2004 (медиана 3)). Возраст и пол ребенка, длительность инфицирования существенно не влияли на эффективность ИНФ-терапии.
В течение первых 3-12 месяцев после отмены у 13 и 40 детей (32,5%), у которых был получен полный эффект, выявлен рецидив ХГС. Таким образом, СР достигнута у 32,1% пациентов (27 из 84 детей основной группы), что достоверно выше в сравнении с частотой спонтанной элиминации вируса, выявленной у 2 больных (3,9%) контрольной группы (р=0,003) (рис.17).
Таким образом, полученные данные позволяют констатировать факт эффективности стандартной ИНФ-терапии в лечении ХГС у детей со ЗН ремиссии. Так, в частности, ПЭ достигнут у 47,6% пациентов и СР сохранилась у 32,1% больных, что достоверно выше частоты (3,9%) спонтанной элиминации HCV у детей контрольной группы.
Типы родительского воспитания в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом и их взаимосвязи с психологическими качествами детей
Типы родительского воспитания, практикуемые в семьях детей со ЗН, изучены на модели 73 семей пациентов с ОЛЛ в ремиссии (основная группа) и 127 семей здоровых детей (контрольная группа). В типах родительского отношения к детям основной и контрольной групп выявлены существенные различия (табл.38).
В группе детей с ОЛЛ достоверно выше показатели гиперпротекции и удовлетворения потребностей ребенка, кроме того, в группе ОЛЛ средний балл по шкале гиперпротекция превышает критериальное диагностическое значение (выше 7 баллов). Среди причин, вызывающих нарушения в стиле воспитания максимально различаются показатели по шкале фобия утраты ребенка у родителей больных и здоровых детей.
Более 40% родителей в группе детей с ОЛЛ (против 12% у здоровых) практикуют явно негармоничные стили (превышение критериальных значений по 3-м и более шкалам) воспитания (табл.39).
Выделены типы родительского воспитания, характерные для родителей больных и здоровых детей, а также причины, способствующие тем или иным типам воспитания (табл.40).
Психологические причины отклонений в семейном воспитании детей определяются следующими шкалами:
Расширение сферы родительских чувств (шкала РРЧ). Обуславливает нарушение воспитания - гиперпротекцию (потворствующую или доминирующую). Данный источник нарушений воспитания возникает чаще всего тогда, когда нарушенными оказываются отношения между родителями, либо отношения не удовлетворяют родителя, играющего основную роль в воспитании.
Предпочтение детских качеств (шкала ПДК). Обуславливаемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция. В этом случае у родителей наблюдается стремление игнорировать взросление детей, стимулировать у них сохранение таких детских качеств, как непосредственность, наивность, игривость. Родители снижают уровень требований к ребенку, тем самым стимулируя развитие психического инфантилизма.
Воспитательная неуверенность родителя (шкала ВН). Обуславливаемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция, либо просто сниженный уровень требований. Родитель идет «на поводу» у ребенка.
Фобия утраты ребенка (шкала ФУ). Обуславливаемое нарушение воспитания — потворствующая и доминирующая гиперпротекция. Отношения формируются под воздействием страха утраты ребенка.
Недоразвитость родительских чувств (шкала НРЧ). Обуславливаемое нарушение воспитания - гиперпротекция, эмоциональное отторжение, жестокое обращение. Родители не желают иметь дело с ребенком, плохо переносят его общество. Интерес к делам ребенка поверхностный.
Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств (шкала ГНК). Обуславливаемое нарушение воспитания - эмоциональное отторжение, жестокое обращение. Родители ведут постоянную, непримеримую борьбу с отрицательными чертами и слабостями ребенка, стремятся в любом поступает «выявить» причину, которая чаще всего является качеством, с которым родитель сам неосознанно борется.
Вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания (шкала ВК). Обуславливаемое нарушение воспитания — противоречивый тип воспитания — соединение потворствующей гиперпротекции одного родителя с отвержением либо доминирующей гиперопекой другого. Воспитание ребенка превращается в «поле битвы» конфликтующих родителей.
Сдвиг в установках родителей по отношению к ребенку, в зависимости от его пола. Шкала предпочтения мужских качеств — ПМК, шкала предпочтения женских качеств — ПЖК. Обуславливаемые нарушения воспитания — потворствующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение. Отношение к ребенку строится на основании предпочтения определенных качеств. При предпочтении женских качеств наблюдается неосознанное неприятие ребенка мужского качества и наоборот.
Большинство родителей (56,6%) в группе с ОЛЛ и абсолютное большинство родителей в группе здоровых детей (88,1%) применяют к своим детям гармоничные стили воспитания. В то же время 43,4% родителей в группе детей с ОЛЛ практикуют негармоничный стиль воспитания - Гиперпротекцию (потворствующую или доминирующую). Таким образом, характерными особенностями родительского отношения к детям с ОЛЛ можно считать высокий уровень гиперпротекции и удовлетворения потребностей детей, а одной из основных причин, вызывающих нарушения в стиле воспитания — фобию утраты ребенка
В семьях детей с ОЛЛ гармоничные стили воспитания и стиль потворствующая гиперпротекция чаще применяются к девочкам, а стиль доминирующая гиперпротекция - к мальчикам, которым родители предъявляют больше требований-обязанностей, требований-запретов и чаще применяют санкции за невыполнение требований, чем к девочкам.
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")