Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Клинические проявления и патогенетические механизмы бронхиальной обструкции у детей 11
1.2 Гельминтозы как одна из причин бронхообструктивных состояний у детей 17
1.3 Роль токсокароза в поражении легких у детей 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 30
2.1 Клиническая характеристика больных ОРВИ, протекающей с явлениями БОС на фоне инвазии токсокарами и без нее 32
2.2 Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой на фоне инвазии токсокарами и без нее 39
2.3 Клиническая характеристика больных токсокарозом без клинико-лабораторных признаков бронхолегочной патологии 47
2.4 Инструментальные и лабораторные методы исследования 53
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 56
ГЛАВА 3. Характеристика дыхательных растроиств у детей с бронхообструктивным синдромом 58
3.1 Показатели пикфлоуметрии у детей с бронхообструктивным синдромом без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 59
3.2 Показатели спирографии у детей с ОРВИ и бронхообструктивным синдромом без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 60
3.3 Показатели спирографии у детей с БА в приступный период без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 63
ГЛАВА 4. Цитокиновыи статус крови у обследованных детей
4.1 Цитокиновый статус крови у детей, больных ОРВИ с явлениями БОС без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 67
4.2 Цитокиновый статус крови у детей, больных БА и ОРВИ без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 80
ГЛАВА 5. Уровень иммуноглобулина е и подклассов иммуноглобулина g в крови у обследованных детей
5.1 Изменения содержания иммуноглобулина Е в сыворотке крови у детей, больных ОРВИ и Б А с явлениями БОС без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 95
5.2 Содержание подклассов иммуноглобулина G в сыворотке крови у детей, больных ОРВИ и БОС без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 99
5.3 Содержание подклассов иммуноглобулина G в сыворотке крови детей, больных БА и БОС без инвазии и на фоне инвазии токсокарами 108
ГЛАВА 6. Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей с токсокарозной инвазией 120
Заключение 129
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Клинические проявления и патогенетические механизмы бронхиальной обструкции у детей
- Клиническая характеристика больных ОРВИ, протекающей с явлениями БОС на фоне инвазии токсокарами и без нее
- Показатели спирографии у детей с ОРВИ и бронхообструктивным синдромом без инвазии и на фоне инвазии токсокарами
- Цитокиновый статус крови у детей, больных ОРВИ с явлениями БОС без инвазии и на фоне инвазии токсокарами
Введение к работе
Проблема бронхообструктивного синдрома (БОС) по-прежнему является одной из актуальных проблем в педиатрии [8, 10, 36, 37, 39]. БОС у детей, возникающий при бронхитах, бронхиолитах, бронхиальной астме, встречается часто: на 1000 детей первых 3 лет жизни приходится 200-250 случаев [12, 115].
Много лет считалось, что причиной бронхообструкции является бактериальная или вирусная инфекция респираторного аппарата, а патогенез связывали с сенсибилизацией бронхиального дерева патогененными и непатогенными возбудителями, населяющими дыхательные пути [14, 27, 139].
В последние годы признано, что в патогенезе бронхиальной астмы ведущее значение имеет аллергическое воспаление, формирующееся по реагиновому (1 типу) типу [38, 140, 176]. В ответ на попадание в организм аллергенов образуются реагины (Ig Е), которые фиксируются клетками и создают состояние сенсибилизации [14, 77, 125].
В настоящее время установлено, что к классическому пути развития аллергической реакции немедленного (1 типа) типа может подключаться еще один. Он состоит в том, что целый ряд других клеток - моноциты, эозинофилы и тромбоциты, имеющих на своей поверхности рецепторы для фиксирования реагинов, при контакте с антигеном высвобождают различные медиаторы (гистамин, брадикинин, серотонин), оказывающие как противо- так и провоспалительный эффект [5, 6, 16, 77, 104, 126, 188]. Сенсибилизирующими агентами могут выступать не только бактерии и вирусы, но грибы и различные паразиты, в том числе, токсокары [20, 43, 56, 66, 67, 99, 122, 124].
Общее число инвазированных токсокарами (Toxacara canis) детей в России составляет от 2 до 37% [1, 47, 52, 61]. Подмечено, что в группе больных бронхиальной астмой число инвазированных токсокарами существенно превышает аналогичный показатель в детской популяции в целом [59, 64, 119]. Синдром поражения легких встречается у 65% больных висцеральным
токсокарозом [65, 118, 186]. У больных наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхопневмонии [181, 194, 200]. Предполагается, что у больных с наследственной предрасположенностью часто формируется синдром бронхиальной астмы, как отдаленный результат перенесенного токсокароза [43,56,66, 161].
Верификация токсокароза сложна, поскольку прижизненную паразитологическую диагностику осуществить практически невозможно из-за сложности обнаружения мигрирующих личинок в тканях человека [53, 62]. В связи с этим, важное место в диагностике принадлежит косвенным лабораторным показателям: стойкой длительной эозинофилии крови, лейкоцитозу, увеличению концентрации IgE в крови [63, 74, 79, 81, 134, 165]. Однако наиболее распространен метод ИФА на основе использования в тест-системе экскреторно-секреторного антигена Toxocara cards, что позволяет количественно определять повышение специфических иммуноглобулинов различных подклассов у больных токсокарозом [87, 108, 111, 209]. Рядом авторов показано [79, 96, 185], что у пациентов с висцеральными формами заболевания содержание в крови антител отдельных подклассов IgG может значительно изменяться. Установлено, что концентрация антител к T.canis у больных убывает в ряду: IgGl > IgG2 > IgG4 > IgG3 [87, 179, 180].
Следовательно, можно предположить, что токсокароз, достаточно распространенный среди детей, может иметь патогенетическое значение у детей с проявлениями бронхиальной астмы и бронхообструктивным синдромом иной этиологии. Обоснование необходимости проведения направленного противотоксокарозного лечения может оказаться полезным при лечении рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей.
ЦЕЛЬ исследования: определение влияния токсокарозной инвазии на патогенез, клинические проявления и характер течения бронхообструктивного синдрома у детей, больных ОРВИ и БА в период обострения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Установить некоторые эпидемиологические и клинические особенности токсокароза у детей, проживающих в г. Хабаровске.
Определить частоту и особенности клинических проявлений бронхообструктивного синдрома у детей, больных ОРВИ и бронхиальной астмой, инвазированных токсокарами.
Разработать критерии дифференциальной диагностики и прогноза течения БОС у детей на основе изучения отдельных звеньев патогенеза бронхообструктивного синдрома у больных ОРВИ, БА с фоновым токсокарозом.
Оценить эффективность проведения направленной противотоксокарознои терапии детям с целью профилактики бронхообструктивных состояний.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Впервые определена роль цитокинов при ОРВИ и бронхиальной астме с бронхообструктивным синдромом, возникающих на фоне инвазии токсокарами.
Впервые изучены и определены уровни Ig Е и подклассов Ig G у детей с бронхообструктивным синдромом и инвазией токсокарами в динамике болезни.
Впервые обоснована антигельминтная терапия как эффективная мера профилактики БОС у данной категории больных. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработаны критерии диагностики БОС у детей, инвазированных токсокарами.
Подготовлено учебное пособие для врачей по диагностике и лечению гельминтозов у детей, в том числе токсокароза, ведению больных бронхиальной астмой, ОРВИ с бронхообструктивным синдромом, развивающихся на фоне инвазии детей токсокарами.
ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:
Результаты исследования используются в практической работе врачей лечебно-диагностических учреждений г. Хабаровска, МУЗ «Детская инфекционная больница имени А.К.Пиотровича» г. Хабаровска.
Полученные данные используются в учебном процессе Дальневосточного государственного медицинского университета для студентов 6 курса педиатрического факультета, клинических ординаторов, аспирантов и врачам, обучающихся на циклах повышения квалификации.
По результатам диссертации опубликовано 9 печатных статей.
4. Разработано учебное пособие для врачей педиатрического факультета
. по диагностике и лечению гельминтозов у детей.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:
Материалы диссертации были представлены на V конгрессе детских инфекционистов (2006), на VI конгрессе детских инфекционистов (2007), на VI международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (2007), на III региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (2008), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (2008).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста, проиллюстрирована 27 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, их которых российских — 150 и иностранных - 59 работ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
У детей, больных ОРВИ и БА с наличием фоновой токсокарозной инвазии, наблюдаются преимущественно среднетяжелые и тяжелые формы БОС, выявляется увеличение длительности БОС, а также рост числа случаев его рецидивирования при ОРВИ и БА.
Развитие бронхообструктивных состояний на фоне инвазии токсокарами сопряжено с нарушением цитокинового баланса и 5-15 кратным ростом содержания IgE. Эти сдвиги существенно отличаются от показателей, полученных у больных ОРВИ и БА с БОС, свободных от инвазии токсокарами.
Выявленные изменения уровня подклассов IgG в крови у детей могут служить дополнительными дифференциально-диагностическими критериями наличия или отсутствия токсокарозной инвазии у детей с ОРВИ и БА.
Установлено, что проведение специфической антигельминтной терапии у детей, инвазированных токсокарами, приводит к уменьшению частоты и длительности БОС при ОРВИ и числа приступов бронхообструкции при БА.
Клинические проявления и патогенетические механизмы бронхиальной обструкции у детей
Дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого человека. Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются: - тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина А (SIg А) и сурфактанта; - более васкуляризированный подслизистый слой, представленный преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащий мало эластических и соединительнотканных элементов; - мягкий и податливый хрящевой каркас нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в нем эластической ткани [10, 13, 15, 29, 36, 41, 101]. Выше перечисленные особенности бронхов у детей способствуют более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создают предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие возникающего воспалительного отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами) [58, 60, 71, 86, 116, 156]. Синдром бронхообструкции является одной из форм острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции [95, 103]. На возникновение и развитие бронхообструктивного синдрома у детей оказывают влияние различные факторы. Одной из основных причин являются вирусные инфекции. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром у детей, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, хламидию пневмонии, реже - вирусы гриппа и аденовирусы. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные механизмы -неиммунные и иммунные: дистония, гипертрофия мышечной ткани, гиперкриния, дискриния, нарушение мукоцилиарного клиренса (мукоцилиарная недостаточность), отек, воспалительная инфильтрация, гиперплазия и метаплазия слизистой оболочки, сдавление, обтурация, деформация бронхов, дефекты системного и местного иммунитета, дефекты макрофагальной системы. При этом дистония (нарушение мышечного тонуса бронхов) может развиваться по гипертоническому (бронхоспазм) или гипотоническому (бронходилятация) типу [45, 116, 138, 141, 144, 155, 158]. Важнейшее значение в патогенезе бронхиальной обструкции придается гиперреактивности бронхов (ГРБ) [5, 8, 14, 39, 136]. Гиперреактивность бронхов может быть первичного (наследственного) или вторичного (приобретенного) происхождения. Первичная ГРБ бронхов является одним из фоновых состояний в развитии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, однако проявляется она лишь при повторном или длительном воздействии различных факторов: вирусные инфекции, холодовой раздражитель, аэрополлютанты, аллергены и т.д. Вирусные инфекции, физические и химические агенты, переохлаждение, физическое напряжение и барометрические колебания принадлежат к числу факторов, способных вызывать формирование неспецифической (вторичной) ГРБ [13, 14, 60, 71, 76, 86, 144, 207]. При частых ОРВИ основная причина бронхообструкции принадлежит деструкции бронхиального эпителия с последующим развитием повышенной чувствительности ирритативных рецепторов [5, 8, 10, 14, 20, 39, 43, 71, 95, 144, 175, 207]. У детей раннего возраста ГРБ чаще носит первичный характер [5, 36, 39, 43, 71, 203, 207]. У ряда больных отмечена четкая зависимость учащения приступов удушья на фоне респираторных вирусных инфекций, что затрудняет диагностику обсуждаемых заболеваний, в части выявления первопричин БОС [4, 5, 44, 101, 146, 147, 155, 158, 169]. Диагностика бронхообструктивных состояний основывается на данных анамнеза, оценке клинических симптомов, результатов физикального обследования, исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и аллергического статуса больного.
Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение величины бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания. Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1). Данный показатель является лучшим параметром для определения степени тяжести заболевания. Пикфлоуметры измеряют пиковую объемную скорость выдоха (ПОСвыд.), то есть максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПОСвыд. тесно коррелируют со значениями ОФВ1. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, так как изменения ПОСвыд. возникают задолго (за несколько часов или даже дней) до появления клинически значимых симптомов [2, 12, 14, 29, 41, 95]. При этом отмечается суточная изменчивость пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) на 20% и более, которая хорошо коррелирует с объёмом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) - показателем, наиболее полно характеризующим бронхиальную проходимость [2, 13, 86, 95, 165].
Оба этих показателя напрямую связаны с величиной просвета бронхов и эластическими свойствами окружающей лёгочной ткани. Они определяются спирографически при анализе кривой "поток-объём" форсированного выдоха [2,6,10,14,41]. Воспаление дыхательных путей при БОС является результатом выброса иммунологических медиаторов, обусловленного реализацией как IgE-зависимых клеточных (Т-лимфоциты), так и IgE-независимых клеточных механизмов защиты [3, 32, 35, 69, 94, 98, 129, 130, 197].
В большинстве случаев иммунологическое воспаление при БОС развивается по lgE-зависимому механизму. Активированные Т-лимфоциты контролируют специфический IgE-ответ, оказывают провоспалительное действие, повышая цитотоксическую активность и секрецию цитокинов. Цитокины, в свою очередь, вызывают накопление и активацию лейкоцитов, в большей степени эозинофилов [69, 72, 94, 96, 129, 130, 133, 183, 187]. Особо значимыми медиаторами в формировании бронхообструкции, обусловленной ингаляцией аллергена, являются лейкотриены С4, D4, простагландины D2, F, тромбоксан А2 и гистамин [28, 96, 148]. Каждый из них способствует развитию характерного для БОС патологического процесса, а в комплексе эти медиаторы приводят к бронхообструкции, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком бронхиальной стенки и гиперсекрецией бронхиальных желез [4, 86, 131, 155, 158, 207]. Повреждение эпителия может быть инициальным моментом или конечной стадией стимула для повышения бронхиальной гиперчувствительности [14, 60, 71, 76, 86, 144, 207]. Воспалительный характер изменений дыхательных путей наблюдается независимо от природы бронхообструктивного синдрома. Это свидетельствует о том, что причинный фактор, определяющий начало развития заболевания, является биологическим стимулом активации антигенпредставляющих клеток легких (тучные клетки, дендритные клетки слизистой), что сопровождается продукцией разнообразных провоспалительных медиаторов, вовлекающих в патологический процесс Т-лимфоциты [3, 28, 46, 48].
Клиническая характеристика больных ОРВИ, протекающей с явлениями БОС на фоне инвазии токсокарами и без нее
Под нашим наблюдением находилось 60 детей с клиникой ОРВИ с явлениями БОС. У 30 детей ОРВИ протекало на фоне токсокароза, у других 30 детей - без инвазии токсокарами. Серологическое подтверждение диагноза токсокароза осуществлялось методом ИФА с токсокарозным антигеном и было получено у всех детей (100%). Критерии диагностики БОС были разработаны в НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития РФ. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
Как видно из табл. 1, БОС на фоне вирусной инфекции без инвазии токсокарами (группа 1) развивался преимущественно у больных в возрасте до трех лет (18 из 30). При наличии токсокарозной инвазии БОС развивался, в основном, у больных дошкольного и школьного возрастов (25 из 30).
Распределение больных по полу характеризовалось преобладанием числа мальчиков (68,3%) над числом девочек (31,6%), независимо от наличия или отсутствия токсокарозной инвазии. Как видно, из табл. 2, течение БОС в среднетяжелой и тяжелой степени тяжести в сумме несколько преобладало у детей без инвазии токсокарами (у 27 из 30 детей). В то же время у детей с ОРВИ и БОС, развившемся на фоне токсокароза, тяжелая форма дыхательной недостаточности встречалась чаще, чем у детей, свободных от инвазии токсокарами.
У всех детей, находившихся под нашим наблюдением, отмечалось острое начало заболевания ОРВИ. Одним из частых признаков начала заболевания следует считать астеновегетативный синдром, который проявлялся общим недомоганием, слабостью, вялостью, снижением аппетита, быстрой утомляемостью.
Наиболее частые клинические симптомы, встречающиеся у больных ОРВИ и БОС, представлены в табл. 3. Как видно из табл.3, почти обязательным симптомом являлась лихорадка, которая наблюдалась у всех (100%) больных 1-й группы и у 20 (66,7%) детей 2-й группы. При этом, повышение температуры тела от 37,0С до 37,9С имело место у 11 (36,7%) детей 1-й группы и у 13 (43,3%) детей 2-й группы, от 38,0-38,9С - у 19 (63,3%)) детей 1-й группы и у 7 (23,3%) детей 2-й группы. В то же время, у 10 (33,4%) детей 2-й группы температурной реакции в остром периоде болезни не отмечено. Средние показатели максимальной лихорадки у больных ОРВИ и БОС без инвазии токсокарами составила 38,4±0,ГС, у больных ОРВИ и БОС с токсокарозом - 37,6±0,1С.
Наряду с повышением температуры тела, у всех больных отмечались катаральные симптомы, заложенность носа в 100% случаев в обеих группах детей, слизистое отделяемое из носа - у 26 детей (86,7%) и 24 детей (80%), выраженная инъекция сосудов склер — у 24 детей (80%) и 22 детей (73,3%), гиперемия дужек миндалин - у 29 детей (96,7%) и у 27 детей (90%), зернистость задней стенки глотки у 24 детей (80%) и у 30 детей (100%) 1-й и 2-й групп соответственно.
Важным начальным признаком, свидетельствующим о нарушении бронхиальной проходимости у детей, является кашель. У подавляющего числа больных определялся малопродуктивный, упорный кашель. Одышка принимала экспираторный характер на 2-3 день от начала ОРВИ. Эти симптомы не имели отличия в группах наблюдавшихся больных. Длительность бронхообструкции составила в среднем 3,6 и 6,5 дней соответственно в 1-й и 2-й группах. При этом частота приступов в год у детей 2-й группы отмечалась в 2,5 раза чаще, чем у больных 1-й группы.
Увеличение лимфоузлов выявлено у 10 детей (33,4%) 1-й группы и у 29 детей (96,7%) 2-й группы. Как правило, увеличивались передне- и заднешейные, подчелюстные лимфоузлы, величина их не превышала 1,0 см в диаметре. У всех детей имели место физикальные изменения в легких, при этом у большинства больных (86,7% и 82,8% случаев соответственно группам) отмечались рассеянные, мелкие, влажные, двусторонние хрипы, независимо от наличия или отсутствия инвазии. При рентгенографическом обследовании органов грудной клетки больных ОРВИ с БОС отмечалось усиление легочного рисунка у 29 детей (96,7%) 1-й группы и у 23 детей (76,7%) 2-й группы. У 7 детей (23,3%) 2-й группы \ рентгенологически отмечались также мелкие инфильтративные изменения легочной ткани, обычно в прикорневой зоне, базальных сегментах справа. Данные лабораторных исследований детей, больных ОРВИ с явлениями бронхообструктивного синдрома на фоне инвазии токсокарами и без неё, приводятся в табл. 4.
Показатели спирографии у детей с ОРВИ и бронхообструктивным синдромом без инвазии и на фоне инвазии токсокарами
Результаты, представленные в табл. 13, свидетельствуют, что у больных 1-й группы отмечается снижение ОФВі на 10% по сравнению с аналогичным показателем, выявленным у относительно здоровых детей (р2 0,02), при этом он на 32% выше, чем у детей 2-й группы (рі 0,001). У детей 1-й группы ФЖЕЛ и индекс Тиффно остались неизменными, что свидетельствует об отсутствии нарушений при форсированном выдохе. При анализе кривой выдоха (МОС 25-75%) у детей 2-й группы отмечается максимальное снижение МОС50% на 30% по сравнению с данным показателем, полученным у детей 5-й группы (рз 0,001) и на 9%, чем у детей 1-й группы (р] 0,001), а также резкое снижение показателя МОС75% на 59%, чем у относительно здоровых детей и на треть по сравнению с данным показателем, полученным у детей 1-й группы. При этом у детей 1-й группы также отмечается снижение показателей МОС50% на 24% и МОС75% на 38% по сравнению с аналогичными показателями у относительно здоровых детей. Это указывает на наличие бронхиальной обструкции на уровне средних и мелких бронхов.
Таким образом, анализируя показатели спирографии у детей с ОРВИ и БОС, свободных от токсокароза, можно полагать, что при сохраненной ФЖЕЛ, неизмененных показателях индекса Тиффно и снижении МОС, нарушение бронхиальной проходимости связано с бронхиальным воспалением на уровне средних и мелких бронхов. В группе больных ОРВИ с БОС, возникших на фоне токсокарозной инвазии, отмечается более выраженное снижение показателей спирографии на всех уровнях бронхиального дерева, но преимущественно на уровне средних и мелких бронхов, что указывает на формирование бронхообструктивного синдрома за счет как воспалительного процесса, так и процессов бронхоспазма.
При проведении спирографии в период поздней реконвалесценции (через 3-5 месяцев) у детей 1-й группы отмечалось полное восстановление бронхиальной проходимости. У детей 2-й группы через 3-5 месяцев после лечения отмечалось улучшение бронхиальной проходимости лишь на 20-25%, что может свидетельствовать о необходимости более длительного лечения детей в целях полной ликвидации патологического воздействия токсокар. Как видно из табл.14, у больных 3-й группы отмечается снижение ОФВ] на 38% по сравнению с аналогичным показателем, выявленным у относительно здоровых детей (р2 0,001), в тоже время он на 37% выше, чем у детей 4-й группы (рі 0,01). У детей 3-й группы отмечается умеренное снижение ФЖЕЛ, в результате чего отмечается уменьшение индекса Тиффно на 24% по сравнению с данным показателем, выявленным у детей 5-й группы (р 0,02), что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции при форсированном выдохе.
При анализе кривой выдоха (МОС 25-75%) у детей 4-й группы отмечается максимальное снижение МОС50% на 44% по сравнению с данным показателем, полученным у детей 5-й группы (рз 0,001), и на 18% у детей 3-й группы (pi 0,001). Наряду с этим выявлено резкое снижение показателя МОС75% на 64%, в сравнении с относительно здоровыми детьми и на 12% по сравнению с данным показателем, полученным у детей 3-й группы. При этом у детей 3-й группы также отмечается снижение показателей МОС50% на 31% и МОС75% на 59% по сравнению с аналогичными показателями у относительно здоровых детей. Это указывает на наличие бронхиальной обструкции, преимущественно, на уровне мелких бронхов.
Таким образом, анализируя показатели спирографии у детей с БА, свободных от токсокароза, можно предположить, что ведущую роль в развитии данных изменений играет бронхоспастический синдром, при котором характерно резкое снижение показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, индекса Тиффно, а также резкое снижение МОС (50-75%), также являющейся признаком дистальной обструкции. В группе больных БА и БОС на фоне токсокарозной инвазии отмечается более выраженное снижение показателей спирографии на всех уровнях бронхиального дерева, что указывает на формирование бронхообструктивного синдрома за счет, как воспалительного процесса, так и выраженных процессов бронхоспазма. При проведении спирографии в период поздней реконвалесценции у детей 3-й группы отмечалось улучшение показателей бронхиальной проходимости на 20-25%, при этом дети данной группы длительное время находились на поддерживающей бронхолитической терапии. У детей 4-й группы через 3-5 месяцев после лечения улучшение бронхиальной проходимости отмечалось всего лишь на 10-15%. Вместе с тем, у 5 детей (26,3%) 4-й группы отмечалось полное восстановление бронхиальной проходимости.
Можно предположить, что у этих больных нарушение бронхиальной проходимости бронхиального дерева поддерживается аллергическим воспалением, в том числе за счет фонового токсокароза, что в определенной степени объясняет более длительное сохранение бронхообструкции у детей, больных ОРВИ и БА на фоне токсокароза.
Цитокиновый статус крови у детей, больных ОРВИ с явлениями БОС без инвазии и на фоне инвазии токсокарами
Значение ИН-у в крови детей 1-й группы уменьшилось в 3,3 раза по сравнению острым периодом болезни, но оставалось еще в 2,4 раза выше значения ИН-у, полученного нами у относительно здоровых детей (р2 0,001). У детей 2-й группы уровень ИН-у снизился в 2,3 раза по сравнению с исходным показателем, однако он оставался в 2,1 раза выше условной нормы.
Таким образом, исследования по анализу содержания цитокинов в остром периоде заболевания у больных ОРВИ и БОС без токсокарозной инвазии показали, что общее содержание цитокинов у них достоверно выше, чем у относительно здоровых детей. Так, уровни ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-4, ИН-а и ИН-у превышали контрольные величины соответственно в 1,8, 3,8, 1,5, 4,4 и 7,8 раза (во всех группах р 0,001). Максимальное увеличение отмечалось при исследовании провоспалительных цитокинов (ИН-а, ИН-у), что подтверждает их основную роль в формировании противовирусного иммунитета.
При проведении сравнительного анализа цитокинового статуса в зависимости от наличия токсокарозной инвазии было обнаружено, что содержание цитокинов в крови больных ОРВИ и БОС на фоне инвазии токсокарами характеризуется более значительным повышением показателей провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-8) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в крови. Уровень ИН-а и ИН-у в 1,6 раза были ниже аналогичных показателей, выявленных в группе детей, больных ОРВИ и БОС, но без инвазии токсокарами. А в группе детей, больных токсокарозом без бронхолегочной патологии, ИН-а и ИН-у были ниже в 2,1 и 3 раза соответственно (pi 0,001 и 0,001) по сравнению с аналогичными показателями, обнаруженными у детей неинвазированных токсокарами.
В периоде реконвалесценции статистически достоверно происходило снижение содержания цитокинов в крови детей всех исследуемых групп, независимо от наличия или отсутствия токсокарозной инвазии. При этом, уровни провоспалительных и противовоспалительного цитокинов превышали аналогичные показатели, полученные у относительно здоровых детей. Вместе с тем, у детей, больных ОРВИ с БОС, инвазированных токсокарами, в период ранней реконвалесценции уровни провоспалительных цитокинов оставались существенно выше аналогичных показателей, обнаруженных нами у детей без токсокарозной инвазии.
В качестве иллюстрации динамики уровней цитокинов в крови, определяемых у больных ОРВИ с БОС без инвазии и на фоне инвазии токсокарами, приводим наши наблюдения. История болезни № 2102, больной Данил Б., обратился с жалобами на повышение температуры тела до 37,8-38,2С, влажный малопродуктивный кашель, насморк. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болен в течение двух дней, когда появились слабость, вялость, снижение аппетита, слизистое отделяемое из носа, повысилась температура тела до 37,7С. На второй день заболевания появился малопродуктивный кашель, усилился насморк, температура тела повысилась до 38,5С. Из анамнеза жизни, известно, что в течение последнего года у ребенка отмечаются частые ОРВИ (6 раз), из них с бронхообструктивным синдромом 3 раза. Длительность БОС в периоды обострения составляла 4-5 дней. Из эпиданамнеза известно, что ребенок проживает в частном доме, в доме живет собака. При объективном осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Отмечается слабость, вялость, снижение аппетита. Выражена инъекция сосудов склер. Из носа обильное слизистое отделяемое. В ротоглотке яркая гиперемия, налетов нет, выражена зернистость задней стенки глотки. Кашель влажный, малопродуктивный. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС — 136 в минуту. В легких дыхание жесткое, с обеих сторон определяется множество разнокалиберных хрипов, ЧД - 40 в минуту. В акте дыхания вспомогательная мускулатура участие не принимает. Печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги, селезенка - не пальпируется. Физиологические отправления в норме. В общем анализе крови: НЬ-153 г/л, Эр.- 4,4х10,2/л, ЦП-1,0, Лейк.-18,2x10%, п/я-1%, с/я-49%, э.-1%, л.-47%, м.-2%, СОЭ-10 мм в час. В биохимическом анализе крови уровень трансаминаз в пределах возрастной нормы, ЦИК-40ед, СРБ - отрицательный. Рентгенография органов грудной клетки — усиление легочного рисунка, инфильтративных изменений в легких не выявлено. Показатели динамики цитокинов представлены на рисунке № 2. Учитывая данные эпиданамнеза, рецидивирующее течение БОС, проведено исследование крови в ИФА с антигенами гельминтов (аскаридой, токсокарой) - антитела не обнаружены. Установлен диагноз: ОРВИ, бронхообструктивный синдром, средней степени тяжести. Назначено лечение: ингаляционная, отхаркивающая, бронхолитическая терапия. В результате лечения состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, явления бронхообструкции купировались.
