Введение к работе
. _
Актуальность проблемы. ^
Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста представляют собой одну, из наиболее серьезных проблем здравоохранения (Белоконь Н.А., 1990; Бокерия Л.А., 1997; Кушаковский М.С., 1998). Структура сердечнососудистой патологии в детском возрасте претерпела за последние три десятилетия существенные изменения, и в настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости, наряду с врожденными пороками сердца, вышли на одно из первых мест (Школьникова М.А., 1997). Частота встречаемости тяжелых форм аритмий достигает 1:5000 детского населения (Moss А., 1991), а жизнеугрожающих аритмий - 1:7000-10000 {Ко J.K., 1992, Schwartz P.J., 1996, Mei-Hwan Wu, 2000). По данным ведущих кардиологических клиник России более 60% детей госпитализируются в кардиологические отделения в связи с нарушениями ритма и проводимости сердца. Медико-социальное значение аритмий определяется их высокой распространенностью, возрастанием более чем в 50 раз риска внезапной смерти при их возникновении, а также высокой частотой осложнений и инвалидизации детей при неадекватной терапии (Голухова Е.З., 1996, Кушаковский М.С., 1998, Coumel Р., 1996). Однако из-за отсутствия единых методических подходов к диагностике и регистрации нарушений ритма сердца истинная распространенность аритмий в нашей стране не изучена.
Выявляемость нарушений ритма сердца у детей остается крайне недостаточной. Во многом это связано с их бессимптомным течением и удовлетворительным самочувствием детей вплоть до развития тяжелых, нередко необратимых изменений в миокарде (Кушаковский М.С., 1998, Epstein М., 1988, Leenhardt А., 1995). Проблема может быть решена только на основании разработки и широкого внедрения в практическое здравоохранение на всех его уровнях дифференцированных скрининговых
программ раннего выявления детей с уже развившимися аритмиями, а также пациентов из групп риска по их возникновению
Для повышения качества диагностики и лечения нарушений сердечного ритма в детском возрасте в МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ ведется разработка высокоинформативных методов диагностики и лечения сердечных аритмий (Школьникова М.А., 1996, и др.) В настоящее время назрела необходимость стандартизации этих методов для повышения эффективности и снижения смертности от данного класса заболеваний. В совершенствовании с учетом новых научных данных и современных медицинских технологий нуждаются также методы диспансерного наблюдения детей с нарушениями сердечного ритма.
Эффективность лечения детей с хроническими патологическими состояниями повышается при внедрения автоматизированных систем наблюдения за состоянием здоровья детей на основе регистров (Вельтищев Ю.Е., 1994, Ветров В.П., 1993, Кобринский Б.А., 1991, Зелинская Д.И., 1997). В настоящее время назрела необходимость создания компьютерного регистра детей с нарушениями сердечного ритма, что позволит объективизировать данные по структуре и распространенности различных видов аритмий, применить единые подходы к тактике ведения и оценке эффективности лечения больных на Федеральном и региональном уровнях.
Таким образом, на современном этапе актуальной задачей детского здравоохранения является снижение инвалидизации, предупреждение осложнений и профилактика сердечной смерти у детей. Решение этой задачи возможно на основе разработки и внедрения научно-обоснованной системы специализированной помощи детям с нарушениями сердечного ритма, что позволит осуществлять эффективный контроль за состоянием их здоровья, что определяет, в конечном итоге, прогноз жизни, качество медицинской и социальной реабилитации ребенка.
Цель исследования: Повысить эффективность раннего выявления и
лечения нарушений ритма сердца у детей на основе введения рациональной
базисной и антиаритмической терапии, мониторного контроля за динамикой
клинико-электрофизиологических маркеров риска развития
жизнеугрожающих состояний и новых форм организации специализированной медицинской помощи детям с аритмиями.
Задачи исследования:
Провести анализ заболеваемости и распространенности сердечнососудистой патологии у детей Российской Федерации за последние 10 лет (1991-2001 гг.) и установить удельный вес нарушений ритма сердца в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей.
Определить факторы риска развития нарушений сердечного ритма в детском возрасте, разработать критерии их выявления и формирования групп риска по развитию кардиогенных жизнеугрожающих состояний.
Установить маркеры развития синкопе и внезапной сердечной смерти у детей с синдромом слабости синусового узла и синдромом удлиненного интервала QT.
Обосновать и разработать систему мониторного контроля за детьми с хроническими жизнеугрожающими видами нарушений ритма сердца и оценить ее эффективность.
Разработать принципы оценки эффективности лечения нарушений ритма сердца у детей и определить эффективность базисной нейрометаболической терапии при различных клинико-электрокардиографических вариантах аритмий.
Разработать регистр детей с нарушениями ритма сердца и обосновать целесообразность его внедрения на региональном и федеральном уровнях.
Оценить эффективность внедрения дневного стационара как новой формы оказания специализированной медицинской помощи детям с нарушениями ритма сердца.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основой эффективного раннего выявления детей с нарушениями ритма
сердца, на долю которых приходится до 15% от всех заболеваний сердечно
сосудистой системы, является система многоуровневой диагностики
факторов и маркеров риска развития жизнеугрожающих аритмий: на
популяционном уровне, в группах риска, и у больных с сердечно
сосудистой патологией.
2. Научно обоснованная система мониторинга больных с хроническими
формами нарушений сердечного ритма, ведение которого оптимально на
основе автоматизированного компьютерного регистра, является основой
диспансерного наблюдения данной категории больных. Внедрение
мониторинга в клиническую практику обеспечивает систематический
объективный контроль за клинико-электрофизиологическими маркерами
риска развития жизнеугрожающих состояний у детей, своевременностью,
адекватностью и эффективностью медикаментозной и хирургической
коррекции.
3. Комплексная базисная нейрометаболическая терапия оказывает
положительное влияние на состояние здоровья детей с хроническими
прогрессирующими и жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца,
достоверно снижая риск развития кардиогенных синкопе и внезапной
сердечной смерти.
4. Организация в структуре детских многопрофильных лечебно-
профилактических учреждений отделений диагностики и лечения
нарушений ритма сердца дневного пребывания как новой формы оказания
высокоспециализированной медицинской помощи детям позволяет
обеспечить эффективное лечение и реабилитацию больных с нарушениями
сердечного ритма на фоне снижения затрат на организацию лечебного
процесса.
Научная новизна.
Впервые установлены маркеры риска развития жизнеугрожакшшх
аритмий у детей и научно обоснована - целесообразность введения
трехуровневой системы их выявления: на популяционном уровне, в группах
риска—и в группах больных с установленной сердечно-сосудистой
патологией. Установлены популяционные факторы риска развития
нарушений ритма сердца у детей и критерии выделения групп риска по
развитию аритмий, неспецифические маркеры электрической
нестабильности миокарда как патогенетической основы развития жизнеугрожающих аритмий у детей вне зависимости от варианта сердечнососудистой патологии. Определены специфические маркеры риска развития жизнеугрожающих состояний при синдроме удлиненного интервала QT, синдроме слабости синусового узла и установлены пороговые концентрации числа маркеров, регистрация которых свидетельствует о реальной угрозе синкопе и внезапной смерти ребенка.
Впервые в педиатрии и кардиологии научно обоснован и разработан принцип мониторинга индивидуальных маркеров и факторов риска кардиогенных синкопе и внезапной сердечной смерти у детей, концентрация и степень выраженности которых определяют тактику лечения и прогноз больных с жизнеугрожающими формами нарушений ритма сердца. Показано, что система мониторинга позволяет в 95% случаев избежать отрицательной динамики со стороны основных клинических симптомов заболевания, снизить риск развития внезапной смерти, оптимизировать лечение, создать доказательную базу для оценки эффективности терапии и определения показаний к хирургическому лечению.
Разработаны принципы оценки эффективности лечения детей с различными вариантами нарушений ритма сердца на основе динамического контроля клинических симптомов, основных электрокардиографических проявлений, включая процентную представленность синусового и
гетеротопного ритма, состояние неировегетативнои регуляции сердечной деятельности.
Показано, что разработанная нейрометаболическая терапия является базисной в комплексной терапии детей с нарушениями ритма сердца. Она способствует устранению аритмий в результате нормализации неировегетативнои регуляции сердечного ритма, улучшения метаболических процессов в миокарде и, в отличие от традиционных антиаритмических средств, не оказывает побочных кардиодепрессивных и проаритмических эффектов. Ее применение позволяет восстановить стойкий синусовый ритм у 78% детей с хроническими формами нарушений ритма и на 18% снизить риск развития внезапной сердечной смерти у детей с жизнеугрожающими аритмиями
Научно обоснована целесообразность организации в структуре детских
многопрофильных лечебно-профилактических учреждений
специализированных отделений диагностики и лечения нарушений ритма сердца дневного пребывания, в которых обеспечивается высококвалифицированная медицинская помощь детям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне снижения затрат на организацию лечебного процесса..
Практическая значимость.
Предложенная система выявления нарушений ритма сердца, которая предполагает активную диагностику патологии при диспансеризации в группах риска, является основой раннего выявления больных, нуждающихся в лечении и профилактике развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у детей.
Сформулированы принципы индивидуального мониторного наблюдения за больными с хроническими жизнеугрожающими нарушениям ритма сердца, которые предполагают систематическое, с определенной для каждой патологии кратностью, динамическое наблюдение больного с обязательной регистрацией всех специфических маркеров риска жизнеугрожающих
состояний, и позволяют оптимально контролировать тактику ведения
больного. ^ ~ ~
Преложены принципы медикаментозного'лечения нарушений ритма сердца в детском возрасте: базисная терапия, действие которой направлено на основные звенья патологического процесса, и антиаритмическая симптоматическая терапия, которая подключается при необходимости экстренной коррекции аритмии и неэффективности базисной терапии.
Оценка эффективности лечения аритмий у детей должна проводиться не ранее, чем через 1-6 месяцев, в зависимости от вида аритмии, от начала комплексной терапии.
Разработан и внедрен в клиническую практику МНИИ П и ДХ регистр детей с нарушениями ритма сердца, позволяющий оптимизировать наблюдение за состоянием здоровья больных с жизнеугрожающими аритмиями, использовать единые критерии диагностики, тактики ведения и оценки эффективности терапевтического и хирургического лечения детей с аритмиями.
Организация в многопрофильных педиатрических стационарах отделений дневного пребывания для диагностики и лечения детей с нарушениями ритма сердца позволяет повысить качество специализированной медицинской помощи, увеличить количество пролеченных больных при сокращении коечного фонда и экономии ресурсов.
Решение поставленных задач осуществлялось в Федеральном детском центре нарушений ритма сердца (руководитель - профессор, доктор медицинских наук М.А.Школьникова) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (директор - профессор, доктор медицинских наук А.Д.Царегородцев) Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение в практику. Разработанная система выявления, лечения и наблюдения путем мониторирования индивидуальных маркеров риска развития синкопе и внезапной сердечной смерти у детей с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма внедрены в
практическую деятельность Федерального детского центра нарушений ритма сердца, отделения кардиологии, консультативно-диагностического центра Московского ВИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, детских городских клинических больниц Твери, Саратова, Смоленска, областной детской клинической больницы г. Астрахани, Государственного Учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», Северного детского кардиоревматологического центра (г.Архангельск), Республиканского детского кардиоревматологического санатория «Клязьма», в учебный процесс кафедры педиатрии № 2 Тверской государственной медицинской академии, кафедры госпитальной педиатрии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробирован и внедрен в практику Федерального детского центра нарушений ритма сердца регистр детей с нарушениями ритма сердца.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на кардиоревматологическх секциях Московского общества детских врачей (1985, 1986, 1999), Пленарных заседаниях Московского общества детских врачей (1990, 1991), 1-ом Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, февраль 1993), Международных конгрессах «Кардиостим» (С.-Петербург, 1996, 1998, 2000), VIII Съезде педиатров России (Москва, 1998), Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 1998), 15-ом Международном конгрессе по электрокардиографии (Венгрия, 1998), 1-ой Всероссийской конференции "Организация лечебно-профилактической помощи детям с нарушениями ритма сердца" (Москва, 1998), Международной конференции «Современная аритмология - проблемы и перспективы» (Феодосия, 1999), V Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Tenerife, Spain, 1999), научно-практической конференции педиатров, кардиологов, терапевтов «Клиника, диагностика и лечение
нарушения ритма сердца у детей» (Н.Новгород, 1999), XXXV Конгрессе европейской ассоциации детских кардиологов (Страсбург," 2000), II Международной ассамблее «Новые _ медицинские технологии» (Москва, 2000), Всероссийском симпозиуме «Синдром удлиненного интервала QT» (Москва, 2001), Всероссийском семинаре, посвященном памяти проф. Н.А.Белоконь «Болезни миокарда у детей» (Н.Новгород, 2001), региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии» (Томск, 2001), конгрессах «Детская кардиология-2000» (Москва, 2000), «Детская кардиология-2002» (Москва, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, из них 1 в зарубежной печати, 3 информационных письма, 6 методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ и комитетом здравоохранения г. Москвы, 1 изобретение, 1 программное средство.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6
глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов,
выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего
работ, из них отечественных и зарубежных авторов. Работа
Похожие диссертации на Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечение и мониторинг жизнеугрожающих аритмий
![Неинвазивная топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4263/178001.png "Неинвазивная топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца у детей [Электронный ресурс] Калинин Леонид Алексеевич")
