Содержание к диссертации
Введение с. 6
Глава 1. Роль гипоксии в перинатальной патологии и
функциональное состояние почек у новорожденных
(Обзор литературы) с. 10
«Гипоксия» как нозологическая форма и патофизиологическое понятие с. 10
Гипоксическая нефропатия и поражения почек другого генеза
у новорожденных с. 19
1.3. Анатомо-физиологические особенности и современные
методы диагностики в неонатальной нефрологии с. 23
Глава 2. Программа и методики исследования с. 32
2.1. Общая характеристика обследованных новорожденных с. 32
Критерии включения в группы с. 32
Данные генеалогического и акушерско-гинекологического анамнеза с. 37
Клиническая характеристика новорожденных с. 42
Состояние мочевыводящей системы с. 49
2.2. Методы исследования с. 53
Глава 3. Состояние клубочковых функций почек у
новорожденных, перенесших гипоксию с. 58
Глава 4. Состояние канальцевых функций почек у
новорожденных, перенесших гипоксию с. 85
Заключение с. 103
Выводы с. 114
Рекомендации для практического здравоохранения с. 115
і с
Указатель литературы с. 116
Приложение 1. Выписки из историй болезни с. 143
Приложение 2. Мониторинг микрофлоры и рациональная
антибактериальная терапия у новорожденных в ОРИТ с. 155
Приложение 3. Данные морфологических исследований почек
у погибших новорожденных с. 163
Приложение 4. Список печатных работ, опубликованных по теме
диссертации с. 166
Список сокращений
р-2-МГ - р2- микроглобулин
БСБ - большой к сроку беременности
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ПТ - гамма-глютамилтрансфераза
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИН - ишемическая нефропатия
КФК - креатинфосфокиназа
КЭК - клиренс эндогенного креатинина
НСГ - нейросонография
МСБ - малый к сроку беременности
ОПГ-гестоз - сочетанный (отеки, протеинурия, гипертензия) гестоз
ОПН - острая почечная недостаточность
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПВК - перивентрикулярное кровоизлияние
СДР - синдром дыхательных расстройств
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СЭК - субэпендимальные кисты
ССБ - соответствующий сроку беременности
СМ - средние молекулы
ХЭ - холинэстераза
ЦНС - центральная нервная система
ШОП - шейный отдел позвоночника
СРАР - continuos positive air pressure - спонтанное дыхание с постоянным
положительным давлением FiC>2 - концентрация кислорода в газовой смеси Flow - поток газовой смеси Рех - давление на выдохе Pin - давление йа вдохе
%%
^діміі .Mill! ._n_p>mv iij j,ji ці і і.»_ншніаот«тмют—>аші «или им її і і п им і »мкшя«і^паіання^^Ш^Я^а^ННМНЯМШІ
а *
Введение к работе
Проблема поражения почек у новорожденных, перенесших гипоксию, актуальна по многим причинам, среди которых высокая частота пренатальной гипоксии плода и острой асфиксии новорожденных [9, 17, 34, 262], риск развития нефрологической патологии у данной группы детей в дальнейшем (в том числе и в школьном, и в пубертатном возрасте) [114, 163, 190], важность оценки функционального состояния почек для назначения адекватного лечения (инфузионная программа, диуретики, потенциально нефротоксичные антибиотики) [5, 11, 217] и, наконец, влияние терапии, особенно интенсивной, на клубочковый и канальцевый аппарат [172, 195, 203].
В последнее время появилось много работ, посвященных данной теме, но по мере накопления знаний в этой области неонатологии возникают и новые вопросы.
Сложность проблемы заключается еще ,и в том, что в периоде новорожденности у ребенка еще не сформировались основные механизмы регуляции водно-электролитного и кислотно-основного равновесия [97, 109, 224], азотистый обмен имеет свои особенности [73, 121], лабилен гормональный фон [6, 127, 184]. Кроме того, как на функциональное состояние почек, так и на особенности метаболизма ребенка влияют его гестационный возраст и степень морфо-функциональной зрелости органов и тканей [4, 8, 159]. Процесс формирования коркового и мозгового вещества почек к моменту рождения еще не завершен, у недоношенных же он как раз в это время «в полном разгаре» [1,154].
Таким образом, привлекательность проблемы гипокс-ческого поражения почек у новорожденных для научных исследований состоит в ее актуальности для практической медицины (педиатрии, нефрологии,
неонатологии, реаниматологии) и сложности с точки зрения патологической физиологии.
Цель исследования.
Разработать дифференцированный подход к ранней диагностике нарушений функций почек у новорожденных, перенесших гипоксию, и методы контроля за их состоянием во время проведения интенсивной терапии.
Задачи исследования.
оценить нарушения клубочковой фильтрации в зависимости от вида перенесенной гипоксии и гестационного возраста и с учетом особенностей метаболизма креатинина у новорожденных
оценить нарушения канальцевых функций при состояниях, сопровождающихся ферментурией, в зависимости от гестационного возраста и характера перенесенной гипоксии
оценить возможности методов определения активности ферментов и средних молекул мочи для ранней диагностики гипоксического поражения почек у новорожденных и контроля за нефротоксическим воздействием интенсивной терапии
Научная новизна исследования.
Впервые проведен дифференцированный анализ нарушений клубочковых и канальцевых функций почек у новорожденных в зависимости от вида перенесенной гипоксии и срока гестации. Проанализирован вклад особенностей метаболизма креатинина у данной группы детей в повышение его уровня в сыворотке крови. Показана взаимосвязь между морфологическими и функциональными изменениями. Применен модифицированный метод определения средних молекул мочи в качестве показателя суммарной оценки
функций почек. Предложены методы ранней диагностики нефротоксического влияния интенсивной терапии.
Практическая значимость исследования.
Результаты исследования могут быть использованы в работе отделений реанимации и патологии новорожденных с целью оптимизации терапии детей, перенесших гипоксию, снижения количества осложнений, уменьшения сроков пребывания больных в стационаре с соответствующим социально-экономическим эффектом, а также должны быть учтены при диспансеризации данной группы детей в условиях детской поликлиники.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практику отделения реанимации и
интенсивной терапии ДГКБ №1. Получена справка о приоритете № 2001133138
от 6 декабря 2001 года на изобретение «Способ диагностики состояния почек у
новорожденных». ,
Апробация работы.
Результаты работы были апробированы на следующих конференциях:
Заседания городской секции неонатологов Н. Новгорода (2001 и 2002 гг.)
Клинико-больничная конференция ДГКБ №1 Н. Новгорода (2002 г.)
Заседание кафедры госпитальной педиатрии НГМА (2003 г.)
Расширенное заседание кафедры госпитальной педиатрии НГМА (2003 г)
I научная сессия НГМА (2002 г.)
IV Международный медицинский форум «Человек и здоровье» (Н. Новгород, 2003)
Публикации.
По результатам работы имеется шесть публикаций. Издано методическое пособие «Современные методы диагностики патологии почек у новорожденных»
Положения, выносимые на защиту.
Повышение уровня сывороточного креатинина на первой неделе жизни у недоношенных детей частично обусловлено внепочечными причинами
Возникающие при гипоксии изменения функциональной активности канальцевого эпителия почек (увеличение экскреторной фракции натрия, снижение аммонио- и ацидогенеза) в большинстве случаев связаны с наличием морфологических нарушений в клетках, что можно диагностировать по повышению активности ферментов (гамма-глютамилтрансферазы) мочи
Модифицированный метод определения средних молекул мочи (расчет относительной площади под кривой экстинций и анализ формы кривой) может являться скрининговым для ранней диагностики нарушений функций почек
