Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Важнейшей задачей службы охра-материнства и детства является снижение заболеваемости и рртности детей. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в следние годы в области неонатологии, удельный вес ранней неона-лыгой смертности в структуре детской смертности остается значи-льним.
Одной из ведущих причин перинатальной и младенческой смерт-оти являются гипоксия плода и новорожденного. Особую актуалъ-зть эта проблема имеет в связи с гипоксическими повреждениями нтральной нервной системы. Повреждения мозга, связанные с не-5ральной гипоксией, встречаются у 4,8% всех новорожденных (Сизова И.О., АснисН.Н., Макаров И.О., 1996). У <50%-90% младен-з, перенесших асфиксию, в дальнейшем наблюдаются церебральные тушения от минимальных мозговых дисфункций до стойких рас-эойств нервно-психического развития (Якунин Ю.А., 1993; Водо-?ская Т.И., 1994; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1995).
Степень тяжести остаточных явлений зависит от длительности и эажешгости кислородного голодания, а также от своевременности и ;кватности первичных реанимационных мероприятий и лечения ново-еденных в течение раннего неонатального периода (Барашнев Ю.И., )4; Устинович А.К., Шишко Г.А.,> 1994). Поэтому разработка новых іходов к профилактике и лечению гипоксических состояний у плода юворожденного является важным фактором снижения неонатальной іолеваемости и смертности. Исследованиями ряда авторов установлено, что гипоксия внэыва-у ребенка к моменту рождения в пуповинной крови повышение со-'жания глюкозы и молочной кислоты, уровень которых на 70% зави-от материнского (Зилва Дж.Ф., Пэннел П.Р., 1988; Шишко Г.Л., 1; Shlnghi S., 1988; Cowett R.M., 1990; NikichinW., 1990). Известно, что в комплексе лечения внутриматочной гипотеии і') используются инфузии растворов глюкозы (ИРГ), на которые, данным литературы, нет однозначной точки зрения (Николаев ., Лбрамченко 13. В., 1985; Рымагаевский И. В., 1987). Дискутиру-я также вопросы введения растворов глюкозы новорожденным в цессе первичной реанимации. Причем мнения, диапазон которых еблется от необходимости введения 20% раствора глюкоэы до пол-Г) отрицания ее использования, выработаны бея учета влияния ноплацентарной передачи глюкозы и ее основных метаболитов.
Очевидно, что изучение взаимосвязей углей -,ного обмена в системе мать-плод-новорожденный с прикладных позиций может внести существенный вклад в оптимизацию инфузионной терапии в наиболее ответственный период - первые часы жизни.
Связь работы с крупными научными темами. Диссертационная работа явилась фрагментом темы, (:азрабатываемой Белорусским НИИ -ох раны материнства и детства: "Оптимизация методе* реанимации и интенсивной терапии гипоксических состояний у новорожденных".
Целью настоящего исследования явилась оптимизация методов реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, на основании результатов исследования взаимоотношений углеводного обме іа в с.,'теме мать-плод-новорожденный.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности течения раннего неонатального периода у здоровых новорожденных (О группа - контрольная); новорожденных, перенесших ВМГ (1а и 16 группы) годившихся з fvlr. сги новорожденных от матерей, беременност? .оторых прот >. . . < г,иутр'м;..точ-ной гипоксией (2а и 26 группы).
-
Исследовать состояние углеводного обмена у младенце? указанных групп мри рождении и на первые сутк.. жл^ни, а тагагг углеводный м«л. '3V у мх матерей по даннь".: :.емцентрацчи л козы, молочной и пи^овиноградной кисло"1 е плазме и эритроцит
-
Изучить содержание инсулина и кортизола у исслед>емь младенцев при рождении'и на первые сутки жизни, ~а также --^вни указанных гормонов у рожениц.
-
Исследовать взаимоотношения между показателями углеводного обмена, содержанием инсулина и кортизола в системе мать-плод-новорожденный. "
-
Оптимизировать методы реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, на "игооании результатов исследования взаимоотношений углеводного обмена в системе мать-плод-новорожденный.
Научная новизна полученных результатов. Впервые проведено комплексное исследование взаимоотношений углеводного обмена, содержания инсулина и кортизола в системе мать-плод-новорожденный в условиях гипоксии. Выявлено, что у новорожденных, перенесших ВМГ, и у родившихся в асфиксии, " в момент рождения аблюдаются изменения углеводного обмена, характеризующиеся уі ,ением содержания глюкозы и мелочной кислоты в плазме и эритроцитах, повышением соотношения лактат/пирукат в эритроцитах, а также снижением эритро-цитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы. Аналогичные
изменения отмечаются v v,x матерей в конце второго периода родов.
Впервые исслр., \i^- ьлияние материнской инфузии растворов глюкози на показатели vrfleBOfliioro обмена у матери, плода и новорожденного при гипокіліі.. Доказано, что инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ, усугубляет указанные нарушения в углеводном обмене у рожениц и может вызвать у младенцев, родившихся в асфиксии, усиление лактатацидоза и ги-иергликемию в момент рождения с последующим развитием гипогликемии к 3-4 часу жизни. При изучении параметров углеводного обмена у рожениц и новорожденных выявлено наличие тесных корреляционных взаимосвязей, свидетельствующих о трансплацентарном переносе глюкозы и молочной кислоты.
Полученные в настоящей работе результаты дают основание рассматривать соотношение лактат/пируват в эритроцитах и величину эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы у рожениц и младенцев при рождении как интегративнне поісазатели степени изменений углеводного обмена при гипоксии.
Проведенные исследования поісазнвают, что РМГ приводит к изме-нениям в содержании инсулина и кортизода: повышению содержания кортизода в крови у рожениц, снижению его уровней v младенцев при рожденть—_а таюке„аа первые сутки жизни. Параллельно наблюдается выраженное увеличение концентрации инсулина у детей в момент рождения и на первые сутки. Интранатальная асфиксия__ЕЦзывает-у младенцев в момент рождения резкое повышение содержания кортизода и падё1ГиёТгонцентрАции-и!1пулина, а на^первыё сутки жизни - снижение уровней инсулина и кортиэола. Обнаружена тесная корреляционная взаимосвязь между содержанием инсулина и кортизода у младенцев при рождении, а также на первые сутки жизни тгуровнями указанных гормонов у рожениц. Выявлено, что нарушения в содержании инсулина и кортизола, вызванные ВмГ, оказывают прямое влияние на показатели углеводного обмена как у рожениц, так и у новорожденных.
Впервые исследовано влияние материнской ИРГ на уровни инсулина и кортизола в системе мать-плод-новорожденный в условиях гипоксии. Инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ, приводит к развитию гиперинсулинемии и снижению содержания кортизола у матерей и младенцев при рождении, а у новорожденных на первые сутки жизни, напротив, к относительному уменьшению уровней инсулина и' увеличению - кортизола.
Практическая 3Ha4HMocTb_jigji_Y4emHJj^p^^bTan3B^ Результаты проведенных исследований дают основание использовать определение
4 содержания молочной и пировиноградной кислот и их соотношения эритроцитах у роженицы для прогнозирования состояния ребенка пр рождении. Если величина этого показателя превышает 3,90+0,46 следует ожидать рождения младенца в асфиксии.
Полученные данные указывают на высокий риск развития гипер гликемии и лактатацидоза у младенцев с асфиксией в момент рожде ния. На этом основании следует воздерживаться от внутривенной ИГ) роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ, и использовать і комплексе первичной реанимации новорожденных растворы глюкозі только в случаях нормо- или гипогликемии. Исходя ИЗ ТОГО, ЧТ( объем первичной реанимации новорожденных должен быть определен і первые минуты жизни, принятие решения о введении растворов глюкозы в вену пуповины целесообразно основывать на прогнозировании е< уровня еще до рождения ребенка. Это позволит снизить риск развития гипергликемии у младенцев с асфиксией в момент рождения.
Практические рекомендации, основанные на результатах настоящего исследования, внедрены в работу родовспомогательных учреждений Республики Беларусь.
Экономическая значимость полученных результатов. По наші» данным, использование метода первичной реанимации новорожденных с применением формул для прогнозирования уровня глюкозы в плазме пуповинной крови уменьшит число осложнений после перенесенной асфиксии на 1/4.
Положения, выносимые на защиту. '
-
У новорожденных, перенесших ВМТ, и у родившихся в асфиксии, в момент рождения наблюдаются изменения углеводного обмена, характеризующиеся увеличением содержания глюкозы и молочной' кислоты в плазме и эритроцитах, повышением соотношения лактат/ииру-ват в эритроцитах, а также снижением эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюкози. Аналогичные изменения выявляются у их матерей в конце второго периода родов.
-
Инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ', усугубляет указанные нарушения в углеводном обмен? у рожениц и может вызвать у младенцев, родившихся в асфиксии, усиление лактатацидоза, гипергликемию и гиперинсулинизм в момент рождения. Поэтому следует воздерживаться от внутривенной инфузии растворов глюкозы роженицам и использовать в комплексе первичной реанимации новорожденных растворы глюкозы только в случаях нормо- или гипогликемии.
-
При проведении первичной реанимации младенцев, родившихся
5 в асфиксии, вопрос о введении в вену пуповины растворов глюкозы следует решать на основании прогнозирования ее уровня п плазме пуповниной крови по количеству сухого вещества глюкозы, получен ному роженицей, а также по уровню гликемии у роженицы.
4. Изучение соотношения лактат/пируват в эритроцитах у рожениц, беременность которых осложнилась внутриматочной гипоксией, позволяет прогнозировать рождение ребенка в асфиксии, если величина данного показателя превышает 3,9(М),46.
Личный вклад соискателя. Забор материала для исследосдния, участие в реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, наблюдение за новорожденными в течение раннего неонатального периода выполнены автором лично. Анализ результатов исследований, интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Участие других лиц в некоторых разделах выполненной работы отражено в совместных публикациях. Разработан новый методологический подход к прогнозированию состояния ребенка при рождении, а также методам первичной реанимации младенцев с асфиксией.
Апробация работы. Опювные материалы диссертации докладывались па научной конференции, посвященной 00-летию Витебского медицинского института, г. Витебск (.1994); на Республиканском симпозиуме научных медицинских обществ акушеров-гинекологов, неона-тологов и эндокринологов, г. Минск (1995); на научной конферен-цни. посвященной Г>-летию Гомельского медицинского института, г. Гомель (1995); на 3 съезде детских онкологов-гематологов РВ, г. Минск, (1995); на 9 съезде общества физиологов РВ, г. Минск (199G); клинических конференциях в родовспомогательных учреждениях, г. Минск (1994-1996 гг).
Онубликованность результатов. Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах: опубликованы 3 статьи, в том числе 2 в центральной печати, 6 тезисов докладов; изданы методические рекомендации Минздрава Беларуси; подана заявка на изобретение "Способ первичной реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии".
Структура и объем диссертации^ Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, глав собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, списка использованных источников и приложения. Текстовая часть изложена на 79 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 19 рисунками и графиками. Список использованных источников включает 112 отечественных и 00 зарубежных источников.
