Нарушения адаптации и содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови у маловесных новорожденных [Электронный ресурс] Еремина Оксана Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Нарушения адаптации у маловесных новорожденных 11

1.2. Биологическая роль эссенциальных микроэлементов в организме ребенка результаты собственных исследований 17

ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных новорожденных и методы исследований

2.1. Общая характеристика обследованных новорожденных 41

2.2. Материалы и методы проведенных исследований 43

ГЛАВА 3 . Клинико-лабораторная характеристика матерей обследованных детей

3.1. Общая характеристика матерей доношенных младенцев с задержкой внутриутробного развития 47

3.2. Общая характеристика матерей недоношенных детей без задержки внутриутробного развития 50

3.3. Общая характеристика матерей недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития ..52

3.4. Сравнительная характеристика обследованных матерей ...53

3.5. Характеристика анте- и интранатальных факторов риска для здоровья маловесных детей 55

ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика неонатального периода и динамика содержания цинка, железа, меди в крови у обследованных новорожденных

4.1. Клиническая характеристика неонатального периода и микроэлементный состав сыворотки крови у доношенных новорожденных с задержкой внутриут робного развития 58

4.2. Клиническая характеристика неонатального периода и микроэлементный состав сыворотки крови у недоношенных новорожденных без задержки внутриутробного развития 74

4.3. Клиническая характеристика неонатального периода и микроэлементный состав сыворотки крови у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития 92

4.4. Сравнительная характеристика неонатального периода и микроэлементный состав сыворотки крови у маловесных новорожденных 117

ГЛАВА 5. Прогнозирование нарушений адаптации и микроэлементы сыворотки крови у маловесных новорожденных в раннем неонатальном периоде . 124

5.1. Прогнозирование нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде у маловесных новорожденных 125

5.2. Прогнозирование неблагоприятного исхода заболеваний у маловесных новорожденных 127

5.3. Прогнозирование рождения маловесного ребенка .131

ГЛАВА 6. Заключение .134

Выводы 147

Практические рекомендации 148

Список использованной литературы 149

• Нарушения адаптации у маловесных новорожденных
• Материалы и методы проведенных исследований
• Общая характеристика матерей доношенных младенцев с задержкой внутриутробного развития
• Клиническая характеристика неонатального периода и микроэлементный состав сыворотки крови у доношенных новорожденных с задержкой внутриут робного развития

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы в связи с ухудшением экологической и экономической

ситуации особую актуальность приобрела проблема дефицитных состояний, обусловленных недостатком эссенциальных микроэлементов (МЭ).

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что обеспеченность детей и женщин репродуктивного возраста микронутриентами ниже физиологических потребностей (Щеплягина Л.А. с соавт., 2000). У значительной части детей, беременных и кормящих женщин России поливитаминный дефицит сочетается с недостаточным поступлением в организм ряда макро- и микроэлементов и снижением их содержания в биологических жидкостях (Тутельян В.А. с соавт., 1999).

Несбалансированное питание приводит к нарушениям нормального течения беременности: увеличению частоты и тяжести ранних и поздних гестозов, невынашиванию беременности, гипоксии и гипотрофии плода (Шехтман М.М., 2004). Обеспокоенность вызывает тот факт, что каждый третий ребенок уже с периода новорожденности имеет различные заболевания и отклонения в состоянии здоровья. Заболеваемость новорожденных в целом за период с 1998 по 2002 гг. увеличилась на 20% и достигла 58%. Каждый двенадцатый младенец рождается с низкой (менее 2500 г) массой тела (Баранов А.А. с соавт., 2003). Дефицит микронутриентов также является одним из важных факторов риска рождения детей с низкой массой тела (Легонькова Т.И., 2003).

Проблема маловесных детей - одна из важнейших в здравоохранении во всем мире. В Саратовской области в структуре ранней неонатальной смертности около 70% случаев приходится на недоношенных новорожденных. Крайне важно выделять среди них детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), т.е. контингент, наиболее подверженный влиянию отрицательных факторов.

Механизмы развития дефицита МЭ у матери и ребенка различны (Black R.E., 2001). Традиционно их связывают с плохим питанием, а роль экопатоло-гических факторов практически не учитывается. В то же время в России многие регионы имеют выраженный дисбаланс МЭ в окружающей среде (Студеникин М.Я., 1998; Скальный А.В., 2000; Мазо В.К. с соавт., 2002).

В г. Саратове неудовлетворительное качество питания наряду с прогрессирующим ухудшением экологии и воздействием неблагоприятных физических факторов (шум, вибрация, электромагнитные и иные излучения), повышенными психоэмоциональными нагрузками (темп жизни, интенсивное обучение) формирует высокий риск развития дефицита эссенциальных МЭ - йода, цинка, железа и меди у населения (Скальный А.В., 1999). Многочисленными исследованиями, проведенными в большинстве районов Саратовской области, детально изучены медико-социальные аспекты йодного дефицита в регионе (Щеплягина Л.А., 1995; Болотова Н.В., 1995; Свинарёв М.Ю., 2002; Курмачёва Н.А., 2003).

Большинство работ последних лет посвящено изучению влияния на здоровье ребенка дефицита какого-либо одного из МЭ - йода, железа или цинка (Щеплягина Л.А., 1995, 2002; Коровина Н.А., 1999; Hetzel B.S., 2000).

Исследований о взаимосвязи содержания таких эссенциальных МЭ, как цинк, железо, медь с нарушениями течения беременности и родов, развития плода и адаптации маловесных детей крайне мало. Несмотря на то что в последние годы значительно увеличилось число таких публикаций, они чаще носят фрагментарный характер и не затрагивают в полной мере всех аспектов проблемы. В то же время биологическую роль этих МЭ для растущего и развивающегося организма трудно переоценить, так как в поддержании метаболических процессов и жизнедеятельности организма они занимают одно из важнейших мест.

Необходимость изучения состояния здоровья беременных и новорожденных, находящихся в условиях дефицита эссенциальных МЭ для прогнозирова-

ния нарушений адаптации у маловесных детей определила цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить особенности адаптации у маловесных новорожденных во взаимосвязи с микроэлементным составом крови у матери и ребенка и разработать по результатам исследования критерии прогнозирования нарушений адаптации детей в неонатальном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности течения адаптации у маловесных новорожденных в неонатальном периоде.

2. Исследовать динамику содержания сывороточного цинка (Zn), железа (Fe), меди (Си) в раннем неонатальном периоде у маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела.

3. Сопоставить концентрации Zn, Fe, Си в сыворотке крови у матерей, родивших маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела.

4. Выявить взаимосвязи особенностей течения адаптации с содержанием исследованных микроэлементов в сыворотке крови у маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела в раннем неонатальном периоде.

5. Разработать прогностические клинико-лабораторные критерии нарушений неонатальной адаптации у маловесных новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на достаточном клиническом материале выявлены особенности микроэлементного состава крови у маловесных новорожденных и их матерей. Установлено, что у матерей маловесных детей существенно чаще имеется дефицит Zn в крови по сравнению с матерями детей, имеющих нормальную массу тела при рождении (соответственно 92% и 9%, р<0,001).

Доказано, что у 38% маловесных новорожденных к 5-7-му дню жизни регистрируется пониженное содержание цинка в сыворотке крови.

Определен количественный вклад дефицита цинка у матери в формирование патологического течения беременности и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного: гестозов (АР=24%), угрозы прерывания беременности (АР=22%), хронической фетоплацентарной недостаточности (АР=23%), слабости родовой деятельности (АР=12%), быстрых и стремительных родов (АР=20%), преждевременных родов (АР=63%), задержки внутриутробного развития плода (АР=37%), хронической внутриутробной гипоксии плода (АР=23%), асфиксии (АР=40%), дыхательных расстройств (АР=55%), внутрижелудочковых кровоизлияний (АР=21%), респираторного дистресс-синдрома новорожденного (АР=36%), пневмонии (АР=20%), отечного синдрома (АР=31%), конъюгационной неонатальной желтухи (АР=21%).

У маловесных детей с дефицитом цинка выявлено повышение риска развития перинатальной энцефалопатии (АР=32%), перивентрикулярной лейкома-ляции (АР=40%), синдрома общего угнетения (АР=24%), синдрома внутричерепной гипертензии (АР=33%), бронхолегочной дисплазии (АР=25%), постна-тальной гипотрофии (АР=43%).

Выявлены достоверные взаимосвязи уровня сывороточного цинка при рождении с цинкобеспеченностью матери у недоношенных новорожденных без ЗВУР (г=0,81; р<0,01), у доношенных с ЗВУР (г=0,63; р<0,05), у здоровых доношенных младенцев с нормальной массой тела (г=0,51; р<0,05).

Установлено, что снижение концентрации цинка в крови у матери и ребенка является значимым фактором неблагоприятного течения раннего неона-тального периода у маловесных детей.

Разработаны прогностические критерии осложненного течения неона-тального периода у маловесных новорожденных на основании данных клинического обследования, лабораторных и биохимических показателей и особенностей содержания эссенциальных МЭ в сыворотке крови у матери и ребенка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленная взаимосвязь пониженного уровня сывороточного цинка у матери и ребенка с патологическим течением перинатального периода позволяет считать своевременное выявление и коррекцию цинкдефицита во время беременности важнейшим компонентом профилактики рождения маловесных детей и нарушений неонатальной адаптации.

Составлена математическая модель, позволяющая определить вероятность развития нарушений адаптации и неблагоприятного исхода заболеваний у маловесных детей в раннем неонатальном периоде, а также рождения ребенка с низкой или очень низкой массой тела. Совокупность диагностических коэффициентов, разработанных для прогнозирования осложненного течения неонатальной адаптации, является эффективным методом оценки состояния маловесных новорожденных в неонатальном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

6. Доказано, что у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и без нее нарушения адаптации в неонатальном периоде, в том числе их тяжелые формы, характеризовались наибольшей частотой.

7. У матерей с цинкдефицитными состояниями установлен высокий риск развития осложнений настоящей беременности и родов, нарушений состояния плода и осложненного течения неонатального периода у маловесных новорожденных.

8. Прогностически неблагоприятным для течения неонатальной адаптации являлся пониженный уровень цинка в сыворотке крови у матерей-рожениц и у маловесных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику в детских обсервационном и физиологическом отделениях, в отделении второго этапа выхаживания недоношенных новорожден-

ных родильного дома ММУ «Городская клиническая больница» № 8 г. Саратова. Результаты работы используются в материалах лекций и на практических занятиях по курсу неонатологии на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов (Саратов, 2001 г., 2002 г., 2003 г.); на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва, 2003); заседаниях проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (Саратов, 2002 г., 2003 г., 2005 г.); на 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003 г.); международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине» (Волгоград, 2004 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии и госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов проведенных исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал диссертации изложен на 176 страницах, иллюстрирован 47 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 284 источника, включающих 192 отечественных и 92 иностранных автора.

Нарушения адаптации у маловесных новорожденных

Самый высокий риск для жизни и здоровья человека сопряжен с ранними этапами онтогенеза - пренатальным и неонататальным, когда вмешательство множества повреждающих агентов может повлиять на жизнеспособность и дальнейшее здоровье. Наиболее актуальным для современного этапа развития неонатологии является изыскание оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитации больных новорожденных, создании в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Именно в перинатальном периоде очень перспективна профилактика многих хронических заболеваний. По данным Н.П. Шабалова (2000), заболевания нервной системы, приводящие к инвалидности и дезадаптации детей, в 70-80% случаев обусловлены перинатальными факторами. Также была.определена прямая корреляционная зависимость процента инвалидизации детей от массы тела при рождении [194]. Выявлено, что количество инвалидизирующих расстройств у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) составило 19%, у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) -38%.

В последние годы особое внимание уделяется качеству здоровья маловесных детей. Пристальное внимание следует уделять детям с низкой массой тела при рождении, прежде всего, это относится к новорожденным с очень низкой массой тела (ОНМТ) менее 1500 г. и, особенно, с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) менее 1000 г. Достижения акушерства и неонатологии привели к резкому увеличению их выживаемости. Среди выживших большую долю составляют дети с отклонениями в физическом и психомоторном развитии, а также дети-инвалиды [10, 194]. Развитие перинатальной неврологии, совершенствование клинических и параклинических методов обследования новорожденных, поиск объективных маркеров состояния адаптации у детей подчинены единой цели: разработке многофакторной системы диагностики и прогнозирования состояния здоровья маловесных новорожденных детей.

Стабильно высоким сохраняется процент рождения недоношенных детей, их заболеваемости и неонатальной смертности. При стабильном числе преждевременных родов увеличивается число детей, родившихся маловесными, что определяет неблагоприятный фон для развития различных заболеваний, которые у недоношенных детей в десятки раз чаще приводят к летальным исходам [37]. В мире ежегодно рождается около 24 млн. маловесных детей, что составляет 17 % от всех новорожденных [5, 169, 194, 203].

В последние годы Согласно данным Ю.Е. Вельтищева (2000), в структуре причин младенческой смертности на первом месте стабильно находятся патологические состояния перинатального периода и врожденные пороки развития. Тяжелые энцефалопатии, причиной которых служат гипоксически-ишемические поражения мозга плода и новорожденного, продолжают занимать ведущее место среди болезней нервно-психической сферы [45]. Смертность маловесных детей велика и четко связана с массой тела при рождении. Для детей с ОНМТ она составляла 14%, а для детей с ЭНМТ - 74%. Основными причинами смерти были асфиксия, респираторный дистресс-синдром новорожденного (РДСН), внутриутробный сепсис для детей с ОНМТ и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) IV степени для детей с ЭНМТ [194, 205].

Нарушения постнатальной адаптации к внеутробной жизни проявляются уже в первые минуты и часы жизни после рождения и характеризуются патологическими реакциями нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем и других систем. В неонатальном периоде выявляются функциональные и метаболические нарушения, изменения газов и рН крови, метаболический ацидоз, гипогликемия, дегидратация и другие нарушения водно-солевого и энергетического метаболизма, которые требуют терапевтической коррекции.

Наиболее важным фактором приспособления новорожденного к внеут-робному существованию является самостоятельное дыхание. В период ранней адаптации легкие становятся «критическим органом». У недоношенных новорожденных повышен риск развития перинатальной асфиксии. Приблизительно 5% новорожденных сразу после рождения находятся в состоянии апноэ, но менее чем у 10% из них развивается терминальная стадия асфиксии [205, 254]. Среди новорожденных с ОНМТ при рождении, перенесших асфиксию, высока вероятность дыхательной недостаточности и летального исхода. Установлено, что срок гестации и масса тела при рождении являются главными детерминантами развития поражений нервной системы. Прогностическое значение этого фактора существенно возрастает, если присоединяются перинатальная асфиксия, тяжелые дыхательные расстройства, необходимость применения вспомогательной вентиляции и длительное ее проведение [255, 256].

У большинства недоношенных новорожденных развивается нарушение дыхательной функции (РДСН I типа, пневмония), в связи с чем, эти дети нуждаются в ИВЛ и дополнительной оксигенации для поддержания газов крови. РДСН I типа относится к критическим состояниям у недоношенных детей в первые сутки жизни и является наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Он развивается приблизительно у 20% недоношенных детей [202]. Этот синдром и его последствия становятся причиной 30 -50%случаев неонатальной смертности [207]. У новорожденных с ЗВУР из-за повышении активности гипофизарно-адреналовой системы РДСН развивается редко [194]. Характерной особенностью РДСН у детей с ЭНМТ является высокая частота развития таких осложнений, как бронхо-дегочная дисплазия (БЛД), интерстициальная эмфизема легких, легочные кровотечения, функционирующий артериальный проток [250].

Совершенствование методов интенсивной терапии позволяет увеличивать выживаемость недоношенных новорожденных [203, 205, 251, 249], но это же приводит и к росту частоты БЛД [202, 249]. В исследованиях [249] установили, что у 3 - 16% новорожденных с ОНМТ и у 15 - 23% с ЭНМТ развилась БЛД. Нарушения в периоде адаптации у маловесных новорожденных остаются актуальной проблемой, что обусловлено не только высокой летальностью, но и тяжелыми последствиями перенесенной перинатальной постгипоксической энцефалопатией (ПЭП). Органическое внутриутробное поражение ЦНС плода можно рассматривать как «биохимическую травму», которая связана с нарушением гомеостаза. Оценка степени нарушения гомеостатических констант организма новорожденного с ГИЭ имеет важное прогностическое значение течения заболевания и определяет варианты патогенетической терапии [41].

Головной мозг у глубоконедоношенных детей уязвим по отношению к геморрагическим и ишемическим повреждениям, кроме того, к токсическим воздействиям - гипербилирубинемии и гипогликемии. Основные поражения мозга при асфиксии у недоношенных включают перивентрикулярную лейкома-ляцию (ПВЛ) [253]. Одной из наиболее частых причин смертности и инвалиди-зации маловесных детей являются внутрижелудочковые кровизлияния (ВЖК) [194, 205]. Показатели смертности, приводимые разными авторами, сравнить трудно, но очевидно, что смертность недоношенных детей с ВЖК выше, чем среди недоношенных с другой патологией. Особенно важна профилактика развития и прогрессирования ВЖК, в свете того, что 70% кровоизлияний развивается уже постнатально, поэтому есть возможность их предотвращения.

Материалы и методы проведенных исследований

Исследование предусматривало анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнезов; изучение состояния здоровья женщин до и во время беременности, характера течения беременности, результатов дородовой диагностики состояния плода, особенностей течения родов с учетом клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических методов исследования (амбулаторные карты наблюдения за беременными ф. №111-у, истории родов у/ф № 096). Фетоплацентарная недостаточность была выявлена по данным пренатальной диагностики (допплерометрии) и морфологического исследования плаценты.

Проведена комплексная оценка состояния здоровья маловесных новорожденных в неонатальном периоде. Нами были проведены антропометрия, оценка гестационного возраста детей по шкале Дж. Болларда и соавт. (1979), оценка основных параметров физического развития детей при рождении согласно методике Г.М. Дементьевой, Е.В. Короткой (1981), тяжесть асфиксии новорожденных оценивали по шкале Апгар [169, 600]. Клиническое наблюдение маловесных детей в периоде новорожденности включало в себя: оценку соматического и неврологического состояний, контроль показателей массы тела, расчет питания и достаточности поступления и усвоения нутриентов. Верификация дыхательных расстройств достигалась на основании клинических, параклинических, рентгенологических данных, описанных Виктор В.Х.Ю. (1989). Диагностика гипоксических поражений мозга основывалась на клинических, параклинических, инструментальных и ультразвуковых данных, описанных В.Б.Пальчик (1996). Все наблюдавшиеся дети проходили консультации у невролога. Классификация перинатальной энцефалопатии (ПЭП) осуществлялась согласно данным Н.Н. Володина [114], синдромологически - в модификации Н.В. Sarnat и соавт. (1981) [210]. Всем детям была рассчитана величина максимальной убыли массы тела (МУМТ, %). Под патологической убылью массы тела ребенка (ПУМТ, %) понимали потерю более 10%. Проведены традиционные лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Всем маловесным детям, так как они относятся к группе высокого риска перинатальных поражений головного мозга, проводилась нейросонография в динамике на 5, 10, 20 и 30-е дни жизни.

Исследование цереброспинальной жидкости, рентгенография органов грудной клетки, электро - и эхокардиографическое исследования осуществлялись по показаниям. Заболеваемость детей оценивали по данным официальной учетно-отчетной документации (истории развития новорожденных ф. № 097-у, стационарные истории болезни ф. № 003-у, амбулаторные карты детей у/ф. №112-у) и результатам собственных наблюдений. Элементный состав биологической среды (сыворотка крови) определялся методом пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате атомно-абсорбционный спектрофотометр AAS-3 (Karl Zeis) в центральной лаборатории ООО «Саратоворгсинтез» (зав. лабораторией - Митрофанов Н.С.). У обследованных женщин определялась сывороточная концентрация Zn, Fe, Си в периоде родов. У детей исследовалась динамика сывороточных уровней Zn, Fe, Си в раннем неонатальном периоде: при рождении (1-е исследование), на 3-й день жизни (2-е исследование) и на 5-7-й день жизни (3-е исследование). В чистую биохимическую пробирку свободным током забирали 2 мл крови, через 30-45 минут стеклянной палочкой осторожно отслаивали образовавшийся сгусток, проводили двукратное центрифугирование с последующим отделением сыворотки и помещением ее в пробирку для микропроб объемом 1,5 мл [355]. За норму содержания МЭ в сыворотке крови принимали данные P. Bertram (1992), А.В. Скального (2000): цинка 0,55-1,3 мкг/мл, железа 0,8-1,45 мкг/мл, меди 0,6-1,7 мкг/мл. Общий объем проведенных исследований представлен в табл. 2. Таблица 2 Объем исследований Методы исследования Количество исследований 1. Клинико-лабораторные Врачебный осмотр 784 Лабораторные исследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови 355 116 105 2, Инструментальные Нейросонография 258 Рентгенография органов грудной клетки 122 Исследование цереброспинальной жидкости 184 3. Специальные методы исследования Концентрация Zn, Fe, Си в сыворотке крови матери 115 Концентрация Zn, Fe, Си в сыворотке кровиребенка в динамике 344 4. У четно-отчетная документация Амбулаторные карты наблюдения за беременными (ф. №111у) 112 Истории родов (у/ф. № 096) 117 Истории развития новорожденных детей (ф. № 097-у) 124 Амбулаторные карты детей (у/ф. № 112-у) 65 Стационарные истории болезни детей (ф. № 003-у) 71 Протоколы обследования родильниц 117 Анкеты по фактическому питанию матери 117 Протоколы обследования новорожденных 124 Статистическая обработка полученных данных (125 параметров общей информации, связанной с матерью и новорожденным) проведена методом вариационной статистики с применением современных пакетов компьютерных программ Statistica 5.5 А и Ері Info 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного анализа, критериев достоверности t -Стьюдента и 2с учетом поправки Йетса при оценке риска. Поскольку поставленные задачи относились к распознаванию (классификации) образов и прогнозированию, то для их решения применяли дискриминантный анализ [6, 58, 81,142]. В соответствии с требованиями доказательной медицины определялся количественный вклад дефицита МЭ в состояние здоровья матери и новорожденного путем расчета атрибутивного и относительного рисков (по методу Флет-чер Р., Флетчер С, 1998). Атрибутивный (дополнительный, абсолютный, АР) риск характеризовал разницу показателей между группами, подвергшимися и не подвергшимися воздействию фактора риска - дефицита МЭ. Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению заболеваемости у новорожденных в различных условиях обеспеченности МЭ. При расчете ОР применялась оценка 95% доверительных интервалов (ДИ) Корнфилда или Гринланда-Робинса (Гланц С, 1998).

Общая характеристика матерей доношенных младенцев с задержкой внутриутробного развития

Возраст матерей, родивших доношенных новорожденных с ЗВУР, варьировал в пределах от 18 до 36 лет. Первородящих было 16 женщин, повторнородящих - 5. Беременность двойней была в 1 случае. Экстрагенитальная патология отмечалась у 16 (80%) матерей доношенных детей с ЗВУР и по сравнению с женщинами контрольной группы — 6 (17,6%) случаев встречалась значительно чаще (р 0,001). Были выявлены заболевания мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы, ожирение, болезни щитовидной железы. Хронические заболевания пищеварительной системы (хронические гастриты, хронические гастродуо-дениты), как один из факторов риска развития дисмикроэлементозов, констатировались у 6 (30%) матерей данной группы, что в отличие от контрольной группы матерей - у 2 (5,9%) было достоверно чаще (р 0,05). Отмечено, что 8 (40%) женщин данной обследованной группы имели отягощенный акушерский анамнез (ОАА), его частота у матерей контрольной группы характеризовалась недостоверно меньшими значениями - 7 (20,6%) случаев (р 0,1). У матерей доношенных новорожденных с ЗВУР обнаруживалась также высокая частота отягощенного гинекологического анамнеза (ОГА) -у 15 (75%) женщин (р 0,001) по сравнению с матерями детей контрольной группой - 5 (14,7%). Выявлены особенности течения настоящей беременности и родов у матерей доношенных младенцев с ЗВУР (табл. 3). Установлено, что в данной группе беременность была осложнена значительно чаще угрозой прерывания - у 11 (55%) женщин (р 0,01), гестозом первой половины - у 5 (25%) женщин (р 0,05) и второй половины беременности - у 7 (35%) матерей (р 0,05) по сравнению с их частотой у матерей детей контрольной группы соответственно 7 (20,6%), 2 (5,9%) и 4 (11,8%) случаев. Кроме того, по сравнению с контрольной группой женщин у матерей доношенных детей с ЗВУР отмечались высокая частота анемии во время беременности (р 0,05) соответственно у 9 (45%) и у 4 (11,8%) женщин; хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФГШ) - соответственно у 18 (90%) и у 2 (5,9%) женщин (р 0,001). Среди осложнений родового акта были выявлены преждевременный разрыв околоплодной мембраны (ПРОМ) в 1 (5%) случае (р 0,1) и быстрые роды в 2 (10%) случаях (р 0,1). Роды путем кесарева сечения отмечались чаще (р 0,05) в данной группе матерей, чем в контрольной соответственно у 8 (40%) и у 5 (14,7%) женщин. Выявлено достоверное снижение сывороточного цинка у матерей доношенных новорожденных с признаками ЗВУР до уровня 0,437±0,032 мкг/мл по сравнению с показателями контрольной группы матерей - 0,694±0,061 мкг/мл (р 0,05). Содержание МЭ в сыворотке крови матерей доношенных детей с ЗВУР и контрольной группы (М±т) Концентрация железа в крови у женщин обеих обследованных групп не отличалась соответственно в 1-й основной группе 1,636±0,119 мкг/мл и в контрольной - 1,608±0,082 мкг/мл (р 0,1). Уровень меди в сыворотке крови матерей, родивших доношенных детей с ЗВУР, характеризовался недостоверно большими значениями показателей в среднем 0,789±0,102 мкг/мл (р 0,1) по сравнению с его значениями у матерей детей контрольной группы 0,566±0,158 мкг/мл (табл. 4). 3.2. Общая характеристика матерей недоношенных детей без задержки внутриутробного развития

Возраст матерей, родивших недоношенных детей без признаков ЗВУР, варьировал от 16 до 45 лет. Первородящих было 34 женщины, повторнородящих - 15. Беременность двойней была в 6 случаях. Установлено, что экстрагенитальная патология (заболевания мочевыво-дящих путей, сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы, ожирение, болезни щитовидной железы) отмечалась у 38 (77,6%) матерей недоношенных младенцев без ЗВУР и встречалась в 4,4 раза (р 0,001) чаще по сравнению с матерями новорожденных контрольной группы. Достоверных различий частоты хронических заболеваний пищеварительной системы (гастриты, дуодениты, гастродуодениты) у матерей недоношенных детей и матерей детей с нормальной массой тела не обнаружено соответственно 9 (18,4%) и 2 (5,9%) случая (р 0,1). Выявлено, что по сравнению с матерями детей контрольной группы матери данной группы значительно часто имели ОАА - 23 (47%) случая (р 0,05) и ОГА - 37 (75,5%) случаев (р 0,001). У всех матерей данной обследованной группы течение беременности было осложненным (табл. 3, стр. 48). Выявлена достоверно высокая частота осложнений настоящей беременности и родов у матерей недоношенных детей без ЗВУР по сравнению с матерями контрольной группы: угрозы прерывания беременности (р 0,001) соответственно у 34 (69,4% ) и у 7 (20,6% ); гестозов второй половины (р 0,05) - у 17 (34,7%) и у 2 (5,9%); анемии (р 0,001) - у 33 (76,3%) и у 4 (11,8%) матерей. Хроническая ФІШ в данной группе констатировалась у 24 (49%) женщин, что по сравнению с данными матерей контрольной группы, составившими 2 (5,9%) случая, было чаще (р 0,001). Установлено, что недостоверно большая частота родов путем операции кесарева сечения была у матерей недоношенных детей без ЗВУР по сравнению с контрольной группой матерей соответственно у 14 (28,6%) и у 5 (14,7%) женщин (р 0,1). Отмечено, что в данной группе матерей достоверно чаще, чем в контрольной группе встречалась следующая патология родового акта: ПРОМ — у 17 (34,7%) и у 3 (8,8%) женщин (р 0,001), быстрые и стремительные роды - у 12 (24,5%) и у 1 (2,9%) матерей (р 0,001). У 6 (12,2%) матерей-родильниц недоношенных младенцев без ЗВУР констатировалась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Таблица 5 Содержание МЭ в сыворотке крови матерей недоношенных детей без ЗВУР и контрольной группы (М±т) Выявлены достоверные различия содержания в сыворотке крови матерей недоношенных новорожденных без ЗВУР и матерей контрольной группы только для цинка (табл. 5). Отмечалось значительные снижение сывороточной концентрации цинка у матерей данной группы до уровня 0,445±0,074 мкг/мл по сравнению с показателями матерей контрольной группы 0,694±0,061 мкг/мл (р 0,05). Уровни железа в крови матерей, родивших недоношенных детей без ЗВУР и доношенных с нормальной массой тела не отличались и соответствовали значениям 1,661±0,176 мкг/мл и 1,608±0,082 мкг/мл (р 0,1).

Установлено, что у матерей недоношенных детей без ЗВУР снижение содержания цинка сопровождалось тенденцией к повышению меди до уровня 0,705±0,149 мкг/мл по сравнению с ее показателями у матеерй детей контрольной группы 0,566±0,158 мкг/мл (р 0, 1). 3.3. Общая характеристика матерей недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития Возраст матерей недоношенных новорожденных с ЗВУР варьировал от 18 до 39 лет. Первородящих было 12, повторнородящих - 3 матери. Беременность двойней была в 1 случае. Выявлено, что экстрагенитальная патология встречалась с большей частотой у матерей, родивших недоношенных детей с ЗВУР, чем у матерей контрольной группы соответственно у 12 (85,7%) и 6 (17,6%) матерей (р 0,001). Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, гастродуодениты) чаще отмечались у женщин данной группы по сравнению с женщинами младенцев контрольной группы соответственно в 5 (35,7%) и 2 (5,9%) случаях (р 0,01). Исследования показали, что у матерей данной обследованной группы с большей частотой, чем в контрольной труппе женщин, констатировались ОГА (р 0,01) соответственно у 8 (57,1%) и у 5 (14,7%) матерей, ОАА (р 0,05) - у 7 (50%) и у 7 (20,6%) матерей-родильниц.

Клиническая характеристика неонатального периода и микроэлементный состав сыворотки крови у доношенных новорожденных с задержкой внутриут робного развития

Распределение доношенных новорожденных с ЗВУР по массе тела при рождении У 20 (96%) доношенных младенцев с ЗВУР масса тела при рождении варьировала в пределах 2001-2600 г., в том числе 10 (48%) детей имели массу тела в пределах 2001-2500 г, еще 10 (48%) детей - 2501-2600 г. 1 (5%) доношенный ребенок с ЗВУР имел массу тела менее 2000 г (табл: 10). Таблица 11 Масса тела доношенных новорожденных с ЗВУР в зависимости от возраста на момент обследования (М±т) Средние значения массы тела доношенных новорожденных с ЗВУР при рождении составили 2465±260 г. Величина массы тела детей данной группы на 3-й день жизни сопровождалась недостоверно меньшими значениями показателей, достигая в среднем 2357±251 г (р 0,1), по сравнению с ее величиной на 1-й и на 5-7-й дни жизни соответственно 2465±260 г и 2488±225 г (табл. 11). Динамические изменения массы тела в обеих группах детей имели идентичную направленность (табл. 4). Установлено, что масса тела доношенных детей с ЗВУР при рождении была достоверно ниже, чем у новорожденных контрольной группы соответственно 2465±260 г и 3350±361 г (р 0,001). Таблица 12 Масса тела доношенных новорожденных с ЗВУР и детей контрольной группы в раннем неонатальном периоде (М±т) Примечание: - достоверность различий показателей р 0,001. Обнаружено достоверное снижение в раннем неонатальном периоде величины массы тела (табл. 12) у доношенных детей с ЗВУР при сравнении с данными доношенных детей контрольной группы на 3-й соответственно 2357±251 г и 3195±361 г (р 0,001) и на 5-7-й дни жизни соответственно 2488±225 г и 3312±357г(р 0,001).

Выявлена преимущественная частота ЗВУР по гипотрофическому типу — у 18 (86%) детей, только у 3 (14%) - по гипопластическому типу (р 0,001). Диспластический тип задержки внутриутробного развития в группе доношенных детей с ЗВУР не встречался (рис. 1). 86% гипотрофический тип И гипопластичесий тип Рис. Ї. Структура задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей с ЗВУР является асфиксия, гипотермия, полицитемия, гипогликемия, гипербили-рубинемия [169, 60]. Установлено, что средняя оценка по шкале Апгар в данной группе характеризовалась недостоверно меньшими значениями по сравнению с детьми контрольной группы на первой минуте после рождения соответственно 6,52±1,47 баллов 7,1±0,61 баллов (р 0,1) и на пятой - 7,66±1,28 баллов и 8,2±0,55 баллов (р 0,1). 100% 80% 60% 40% 20% 0% тяжелая асфиксия без асфиксии умеренная асфиксия доношенные с ЗВУР I контрольная группа Характер асфиксии у доношенных детей с ЗВУР Выявлено, что большинство доношенных новорожденных с признаками ЗВУР также как и доношенных детей с нормальной массой тела родились без асфиксии соответственно 16 (76%) и 30 (88%) детей (р 0,1). Умеренная асфиксия у доношенных с ЗВУР отмечалась в 4 (19%) случаях, и была несколько чаще, чем в контроле - 4 (12%) случая (р 0,1). В отличие от детей с нормальной массой тела у 1 (5%) ребенка данной группы констатировалась тяжелая асфиксия (рис. 2). В родильном зале доношенным новорожденным с ЗВУР проводились первичные реанимационные мероприятия согласно приказу № 372 МЗ РФ, включающие согревание, санацию верхних дыхательных путей, а также ИВЛ масочную или с интубацией трахеи, восполнение ОЦК и введение адреналина. Изучение неврологического статуса показало, что у 11 (52%) детей данной группы, при неврологическом осмотре не выявлено никаких изменений от оптимальных показателей активности, реакций и рефлексов. Ранний период адаптации у этих новорожденных протекал гладко. Установлено, что сразу после рождения состояние младенцев из группы доношенных с ЗВУР было расценено как средней степени тяжести - у 8 (38%) и тяжелое - у 2 (10%) новорожденных. Тяжесть состояния детей была обусловлена расстройствами функций жизненно важных органов, а именно, клиническими проявлениями нарушений со стороны центральной нервной системы, дыхательной системы. В отделение II этапа выхаживания новорожденных было переведено 5 (24%) детей. Состояние новорожденных при поступлении в отделение II этапа выхаживания было расценено у 3 (14%) новорожденных как средней тяжести, у остальных - как тяжелое. В раннем неонатальном периоде 11 (52%) доношенных детей с ЗВУР признаны неврологически здоровыми. Выявлена перинатальная энцефалопатия (ПЭП) у 10 (48%) младенцев данной группы. Легкие клинические проявления ПЭП в виде преходящего тремора кистей и стоп, нистагма, мышечной дистонии (церебральная ишемия I стадии) отмечались в 4 (19%) случаях. Этим детям была проведена только церебропротекторная терапия (сернокислая магнезия и ноотропы).

Похожие диссертации на Нарушения адаптации и содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови у маловесных новорожденных [Электронный ресурс]

Клиническая оценка роли антител к коллагену iii типа и морфологической картины сыворотки крови у детей, больных туберкулезом легкихТарасова Людмила Геннадиевна

Клинико-диагностическое значение морфологической картины сыворотки крови у больных туберкулезом легкихРыжкова Оксана Александровна

Клиническое значение показателей функциональной активности моноцитов и антиоксидантной емкости сыворотки крови при различных вариантах бронхитов у детейТамбова Наталья Анатольевна

Клинико-патогенетическое значение жирнокислотного состава сыворотки крови и процессов перекисного окисления липидов при инфекционных экзантемах у детейУтенкова, Елена Олеговна

Клиническое значение активности изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови при гипоксии у новорожденных детейАтаханова, Малохат Темуровна

Обоснование реабилитационных мероприятий при рахите с позиций изучения процессов перекисного окисления липидов, изменений липидного спектра сыворотки крови и антиоксидантной защитыРыжкова, Нина Сергеевна

Функциональная активность протеиназо-ингибиторной системы сыворотки крови у новорожденных детей, внутриутробно подвергшихся воздействию никотинаГунько Юлия Викторовна

Клиническое значение иммуномодулирующих свойств сыворотки крови детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксомСоснина Галина Владимировна

Клинико-прогностическое значение цитокинов сыворотки крови в формировании поражений почек при ангине у детейПолежаева, Наталья Сергеевна

Клиническое значение мембранной активации свертывания крови при нарушениях гемостаза у новорожденных детейСолоха, Татьяна Николаевна